Göz Dibi Muayenesi Sonras› Kronik Böbrek Yetmezli¤i Tan›s› Konan ‹ki Olgu
Diagnosis of Chronic Renal Failure Established after Fundus Examination-Report of Two Cases
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Elif Damar, Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Göz Klini¤i, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 291 25 25 E-posta: damarelif@hotmail.com Gelifl Tarihi/Received: 04.01.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 19.07.2010
Özet
Görme azl›¤› flikayeti ile klini¤imize baflvuran iki olguda her iki gözde diffüz makula ödemi, arka kutupta retina önü kanama- lar ve yumuflak eksudalar, retina arteriyollerinde sklerotik de¤ifliklikler, venlerde dolgunluk, Gunn araz› ile bir olgunun sa¤ gö- zünde makula y›ld›z› saptand›. Fundus fluoresein anjiyografide (FFA) arka kutupta geç dönemde artan s›z›nt› odaklar› mevcut- tu. Bulgular ileri derece hipertansif retinopati ile uyumlu idi. Bir olguda sistemik hipertansiyon öyküsü ve her iki olguda hal- sizlik mevcut olmas› sebebiyle yap›lan laboratuar incelemelerinde üre ve kreatinin de¤erleri yüksek bulundu. Dahiliye bölü- müne yönlendirilen iki olgu kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) tan›s› ile hemodiyaliz program›na al›nd›. Hemodiyaliz sonras›nda iki olguda görme keskinli¤i artt› ve göz dibi bulgular› geriledi.(TJO 2010; 310-3)
Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezli¤i, hipertansif retinopati
Summary
Herein, we report two cases of patients who presented to our clinic because of decrease in vision. Fundus examination revealed diffuse macular edema, preretinal hemorrhages and soft exudates as well as sclerotic changes in the retinal arterioles, venous dilatation, and Gunn sign bilaterally in both cases and macular star in the right eye in one of them. There were leaking spots that increased in the late phase of fundus fluorescein angiography (FFA). These findings were consistent with high-grade hypertensive retinopathy. Urea and creatinine levels were found to be increased in laboratory investigations made due to systemic hypertension in one case and fatigue in both cases. The two patients were referred to internal medicine department and were taken into hemodialysis program with the diagnosis of chronic renal failure. After hemodialysis, vision increased in both cases and fundus findings were regressed.(TJO 2010; 40: 310-3)
Key Words: Chronic renal failure, hypertensive retinopathy
Yasin Toklu, Elif Damar, Hasan Basri Çakmak, Mücella Ar›kan Yorgun, fiaban fiimflek
Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Göz Klini¤i, Ankara, Türkiye
Olgu Sunumu / Case Report
310
DOI: 10.4274/tjo.40.310
Girifl
Kronik böbrek yetmezli¤i hastalar›nda görme azl›¤›n›n birçok nedeni olmakla birlikte; hipertansif retinopati ve/ve- ya diyabetik retinopatinin kötüleflmesi, iskemik optik nöro- pati, santral retinal ven oklüzyonu, kortikal körlük görme azalmas›na neden olabilir (1). Oküler bulgular hipertansif re- tinopati (HRP), üremi, anemi ve böbrek yetmezli¤inin as›l nedeni sonucu ortaya ç›kabilece¤i gibi hemodiyaliz sonras›
da geliflebilir. Bazen de ilk olarak görme azl›¤› flikayeti ile baflvuran baz› olgularda göz muayenesi sonras›nda KBY’
den flüphelenebilinir. Bu olgu sunumunda, KBY tan›s› olma- dan görme azalmas› flikayeti ile baflvuran ve de¤erlendirme sonras›nda görme azl›¤›n›n altta yatan KBY nedeni ile gelifl- ti¤i tespit edilen ve diyaliz sonras›nda belirgin görme art›fl›
kaydedilen iki olgu sunulmaktad›r.
Olgu Sunumu
Olgu 1
Otuzbir yafl›nda erkek hasta 15 gün önce bafllayan gör- me azl›¤› nedeniyle d›fl merkezde de¤erlendirilip klini¤imi-
ze yönlendirildi. Görme keskinli¤i Snellen Efleline göre iki gözde 0,1, göz içi bas›nc› sa¤da 12 mmHg, solda 15 mmHg düzeyinde idi. Biyomikroskobisinde ön segment bi- lateral do¤ald›. Göz dibi muayenesinde her iki arka kutupta yayg›n yumuflak eksuda, retina önü kanamalar›, makula ödemi, hipertansif retinopati bulgular› ve sa¤ gözde maku- la y›ld›z› görünümü izlenmekteydi. Çekilen fundus fluorese- in anjiyografide (FFA) makulay› tutan, geç dönemde s›z›nt›- ya sebep olan koroid lezyonlar› saptand›. Perivasküler alan- da iskemi mevuttu. Santral makula kal›nl›¤› optik koherens tomografi (OKT) ile sa¤ gözde 800 μ, sol gözde 828 μ ola- rak de¤erlendirildi, her iki gözde retina alt› s›v› mevcuttu (Resim 1). Olgunun dört y›ll›k hipertansiyon öyküsü vard›.
Son günlerde ortaya ç›kan halsizlik, bulant›, kusma flikayet- leri olmas› üzerine tam kan ve biyokimya tetkiki istendi. Tet- kik sonuçlar›nda üre (255 mg/dl), kreatinin (17,6 mg/dl) de-
¤erlerinin yüksek olmas› üzerine böbrek yetmezli¤i oldu¤u düflünülüp dahiliye bölümü ile konsülte edildi. Dahiliye bö- lümü taraf›nca de¤erlendirilen hastan›n fizik muayenesinde kan bas›nc› 180/100 mmHg ölçüldü. Biyokimya tetkik so- nuçlar› KBY olarak yorumlan›p acil hemodiyalize al›nd›. Di- yaliz program› sonras›nda kan biyokimyas› normale dönen hastan›n 25 gün sonraki muayenesinde görme keskinli¤i bi- lateral 0,6 düzeyine ç›kt› ve fundus muayene bulgular› geri- ledi. OKT de¤erlendirmesinde makula ödeminin azald›¤›
görüldü. ‹ki ay sonraki muayenesinde görme keskinli¤i her iki göze tam olup, fundus muayenesinde yumuflak eksuda- lar ve retina önü kanama odaklar›nda belirgin iyileflme kay- dedildi. FFA 'da daha önce saptanm›fl olan s›z›nt› odaklar›na rastlanmad›. OCT ile makula ödeminin çekilmifl oldu¤u tes- pit edildi (Resim 2).
Olgu 2
Otuzbefl yafl›nda erkek hasta, dört gün önce ani ortaya ç›kan görme azl›¤› nedeniyle poliklini¤e baflvurdu. Öykü- sünden bafl a¤r›s› nedeniyle sinüzit tedavisi ald›¤› ö¤renildi.
Yap›lan muayenesinde görme keskinli¤i sa¤ gözde bir met- reden parmak sayma, sol gözde 0,5 idi. Göz içi bas›nc› sa¤
gözde 14 mmHg, solda 17 mmHg idi. Ön segment mu- ayene bulgular› her iki gözde do¤ald›. Fundus muayenesin- de arka kutupta yumuflak eksudalar, retina önü kanamalar›, FFA' da sa¤da daha yo¤un olmak kayd›yla her iki gözde çok say›da koroid kaynakl› s›z›nt› odaklar› mevcuttu. Sa¤ gözde santral makula kal›nl›¤› OKT ile 727 μ ,sol gözde 418 μ ola- rak de¤erlendirildi (Resim 3). Hastan›n ikterik görünümü ve halsizlik flikayeti nedeniyle yap›lan fizik muayenesinde kan bas›nc› 190 110 mmHg olarak ölçüldü. Laboratuar tetkik sonuçlar› (üre :199 mg/dl, kreatinin : 10,6 mg/dl ) KBY tefl- hisi ile uyumlu idi. Hasta dahiliye bölümü taraf›ndan de¤er- lendirilip acil hemodiyaliz program› bafllat›ld›. Hastan›n 1 ay sonraki görme keskinli¤i Snellen efleline göre sa¤ gözde 0,5, sol gözde 0,6 düzeyindeydi. Santral makula kal›nl›klar›
sa¤ gözde 241 μ, sol gözde 210 μ’ a geriledi (Resim 4). ‹l d›fl›ndan gelmekte olan hastam›z›n takibine ikamet etti¤i il- de devam edildi.
Tart›flma
Kronik böbrek yetmezli¤i böbrek fonksiyonlar›nda azal- maya neden olacak flekilde glomerüler filtrasyon h›z›n›n düflmesi ile karakterizedir. KBY etyolojisinde çocukluk dö- neminde genel olarak konjenital anomaliler ve enfeksiyon- lar ilk s›ray› al›rken, eriflkinlerde kronik glomerülonefritler, hi- pertansif nefroskleroz, diyabetik nefropati, ürolojik hastal›k- lar, kronik tübülointersitisyel hastal›klar ve piyelonefritler ön s›ralar› almaktad›r (2). KBY kardiyovasküler sistem, merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem, hematolojik sistemde ciddi bozulmalar ile sonuçlan›r. KBY sonucu ortaya ç›kan hi- pertansif retinopati (HRP), üremi, anemi veya KBY nedeniy- le bafllanan hemodiyaliz, göz bulgular›n›n ortaya ç›kmas›na zemin haz›rlar. Hipertansif retinopati ve/veya diyabetik reti- nopatinin kötüleflmesi, iskemik optik nöropati, santral reti- nal ven t›kan›kl›¤› ve kortikal körlük üremik hastalarda s›kl›k- la ortaya ç›kar ve görme azl›¤›na neden olur.
‹lk kez 1836' da Bright böbrek hastal›klar› ve görme bo- zuklu¤u birikteli¤ini aç›klam›flt›r (3). Daha sonra üremik reti- nitin hipertansiyona sekonder geliflti¤i anlafl›lm›flt›r. Malign hipertansiyon tan›m› ilk kez Keith ve arkadafllar› taraf›ndan 1928' de retinitle birlikte bariz hipertansiyon ve böbrek ye- tersizli¤i görülen olgular için kullan›lm›flt›r (4). Hipertansiyon öyküsü olan ilk olgumuzdaki fundus bulgular› retina arteri- ollerinde daralma, Gunn arazlar›, retina kanamalar›, yumu- flak eksudalar, sa¤ gözde makula y›ld›z›, sa¤ gözde optik disk s›n›rlar›nda silinme fleklinde izlendi. Bu bulgular ile bi- rinci olgunun Keith, Wagener ve Barker s›n›flamas›na göre grade 3/4 hipertansif retinopati, Wong ve Mitchell s›n›fla- mas›na göre malign retinopati ile uyumlu oldu¤u düflünül- dü (5,6). ‹kinci olgumuzda ise bilinen hipertansiyon öyküsü yoktu ancak fundus muayenesinde ilk olgumuzla benzer flekilde retina arteriyollerinde daralma ve skleroz, arter ven bas› arazlar›, retina kanamalar›, yumuflak eksudalar mevcut- tu. ‹kinci olgu ise grade 3 hipertansif retinopati ya da orta retinopati ile uyumlu kabul edildi.
Hipertansif retinopatide ilk olarak fokal intraretinal peri- arteriyolar transuda, sonras›nda akut fokal retinal pigment epitel lezyonlar›, makula ödemi, optik disk ödemi geliflir.
Bunlar› yumuflak eksudalar ve retinal lipid depozitleri takip eder (7). Her iki olguda saptanan arteriyol daralmalar›, arter- ven bas› arazlar›, yüzeyel retina kanamalar›, at›lm›fl pamuk manzaras› ve sert eksudalar hipertansiyonun kronik oldu¤u- nu göstermekteydi.
Hipertansiyondaki makula bulgular› ayr› bir dikkati ge- rektirmektedir. Bu olgularda makula de¤ifliklikleri retina 311
Toklu ve ark. Görme Azl›¤› Sonras› Teflhis Edilen Üremi
ödemi, kistik de¤ifliklikler, seröz retina dekolman›, retina pigment epitel de¤ifliklikleri ve lipid depozitleri fleklinde s›- ralanabilir (8). ‹ki olgumuzda da görme azl›¤› OKT görüntü- lemelerinde izlenen diffüz karakterdeki makula ödemi ve seröz retina dekolman›na ba¤land›.
Olgular›m›zda FFA’da izlenen geç dönemde art›fl göste- ren makula etraf›ndaki s›z›nt› alanlar› literatürde daha önce bildirilen hipertansiyona sekonder geliflen koroidopati ile uyumlu olarak yorumland› (9-11). Akselere veya malign hi- pertansiyonun sebep oldu¤u koroid iskemisi retina pigment
epiteli hasar›na yol açarak akut dönemde, FFA’ da geç dö- nem s›z›nt›ya yol açmaktad›r. Geç dönemde ise RPE' deki hasar FFA’ da pencere defektine sebep olur (12). Her iki ol- gunun FFA incelemesinde saptanan geç dönem s›z›nt›n›n hemodiyaliz sonras›nda düzelmifl olmas› da RPE’ deki hasa- r›n enfarkta yol açmayacak boyutta geçici bir iskemik hadi- se olabilece¤ini desteklemektedir.
Her iki olguda da hem görme düzeylerinde ve hem de fundus bulgular›nda sistemik durumlar›n›n stabillefl- mesinin ard›ndan belirgin ve h›zl› bir düzelmenin izlen-
312
TJO40; 5: 2010
Resim 3. ‹kinci olgunun hemodiyaliz öncesi fundus, FFA ve OKT resimleri
Resim 4. ‹kinci olgunun hemodiyaliz sonras› fundus, FFA ve OKT resimleri Resim 1. ‹lk olgunun hemodiyaliz öncesi fundus, FFA ve OKT resimleri
Resim 2. ‹lk olgunun hemodiyaliz sonras› fundus, FFA ve OKT resimleri
mifl olmas› dikkat çekicidir. Görme azl›¤›n›n esas nedeni olarak düflündü¤ümüz makula ödemin düzelmifl olmas›- n›n, görme art›fl›na katk›s›n›n büyük oldu¤u fikrindeyiz.
Buna ek olarak yumuflak eksuda ve yüzeyel kanamalar›n düzelmifl olmas›n›n da izlenen görsel fonksiyon düzel- mesi üzerine etkili olmas› olas›d›r. Browning ve arkadafl- lar›n›n yapt›¤› çal›flmada, hipertansif retinopatideki gör- me prognozunun baflvuru zaman›ndaki kan bas›nc›n›n de¤eri, bazal görme keskinli¤inin düzeyi ve belirtilerin süresine ba¤l› oldu¤u bildirilmektedir (13). Literatürde düzelmeyen görme keskinli¤i olan olgularda hipertansif retinopatiye efllik eden optik nöropati, santral retinal ar- ter t›kan›kl›¤› gibi ek patolojilerin bulunma olas›l›klar›
üzerinde durulmaktad›r (9). Her iki olguda görme kes- kinli¤inde kal›c› bir düflüfl olmamas›n›n nedenini, bu tür- den ek patolojilerin ana patolojiye efllik etmiyor olmas›y- la aç›klayabiliriz. Takiplerine il d›fl›nda devam eden ikinci olgumuzun sol gözünde OKT ile belirgin iyileflme kayde- dilmesine karfl›n görme keskinli¤inde bir s›ral›k art›fl ol- mufltur. Bu olgumuzda seröz retina dekolman› iyileflmifl olmas›na ve fotoreseptör tabakas›nda OKT ile belirlene- meyen anatomik bir bozukluk olmamas›na ra¤men he- nüz fonksiyonel iyileflmenin gerçekleflmemesi ya da re- septör oryantasyonunun düzelmifl olmamas› görme kes- kinli¤inin tama ulaflmamas›n› aç›klayabilir (14).
Sonuç olarak, görme azl›¤›n›n ilk flikayet oldu¤u ve of- talmolojik muayenede hipertansif retinopati bulgular› gözle- nen olgularda KBY' nin araflt›r›lmas› gerektirmektedir. KBY' ye yönelik etkin tedaviler ile kontrolsüz hipertansif retinopa- tiye ba¤l› olarak geliflen, görme azl›¤› ve fundus muayene bulgular›nda önemli oranda iyileflme sa¤lanabilmektedir.
Kaynaklar
1. Bajracharya L, Shah DN, Raut KB, Koirala S. Ocular evaluation in patients with chronic renal failure a hospital based study. Nepal Med Coll J. 2008;10:209-14. [Abstract]
2. Ako¤lu E, Süleyman G, Kronik Böbrek Yetmezli¤i. In: ‹liçin G., Ünal S, Bibero¤lu K, Akal›n S, Süleyman G (eds), Temel ‹ç Hastal›klar›, Ankara, Günefl Kitapevi, 1996;769-77.
3. Duke-Elders S, Dohree JH. Diseases of retina. In: Sir Stewart Duke Elder. (ed), System of Ophthalmology, 1st ed., London, The CV Mosby Company. 1967; 315-47.
4. Keith NM, Wagener HP, Kernohan JW. The syndrome of malig- nant hypertension. Arch Intern Med. 1928;41:141-88.
5. Wong TY, Mitchell P. Current Concepts: Hypertensive Retinopathy. N Engl J Med. 2004;351:2310-7. [Abstract]
6. Schachat PA. Medical Retina. Ed. III. Mosby, Inc. 2001;140-9.
7. Hayreh SS. Classification of hypertensive fundus changes and their order of appearance. Ophthalmologica. 1989;198:247-60.
[Abstract] / [PDF]
8. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Macular lesions in malignant arterial hypertension. Ophthalmologica. 1989;198:230-46.
[Abstract] / [PDF]
9. YiHao Chen, MD; HsiKung Kuo, MD; MinLun Kao, MD. Malignant Hypertensive Retinopathy Clinical and Fundus Manifestations in Patients with New Onset or Acute Exacerbation of Chronic Hypertension. Chang Gung Med J. 2003;26:669-77. [Abstract] / [PDF]
10. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus lesion in malignant hypertension. VI. Hypertensive choroidopathy. Ophthalmology.
1986;93:1383-400. [Abstract]
11. Malhotra SK, Gupta R, Sood S, Kaur L, Kochhar S. Bilateral renal artery stenosis presenting as hypertensive retinopathy and choroidopathy. Indian J Ophthalmol. 2002;50:221-3. [Abstract]
12. Mentefl J. Hipertansif retinopati. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji.
1993;1:66-70. [Abstract] / [PDF]
13. Browning AC, Mengher LS, Gregson RM, Amoaku WM. Visual outcome of malignant hypertension in young people. Arch Dis Child. 2001;85:401-3. [Abstract] / [PDF]
14. CR Fitzgerald, JM Enoch, DG Birch, MD Benedetto, LA Temme, WW Dawson. Anomalous pigment epithelial photoreceptor relationships and receptor orientation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1980;19:956-66. [Abstract] / [PDF
313
Toklu ve ark. Görme Azl›¤› Sonras› Teflhis Edilen Üremi
]
