Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:335-343
ARAŞTIRMALAR (Clinical Investigations)
Kollateral Dolaşım Varlığının Miyoka~d Canlılığı ve Revaskülarizasyon Sonrası Fonksiyonel Iyileşmeye Etkisi
Y. Doç. Dr. İbrahim BARAN, Doç. Dr. Sümeyye GÜLLÜLÜ, Uz. Dr. Bülent ÖZDEMİR, Uz. Dr. Aysel Aydın KADERLİ, Dr. Tunay ŞENTÜRK, Uz. Dr. Adem EKBUL,
Prof. Dr. Ali A YDINLAR, Prof. Dr. J ale CORDAN
Uludağ
Üniversitesi
TıpFakültesi, Kardiyoloji Anabilim
Dalı,Bursa
Özet
Kronik iskemiye
bağlifonksiyon
bozukluğuolanfakat
canltlığıdevam eden (hiberne) miyokard; revaskülarizas- yon
girişimleri sonrasıfonksiyonel
iyileşmegöstermektedir. Bu
çalı.şmadatotal oklüzyon/u olgularda ilgili da- mar bölgesine olan
gelişmişkollateral
dolaşımın; dobutanıinstres ekokardiyografi ( DSE) ile saptanan
nıiyokard
canlıliğıve koroner arter bypass greft cerrahisi ( KABG)
sonrasıfonksiyonel
iyileşmeüzerine etkisi
araşıırılnıiştır.
Koroner arter
hastalrğıve sol ventrikül fonksiyon
bozukluğuolan., en az bir koroner arterinde total oklüzyon bulunan ve elektif KABG planlanan 58 olgu
çalışmaya alındı. Tıkaliarter bölgesine olan kollateral
dolaş1mRenfl·op
sınıflanıasmagöre evre 0-3
arasında sımflandm!di.Tüm olgu/ara KA BG öncesi
düşükdoz DSE
yapılarak
nıiyokard canldığı araştırıldı.KABG
sonrasıüçüncü ayda tekrar ekokardiyografi
yapılaraksol
venırikül fonksiyonlarıve hiberne miyokardm fonksiyonel i
yileşmesi araştmldı. Gelişmişkollateral
dolaşinııolan 30 ol- gu,
gelişmişkollateral
dolaşımıolmayan 28 olgu ile
karşılaştmldı.Gruplar
arasında yaş,cins,
geçirilmişmi yokard infarktüsü, hasta damar
sayısı aç1sından anlamlıfark yoktu.
Gelişmiş
kollateral
dolaşımıolan ve olmayan
gruplarınparametreleri
aşağıda sıralanmıştır.Akinetik segment saylSI: 141 ve 144, (A D), preoperatif DSE (+)segment
sayısı:83 (%58) ve 56 (%41) (p < 0,05),
preoperaıifdu - var hareket skor indeksi (DHSİ); 1,88 ve 1,94 (AD), preoperatif efeksiyon fraksiyonu (EF): %41,1 ve %40,4 (AD),
iyileşensegment/erin
sayısı:66 ve 47 (p < 0,05), segment/erin
iyileşme oranı:%69 ve %68 (AD), posto- perarif DHSİ: 1 ,43 ve 1,63 (p < 0,05), postoperalif EF: %47 ve %44,4 (p<0 ,05) olarak bulundu. Her iki grupta KA BG sonrası DSE ( +) segmentlerde iyileşme, DHSİ'de azalma ve EF'de artma izlendi. Her iki grupta değişim
ler
anlamlıiken;
gelişmişkollateral
dolaşinııbulunan olgularda DSE ile saptanan mi yokard
canlıiiğive KABG
sonrası
fonksiyonel
iyileşmeanlamli oranda daha yüksek bulundu.
Gelişmiş
kollateral
dolaşımbulunan olgularda bazal sol ventrikiil
fonksiyonlarıbenzer
olmasına rağmendaha faz la miktarda
canlısegment mevcuttur ve KABG
sonrasıdaha yüksek oranda fonksiyonel
iyileşmemeydana gelmektedir. Bu bulgular
gelişmişkollateral
dolaşımınmiyokard
canlilığıüzerine olumlu etkisi
olduğunuvurgu-
lamaktadır.
(Türk Kardiyol D ern
Arş2004; 32: 335-343)
Anahtar kelimeler:
Dobutanıinstres ekokardiyografi, hiberne miyokard, kollateral
dolaş1nıSu m mary
The Effect of Existence of Advanced Callateral Circulation on Myocardial Viability and Functitmal Recovery After R evascularization
Hibem ating myocardium that is
dysfuncıionaldue to
clıronicischemia hut stil! viable show functional improve- ment after revascu larization. In this study, the effect of the collateral circulation to related
territoı·yof the to- tally occluded vessel on
nıyocardialviability was assessed by
dobutanıinestress echocardiography (DSE) and functional
inıprovenıentaf ter coronary artery bypass surgery (CABG).
Yazışma adresi: Y. Doç. Dr. İbrahim Baran, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, 16059 Görükle, Bursa Tel: (0224) 442 8400-1 I 97 Faks: (0224) 442 8187 e-posta:ibaran@uludag.edu.tr
Bu çalışmanın ön sonuçları XIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresinde (9-12 Ekim 1999-İzmir) sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
Alındığı tarih: 9 Şubat, rev iz yon kabulü 6 Temmuz 2004
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32:335-343
Fifty-eight patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction, who had at least one totally occluded coronary artery and planned to have elective CABG were included into the study. The co/lateral cir- culation to the total Iy occluded vessel territ01·y was graded from O to 3 acco rding to the RentJ·op classification.
Bejare CABG, myocardial viability was evaluated by low dose DSE and left ventricular f unctions andfunctiona/
recovery of the hibemating myocardium were assessed three months after CA BG via echocardiography. Thirty cases with advanced coronary callateral circu/ation were compm·ed to the twenty eight cases without collateral circulation.
The groups were simi/ar in terms of age, gender, previous myocardial infaretion and the number of diseased vesse/s. The
parameıersof the cas es w ith and without co/lateral circulation were as follows. The number of aki- netic segmentsin cases
witlıand without co/lateral circulation were 141 and 144, respectively (not signijicant).
T/ıe
number of preoperative DSE (+ )segment s were 83 (58%) and 56 (41%) in ca ses with and without co/later- al circulation (p<0.05 ), respectively. The preoperative wall motion s core index (W MSI) were 1.88 and 1.94, re- spectively (p<0.05). Preop eratively, /efi ventricular
ejectionfracıion(EF) were 41.1% and 40.4%, respectively.
The number of segments w ith improvement were 66 and 47 (p < 0.05 ), the ratio of
inıprovementin the segments were 69 % and 68%, respec tively. Postoperative WMSI's were 1.43 and 1.63 (p < 0.05) and postoperative EF was 47% and 44,4% (p < 0.05), respectively. in both groupsaf ter CABG significant improvem ent in DSE (+) segments, decrease in W MSI and increase in EF were noted . In cases with advanced collateral circulation.
nıyocQ/·dial viability assessed by DSE and functional improvement after CABG were
signifıcantlyincreased.
Tlıough
basa/ ventricu/ar functions are simi/ar in ca ses w ith adva nced co/lateral circulation they have mu ch
nıore
viable segment s and higher ra t i os of functional improvement after CABG. These findings underiine the beneficial effects of advanced callateral circulation on myocardial viability. (Türk Kardiyol Dem
Arş2004;
32: 335-343)
Key words: Co/lateral circulation, dobutamine stress, echocardiography, hibemating myocardium
Ciddi miyokard iskemi sine
bağlıolarak fonksi- yon
bozukluğu gelişen,fakat
canlılığınıdevam ettiren miyokard dokus u, hiberne m iyokard ola- rak
tanımlanmaktadır.G ünümüzde koroner ar- ter
hastalığı(K AH) ve so l ventrikül fonks iyon
bozukluğu
olan o lgul arda hiberne
miyokardın değerlendirilmesibüyük önem
taşımaktadır.Başarılı
revaskülarizasyon
sonrasıbu olgularda sol ventrikül
fonksiyonlarındave prognozda be- lirgin düzelme
sağlanabilmektedir. Diğeryan- dan
ağırso l ventrikül fonksiyon
bozukluğubu- lunan o lgularda revaskülarizasyon
girişimleridaha y üksek mortalite ve morbiditey e sahiptir.
Bu nedenle bu
girişimlerdenfayda görecek has- ta populasyonunun
tanınması, başkabir ifadey- le hiberne
miyokardın tanınmasıve revaskülari - zasyon
sonrasıfonksiyonel
iyileşmesinietkile- yen f aktörle rin
saptanmasıgüncel bir
araştırmakonusu olmaya devam etmektedir (1,2)_
Anjiyografik olarak görülebilen koroner kolla- teral
damarların İstirahanemiyokard fonks iyo- nunu
koruduğuna inanılınaktadır(3-8)_ Genel-
likle koroner kollateral
gelişimininKAH'
ın şiddeti ile orantılı olduğu kabul edilmektedir
(9)_Çoğu çalışmada
tota l oklüzyon bulunan o lgula- rm %80'den
fazlasındabu arterin distalini n kol- lateraller ile perfü ze
edildiği gösterilmiştir cıo,ıı>.Yine de total oklüzyo nlu birçok o lguda anji yografik o larak koll ateral gö rüle me mekte- dir. Bu nedenle kollateral
gelişimindeokl üzyon distali ile kollateral
akım sağlayandal
arasındaki
basınçgradiyenti
yanında,bilinmeyen
bazıfaktörl erin de etkili
olabileceği düşünülmektedir (
ı2,ı3)_Koroner kollateral
dolaşımınmi yokard
canlılığıve revaskülarizasyon
sonrasıfonksiyo nel
iyileşme üzerine o lumlu etkisi
olduğunubildiren
bazı çalışmalarolmakla birlikte bunun aksin i ile ri süren
çalışmalarda mevcuttur
(ı4,t5)_B u neden- le biz anji yografik olarak
gelişmişkollateral do-
laşımı
bulunan ve bulunmaya n olgularda hiber- ne
miyokardın varlığınıve fonksiyonel
iyileşmesini
araştırdıki. Baran ve ark.: Kollateral Dolaşım Varlığiiiiii Miyokard Canlılığı ve Revaskülarizasyon Sonrası Fonksiyonel iyileşmeye Etkisi
MA TERYEL ve METOD
Koroner anjiyografi
yapılaraküç ana koroner arter- den en az birinde total oklüzyon ve ilgili koroner ar- ter
alanındasol ven trikü l fonksiyon
bozukluğusap- tanan; koroner baypass (KABG) operasyonu planla- nan 75 hasta
çalışmaya alındı. Çalışmayı46 erkek, 12
kadın toplanı58 olgu
tamamladı.Tüm olgulara KABG ö ncesi
düşükve yüksek doz
dobutanıinstres ekokardiyografi (DSE)
yapılarak ınİyokard canlılığı araştırıldı.KABG
sonrası yaklaşık3 ay sonra tekrar ekokardiyografi
yapılarak ınİyokard canlılığısapta- nan
segnıentlerinfonks iyonel
iyileşnıesi araştırıldıve global sol ventrikül
fonksiyonları değerlendirildi.Anjiyografik olarak fonksiyon
bozukluğubulunan sol ventrikül bölges inde
gelişmişkollateral
dolaşımıolan ve olmayan olgu larda
ınİyokard canlılığıve KABG
sonrasıfonks iyonel
iyileşme karşılaştırıldı.Koroner anjiyografi
Koroner anj iyografi Judkins metodu
kullanılarakya-
pıldı.
Koroner anjiyografi
bulguları2 tecrübe li uz- man tarafından değerlendiri ldi. Üç korone r arterden en az birinde total oklüzyon ve sol ventrikül duvar hareket
bozukluğusaptanan o lgular
çalışmaya alındı.
Total oklü zyon bulunan koroner artere kollateral
dolaşım araştırıldı.
Kollateral
dolaşım;Rentrop
sınıflamasına
göre evre 0-3
arasındaderecelendirildi.
Bu
sınıflama;0: görünür kollateral
dolaşımyok,
ı:epikardiyal artere
ulaşmaksızınyan dallara kollateral
dolaşını
mevcut, 2: epikardiyal arterin
kısmendolu-
şu
mevcut, 3: epikardiyal arterin tam
doluşumevcut şeklinde tanımlanmıştı r
(16).Çalışma olgu ları bu sı
nıflanıaya
göre iki gruba
ayrıldılar.Evre 0-1;
zayıfkollateral
dolaşım,evre 2-3
gelişmişkollatera l dola-
şını
olarak kabul edildi.
Gelişmişkollateral
dolaşımıbulunan
ardışık28 olgu, evre 0- I kollateral
dolaşımasahip
ardışık30 olgu ile
karşılaştırıldı.Dobutamin stres ekokardiyografi (DSE)
DSE tüm olgulara operasyondan
yaklaşık48 saat ön- ce
yapıldı.Hastalar 12
saatlık açlığıtakiben sol yan yatar pozisyonda iken parasternal uzun eksen,
kısaeksen, apikal 4
boşlukve 2
boşluk konumlarındagö- rüntüler elde edildi.
Hastanın kullandığıilaçlardan beta-blokerler ve kalsiyum antagonis tle ri 24 saat ön- ce kesild i. Digoksin kull ana n hastalar
çalışmaya alınmadılar.Ekokardiyografi görüntüleri daha önce- ki
çalışmalarda olduğug ibi I 6 segment ventrikül modeli
kullanılarak değerlendirildi (17).Tüm görün- tüler 2.25 MHz' lik transduser
kullanılarakHewlet-
Packard 2500 Sonos ekokard iyografi
cihazı kullanılarak e lde edildi ve dijital 4 kadran s tres ekokardi- yografi
programıile kaydedildi. Stres ekokardiyog- rafi görüntüleri
bağımsıziki gözlemci
tarafındande-
ğerlendirildi.
Bölgesel duvar hareketleri; 1: normal, 2: hipokinezi, 3: akinezi, 4: di skinez i olarak skorlan-
dı.
Tüm segmentlerin
skorları toplanıptoplam seg- ment
sayısına(16) bölünerek her olgu için duvar ha- reket skor indeksi (DHSİ) hesaplandı. Değerlendir
mede hem duvar hareketi, hem duvar
kalınlığı artışıgöz önünde bulunduruldu.
Globa l sol ventrikül
fonksiyonlarının değerlendirilnıesi
için DSE öncesi ve üçüncü aydaki kontrol eko- kardiyografilerde EF ölçüldü. Bölgesel duvar hare- ket
bozukluğunun hatalıölçüme yo l
açmamasıiçin M-mode yerine modifiye
Sinıpsonmetodu
kullanıl dı.Bu metotta kalbin apeksi ve bazali
arasındaçok
sayıda
kes itler
alınaraksol ventrikül
volünılerive EF daha
sağlıklı değerlendirilebilmektedir.Bazal görüntüler
alındıktansonra 5 mcg 1 kg 1 dk.
dozla
başlanarakher 5 dakikada bir dobutamin dozu
arttırıldı.
Her
aşamadakan
basıncı,kalp
hızıve 12 derivasyonlu EKG
kayıtları alınarak dobutanıindozu 10-20-30-40
nıcg1 kg 1 dk
dozlarına
çı kıldı.Tes te DSE'yi
sonlandırnıakriterlerinden biri ortaya
çıkmcaya ya da maksimum dobutamin dozuna ( 40
nıcg1 kg 1 dk)
ulaşıncayakadar devam edildi.
Test iki aşamada değerlendiril di. Önce düşük doz (5- 10 mcg 1 kg 1 dk)
dobutanıininfüzyonu ile sol vent- rikül duvar hareket kusuru olan segmentlerde duvar hareketlerinde
iyileşme araştırıldı.Yüksek doz (20- 40 mcg 1 kg/ dk) dobutamin infüzyonu
sırasındaise bifazik
yanıta bakıldı. Düşükdoz DSE
sırasındadu- var hareket skorunun 1 veya daha fazla
azalmasıör-
neğin
akinetik bir segmentin hipekinetik veya nor- male dönmesi ya da bifazik
yanıt oluşması ınİyokard canlılığının varlığıolarak kabul edildi.
DSE'yi
sonlandırnıakriteri olarak; angina, hipotansi- yon, c iddi h ipertansiyon, ciddi aritmi görülmes i, EKG'de ciddi iskemik bulgular
oluşması,miyokard
canlılığının
gösterilmesi ve
nıaksinıal dobutanıindo- zuna
ulaşmaöngörüldü.
Çalışmaya alınan
tüm olgulara
açıkkalp
tekniğiile ve pompaya girilerek KABG
uygulandı.Kollateral
akımı zayıf olduğu
iç in distali görülmeyen
nıajorko- roner arterler ce rrah
tarafındanpalpe edilerek veya insizyonla incelenerek
anastonıozauygun olup ol-
madığına
kara r verildi. Distal damar
yapısıuygun
olmadığı
için greft uygulanamayan olgular
çalışmaya
alınmadılar.Yine
kararsızangina veya akut mi-
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32:335-343
yokard infarktüsü (AMİ) nedeniyle acil operasyo na
alınan,
anevrizmektomi
yapılan,ön emli ka pak hasta-
lığı
bulunan, KABG
sonrasıakut koroner olay geçi- re n,
anlamlıenzim
yüksekliği oluşanolgular
çalışmaya
alınmadılar.KABG
sonrasıüçüncü ayda tüm olgulara efor testi veya mi yokard perfüzyon sintigra- fis i
yapılarakrezidüe l is kemi
araştırıldı.Toplam 17 olgu yukarda belirtilen
değişikne denlerle KABG
sonrası çalışmadan çıkarıldı. Dışlama
kriteri bulun- mayan ve rezidüe l is kemisi
sapranınayanolgularda
koınplet
revasküla rizasyon
yapıldığı varsayıldıve çalı şma 58 olgu ile tamamlandı. Üçüncü ayda tü m olgulara rutin ekokardiyografi
yapılarak canlılıksap- tanan segmentterin fonksiyonel
iyileşmesive global so l ventrikül
fonksiyonları araştırıldıve preoperatif DSE
bulgularıile
karşılaştırıldı_ Gelişmişkollateral
dolaşımı
bulunan ve bulunmayan olgul ar
ıniyokard canlılığıve fonks iyonel
iyileşme açısından karşılaştırıldılar.
segment
sayısıve
oranıGrup A'ya göre
anlamlıderecede yüksekti.
Canlı miyokardın
gerçek gös te rgesi olan revas- külarizasyon
sonrasıfonksiyonel
iyileşmeyeba-
kıldığında
yine benzer bulgul ar dikkati çekmek- tedir. Grup A'da 144 akinetik segmentin 47'sin- de
iyileşme saptanırken;Grup B'de 141 akinetik segmentin
66'sı iyileşme göstermiştir.DSE ( +) segmentlerin
iyileşme oranına bakıldığında(%68 ve %69); 2 grup arasınd a anla mlı bir fark
saptanmamıştır. Başka
bir ifadeyle benzer
sayıda akinet ik segmente ve ventrikül fonksiyonia-
rına
sahip iki grup
arasındami yokard
canlılığının
derecesi
açısından anlamlıfark
vardır.An- cak DSE ile
canlılıksaptanan segmentler in KABG
sonrası iyileşme oranlarıbenzerdir.
İstatistiksel karşı laştırma
Grupl ar
arası değişkenlerS tude nt t testi, gru p
oranları
ise ki-kare te sti ile
karşılaştırıldı.Grup d eği şkenlerinin (EF , DHSİ, iy ileşme oran ı vb)
ortalamaları hesaplanırken
önce her olgudaki de-
ğişim hesaplandı. Ardından bunların ortalaması alınarak
grup
ortalamaları hesaplandıve istatis- tiksel
karşılaştırmalar yapıldı.p < 0.05 olan d e-
ğerler anlamlı
olarak kabul edildi.
Tablo 1.
Gelişmişkollateral
dolaşımıbulunmayan (Grup A) ve
bulıman
(Grup B)
olgularındemogra fik özellikleri, DSE bulgu-
ları
ve KABG
sonrasıparametrelerindeki
değişimler.BULGULAR
Çalışmayı yaşları
36-77
arasında değişen 46'sıerkek, 1 2'si
kadın58 olgu
tamamladı.Rentrop
sınıflamasınagöre 28 olguda (Grup A) evre 0-1 , 30 olguda (Grup B) evre 2-3 kollateral
dolaşım saptandı. Gruplarınde- mogra fik ö zellikle ri , DS E
bulgularıve KABG
sonrasıparametre leri T ablo 1 'de özetle nmiştir. İki grup aras ınd a yaş, cins, ge- ç irilmiş Mİ , global sol ventrikül fonksiyon- la rı, akinetik segment say ıs ı ve DHSİ açıs ın
dan
anlamlıbir fark yoktu.
Düşük
doz
dobutaınininfü zyonu ile Gru p A'da 144 akinetik
segınentin 56'sında(%4 1 ), G ru p B'de 14 1 a kinetik segmentin 83 'ünde (%58)
ınİyokard canlılığı saptandı.G ru p
Yaş
Erkek
/Kadın Diyabeıikolgu
Geçirilmiş
Miyokard
İnfarkıüsüTek Damar
HastalığıÇok Damar
HastalığıAkinetik Segment Preop. DSE ( +)
SegmenıBifazik
Yanıt(+)Olgu Bifazik
Yanıt(+)Segment DSE (+)Segment
Oranı Posıop. İyileşenDSE (+) Seg.
iyileşme Oranı Preoperaıif
EF
Postopera
ıif EF
EFArtışı Preoperaıif DI-ISİ Posıoperatif DHSİ DHSİ Azalması
GRUP A
(n=28)59 ± 10 22/6
7 10 9 19 144 56
6 17
%41 ± 27 47
%68 ±44
%40.4 ±4.9
%44.4 ± 5.4 2.95 ± 2.82 1.94 ± 0.26
1.63 ± 0.29 0.32 ± 0.23
GRUP B p
(n=30)58 ± 10
AD
24/6
AD
9
AD
l l AD
12
AD
18
AD
141
AD
83 <0.05
8
AD
21
AD
%58 ± 29 <0.05 66 <0,05
%69±40
AD
o/o41.1 ± 5.7
AD
o/o47.0 ± 4.5 <0,055.82 ± 2.97 <0,05 1.88 ± 0.32
AD
1.43 ± 0.19 <0,05 0.42 ±0.25 <0,05B 'de DSE ile mi yokard
canlılığıs aptanan
DSE: Dobutamin stres ekokardiyografi, DHSİ: Duvar /ıareket skor indeksii. Baran ve ark.: Kollateral Dolaş1m Varhğmm Miyokard Canhhğ1 ve Revaskii/arizasyon Sonrasi Fonksiyonel iyileşmeye Etkisi
KABG öncesi Grup
A'nınortalama E F
değeri%40.4 ± 4.9 iken revaskülarizasyon
sonrasıar- tarak %44.4 ± 5.4'e
yükselmiştir.Grup B'de ise
EFartışı
daha belirgin olup %41. 1 ± 5.7'den
%47.0 ± 4.7'ye
anlamlıbir
artışmeydana gel -
miştir.
Global sol ventrikül
fonksiyonlarınıngöstergesi olan EF her grupta
anlamlıolarak artmakta; ancak bu
artışkollater al
dolaşımıge-
lişmiş
grupta daha belirgin olarak izlenmektedir
(Şekil
1). Bölgesel duvar hareket
bozukluğunungöstergesi olan sol ventrikül DHSİ değerinde de benze r
değişims öz konus ud ur. Grup A 'da
DHSİ 1.94 ± 0. 26'dan 1.63 ± 0.29'a gerilerken;
Grup B'de 1,88 ± 0.32'den I .43 ± 0.1 9' a gerile-
miştir.
Yine her iki grupta bölgesel duvar hare- ketleri
iyileşirken gelişmişkollateral
dolaşımıbulunan grupta bu
iyileşme anlamlıoranda daha belirgin olarak izlenmektedir (Şekil 2) . İki grup parametrelerindeki
değişimler Şekil3'te
karşılaştırılmıştır.
TARTIŞMA
Bu
çalışmanın bulgularıRentrop
sınıflamasınagöre evre 2-3 kollateral
dolaşımbulunan total . - - - , oklüzyonlu olg ular da ilg ili damar
alanınaı O PREOP EF il POSTOP EF ı
·
49
~
47::ı z
o
45>-
(ii
~ 43
<(
cr u.
z 41
o >-
39(ii
~ w
"') 37
w 35
GRUPA GRUP B
Şekil
l.
Gelişmişkollate ral
dolaşımbulunan (Gru p B) ve bulun- mayan (Grup A)
olgularınKABG cerrahisi öncesi (Preop) ve son-
rası (Posıop)
ejeksiyon
fraksiyonları(EF).
ı D PREOP OHSI Iii POSTOP DHSij
2,3 2,1 1,9
1,7
· c;;
1,5 Io
1,31,1 0,9 0,7
0,5
GRUPA GRUP B
Şekil
2.
Gelişmişkollateral
dolaşımbulunan (Grup B ) ve bul un·
mayan (Grup A)
olgularınKABG cerrahisi öncesi (Preop) ve son-
rası(Posto p) duvar hareket skor indeksleri
(DHSİ)olan kollateral
dolaşımınmiyokard
canlılığıve KABG
sonrasıfonks iyone l
iyileşmeyioluml u yönde
etkilediğinigöstermektedir.
Çalışmamızda
bazal so l ve ntrikül fonksiyon-
ları
benzer
olmasına karşın;akine tik seg- mentlerde DSE ile kollateral
dolaşımı geliş mişol an olgularda %58
oranındam iyokard
canlılığı saptanırken,
kollateral
dolaşımıza-
yıf
olan olgul arda %41
oranında ınİyokard canlılığı saptanmıştır.Koll ateral
dolaşımın gelişmiş olması canlı miyokardın yaşamınıs ürdürmesi için gerekli kan
akımını sağlayabilmekte ve muhtemelen nekroza
gidişiönle- mektedir
(l4,l8).Akut
ıniyokardinfark tüsü
sonrasıdamar
açıklığının
sol ventrik ül
fonksiyonlarıüzeri-
ne bir çok ol umlu etk isi
olduğu gösterilmiştir. Benzer
şekildekoll ateral
dolaşımınsol ventrikül fo nks iyonu üzerine e tkiler i uzun süre
araştırılmışve ortaya
bazı çelişkilibul- gular çıkmış tı r. Wain wright ve ark. <
19).anj i- yografik olarak KAH bulunan olgula rda ge-
lişmiş
kollateral
dolaşımınegzer siz
sırasındaTalyum-201 tutu lumunu
arttırdığını;kollate- ral
dolaşımı zayıfolgul arda
tıkalıdamar böl- gesini n iskemik
kaldığını göstermişlerdir.Yi- ne
aynı çalışmadamevcut bir kollate ralin di-
ğer
miyokard bölgelerini de olumlu
etkilediğigösterilmi ş tir. Kumbasar ve ark.<ZO) ge l i şmiş
kollatera l
dolaşımınegzers iz
sırasındaST
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004: 32: 335-343
6
5
4
3
2
EFDEGiŞiMi
DHSi
DEGiŞiMikarş
ı%41 DSE ( +) segment); hem de KABG sonrası sol ventrikül fonksiyonla -
rında iyileşme
daha yüksek oranda
izlenmiştir. Sol ventrikül
fonksiyonlarındaki iyileşme; kollateral
dolaşımı gelişmişol gularda gerek EF'nun an
lamlıoranda art
ışı,gerek DHSİ'nin anlam lı oranda azalm ası şeklind e kendini göstermi ş tir. Shimuzi ve ark. (24) KABG öncesi gelişmiş kollateral
dolaşımbulunan olgularda KABG sonrası fonks iyo- nel
iyileşmeninanlamlı oranda daha yük- sek olduğunu ve KABG sonrası Talyum-20 1
Şekil
3 .
Gelişmişkoll ateral
dolaşımbulunan (Grup B) ve bulun- mayan (Grup A)
olgularınKABG cerrahisi öncesi ve
sonrasıejek- siyon fraksiyo nu (EF) ve duvar hareket skor indeksi (DHS
İ)deği
şimleri.
ile miyokard perfüzyonunda daha fazla artış
meydana geldiğini göstermi ş
lerdir. Ancak Shimizu ve ark.<
24l'larının olgularında sol ventrikül
fonksiyonlarıçok ağ
ır değildirve KABG öncesi canlılık testleri yapılma
mıştır.
depresyonu gelişim
ini geciktirdiğini göstermişlerdir < 21 l. Goldberg ve ark. ise radyonüklid ventrikülografi (MUGA) ile
yaptıkları detaylıbir çalış
madaKAH bulunan olgularda İ
stirahatve egzersiz ejeksiyon fraksiyonlarını karşılaş
tırmışl
ar ve kollateral
dolaşımı zayıfolgular- da egzersiz sırasında ejeksiyon fraksiyonu- nun çok daha fazla
kötüleştiğini belirlemişlerdir.
Fuji ta ve ark.
(22 l, AMİ sonras ı gelişmiş kollate- ral
dolaşımolan olgularda miyokard
canlılığının
anlamlı şekilde yüksek olduğunu göstermi ş
lerdir. Bu
çalışmakollateral
dolaşımla canlılıkarasındaki ilişki yi inceleyen ilk çalı şmadır. An- cak bu çalı şma Talyum-201 ile
yapılmışolup olgu sayıs
ısadece 20'dir ve
canlı miyokardınrevaskülarizasyon sonrası fonksiyonel
iyileşmesi araştınlmamı ştır. Bizim çalış
mamızise DSE ile
yapılmışve hiberne
miyokardınfonk siyonel
iyileşmesi
KABG sonrası üçüncü ayda incelen-
miştir.
DSE; KABG sonrası fonksiyonel
iyileşmeyi belirlemede oldukça güvenilir bir test olup ülkemizde
yapılan çalışmalarda bunu destek le- mektedir < 23l. Çalışmamı zda kollateral dolaşımı gelişmiş olan grupta he m DSE ile daha fazla derecede miyokard
canlılığı saptanmış(%58'e
F ukai ve arkC 2 5l. anjiyografik olarak gel i şmiş
ko llateral bulunan olgul arda Talyum-20 1 tutulumu ve laktik asit düzeyi bakarak meta- bolik olarak d aha fazla miyokard aktivite si
olduğunu göstermiş
lerdir.Yine Kozman ve arkC 26 l. sol ventrikül EF çok düşük olgul arda anjiyografik olarak belirgin kollateral
dolaşımın
KABG so
nrasıfonksiyonel
iyileşmeyibelirleyen önemli bir faktör
olduğunugöster-
mişlerdir.
Bu çalış
maEF yaklaşı k %25 o lan olgularla yapılmış bir ça
lışma olmasınarağ
men canlılık araştırması yapılmayan bir çalış
madırve KABG sonrası duvar hareketlerinde
iyileşme ekokardiyografi yerin e MUGA ile
yapılmıştır.
Literatürdeki bütün bu
çalışmalar gelişmişkol- lateral
dolaşımınrevaskülarizasyon sonras
ıan-
lamlı
derecede fonksiyonel
iyileşme sağl adığını
dolayısıile bu olgularda miyokard canlılığının
anlamlıoranda yüksek
olduğunu düşündürmektedir. Bizim çalışmamız
ınbu çalış
malardan e n önemli
farkımiyokard canlılığının hem DSE;
hem KABG sonrası fonksiyonel
iyileşmeile or- taya
konmuşolmasıdır. Literatürdeki çoğu ça-
lışma
bizim çalışmamıza benzer so nuçlar ortaya
i. Baran ve ark.: Kollateral Dolaşmı Varlığımn Miyokard Canlılığı ve Revaskıllarizasyon Sonrası Fonksiyonel iyileşmeye Etkisi
koymas ına karşın; farklı görüş bildiren yazarlar da vardır. Bunlardan Vanoverschelde ve ark0
4> .
pozitron emisyon tornagrafi si (PET) ile araş
tırdıkları iskemik kardiyomiyopati olguların-.
da anjiyografik olarak gelişmiş kollateral do-
laşım
ile canlılık arasında ilişki bulamamış
lardır.
Bu çalışmada canlılık sadece PET ile
değerlendirilmiş fonks iyonel iyileşme araş
tırılmamış tır. Benzer şek ilde Sabia ve ark<27 >.
AMİ h asta l arında başarılı PTCA sonras ı fonksiyone l iyileşmeyi araştırmışlar; bu iyileş
me ile anjiyografik koilateral s koru arasında ilişki bulamamışlardır. Ancak mi yokardiyal kontrast ekokardiyografi (MKE) yaptıklarında;
iyileşme olan olgularda MKE ile oldukça iyi bir kollate ral
dolaşım olduğunu göstermişlerdir.
Bu konudaki aykırı çalı
şmal ardan biri de El- hendy ve ark(28). tarafından yapılmıştır. DSE
kullanılmas ı nedeniyle bizim çalışmamıza en
yakın çalış madır. Elhe ndy ve ark(28). gerek in- farkt arterindeki stenoz
şiddetinin,gerek ko lla- teral do
laşımderecesinin fo nksiyonel i
yileşme
yi be lirleme diğini ifade etm i şlerdir. Bütün bu
aykırı çalışmaların
bir ortak
özelliğide bu
çalışmalarda sol ventrikü l fonksiyonl arının oldukça iyi durumda olmas ıdır. Yine Di Charli ve ark(29). Mİ'lü hastalarda anji yografik dolaş ım ile miyokard
canlılığı arasında ilişki bulamamışlardır. Bu ça
lışmanın özelliği de canlılık değerlen
dirmesinin PET ile yap ılınası ve revaskülarizas- yon
sonrasıfonksiyonel iy ileşmenin takip edil- memesidir.
Bu dört
çalışmanın sonuçlarınınlite ratü rden ve bizim çalışma mızdan farklı ol mas ının baş lıca
iki nedeni vard ır. Vanoverschelde ve a rk<
14> .
canlılı
ğısadece metabolik düzeyde araştırmış
lardır.Metabolik dü zeydeki
canlılıkher zaman revaskülarizasyon sonrası fonksiyonel iyileşme
yi göstermez. Fonksiyonel iyileşme iç in sadece hücrede metabolik aktivite olmas ı yeterli olma·
yıp kontraktil bütünlüğün de korunınası gerekir
DSE ile
canlılık saptanması kontraktil bütünlü-
ğün korundu ğunu gösterir ve bu açıdan daha
değerlidir. Sabia ve ark<27 > ise anjiyografik ola- rak görül e ınese bile fonksiyonel
iyileşmegöste- ren segmentlerde MKE ile çok iyi düzeyde mikrovasküler kollateral bulunduğ unu belirt- mek zorunda kalmış l ardır. Gerçekten de koro- ner anjiyo grafi ile ancak LOO mikran
çapındandaha büyük damarlar görül ebilmekted ir (30>.
Çoğu kollateral ise 100 mikran çapında
ndaha küçük olabilmektedir
(31).Bu nedenle farklı ça-
lış malarda farklı sonuçlar ortaya ç ıkabilmekte
dir.
L iteratürde birbiri yle
çelişkili gör ünen bu bul -
guların en önemli nedeni çalışmal arın birbirle- rinden oldukça farklı dizayn edilmes i ve farklı
parametrele re bakılmas ıdır. Can
lılığın PET'le
değerlendirildiği çoğu ça lış mada revas külari- zasyon sonrası fonksiyonel iyileşme değerlendi rilınemiştir.
Bizim
çalışmaınızın bu çalı
şınalardanen önem- li farkı; canlılığın hem DSE hem KABG
sonrasıiy ileşme ile araş tırılmış olmas ıdır. Her iki metot
arasında
yüksek oranda uyum
vardır.Ev re 2-3 kollateral dolaş
ımasahip olgularda mi yokard
canlılığı ve KABG
sonrasıfonksiyonel iyileşme anlamlı şekilde yüksektir. Bu nedenle sol vent- rikül fonksiyonları kötü ol up operasyona uygun olmayan olgulardan en azından ge lişm iş kolla- teral dolaş ımı bulunan o lgulard a
canlı
lık araştırması yapılınas ı ve b unun so nucuna göre has-
tanın r evaskülarizasyon açıs ından yen iden de-
ğerlendirilmesi
gerek tiğ ini düşünü
yoruz. Sol ventrikül fo nks iyonlarının çok kötü olması bu
araştırınayı
etkilememelidir. Kollateral
dolaşımı gelişmi
şolgularda sol ventrikül fonksiyonl
arının korunduğu düş ünülınekle birlikte bunun ak-
sini belirten
çalışmalarda mevcuttur (32). Nite-
kim bizim
çalışma gruplarıınız ardışık hastalar-
dan oluşmas ına karşın her iki grubun bazal sol
ventrikül fonksiyonları hemen hemen aynı dü-
zeyde idi.
Türk Kardiyol Dem
Arş2004:32:335-343
KAYNAKLAR
ı.
Bonow, RO: Identificatio n of viable myocardium. Cir- culation 1996; 94: 2674-80
2. Rahimtoola SH: The hibemating myocardium . Am HeartJ 1 989; 11 7:2 11 -21
3. Goldberg HL, Goldstein J, Borer JS, Moses JW, Collins MB: Functional importance of coronary callateral vessels.
Am J Cardio l 1 984; 53: 694-9
4. Perez-Castellano N, Garcia EJ, Ab eytua M, et al.: Influ- ence of collateral circulation on in-hospital death from an- terio r myocardi al infarction. J Am Coll Ca rdiol 1998;
3 1:5 12-8
5. Pijls NHJ, Bech GJW, El Gamal MIH, et al. : Quantifi- cation o f recruitable coronary collateral blood fl ow in conscious humans and its potential to predict future ische- mic events. J Am Co ll Card iol 1995; 25: 1522-8
6. Habib G B, Heibig J, Forman SA, et al.: Influence of co- ronary collaterals on myocardial
infarcısize in humans:
results of phase I th rombo lysis in myocardial infare tio n (TIMI) trial. Circulation 199 1; 83: 739-46
7. Hirai T, Fujita M, Nakaji ma H, et al.: Importance of collateral circulation for prevention of left ventricular ane- urysm formatian in acute myocardial infarction . Circulati- on 1989 ; 79: 791-6
8. Blanke H, Cohen M , Karsch KR, et al.: Prevalence and significance of residual flow to
infarcızone during acute phase of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1985;
5: 827-3
ı9 . Cohen M,
SherınanW, Rentrop KP, Oorlin R: Determi- nants of collateral filling observed during sudden control-
ıed
coron ary artery occlusion in human subj ects. J Am Coll
Cardioı1989;
ı3:297-303
10. Schwartz H, Leiboff RH , Bren GB, et al.: Temporal evoluation of the human coronary
collateraıci re ulation af- ter myocardial infarctio n. J Am Co ll Cardiol 1 984; 4 : 1088-93
ll. Fujita M, Sasayama S, Ejiri M, Asanoi H , Nakajima H, Miwa K: Coronary collateral development after acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1988; ll: 525-8 12. Kumar S, West D, Shahabuddin S, et al: Angiogenesis factor from human myocardial infarcts. Lancet 1983; 2:
364-8
13. Piek JJ, van Liebergen RA, Koch KT, Peters RJ, Da- vid GK: Clinical, angiographic and hemodynamic predic- tors of
recruitabıecollateral flo w assessed during balloon angioplasty co ronary occlusion. J Am Co ll Cardiol 1 997;
29:275-82
14. Vanoverschelde JLJ, Wijns W, Depre C, et al.: Mec- hanism of chronic regional postischemic dysfunction in humans: new insights from the study of noninfarcted col- lateral-dependent myocardium. Circulation 1993; 87: 15 13- 23
342
15. M atsuda Y, Tananamito Y , Kobayashi Y, Hayashi K, Masuda T, Sakata K: Left ventri cular motion
afıerbypass operation for coronary artery disease
wiıhcollaterals. Ann Thorac Surg 1994; 58: 795-8
16. Ren tro p KP, Cohen M, Blanke H , Phi lips RA:
Changes in collateral filling immediately
afıercontrolled coronary artery occlus io ns by a n ang ioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 587-92 17. Amese M, Come l JH, Salustri A et al.: Prediction of improvement of regional left ventricular function
afıersur- g ical revascularization: a comparison o f low-dosc-d o- butamine echocardiography w ith 201 -Tl sing le-photon emissio n computed tomography. Circulation 1 995; 9 1:
2748-52
18. Fallov ita AJ, Logue M , Canty Jr JM: Coronary pa- tency and its relati on to contractile reserve in hibemating myocardium. Cardiovasc Res 2002; 55: 13 1-40
19. Wainwright RJ, Maisey MN, Ed wards AC, Sowton E:
Functional significance of coronary collateral
circulaıionduring dynamic exercise evaluated by thallium -20 1 myo- cardial scintigraphy. Br Heart J 1980; 43: 47-55
20. Kumbasar SD, Pamir G,
ÇağlarN, Oral D, Aslan SM:
Effect of coronary callateral circulation on exercise stress test. Ang iology 1998; 49: 619-24
2 1. Goldberg HL, Goldstein J, Borer JS, Moses JW , Col- lins MB: Functional importance of coronary collateral ves- sels. Am J Cardiol 1984 ; 53: 694-9
22. Fujita M, Ohno A, Wada O, et al.: Collateral circul ati- on as a marker of the presence of viable
nıyocardiumin patients with recent myocardia l infarction. Am Heart J
199 1; 122:409-1 4
23. Baran
İ, AydınlarA,Gemici K ve ark: Koro ner bay- pass cerrahisi
sonrasısol ventrikül
fonksiyonlarındakiiyi-
leşmeyi
belirlemede dobutamin stres ekokardiyografi. MN Kardiyoloji. 2000; 7: 26-31
24. Shimizu T , Nakajima M, Shimazu K, et al.: A compa- rison of the results of A-C bypass grafting in callateral and non-coilateral gro ups. J C ardiovasc Surg. 1986;27: 316-22 25. Fukai N, Ii M, Nakakoji T, et al.: Ang iographi cally
deınonstrated
coronary collaterals predict residual v iable
ınyocardiumin patients with chronic
ınyocardialinfarction: a regional metabolic study. J Cardio l 20 00 ; 35: 103- 1
ı26.
KozınanH, Cook JR,
WiseınanAH, Dann RH, Engel-
ınan
RM.: Presence of angiographic coronary collaterals predicts
ınyocardialrecovery after coronary byp ass sur- gery in patients with severe left ventricular dysfunction.
Circulation 1998; 98:II-57-II-61
27. Sabia PJ, Powers ER, Ragosta M, Sarembock 11,
Surwell LR, Kaul S: An asso d ation between collateral
blood fl ow and
ınyocardiaıviability in patients with re-
cent
ınyocardialinfarction. N
EngıJ Med
ı992; 327:
ı825-
3 1
i. Baran ve ark.: Kollateral Dolaşım Varlığımn Mi yokard Canlılığı ve Revaskülarizasyon Sonrası Fonksiyonel iyileşmeye Erkisi
28. Elhendy A, Cornel JH, Roelandt JRT, et al.: Impact of severity of coronary stenosis and the collateral circulation on the functional o utcome of dyssynergic myocardium af- ter revascularizatio n in patients w ith
lıealedmyocardial in- farction and chronic left
venıriculardysfunction. Am J Cardiol 1997; 79: 883-8
29. Di Charli M, Sherman T, Kh anna S, et al. : Myocardial viability in asynergic regions
subıendedby occluded coro- nary arteries: relation to the status of collateral flow in pa- tients with chronic coronary disease. J Am Coll Cardiol
ı