Aterosklerotik plak saptanan koroner damarlara bypass cerrahisi yap›lmas› bu ilerleyici hastal›¤›n teda-visi için ne yaz›k ki yeterli de¤ildir. Bypass cerrahisi sonras›nda hastan›n kendi damarlar›nda ve greftlerinde ateroskleroz devam edece¤inden, bypass cerrahisinin baflar›s›nda ateroskleroz süreci ile mücadele de çok önemli bir yer tutar. Safen ven greftlerinde daralmaya neden olan aterosklerotik plaklar›n geliflebilece¤i bun-dan yaklafl›k yirmi y›l önce bildirilmifltir. Grondin ve ark.[1]
safen ven greftlerinde de orijinal koroner damar-lara benzer flekilde aterosklerotik de¤ifliklikler geliflebi-lece¤ini göstermifl ve befl y›ll›k izlemleri sürecinde bypassl› hastalar›n yaklafl›k %45’inde semptom olufltu-racak kadar ciddi aterosklerotik de¤iflikliklerin geliflti-¤ini bildirmifllerdir. Di¤er bir çal›flmada safen ven greft-lerinde ateroskleroz geliflmesinin ayn› hastalar›n oriji-nal koroner arterlerine oranla daha fazla oldu¤u göste-rilmifltir.[2]
Bu çal›flmada 15 y›ll›k anjiyografi takiplerin-de safen ven greftlerintakiplerin-de ateroskleroza ba¤l› ciddi dar-l›klar %45 oran›nda görülürken hastalar›n kendi orjinal damarlar›nda aterosklerozun ilerlemesi %12 oran›nda saptanm›flt›r. Yine ayn› çal›flmada bypassl› hastalar›n kendi orijinal koroner damarlar›nda aterosklerozun iler-lemesi greftlere oranla daha az görülmesine karfl›n, ori-jinal damar darl›klar›n›n yerleflim olarak %40 oran›nda greft anastomozlar›n›n distalinde görülmesi
ateroskle-rozun ve ilerlemesinin önlenmesinin bypass cerrahisi-nin baflar›s› aç›s›ndan ne kadar önemli oldu¤unu ortaya koymufltur.
Aterosklerozun geliflimi özellikle safen greftlerde h›zl› bir seyir izlemektedir. Koroner arterlerde hiper-tansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi ve sigara içimi-ne ba¤l› geliflen oksidatif stresin belirli süre sonunda ateroskleroza yol açt›¤›n› biliyoruz. Ancak hepimizin bildi¤i gibi koroner ateroskleroz genç yafllardan bafl-layarak belli bir süreçte geliflen ilerleyici bir hastal›k-t›r. Koroner bypass greftlerinde özellikle safen greft-lerinde ateroskleroz benzeri de¤iflikliklerin alt› ay ve-ya bir y›l gibi k›sa sürede h›zl› bir flekilde geliflmesi, greft aterosklerozunda klasik risk faktörlerinin d›fl›n-da baflka faktörlerin de rol oynayabilece¤ini düflün-dürmektedir. Bu yaz›n›n amac›, koroner bypass cerra-hisi planlanan hastalarda cerrahinin ateroskleroz süre-cini düzeltmedi¤ini, hatta cerrahi sonras› ateroskero-zun önlenmesinin daha da önem kazand›¤›n› vurgula-makt›r.
PATOF‹ZYOLOJ‹
Ateroskleroz inflamatuvar bir hastal›k olarak tan›m-lanabilir.[3]Normal endotel fonksiyonlar›n›n bozulmas›-n›n koroner arterlerde inflamasyonu tetikleyen temel faktör oldu¤u bilinmektedir.[4]Klasik risk faktörlerinden
Koroner bypassl› hastalarda statin tedavisi
Statin therapy in coronary bypass patients
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Koroner arter hastal›¤› geliflme riski tafl›yan hastalarda ve revaskülarizasyon yap›lm›fl hastalarda statinlerin iskemik olaylar› azaltt›¤› gösterilmifltir. Statinler koroner bypassl› hastalarda, özellikle ven greftlerin aç›k kalmas›n› sa¤laya-rak iskemik ataklar›n tekrar›n› önlerler ve bu flekilde re-vaskülarizasyon ihtiyac›n› azalt›rlar. Bu derlemede agresif lipid düflürücü tedavinin ve bu tedaviye erken dönemde bafllaman›n bypassl› hastalardaki önemi vurgulanmak is-tenmifltir.
Anahtar sözcükler: Antikolesteremik ajan/terapötik kullan›m; koroner arter bypass.
Gelifl tarihi: 15 Haziran 2006 Kabul tarihi: 5 Ekim 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Alp Ayd›nalp. Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 06490 Bahçelievler, Ankara. Tel: 0312 - 212 68 68 / 1397 e-posta: alpaydinalp@superonline.com
Alp Ayd›nalp, Haldun Müderriso¤lu
Statins have been proven to prevent ischemic events in patients at risk for atherosclerotic coronary disease and after coronary revascularization. They also minimize recurrent ischemic events through improving vein graft patency, and thus decrease the need for repeat revascular-ization procedures in patients who have undergone coro-nary artery bypass grafting. In this review, the importance of intensive and early initiation of statin therapy is addressed following coronary artery bypass surgery.
farkl› olarak safen ven greftleri haz›rlanmalar› s›ras›nda u¤rad›klar› travma ile oluflan endotel hasar›, artm›fl ba-s›nca ba¤l› düz kas hücre proliferasyonu, safenlerin mevcut kleftlerinin yol açt›¤› inflamasyon, endotelyal nitrik oksitin (EDNO) yetersiz sentezi, lamina elastika internan›n yoklu¤u ve lenfatik yap›n›n bulunmay›fl›na ba¤l› olarak inflamasyon kontrolünün olmay›fl› safen venleride kolay ateroskleroz geliflmesine neden olan en önemli etkenlerdir.
Statinlerin antiinflamatuvar (isoprenoid ara ürün-lerine) etkileri. Statinlerin LDL kolesterol sentezi üze-rine olan etkileri d›fl›nda isoprenoid ara ürünlerinin sen-tezini de engelleyici etkileri vard›r.[5]
Bu etkilerini Rac isoprenilasyonunu ve süperoksit öncüllerini do¤rudan inhibe ederek gösterir. Bu mekanizma ile lipid düflürü-cü etkilerinden ba¤›ms›z olarak oksidatif stresi, prolife-rasyon ve migprolife-rasyonu azaltarak antiinflamatuvar etki gösterir. Nitrik oksitin etkinli¤ini art›r›r ve endotel fonksiyonlar›nda düzelme sa¤lar.[6]
Statinler do¤rudan endotel kökenli nitrik oksit sentezini, anjiyogenezi ve endotel progenatör hücrelerini art›r›r.[7-9]
KORONER BYPASSLI HASTALARDA ‹K‹NC‹L KORUNMA VE STAT‹NLER
Statinlerin aterosklerozu engelleyici etkileri birin-cil koruma amaçl› yap›lan büyük klinik çal›flmalarla kan›tlanm›flt›r.[10-12]
‹kincil koruma çal›flmalar›nda ise tekrarlayan iskemi, miyokard infarktüsü ve ölümün azalt›lmas› koroner arter hastal›¤› oldu¤u bilinen bypassl› hastalarda statin tedavisinin ne kadar önemli olabilece¤ini göstermektedir.[12,13]
4S, LIPID, CARE ve Kalp Koruma Çal›flmas› (HPS) gibi büyük çal›fl-malarda bypassl› hastalar ikincil koruma grubuna da-hil edilmifltir. CARE çal›flmas›nda bypassl› hastalar özellikle altgrup olarak incelenmifl ve bu grupta tek-rarlayan koroner olaylar›n belirgin olarak (%33 ora-n›nda) azald›¤› kaydedilmifltir.[14]
Koroner bypass ameliyat› sonras›nda safen greftle-rin aç›kl›¤›n› anjiyografik olarak izlenen ilk çal›flma 1997 y›l›nda yay›nlanm›fl ve statinlerin koroner bypass greftlerinde aterosklerozu engelleyici etkisi direkt ola-rak gösterilmifltir.[15]
Bu çal›flmada hastalar dört y›l iz-lenmifl ve düflük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL) seviyeleri, hedef olarak 100 mg/dl'nin alt›nda tutulan hastalarda 140 mg/dl alt›nda tutulan hastalara oranla greftlerde ciddi darl›k görülme olas›l›¤›n›n belirgin ola-rak daha düflük oldu¤u izlenmifltir. Birçok k›lavuz ikin-cil koruma önerilerinde, bu çal›flmay› göz önüne alarak hedef kolesterol de¤erleri belirlemifllerdir. Bu çal›flma yaln›zca statin tedavisinin etkisini göstermekle kalma-m›fl, ayn› zamanda yo¤un bir flekilde LDL kolesterolün düflürülmesinin yararl› etkisini de göstermifltir. Yine ay-n› çal›flmadaki hastalar üç y›l daha izlenmifl ve
mortali-tede azalma görülmüfltür. Kardiyovasküler olay riski yüksek olan hastalar ile revaskülarize olan hastalar› ay-n› gruba sokmak istemeyen klinisyenlere bu çal›flma iyi bir cevap olmufl ve koruman›n her iki grubu da kapsa-mas› gerekti¤ini göstermifltir. Takip eden y›llarda revas-külarizasyon yap›lan hastalar üzerinde yap›lan çal›flma-larda da koroner bypass yap›lan alt gruplar incelendi-¤inde yine statinlerin ölüm riskini ve ölümü azaltt›¤› gösterilmifltir.[16]
Ancak mortalite ve kardiyovasküler olaylar› inceleyen çal›flmalar greftlerde olan ateroskle-roz oran›n› göstermemektedir. Antihiperlipidemik ilaç-lar›n greftler üzerine etkisini anjiyografi yaparak göste-ren kontrollü, randomize çal›flmalar oldukça azd›r. Bu tür çal›flmalar›n meta-analizlerine bak›ld›¤› zaman bu-güne kadar yaklafl›k 1900 koroner bypassl› hasta ince-lenebilmifltir.[17]Bu hastalar›n 1351’i daha önce bahset-ti¤imiz bypass araflt›rmac›lar›n›n çal›flmas›na aittir ve bu çal›flma statinlerle yap›lm›flt›r.[15]
Bunun d›fl›nda fib-ratlarla yap›lan LOCAT çal›flmas›nda 395 hasta ve Co-lestipol ve niasin ile yap›lan CLAS çal›flmas›nda da 188 hasta anjiyografik olarak takip edilmifl ve tüm bu çal›fl-malarda antihiperlipidemik kullanan hastalar›n greftle-rinde, özellikle safen greftlerinde (bu çal›flmalar safen greftlerinin yayg›n olarak kullan›ld›¤› y›llara ait çal›fl-malard›r) restenozun belirgin olarak azald›¤› gösteril-mifltir.[18,19]Statinlerin koroner bypass greftli hastalarda di¤er antihiperlipidemiklere oranla üstünlü¤ünü göste-ren büyük çal›flmalara rastlanmam›flt›r. Ancak kontrollü randomize çal›flmalarda s›kl›kla statin kullan›lm›flt›r. Yine az say›da hasta içeren bir çal›flmada statinler di¤er antihiperlipidemiklere üstün görünmektedir.[20]
Tart›flmal› bir baflka konu ise statin tedavisinin bypass ameliyat› s›ras›nda nas›l planlanaca¤›d›r. Hay-van çal›flmalar› deneklerin koroner arterleri t›kan›p bir süre sonra tekrar aç›ld›¤›nda ventrikül taflikardisi ya da fibrilasyonu gibi ölümcül aritmilerin geliflme süresinin ve duvar hareket bozuklu¤u görülmesinin statin alan hayvanlarda daha az oldu¤unu yani statinlerin koroner ak›m› bozan durumlarda da koruyucu etkisi oldu¤unu göstermifltir.[21]
Geriye dönük olarak statin tedavisinin bypass ameliyat› öncesinde baflland›¤› bir çal›flmada da statin tedavisinin bypass ameliyat›ndan bir y›l sonra ölüm, infarktüs ve karars›z anjina pektorisi belirgin ola-rak azaltt›¤› bildirilmifltir.[22] Yine statin tedavisinin bypass ameliyat›ndan dört hafta önce baflland›¤› bir baflka çal›flmada da bir y›ll›k anjiyografik izlem sonras› hem ven greftlerindeki oklüzyonda hem de yeni geliflen aterosklerotik plaklarda belirgin azalma saptanm›flt›r.[23] Bu durumda statin tedavisine planlanm›fl cerrahi revas-külarizasyon öncesi bafllanmas› giderek daha genifl çev-relerde kabul görmektedir.
hastalarda hastalar›n reçetelerinin hastaneden taburcu olurken yaz›lmas›n›n önemini bizlere göstermektedir. Hastaneden taburcu olurken statin reçete edilen hastalar, taburculuk sonras› reçete edilenlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda bir y›ll›k takipler sonucunda; hastanede reçete edilen grupta tedaviye uyumun çok daha iyi oldu¤u görülmüfl ve bu hastalarda mortalite belirgin ölçüde daha düflük saptanm›flt›r.[24]
Tedaviye uyum yönünden bypassl› has-talarda yap›lan bir baflka çal›flmada ise, bir grup hastaya taburculuk öncesi kan testleri yap›l›p kolesterolü yüksek olanlara statin verilmifl ve kontrol grubuna ise poliklinik kontrollerinde statin tedavisi verilmifltir. Hastaneden ta-burcu olurken ilaç tedavisi bafllananlarda ilaç uyumunun çok daha iyi oldu¤u gözlenmifltir.[25]
ACC/AHA KORONER BYPASS KILAVUZU
Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemi-yeti (ACC/AHA) k›lavuz belirleme heCemi-yeti ile Amerikan Gö¤üs Cerrahlar› Cemiyeti ve Gö¤üs Cerrahlar› Toplu-lu¤unun katk›lar› ile bypass cerrahisi geçiren hastalar için 1999 y›l›nda bir koroner bypass k›lavuzu yay›nla-m›fl, 2004 y›l›nda ise bu k›lavuz güncellenmifltir. Bu k›-lavuzun ameliyat sonras› faydan›n maksimuma ulaflt›-r›lmas› bölümünün hiperlipideminin farmakolojik teda-visi k›sm›nda (k›lavuz kan›t de¤eri A, s›n›f I olmak üze-re) statin tedavisine kontraendikasyonu olmayan tüm bypassl› hastalar›n statin tedavisi almas›n› önermekte-dir.[26]
Bu önerilerde k›lavuz belirli bir LDL seviyesine göre statin tedavisi belirlememifltir. Ancak yine ayn› k›-lavuz lipid tedavisinde bu konuda uzman cemiyet olan Ulusal Kolesterol E¤itim Program› (NCEP) Yetiflkin Tedavi Paneli (ATP III) önerilerine uyulmas›n› istemek-tedir.[27]
Bu panel, daha önce bahsetti¤imiz LDL koles-terolün etkin bir flekilde düflürülmesinin bypass'l› hasta-larda faydas›n› gösteren randomize kontrollü çal›flma-y›[15]
göz önüne alarak LDL kolesterolün bypassl› hasta-larda 100 mg/dl’nin alt›nda tutulmas›n› önerir. HPS[28] ve PROVE-IT[29]
çal›flmalar› LDL kolesterolün yüksek doz statin tedavisi ile daha düflük seviyelere çekilmesi-nin ek faydalar sa¤layaca¤›n› göstermifl bunun üzerine ATP III güncellemesi yay›nlanarak bypass cerrahisi
ge-çiren hastalar gibi yüksek riskli hastalar›n opsiyonel bir hedef olarak LDL seviyelerinin 70 mg/dl’nin alt›nda tu-tulmas›n›n gerekli olabilece¤ini bildirilmifltir. K›lavuza göre LDL kolesterol çok yüksek riskli hastalarda 70 mg/dl’nin alt›nda tutulmal›d›r (Tablo 1).[30]
Bypassl› hastalarda diyabet, metabolik sendrom, sigara içimi gi-bi risk faktörleri devam ediyorsa veya ameliyat sonras› tekrar eden akut koroner sorunlar varsa bu hastalar çok yüksek riskli kabul edilip LDL kolesterol 70 mg/dl’nin alt›nda tutulmal›d›r. Her ne kadar LDL kolesterolün kontrol alt›na al›nmas›nda ATP III paneli statin tedavi-sine düflük dozda bafllanmas›n› ve derece derece yüksel-tilmesini önermekteyse de, HPS[28]
, PROVE-IT[29] ve ASTEROID[31]
çal›flmalar› daha düflük LDL kolesterol hedefine daha yüksek doz statinle ulafl›labilece¤ini, de-yim yerindeyse hücum dozunun güvenli ve tolere edile-bilir oldu¤unu göstermifltir. ASTEROID çal›flmas›nda yap›lan IVUS takiplerinde statinlerin aterosklerotik plaklar›n geliflmesini engelleyici etkilerine ek olarak, yüksek dozlarda plaklar› regresyona u¤ratabilecekleri gösterilmifltir.
Bypassl› hastalarda di¤er bir risk faktörü de triglise-rid (TG) yüksekli¤idir. NCEP’e göre primer hedef LDL kolesterol olarak kabul edilmeli ve LDL kolesterol dü-flürüldükten sonra ikincil hedefler gözden geçirilmeli-dir. ‹kincil hedefler TG düflürülmesi, yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolün (HDL) yükseltilmesi ve meta-bolik sendromla mücadele olarak saptanm›flt›r.
Statin tedavisine bafllanmas›nda ve takibinde NCEP önerileri. Statin tedavisi bafllayan tüm hastalara sature ya¤, kolesterolden fakir zay›flat›c› diyet ve fizik egzersizden oluflan terapötik hayat stili de¤ifliklikleri önerilmelidir. Cemiyetçe statinler ve bafllama dozlar› lovastatin 20 mg, pravastatin 20 mg, simvastatin 20 mg, fluvastatin 20 mg ve atorvastatin 10 mg olarak önerilir. LDL kolesterol yan›t›na göre bu statinler maksimum dozlar›na kadar ç›kar›labilir (lovastatin 80 mg, pravas-tatin 80 mg, simvaspravas-tatin 80 mg, fluvaspravas-tatin 80 mg, ator-vastatin 80 mg). Statinlerin kesin kontrendikasyonu ak-tif veya kronik karaci¤er hastal›klar›d›r. Statin
tedavisi-Tablo 1. AHA/ACC ve NCEP/ATP III’ün koroner bypassl› hastalara kolesterol tedavisi önerileri
Hastal›k Öneri
AHA/ACC Koroner bypass Statin tedavisi s›n›f I A NCEP önerilerine
uyulmas›
NCEP/ATP III Koroner bypass LDL <100 mg/dl
Koroner bypass+ Diyabet LDL <70 mg/dl
+ Akut koroner sendrom + Metabolik sendrom + Süregelen risk
nin dikkat edilmesi gereken nadir yan etkileri karaci¤er enzim yükseklikleri veya miyopatilerdir. Bu yan etkile-re yol açan en önemli faktörler ise siklosporin, gemifib-rozil, nisain, makrolid antibiyotik, antifungaller ve di-¤er P-450 inhibitörlerinin statinlerle kombine kullan›l-mas›d›r. Önerilen hastalar›n ilaç tedavisi bafllanmadan önce kas a¤r›lar› ve karaci¤er hastal›klar› yönünden sor-gulanmas›, kreatinin kinaz (CK), alanin transferaz (ALT) ve aspartat transferaz (AST) seviyelerinin ilaç te-davisi bafllanmadan önce ölçülmesidir. Statin tete-davisi baflland›ktan alt› ile 12 hafta sonra rutin olarak ALT ve AST ölçümü, kaslarda a¤r›, fliflme veya hassasiyet var-sa CK ölçümü yap›lmal›d›r. Kas a¤r›lar› ile birlikte CK art›fl› varsa doz azalt›lmal› ve devam› halinde statinler kesilmelidir. Aspartat transferaz ve ALT yükseklikleri normal seviyesinin üç kat› üstüne ç›k›ncaya kadar kli-nik önem teflkil etmezler. Normalin üç kat› üzerine ç›-kan bu enzimlerin yükseklikleri, ilaç dozu azalt›lmas›na ra¤men devam ediyorsa statinler kesilmelidir. Karaci-¤er enzim yükseklikleri, birlikte bir karaciKaraci-¤er hastal›¤› efllik etmiyorsa genellikle geri dönüflümlüdür. Koleste-rol ve enzim kan düzeyleri ideal kolesteKoleste-rol seviyesine ulafl›lana kadar her 6-8 haftada bir, ideal kolesterol se-viyesine ulaflt›ktan sonra ise 4-6 ayda bir ölçülmelidir.
Greft ameliyatlar›n›n baflar›s› ve arteryel greftler. Bypass ameliyat› sonras›nda greftlerin aç›k kalmas›nda çeflitli faktörler rol oynamaktad›r. Tüm bu faktörleri ince-leyen bir çal›flmada greftin aç›k kalmas›nda internal mammaryan arterin (IMA) kullan›lmas›n›n özellikle önemli bir faktör oldu¤u bildirilmifltir.[32]
Yine bilinmek-tedir ki sol anterior desendan (LAD) koroner artere ba¤-lanan greftler sirkumfleks (CX) ve sa¤ koroner artere (RCA) ba¤lanan greftlere oranla daha az t›kanmaktad›r-lar. Ancak ayn› çal›flmada LAD’ye IMA ve safen ven greftleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda IMA LAD greftlerinin safen LAD greftlerine oranla aç›k kalma oranlar›n›n daha faz-la oldu¤u gösterilmifltir. Bu fark›n neden olufltu¤u konu-sunda çeflitli savlar ileri sürülmüfltür. Arter greftlerinin venöz greftlere oranla yüksek bas›nçlara daha dirençli ol-du¤u ve gerilim direncinin arterlerde daha iyi tolere edil-di¤i ifade edilmifltir. Artm›fl ak›ma arter greftlerinin nit-rik oksit sal›n›m› ile yan›t verdikleri ancak ven greftleri-nin bu yan›t› veremedikleri ve endotel fonksiyonlar›n›n bozularak LDL kolesterolün aterosklerotik etkilerine da-ha duyarl› da-hale geldikleri bildirilmifltir. Di¤er bir konu ise ven greftlerinin cerrahi s›ras›nda haz›rlan›fl biçimidir. Venlerin vasovasorumu intimaya arterlere oranla daha fazla penetre olmufl durumdad›r. Vasovasorumun ven greftleri haz›rlan›rken zedelenmesi yine ven greftlerinin haz›rlan›rken yüksek bas›nçla y›kanmas› endotel hasar› oluflturarak ven greftlerinde aterosklerozu h›zland›rabilir. Radyal arter greftleri de IMA gibi safen venlere oranla ateroskleroza dirençli ise de bu direnç tüm çal›flmalarda gösterilememifltir. Uzun dönemde greft oklüzyonunu
et-kileyen faktörler IMA veya safen ven grefti kullan›lmas›, greftin anastomoz edildi¤i damar›n çap› (2.0 mm üstü ve-ya alt›), hastan›n ve-yafl›, aspirin gibi ilaçlar›n kullan›m›, LDL kolesterol seviyesi ve hastan›n fonksiyonel kapasi-tesi olarak özetlenebilir.[33]
Say›lan tüm bu faktörler ara-s›nda hastan›n kolesterol seviyesinin tayini ve statin teda-visi safen ven greftlerin bütünlü¤ünün korunmas›nda bü-yük önem tafl›maktad›r. Statinlerin arteryel greftler üzeri-ne etkisi ise halen tart›flmal›d›r. Cerrahi öncesi bypass için haz›rlanan damarlar incelendi¤inde IMA’da aterosk-leroz %1’in alt›nda izlenirken, radyal arterlerde %5 ile %10 aras›nda aterosklerotik de¤ifliklikler görülebilmek-tedir[33-36]
ancak bypass sonras› radial arter greftlerinde ateroskleroz geliflmesi üzerine s›n›rl› say›da çal›flma bu-lunmaktad›r. Radyal arterleri greftlerini safen ven leri ile karfl›laflt›ran iki IVUS çal›flmas›nda radiyal greft-lerin ateroskleroza dirençli oldu¤u gösterilmifltir.[37,38]
Sonuç olarak, statin tedavisi ile LDL-kolesterolün hedef de¤erlere indirilmesi özellikle ven grefti hastal›k-lar›n› önlemede ve greft ameliyat›n›n baflar›s›n› art›r-mada önemli bir faktör olarak görülmekte ve bu sayede kalp damar cerrah›na ve kardiyologlara bypassl› has-talar›n izleminde statin tedavisinin uygun zamanda bafl-lanmas› ve hastalar›n izlemi gibi önemli görevler yük-lemektedir.
KAYNAKLAR
1. Grondin CM. Late results of coronary artery grafting: is there a flag on the field? J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:161-6. 2. van Brussel BL, Plokker HW, Voors AA, Ernst SM, Kelder HC. Progression of atherosclerosis after venous coronary artery bypass graft surgery: a 15-year follow-up study. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;41:141-50.
3. Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26.
4. Libby P. The vascular biology of atherosclerosis. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2005. p. 921-39. 5. Liao JK. Isoprenoids as mediators of the biological effects of
statins. J Clin Invest 2002;110:285-8.
6. Wagner AH, Kohler T, Ruckschloss U, Just I, Hecker M. Improvement of nitric oxide-dependent vasodilatation by HMG-CoA reductase inhibitors through attenuation of endothelial superoxide anion formation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:61-9.
7. Laufs U, La Fata V, Plutzky J, Liao JK. Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors. Circulation 1998;97:1129-35.
8. Kureishi Y, Luo Z, Shiojima I, Bialik A, Fulton D, Lefer DJ, et al. The HMG-CoA reductase inhibitor simvastatin activates the protein kinase Akt and promotes angiogene-sis in normocholesterolemic animals. Nat Med 2000;6: 1004-10.
10. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-7.
11. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998; 279:1615-22.
12. Ross SD, Allen IE, Connelly JE, Korenblat BM, Smith ME, Bishop D, et al. Clinical outcomes in statin treatment trials: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:1793-802. 13. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994;344:1383-9.
14. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, Rouleau JL, Pfeffer MA, Bernstein V, et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. The Care Investigators. Circulation 1999;99:216-23.
15. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstruc-tive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. N Engl J Med 1997;336:153-62.
16. Brophy JM, Brassard P, Bourgault C. The benefit of choles-terol-lowering medications after coronary revascularization: a population study. Am Heart J 2005;150:282-6.
17. Okrainec K, Platt R, Pilote L, Eisenberg MJ. Cardiac medical therapy in patients after undergoing coronary artery bypass graft surgery: a review of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol 2005;45:177-84.
18. Frick MH, Syvanne M, Nieminen MS, Kauma H, Majahalme S, Virtanen V, et al. Prevention of the angiographic progres-sion of coronary and vein-graft atherosclerosis by gemfi-brozil after coronary bypass surgery in men with low levels of HDL cholesterol. Lopid Coronary Angiography Trial (LOCAT) Study Group. Circulation 1997;96:2137-43. 19. Blankenhorn DH, Johnson RL, Nessim SA, Azen SP,
Sanmarco ME, Selzer RH. The Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (CLAS): design, methods, and base-line results. Control Clin Trials 1987;8:356-87.
20. Dotani MI, Elnicki DM, Jain AC, Gibson CM. Effect of pre-operative statin therapy and cardiac outcomes after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2000;86:1128-30. 21. Lazar HL, Bao Y, Zhang Y, Bernard SA. Pretreatment with
statins enhances myocardial protection during coronary revas-cularization. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1037-42. 22. Pan W, Pintar T, Anton J, Lee VV, Vaughn WK, Collard CD.
Statins are associated with a reduced incidence of periopera-tive mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2004 Sep 14;110(11 Suppl 1):45-9.
23. Christenson JT. Preoperative lipid control with simvastatin reduces the risk for graft failure already 1 year after myocar-dial revascularization. Cardiovasc Surg 2001;9:33-43. 24. Fonarow GC, Gawlinski A, Moughrabi S, Tillisch JH.
Improved treatment of coronary heart disease by implementa-tion of a Cardiac Hospitalizaimplementa-tion Atherosclerosis Management Program (CHAMP). Am J Cardiol 2001;87:819-22.
25. Khanderia U, Townsend KA, Eagle K, Prager R. Statin initi-ation following coronary artery bypass grafting: outcome of a hospital discharge protocol. Chest 2005;127:455-63. 26. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA,
Gardner TJ, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA 2004 guideline update for coro-nary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110:340-437.
27. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
28. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.
29. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504.
30. Ardern CI, Katzmarzyk PT, Janssen I, Church TS, Blair SN. Revised Adult Treatment Panel III guidelines and cardiovas-cular disease mortality in men attending a preventive medical clinic. Circulation 2005;112:1478-85.
31. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556-65.
32. Goldman S, Zadina K, Moritz T, Ovitt T, Sethi G, Copeland JG, et al. Long-term patency of saphenous vein and left inter-nal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol 2004;44:2149-56. 33. Oshima A, Takeshita S, Kozuma K, Yokoyama N, Motoyoshi
K, Ishikawa S, et al. Intravascular ultrasound analysis of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2005;79:99-103.
34. Kaufer E, Factor SM, Frame R, Brodman RF. Pathology of the radial and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1997;63:1118-22. 35. Chowdhury UK, Airan B, Mishra PK, Kothari SS,
Subramaniam GK, Ray R, et al. Histopathology and mor-phometry of radial artery conduits: basic study and clinical application. Ann Thorac Surg 2004;78:1614-21.
36. Ruengsakulrach P, Sinclair R, Komeda M, Raman J, Gordon I, Buxton B. Comparative histopathology of radial artery ver-sus internal thoracic artery and risk factors for development of intimal hyperplasia and atherosclerosis. Circulation 1999; 100(19 Suppl):II139-44.
37. Hagiwara H, Ito T, Kamiya H, Akita T, Usui A, Ueda Y. Mid-term structural change in the radial artery grafts after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Sur. 2004;77:805-10. 38. Possati G, Gaudino M, Prati F, Alessandrini F, Trani C,
