Hjärtsviktprocessen Region Sörmland
Maria Liljeroos Processledare
Christer Magnusson Medicinskt ansvarig
Förutsättningar för ett förändrat arbetssätt
• Processer startade 2012
• Flertal processer med samma organisation
• Processledare/stödjare 8 timmar/vecka
• Metodstöd
• Ekonom
• Utbildning och träffar för PL och PS
Förutsättningar för ett förändrat arbetssätt
Processägare Divisionschef PV
Styrgrupp Hälso- och sjukvårdsledningen
Ledningsgrupp Verksamhetschefer, representant från patientförening Arbetsgrupp Alla yrkesgrupper från PV, SV och sjuksköterska
kommun
Varje år skrivs kontrakt mellan PÄ och PL med mätbara mål
Mätningar sker fortlöpande under året
Syftet med hjärtsviktprocessen är att säkerställa att patienter med hjärtsvikt erhåller en god och
evidensbaserad vård i hela vårdkedjan i hela
Landstinget Sörmland.
Gränsöverskridande samverkan
●ALLA
● Länsgemensam Standardvårdplan
● RiksSvikt Nationellt Kvalitetsregister
●PRIMÄRVÅRD
● Hjärtsviktmottagningar i primärvården - teamutbildning
● Kriterier för sviktmottagning i PV
● Uppdragsutbildning Mälardalens Högskola 7,5 hp
●KOMMUNER
● Påbörjat samarbete med hemsjukvård
●KLIN FYS
● Snabbspår klin fys ultraljud hjärta
Länsgemensam
Standardvårdplan
Beskriver vad och hur vi ska göra
Checklistor
● Slutenvård
● Mottagning läkare
● Mottagning sviktsköterska
● Entresto
● Järn iv
● OPTILOGG
● CRT - ICD
Beskriver när vi ska göra det
Checklista slutenvård
VIP TeleQ eller Prator för rapport
• Vårdavdelningen använder vårdcentralens VIP TeleQ vid rapport av patient till sviktmottagning på vårdcentral.
• Ansvarig sjusköterska på avdelningen ringer och rapporterar patienten direkt till respektive sviktmottagning dagen innan utskrivning.
• Vid samtalet lämnar sviktsköterskan på VC en besökstid och sjuksköterska på avdelningen skriver in tiden samt namn och telefonnummer till sviktsköterskan på VC i patientens omvårdnadsepikris.
• Målsättningen är att patienten vid hemgång har telefonnummer till en
namngiven sköterska och en återbesökstid redan vid utskrivningen.
Checklista slutenvård
Vad vi gjort hittills….
●ALLA
● Länsgemensam Standardvårdplan
● RiksSvikt
●PRIMÄRVÅRD
● Hjärtsviktmottagningar i primärvården - teamutbildning
● Manual för start av sviktmottagning
● Uppdragsutbildning Mälardalens Högskola 7,5 hp
˗ 3:e omgången HT -16
●KLIN FYS
● Snabbspår klin fys ultraljud hjärta
Vad vi gjort hittills….
●PARAMEDICIN
● Nätverk för sjukgymnaster SV-PV
● Rutin för fysisk träning
●PATIENT
● Patientenkät
● Enhetlig patientinformation RiksSvikt
● eHälsa – OPTILOGG
●PROCESSTÖDJANDE
● Nätverksträffar 2 gånger/år
● ”Hembesök” VC med sviktmottagning
● Mail och telefonkontakt
Samarbete kommunen
Hjärtsviktsprocessen
Behandlingen ska vara individuellt anpassad och innefattar i korthet icke- farmakologisk behandling, medicinsk behandling och kirurgisk behandling.
Ansvarig läkare och kommunens sjuksköterska:
1. en Samordnad individuell plan (SIP) med tydliga behandlingssteg och kontaktuppgifter till ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska finns för varje patient
2. kommunernas sjuksköterskor (ssk) ska kunna konsultera läkare som har tillgång till patientjournalen hela dygnet
3. primärvårdsläkare ska kunna göra oplanerade hembesök till patienter även under jourtid.
Nätverket för Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Sörmland
• Hjärtsviktsansvariga sjuksköterskor i kommunen
• Utbildning hemsjukvårdens personal
Informationsblad på AKM och vårdavdelningar
Hjärtsviktsmottagning i PV
Team med läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist, kurator Vårdtillfällen, besök på akuten och vårddagar minskat
25 2
Igång Ej startat
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Sörmland MSE NLN KSK
A n tal l äkar b e sök
Sjukhus
Antal läkarbesök på akutmottagning med huvuddiagnos hjärtsvikt, ack
Jan-Aug 2009 Jan-Aug 2010 Jan-Aug 2011 Jan-Aug 2012 Jan-Aug 2013 Jan-Aug 2014 Jan-Aug 2015 Jan-Aug 2016 Jan-Aug 2017 Jan-Aug 2018 Jan-Aug 2019
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Sörmland MSE NLN KSK
A n tal sl u te n vår d sti llfäl le n
Sjukhus
Antal vårdtillfällen med huvuddiagnos hjärtsvikt, ack
Jan-Aug 2009 Jan-Aug 2010 Jan-Aug 2011 Jan-Aug 2012 Jan-Aug 2013 Jan-Aug 2014 Jan-Aug 2015 Jan-Aug 2016 Jan-Aug 2017 Jan-Aug 2018 Jan-Aug 2019
Antal tidiga återinskrivningar
Årlig patientenkät
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Mycket nöjd Delvis nöjd Missnöjd Mycket missnöjd Svar saknas
Hur nöjd är du med informationen? PV
2013 2014 2015 2016 2017 2018
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Mycket nöjd Delvis nöjd Missnöjd Mycket missnöjd Svar saknas
Hur nöjd är du med tillgängligheten? PV
2013
2014
2015
2016
2017
2018
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Vart vänder du dig om du upplever hjärtsviktssymtom som ökad bensvullnad, viktuppgång och tilltagande andfåddhet?
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Kvalitetssäkring
• Hembaserat hjälpmedel
• Hjärtsviktspatienter
• Läsplatta och våg
• Installeras i patientens hem
• Ingen data skickas till vårdgiivaren
OPTILOGG
• Viktmonitorering
• Symptommonitorering
• Diuretikatitrering
• Adaptiv utbildning
• Visuell återkoppling
• Automatisk övervakning
Dagligt användande
Kliver upp på vågen Dagens tips
Dagens dos Återkoppling
Tid: 30 sekunder
Inga knapptryckningar
Optilogg
Patienterna ska ha utrustningen under en begränsad period Ordinerar endast på någon av länets sviktmottagningar.
Urvalskriterier:
Patienter som ofta söker akut/tidiga återinskrivningar eller har upprepade kontakter med vårdcentralen.
Nyinsjuknade samt patienter med svårighet att klara sin egenvård.
110 patienter i Sörmland har idag OPTILOGG installerat i hemmet
• Förskrivs av alla hjärtsviktmottagningar i Sörmland
• Patienten förskrivs OPTILOGG av sin sviktsköterska under 6
månader, sen sker utvärdering.
Pågående studie
• Samtliga patienter erbjuds delta, nu 50 patienter
• Medelåldern är 75 år
• 54% män
• 87% pensionärer
• Mätningar innan start och efter 3, 6, 12 månader
• Självskattad mätning av upplevelse av systemet, egenvård, upplevd sjukdomskontroll, depression
• Vårdkonsumtion
Upplevelsen av OPTILOGG
• Majoriteten av patienterna upplever att systemet ger en trygghet för både dem själva och för deras anhöriga.
• 10% tycker tekniken är delvis svår att hantera.
• OPTILOGG fungerar mycket bra första halvåret efter diagnos, därefter ser jag inget behov. Hjälpmedlet har gjort att det är lätt att få in en rutin på det som är viktigt.
• Fördelar; kollar varje dag vikt och svullnad mm, får råd, även uppmaning att ringa vårdgivare. Nackdelar; inga
• Fördel; koll på vätskebalans. Nackdel; viss viktfixering
Resultat egenvård
• Median EHFScB-9 innan start 28,5 [IQR: 25-35].
• Efter 4 månader hade EHFScB-9 minskat till 18 [IQR: 13-27], en förbättring med 37%, p<0,05.
0 5 10 15 20 25 30 35
0 60 120
EH FS cB -9 (m e an )
Dagar efter installation
Egenvård
p<0.05 p<0.05
