‹nfarktüs Lokalizasyonu ‹le
Geç Potansiyel Aras›ndaki ‹liflki
Amaç:Miyokard infarktüsü lokalizasyonu ile geç potansiyeller (GP) aras›ndaki iliflki tart›flmal›d›r. Bu konuyu de¤er-lendirmek amac›yla planlanan sinyal ortalamal› EKG (SOEKG) çal›flmas›na daha önce miyokard infarktüsü anamne-zi olmayan 124 ard›fl›k Q dalgal› akut miyokard infarktüsü (AM‹) hastas› (104 erkek, 20 kad›n; ortalama yafl 56 ± 10) kat›ld›.
Yöntem:Hastalar infarktüs lokalizasyonuna göre üçe ayr›ld›: anteriyor (Grup I, n = 62 ; % 50 ), inferiyor (Grup II, n = 42; %34) ve inferiyor +sa¤ (Grup III, n = 20 ; % 16 ). SOEKG ikinci hafta içinde yap›ld›. GP pozitifli¤i üç ma-jor kriterden (QRS > 114 ms, LAS 40 >38 ms , RMS< 20 µV) en az ikisinin sa¤lanmas› olarak kabul edildi. Tukey – Cramer multivaryans analizi yap›ld›.
Bulgular: ‹nferiyor + sa¤ AM‹ olan vakalarda GP pozitifli¤i, di¤er gruplara göre anlaml› olarak daha yüksek bu-lundu (Grup I de %29 , II de %35.7 ve III de %55, p < 0.05). Bu fark sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan ba-¤›ms›z idi.
Sonuç:Bu bulgulardan hareketle inferiyor ve sa¤ ventrikül infarktüsünün birlikte oldu¤u hastalarda aritmi riskinin artmas›n›n söz konusu olabilece¤i düflünülebilir. (Ana Kar Der, 2001; 1: 76-79)
Anahtar Kelimeler:Geç potansiyeller, infarktüs lokalizasyonu
Dr. Kenan ‹ltümür, Dr. Aziz Karabulut, Dr. Ali Vahip Temamo¤ullar› Dr. Abdülaziz Karadede, Dr. Sait Alan, Dr. M. S›dd›k Ülgen, Dr. Nizamettin Toprak
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
Girifl
Akut miyokard infarktüsü sonras› hastalar›n %10-15’i ilk bir y›l içinde ölmektedir(1). Ölüm nedenlerinin bafl›nda da sürekli ventriküler taflikardi (VT) ve ventri-küler fibrilasyon (VF) gibi malign disritmiler gelmekte-dir(2).Sinyal ortalamal› elektrokardiyografi (SOEKG) tekni¤i ile geç potansiyellerin (GP) kaydedilmesi ma-lign ventrikül aritmilerinin ve geç ölüm olaylar›n›n da-ha önceden tahmin edilebilmesine olanak tan›makta-d›r (3, 4). QRS’nin terminal k›sm›ndan ST segmentine do¤ru uzanan düflük amplitüdlü, yüksek frekansl› sin-yaller olarak tan›mlanan GP’in pozitif oldu¤u hastala-r›n % 70-90’ ›nda VT ataklar› görülmektedir (5).
Bu konuda daha önce yap›lan çal›flmalar› inceler-ken, infarktüs lokalizasyonu ile GP’ler aras›ndaki
ilifl-kide çeliflkili sonuçlara rastlad›k (6-8). Biz bu neden-le, GP’ler ile infarktüs lokalizasyonu aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmay› amaçlad›k.
Yöntemler
Çal›flmaya Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyo-loji Koroner Yo¤un Bak›m Ünitesine Eylül 1998 ile Haziran 1999 tarihleri aras›nda, akut Q dalgal› M‹ ta-n›s› ile kabul edilen 283 hasta içinden afla¤›da belirti-len kriterlere uyan 124 hasta (104 erkek, 20 kad›n, yafl ortalamas› 56±10) al›nd›.
Daha önce AM‹ geçirmemifl olan, AM‹ tan› kriterlerine (30 dakikay› aflan tipik gö¤üs a¤r›s›, EKG’de birbirini takip eden en az iki derivasyonda ST segment yükselmesi, serum enzim düzeyinin yüksek olmas›), Killip s›n›flamas›na göre I, II, III’de yer alan ve SOEKG’de gürültü düzeyi 0.7 mV’nin al-t›nda olan hastalar çal›flmaya al›nd›. Atriyal fibrilas-yon (AF) yada intraventriküler ileti gecikmesi olan, beta bloker d›fl›nda antiaritmik ilaç kullananlar ve çal›flma protokolünü tamamlamayan hastalar çal›fl-madan ç›kar›ld›.
(*) Bu Çal›flma ’’9th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology and Interna-tional Congress on Cardiac Pacing and Electrophysiology, Eylül 2000, ‹stanbul’’ da Bildiri Olarak Sunulmufltur. Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Nizamettin Toprak - Dicle Üniv. T›p Fak. Kardiyoloji ABD, Diyarbak›r Tel: (0412)248 80 01 (16 Hat)
76
OR‹J‹NAL ARAfiTIRMALAR
77
‹ltümür ve ark.Geç Potansiyeller ve ‹nfarktüs Lokalizasyonu 2001;1:76-79Ana Kar DerHastalar, infarktüs lokalizasyonu aç›s›ndan üç gruba ayr›ld›: 1.Grup: anteriyor (ön yüz), 2.Grup: in-feriyor (alt yüz) ve 3. Grup: inin-feriyor infarktüse efllik eden sa¤ ventrikül infarktüsü. ‹nfarktüs lokalizasyon-lar› EKG kriterlerine göre belirlendi. Anteriyor için V 1-V 6 derivasyonlar›nda 2 mm, inferiyor için D2, D3 ve aVF’de en az 1 mm, sa¤ ventrikül infarktüsü için V4R, V5R’de 1 mm üstünde ST yüksekli¤i varl›¤›na
dayand›r›ld›.
Sinyal ortalamal› EKG (SOEKG): AM‹'den sonra 7. ve 10. günler aras› Marquette Electronics High Reso-lution EKG ticari cihaz› ile Frank'›n ortogonal derivas-yon sisteminin, Simpson kullan›m›na göre yap›lan SOEKG tekni¤i ile yap›ld›(9). Standart X, Y, Z bipolar ortogonal derivasyonlar ≥300 kardiyak vuru ortala-mas› al›narak yap›ld›. Sinyaller büyütülerek çift yönlü dijitalize filtreden geçirildi. Bizim laboratuvar›m›zda filtre aral›¤› 40-250 Hz idi. Filtre edilen derivasyonlar √¯(X2+Y2+Z2) vektör fliddetinde kombine edildi. Gü-rültü düzeyi < 0.7 µV olarak belirlendi. Filtre edilme-mifl standart QRS süresi, filtre ediledilme-mifl total QRS süre-si, son 40 msn'deki root-mean-square (RMS 40), son 40 msn'deki ortalama voltaj ve düflük amplitüdlü sin-yal (LAS 40) süresi ölçümleri otomatik olarak yap›ld›. De¤erlendirme için Avrupa Kardiyoloji Derne¤i ve Amerikan Kalp Cemiyeti kriterleri esas al›narak filtre edilmifl QRS> 114 msn, RMS40 <20 mv, LAS40 >38 msn, de¤erlerinden en az ikisinin sa¤lanmas› SOEKG' de GP pozitifli¤i olarak kabul edildi (10).
‹statistik: ‹statistiksel analizler bilgisayar ortam›n-da STATISTICA program› kullan›larak yap›ld›. Grupla-ra ait de¤erler ortalama ± standart sapma olaGrupla-rak ve-rildi. GP üzerinde ba¤›ms›z olarak etkili olan sol
vent-rikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) gibi parametrelerden, infarktüs lokalizasyonunun ba¤›ms›z olarak farkl›l›¤›-n› de¤erlendirmek için Tukey-Cramer çok de¤iflkenli analiz yap›ld› ve p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
Bulgular
Çal›flma grubu 104’ü erkek, 20’si kad›n (yafl orta-lamas› 56 ±10, yafl aral›¤› 33-87) olmak üzere top-lam 124 olgudan olufltu. Yap›lan istatistiksel analiz sonras›nda 124 hastan›n 44 ünde (%35.5) GP varl›¤› saptand›. Hastalar›n genel özell›kleri Tablo 1’de özet-lenmifltir.
Anteriyor miyokard infarktüslü 62 hastan›n 18’in-de (%29) GP pozitif iken, inferiyor miyokard
infark-(n) 124 Yafl 56±10 (33-87) Erkek/Kad›n 104 (%84) / 20 (%16) ‹nfarktüs lokalizasyonu Anteriyor 62 (%50) Inferiyor 42 (%34)
Inferiyor + Sa¤ Ventrikül 20 (%16) Hipertansiyon 61 (%49) Diabetes Mellitus 13 (%11) Sigara 98 (%79)
Serum CPK Pik düzeyi (IU) 1695±953 (318-4518) Geç Potansiyel (+) 44 (%35.5)
Filtre QRS (ms) 108.476±11.329 (85-136) RMS (µv) 36.07±18.65 (3-87) LAS (ms) 31.694 ±13.288 (7-66)
Tablo-1: Hastalar›n klinik ve laboratuar özellikleri
CPK: Kreatinin fosfokinaz RMS: Root-Mean-Square, LAS: Düflük amplitüdlü sinyal GP(+)n=44 GP(-)n=80 p Klinik veriler Yafl 59.08±11.07 58.8±8.45 AD Erkek %88(39/44) %82 (65/80) AD Kad›n %12 (5/44) %18(15/80) AD Hipertansiyon %50(22/44) %49(39/80) AD
Diabetes Mellitus Tip II %13(6/44) %9(7/80) AD
Sigara %86(38/44) %75(60/80) AD Anteriyor M‹ %41(18/44) %55(44/80) AD Inferiyor M‹ %34(15/44) %34(27/80) AD Inferiyor + RV M‹ %25(11/44) %11(9/80) <0.05 SOEKG verileri Filtre QRS (ms) 119.64±9.60 102.48±6.72 <0.00001 RMS (µs) 17.39±7.67 45.98±14.27 <0.00001 LAS (ms) 44.96±11.3 24.56±7.39 <0.00001
Tablo-2: GP saptanan ve saptanamayan hastalar›n karfl›laflt›r›lmas›
78
‹ltümür ve ark. Geç Potansiyeller ve ‹nfarktüs Lokalizasyonu Ana Kar Der
2001;1:76-79
tüslü 42 hastan›n 15’inde (%35.7), inferiyor ile bera-ber sa¤ ventrikül miyokard infarktüslü 20 hastan›n 11’inde GP pozitif olarak saptand›. ‹nferiyor infarktü-se efllik eden sa¤ ventrikül infarktüsü varl›¤›nda GP s›kl›¤›n›n artt›¤› görüldü ve bu art›fl istatistiksel olarak da anlaml›yd› (p<0.05) (Tablo 2). SOEKG parametre-leri aç›s›ndan; ‹nferiyor ve sa¤ ventrikül tutulumun-da, anteriyor ve inferiyor tutulumuna göre RMS 40’nin düflük, LAS 40’›n yüksek oldu¤u görüldü (p<0.05). Filtre QRS aç›s›nda üç grup aç›s›ndan fark yoktu (p>0.05) (Tablo 3).
Tart›flma
Bizim çal›flmam›zda AM‹ sonras› GP insidans› %35.5 olarak saptand›. Bu oran daha önce yap›lan çal›flmalarla uyumluydu. Graceffo ve ark. yapt›klar› bir meta-analiz sonras›nda AM‹ sonras› GP insidans›-n› %20-45 olarak saptam›fllard›r (11). Çal›flmam›zda inferiyor infarktüse efllik eden sa¤ ventrikül infarktü-sünün varl›¤›nda GP s›kl›¤›n›n artm›fl oldu¤u görüldü. Biz GP analizini AM‹’den sonra 7. ve 10. günler aras›nda yapt›k. Çünkü, Brembilla ve ark. 66 hasta üzerinde yapm›fl olduklar› bir çal›flma sonras›nda, AM‹’de kardiyak olaylar› gözden kaç›rmamak için SOEKG testinin AM‹’den sonra 1. ve 2. haftalar ara-s›nda yap›lmas› gerekti¤i sonucuna varm›fllard›r.Bu çal›flmada AM‹’nin 1. gününde GP s›kl›¤› %18, 8. gü-nünde %34,8 ve 15.gügü-nünde de %28,7 olarak bu-lunmufltur (12).
Ventriküler GP’ler, ventriküler aktivasyonun ge-cikti¤i ve asenkronize oldu¤u küçük anormal miyo-kardiyal alanlardan kaynaklanmaktad›r (13). Canl›l›¤›-n› sürdüren miyokard ile nekroze olmufl miyokardi-yal dokunun birleflim yerinde heterojen aktivite mey-dana gelir. Sonuçta GP olarak adland›r›lan düflük amplitüdlü fragmente bir lokal elektrogram meyda-na gelir (14). Bu lokal elektrogram infarktüslü hasta-lar›n ço¤unda meydana gelir, ancak infarkt lokalizas-yonu aç›s›nda flimdiye kadar yap›lan çal›flmalarda çe-liflkili sonuçlar bildirilmifltir (6-8). De Chillou ve ark. 167 hasta üzerinde yapt›klar› çal›flmada, miyokard
infarktüsü lokalizasyonu ile GP s›kl›¤› aras›nda bir ilifl-kinin olmad›¤›n› saptam›fllard›r (6). Buxton ve ark. sa¤ ventrikül tutulumunu ay›rmadan yapt›klar› çal›fl-mada, inferiyor miyokard infarktüsünde GP s›kl›¤›n›n artt›¤›n› saptam›fllard›r (7). Bu çal›flmada inferiyorda-ki art›fl sa¤ ventrikül tutulumuna ba¤l› olabilir.Bizim çal›flmam›z›n aksine, Fukui ve ark. yapt›klar› bir çal›fl-mada inferiyor infarktüse efllik eden sa¤ ventrikül in-farktüsünün varl›¤›nda GP s›kl›¤›n›n artmad›¤›n› sap-tam›fllard›r (8).
AM‹’de infarkt alan› ne kadar genifl olursa hete-rojen aktivasyonda o derecede artar. Dolay›s›yla an-teriyor infarktüslerin daha genifl oldu¤u düflünülürse, GP’lerin bu grupta daha s›k görülmesi beklenebilir. Oysa çal›flmam›zda inferiyor miyokard infarktüsüne sa¤ ventrikül infarktüsünün kat›l›m›yla GP s›kl›¤›n›n, anteriyor ve inferiyor gruba göre artt›¤› görüldü. Ça-l›flmam›zda inferiyor infarktüse efllik eden sa¤ ventri-kül tutulumunda GP insidans›n›n art›fl› iki flekilde aç›klanabilir:
1-Sa¤ koroner arter oklüzyonlar›nda trombolitik tedavinin litik etkisi azd›r ve sol inen arter (LAD)’e göre sa¤ koroner arter (RCA)’de reperfüzyon oran› daha azd›r (15). Sa¤ koroner arter tutulumunda kol-laterallerin erken geliflimi nedeniyle tromboliz daha az oranda olmufl olabilir (16, 17). Daha önceki çal›fl-malarda belirtildi¤i gibi,infarkt arteri aç›kl›¤›n›n GP yönünden ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u (6, 18, 19) göz önüne al›n›rsa bu grupta GP s›kl›¤›n›n artma-s› do¤ald›r.
2-Anteriyor miyokard infarktüsünde hasarl› ante-rior duvar› aktivasyonunun SOEKG sinyalinin erken fragmantasyonuna neden olaca¤›ndan klasik GP za-man –ba¤›ml› analizini güçlefltirebilir ve bu hastalar-da GP s›kl›¤› oldu¤unhastalar-dan düflük saptanm›fl olabilir. Buna ba¤l› rölatif yükseklik sözkonusu olabilir.
Sonuçta bu çal›flma göstermifltir ki; GP s›kl›¤› in-farktüs lokalizasyonundan etkilenmektedir. ‹nferiyor infarktüse sa¤ ventrikül tutulumunun kat›l›m› GP s›k-l›¤›n› artt›rmaktad›r. Bu nedenle, bu hastalar ciddi bir flekilde incelenmeli ve takip edilmelidir.
QRS (ms) p RMS (mV) p LAS (ms) P
Ant M‹ 107,5±10,5 38,3±18,7 29,4±11,1
‹nf M‹ 108,0±12,1 >0.05 35,7±19,2 <0.05 31,9±14,1 <0.05
‹nf+RV M‹ 111,2±11,8 29,7±16,2 38±15,9
Tablo-3: SOEKG parametreleri ve infarktüs lokalizasyonu
79
‹ltümür ve ark.Geç Potansiyeller ve ‹nfarktüs Lokalizasyonu 2001;1:76-79Ana Kar DerKaynaklar
1. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD, et al. Ventri-cular premature complexes and sudden death after myocardial infarction. Circulation 1981; 64: 297-305.
2. Morady F, Scheinman MM, Hess DS, Sung RJ, Shen E, Shapiro W. Electrophysiologic testing in the manage-ment of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol 1983; 51: 85-9.
3. Gomes JA, Winters S, Martinson M, Machac J, Ste-ward D, Targonski A. The prognostic significance of quantative signal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fracti-on and ventricular premature beats: a prospective study. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 377-84.
4. Steinbigler P, Haberl R, Jilge G, et al. Analysis of func-tional changes in ventricular late potentials for risk assessment of venricular tachycardias after myocardi-al infarction. Z Kardiol 1998; 6: 459-70.
5. Breithardt G, Borggrefe M. Recent advances in the identification of patients at risk of ventricular tach-yarrhytmias: role of ventricular late potentials. Circula-tion 1987; 75: 1091-7.
6. De Chillou C, Sadoul N, Briancon S, Aliot E. Factors de-termining the occurence of late potentials on the sig-nal-averaged electrocardiogram after first myocardial infarction: a multivariate analysis. J Am Coll Cardiol 1987; 18: 1638-42.
7. Buxton AE, Simson MB, Falcone RA, Marchlinski FE, Dohorty JY, Josephson ME. Result of signal-averaged electrocardiogram and electrophysiologic study in pa-tients with nonsustained ventricular tachycardia after healing of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60: 80-5.
8. Fukui T, Kujima R, Ozawa Y. Evaluation of late poten-tials in patients with acute myocardial infarction-relati-onship with right ventricular infarction. Nippon-Rinsho 1995; 53: 434-8.
9. Simson MB. Clinical application of signal averaging. Cardiol Clin 1983; 1: 109-19.
10. Breithardt G, Cain ME, El-Sherif N, et al. Standarts for analysis or ventricular late potentials using high-resoluti-on or signal-averaged electrocardiography: a statement by a task force committe of the European Society of Car-diology, the American Heart Association.and the Ameri-can College of Cardiology. Circulation 1988; 3: 931-42. 11. Graceffo MA, O’Rouke RA, Hibner C, Boulet A Ja. The time course and relation of positive signal- averaged electrocardiograms by time domain and spectral tem-poral mapping analysis after infarction. Am Heart J. 1995; 129: 238-51.
12. Brembilla B, Perrot B, Terrier de-la Chaise A, Gugliel-metti V. Change in high amplitude electrocardiog-raphy during hospilalization for myocardial infarcti-on. Arch Mal Coeur Vaiss 1991; 84: 1827-31.
13. Simson MB, Utereker WJ, Spielman SR, et al. Relation between late potentials on the body surface and di-rectly recorded fragmented electrocardiograms in pa-tients with ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1983; 51: 105-12.
14. Simson MB. Use of signals in the terminal QRS complex to identify pateints with ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation 1981; 64: 235-42. 15. Enar R, Akut miyokard infarktüsü - Trombolitik Tedavi.
‹stanbul: Ekin T›bbi Yay›n. 1998; s.20.
16. White HD, Norris RM, Brown MA, et al. Effect of int-ravenous streptokinase on left ventricular function and early survival after acute myocardial infraction. N Eng J Med 1987; 317: 850-5.
17. Blanke H, Cohen M, Karsch KR, Fagerstrom R, Rentrop KP. Prevalence and significance of residual flow to the infarct zone during the acute phase of myocardial in-farction. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 824-31.
18. Voss A, Kurths J, Fiehring H, Kliner HJ. Automatic clas-sification of the greatly amplified ECG in relation to ti-me and frequency. Bioti-med-Tech-Berlin 1991; 3: 51-5.
19. Kontoyannis DA, Nanos JN, Kontoyannis SA, Kalaba-lakis AK, Movlopoulas SD. Evolution of late potential parameters in thrombolyzed acute myocardial infarct might predict patency at the infarct –related artery. Am J Cardiol 1997; 79: 570-4.
