30
Ciddi koroner arter hastal›¤›nda cerrahi (KABG) te-davi uzun dönem sa¤kal›m› art›rmakta ve bu yarar son y›llarda yap›lan randomize çal›flmalar›n tekrar göz-den geçirilmesi ile bir kez daha gösterilmifltir (1). Bu-nun yan› s›ra baz› subgruplar›n KABG konusunda da-ha az riskli ve dada-ha fazla yarar sa¤layacaklar› umulma-s›na ra¤men, European Coronary Surgery Study Gro-up taraf›ndan yap›lan genifl bir çal›flmada genç bay-pas’l› hastalar›n 10 y›ll›k takiplerinde umulan yarar gösterilememifltir (2). Bu çal›flmadan 5 y›l sonra yine-lenen genç baypasl› gruptan oluflan baflka bir çal›flma-da çal›flma-da benzer sonuçlara ulafl›lm›fl ve mortalite eriflkin-lere göre daha yüksek bulunmufltur (3). Bu beklenme-yen durumun; geç hastalar›n medikal tedaviden de daha fazla yarar görmeleri, sigara içiminin devam et-mesi, yüksek olumsuz lipid profili, erken diyabet varl›-¤› ve malign hipertansiyon ile ilgili olabilece¤i tart›fl›la gelmektedir (4-6). Ancak de¤iflen ve geliflen kardiyo-lojik yaklafl›m ve sekonder koruma yöntemleri sayesin-de, özellikle genç hastalarda erken dönemde gerekli uygulamalar›n yap›lmas› ve de¤ifltirilebilir risk faktörle-rinin düzeltilmesi KABG’nin yarar› konusunda önemli ilerlemeler kaydetmifltir (7-9). Sadece antitrombositer tedavi ba¤›ms›z olarak 1 y›ll›k koroner greft patensisi-ni %30 azaltmaktad›r(10). Buffet ve ark. yine genç 86 KABG’li hastada yapt›klar› analizlerde, bütün olgular-da internal mammariyal arter (IMA) kullanm›fllar ve 10 y›ll›k mortaliteyi %7 bulmufllard›r (11). Yine Cleve-land Klinik taraf›ndan <36 yafl KABG li hastalarda ge-nel olarak IMA kullan›lm›fl ve 10 y›ll›k mortaliteyi biraz daha düflük bulmufllarsa da, bu düflüklük gruptaki dis-lipidemi ve ana koroner hastalar›n›n daha azl›¤› ile il-gili bulunmufltur (5). Daha sonra French ve grubu ta-raf›ndan genç KABG’li hastalarda yap›lan çal›flmada (ortalama 8.3 y›ll›k takipte); internal mammariyal ar-ter kullan›lan, aspirin alan, lipid düflürücü tedavi alan, sol ventrikül “remodeling” i üzerine olumlu etkisi olan ilaç kullanan, s›k› diyabet ve tansiyon kontrolü yap›lan-larda yap›lmayanlara göre anlaml› yarar sa¤lad›klar› tespit edilmifltir (12). Fakat ayn› çal›flmada tüm genç olgularda mortalite ilk 30 günde %1.8, perioperatif
infarktüs %9.5 olarak bulunmufltur. French ve ark. ta-raf›ndan yap›lan ve 1995 de yay›nlanan bu çal›flmada mortalitenin biraz daha düflük olmas›, bu dönemlerde gelifltirilen postoperatif koruyucu tedbirler ve medi-kasyonlar›n devreye girmesi ile ilgili oldu¤u düflünüle-bilir. Baypas operasyonuna giden genç hastalar› içe-ren genifl bir vaka serisinde risk faktörleri incelendi¤in-de; olgular›n %62 sinin erken miyokardial infarktüslü, %83 ünde sigara içicili¤i, %79 unda hiperkolesterole-mi, %66 s›nda ailesel koroner arter hastal›¤› hikayesi tespit edilmifl ve bu de¤erler normal eriflkinlere göre genç grupta belirgin olarak daha yüksek bulunmufltur (13). Yine ayn› çal›flman›n devam›nda, genç grupta hi-pertansiyon oran› %25 ve diyabet insidans› ise %6’d›r. Demirk›l›ç ve ark. (14) taraf›ndan kaleme al›nan AKD’nin bu say›s›ndaki çal›flmada, yazarlar›n kendi ça-l›flma gruplar›ndaki genç hastalarda tespit ettikleri risk profili literatür ile benzerliklerinin yan› s›ra, farkl›l›klar da içermektedir. ‹leri yafl grubunda diyabet s›kl›¤› top-lumda ve koroner arter hastalar›nda daha s›k olmas›-na karfl›n burada sunulan çal›flmada oldukça yüksektir (%33.3), yine genç grupta geçirilmifl infarktüs ve aile hikayesi beklenenden daha düflüktür (s›ras›yla %23 ve %38). Olgular›n 17 sine 2-5-7 inci y›llarda kontrol an-jiyografi yap›lm›fl ve greftlerin tamamen salim oldu¤u tespit edilmifltir. Bu bulgular tip II diyabetli ve Behçet-li olgular için, Behçet-literatür ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda önemBehçet-li bir gözlem ve baflar›d›r. Ancak bu verilerin baflar›n›n ar-d›nda yatan incelikler tart›fl›lamam›fl ve hatta literatür ile olan farkl›klar›n›n nedenleri irdelenmemifltir. Bu ko-nuda olgu seçim farkl›klar›, yöntem ve takip farl›kl›lar› daha yararl› olabilirdi. Ayr›ca çal›flmada “Bulgular” bahsinin 5 ve 6’nc› paragraflar›nda; 3 olguya 1998-2001 y›llar› aras›nda, 1 olguya 2000 y›l›nda ve 3 erkek hastaya 2000-2001 y›l›nda baypas yap›ld›¤› ifade edil-mekte ve 7’inci paragrafta ise bu olgulara 7 y›ll›k kont-rol anjiyografi yap›ld›¤› ifade edilmektedir. Bu çal›flma 2003 y›l›nda kaleme al›nd›¤›na göre 2001 de yap›lan bir koroner baypas ›n 7 y›ll›k kontrol “anjiyo”su nas›l olabilir? Bu durumun yanl›fl anlafl›lmamas› bak›m›n-dan aç›klanmas› yararl› olacakt›r.
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Sinan Da¤delen, Kofluyolu Kalp ve Araflt›rma Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Kofluyolu Cad. Kad›köy-‹stanbul Tel: 0216 544 41 23, sinandagdelen@hotmail.com
Çok Genç Hastalarda Koroner Baypas Cerrahisi
Coronary Bypass Surgery in Very Young Patients
Koroner baypas cerrahi öncelikle ven greftler ile bafllam›fl, ancak daha sonra arteryel greftlerin kulla-n›lmas› ile baypas patensi oranlar› belirgin olarak art-m›flt›r. Arteryel greftlerin üstünlükleri büyük oranda, adventisya ve media tabakalar›n›n olmas› ve koroner arter ile benzerlik göstermeleri, damar çaplar›n›n yak-lafl›k ayn› olmas›, damar kompliyans›n›n arteryel ba-s›nçla uyumlu olmas›, endotelyal mediatörlerin ben-zerlik göstermeleri ve uyumlu distensibiliteleri ile ilgi-lidir. Yak›n zamanda yay›nlanan 256 olgulu bir çal›fl-mada, ‹MA arterlerinin yan› s›ra gastroepiploik arter-de kullan›lm›fl ve 7 y›ll›k total ba¤›ms›z sa¤kal›m ora-n› %91 olarak bulunmufltur. Yine bu çal›flmada her 3 arteryel greftin gerek patensi ve gerekse olays›z ya-flam bak›m›ndan belirgin olarak üstünlü¤ü gösteril-mifltir (15). Daha sonras›nda yap›lan bir çok çal›flma-da çal›flma-da arteryel greftlerin üstünlü¤ü teyit edilmektedir. Demirk›l›ç ve ark.n›n (14) çal›flmas›nda literatürle uyumlu olarak arteryel greftler kullan›lm›fl ve bekle-nen baflar›l› patensi oranlar› da elde edilmifltir. Özel-likle genç, diyabetik ve romatolojik koroner tutulumu olan olgularda mutlaka arteryel greft kullanmak ve risk faktörlerini yak›n takip ve tedavi etmek flüphesiz çok yararl› olacakt›r.
Dr Sinan Da¤delen,
Kofluyolu Kalp ve Araflt›rma Hastanesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Kaynaklar
1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P,et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coro-nary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaborati-on. Lancet 1994;344:563-70.
2. Varnauskas E. Twelve-year follow up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Engl J Med 1988;319:332-7.
3. Rahimtoola SH, Fessler CL, Grunkemeier GL, Starr A. Survival 15 to 20 years after coronary bypass surgery for angina. J Am Coll Cardiol 1993;21:151-7. 4. Blankenhorn DH, Nessim SA, Johnson RL, Sanmarco
ME, Azen SP, Cashim-Hemphill L. Beneficial effects of combined colestipol-niacin therapy on coronary athe-rosclerosis and coronary venous bypass grafts. JAMA 1987;257:3233-40.
5. Lytle BW, Kramer JR, Golding LR, et al. Young adults with coronary atherosclerosis: 10 year results of surgi-cal myocardial revascularization. J Am Coll Cardiol 1984; 4: 445-53.
6. Kelly ME, DeLaria GA, Hajafi H. Coronary artery bypass surgery in patients less than 40 years of age. Chest 1988;94:1138-41.
7. Simons LA, Simons J. Coronary risk factors six to 12 months after coronary artery bypass graft surgery. Med J Aust 1987;146:573-80.
8. Cohen MV, Byrne MJ, Levine B, Gutowski T, Adelson R. Low rate of treatment of hypercholesterolemia by car-diologists in patients with suspected and proven coro-nary artery disease. Circulation 1991; 83: 1294-304. 9. Agnew TM, French JK, Neutze JM, et al. The role of
dipyridamole in addition to aspirin in the prevention of occlusion of coronary artery bypass grafts. Aust N Z J Med 1992; 22: 665-70.
10. Henderson WG, Goldman S, Copeland JG, Moritz TE, Hasker LA. Antiplatelet or anticoagulant therapy after coronary artery bypass surgery: a meta analysis of clin-ical trials. 1989;111:743-50.
11. Buffet P, Colasante B, Bischoff N, et al. Fifteen-year follow-up study of coronary surgery with left internal mammary artery bypass grafting to the left anterior descending artery in patients younger than 40 years. Eur Heart J. 1993;14(suppl):171.
12. French JK, Scott DS, Whitlock RML, et al. Late Out-come after coronary artery bypass graft surgery in patients <40 years old. Circulation 1995;92:14-9. 13. Graziosi GC, Wolterbeek DW, Kappetein AP,
Huys-mans HA. Risk factors in coronary artery bypass sur-gery for patients 40 years of age and younger. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 259-63.
14. Demirk›l›ç U, Bolcal C, Küçükarslan N, et al. Çok genç hastalarda (20-29 yafl) koroner arter bypass greft cer-rahisi orta ve geç dönem sonuçlar›. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 25-29.
15. Bergsma TM, Grandjean JG, Voors AA, Boonstra PW, Heyer P, Ebels T. Low recurrence of angina pectoris af-ter coronary araf-tery bypass graft surgery with bilaaf-teral internal thoracic and right gastroepiploic arteries. Cir-culation 1998;97:2402-5.
31
Sinan Da¤delen Çok Genç Hastalarda Koroner Baypas Cerrahisi Anadolu Kardiyol Derg
