Styrande dokument Rutindokument | Rutin
Sida 1 (4)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET JOKKMOKKS HÄLSOCENTRAL
DOKUMENT-ID NSJOKHC-4-134
VERSION 1.0 GODKÄNT DATUM
2016-04-26
ANSVARIG
PONTUS ALBERTSSON
UPPRÄTTAD AV PONTUS ALBERTSSON
Samordnad Individuell Planering (SIP) I Meddix ÖV- Jokkmokks hälsocentral och Jokkmokks kommun
Berörda enheter
Jokkmokks Hälsocentral och Jokkmokks kommun.
Syfte
Syftet med rutinen är att underlätta i planering/utförande av SIP vid samver- kan mellan landsting och kommun kring personer vilka har behov av insatser från två eller flera olika aktörer/ huvudmän.
Målet med samverkan är att tillgodose patienten/brukarens behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet i vård och omsorg.
Vilka ska erbjudas SIP?
Alla personer som har behov av insatser från två eller flera olika aktö- rer/huvudmän, t.ex. hälsocentral, socialsekreterare, biståndshandläggare, hemsjukvård, psykiatri, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast hos kom- mun/hälsocentral ska erbjudas en SIP.
Upprättande av SIP
Förslag: Båda huvudmännen ska enligt överenskommelse, prioritera upprät- tande av SIP så snart som möjligt, dock senast fem dagar efter genomförd vårdplanering.
Arbetsgång
1. Du upptäcker ett behov av en SIP
Fråga patienten/brukaren om hen accepterar att en SIP upprättas.
Om hen avböjer bör man föra en dialog kring fördelarna om en SIP för att motivera patienten/brukaren att acceptera.
Landsting, kommun: Om hen avböjer dokumenteras detta i Med- dix ÖV genom att hämta in patienten/brukaren i Meddix ÖV och i fliken Underlag kryssa i nej:
Sida 2 (4)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET JOKKMOKKS HÄLSOCENTRAL
DOKUMENT-ID NSJOKHC-4-134
VERSION 1.0 GODKÄNT DATUM
2016-04-26
ANSVARIG
PONTUS ALBERTSSON
UPPRÄTTAD AV PONTUS ALBERTSSON
Om hen accepterar:
Landsting: Ingen ytterligare dokumentation utanför Meddix ÖV krävs om hen accepterar.
Kommun: En erbjuden och accepterad SIP ska dokumenteras i det kommunala dokumentationssystemet.
Gå vidare till punkt 2.
2. Du påbörjar kartläggning
Aktualisera patienten/brukaren i Meddix ÖV. Kartläggningen är bra för att den kan vara en hjälp för att identifiera den enskildes behov.
Uppgifterna i kartläggningen kommer inte med i utskiften av den färdiga SIP:en vilken senare lämnas till patienten/brukaren 3. Du skickar kallelse
Kallelse skickas till de aktörer som du bedömer bör delta vid SIP:en Det går inte att skicka kallelse eller meddelande till specifika perso- ner utan enbart till enheter/grupper.
Skicka kallelsen minst fem arbetsdagar före det planerade mötet så att alla hinner planera in det.
Om primärvårdens läkare ska delta vid mötet; bokas denne in som första punkt på mötet.
4. SIP-mötet genomförs
Planeringsmötet sker hemma hos patienten/brukaren, på hälsocen- tralen eller hos psykiatrin. Deltagande kan ske via telefonuppkopp- ling.
5. Dokumentation i Meddix ÖV
Inom fem arbetsdagar efter planeringsmötet ska alla ha skrivit in sin del i SIP under flikarna huvudmål och delmål i Meddix ÖV.
SIP huvudmål och delmål blir själva planen som patienten/brukaren kommer att kunna ta del av vid utskrift.
6. Utskrift av planen
Du som är samordningsansvarig skriver ut dokumentet och skickar det hem till patienten/brukaren.
7. Uppföljning
Uppföljning av den samordnade individuella planen ska göras minst en gång per år.
Mötet
Vid mötet träffar patienten/brukaren representanter från de olika utförarna.
Om personen inte kan eller vill delta, kan en utsedd representant delta.
Du som skickat ut kallelsen leder också mötet.
Vid mötet får patienten/brukaren berätta om sin situation, behov och önske- mål. Tillsammans försöker ni hitta lösningar och samordna insatserna så patienten/brukaren får hjälp utifrån sina behov.
Till sist sammanfattar den som kallat till mötet, vem som skall göra vad.
Förslag på mötesgång:
1. Alla presenterar sig 2. Anledningen till mötet
Sida 3 (4)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET JOKKMOKKS HÄLSOCENTRAL
DOKUMENT-ID NSJOKHC-4-134
VERSION 1.0 GODKÄNT DATUM
2016-04-26
ANSVARIG
PONTUS ALBERTSSON
UPPRÄTTAD AV PONTUS ALBERTSSON
3. Mötets längd
4. Utse samordningsansvarig 5. Patienten/brukaren ger sin syn 6. Planera för samordning av insatser
7. Sammanfatta; vem gör vad? Använd gärna ”Teach back” metoden, dvs upprepa för varandra vad ni kommit överens om.
Samordningsansvarig
Att utse en samordnare från landstinget/kommunen är viktigt. Samordnaren blir den fasta punkten och ett tryggt stöd som skapar kontinuitet och kan bistå i frågor som rör planen. Samordnarens uppgifter är att:
o Kontaktar den enskilde och erbjuder en SIP o Byter samordningsansvarig
o Gör en kartläggning av personens förmågor och hinder o Skapar SIP och skriver huvudmål
o Bevakar att övriga deltagare skriver i planen o Skickar planen till patienten
o Bevakar och skickar kallelse för uppföljning o Avslutar SIP
Övriga deltagare/utförare
o Bevakar inkomna kallelser och meddelande o Skriver delmål och insatser i planen;
Primärvårdens läkare dokumenterar datum/månad för årlig läkeme- delsgenomgång, årligt läkarbesök samt eventuella andra insatser o Skriver namn och telefonnummer på utförare av insatsen/er
o Utvärderar delmål och skickar meddelande till samordningsansvarig o Bevakar och deltar vid uppföljning av planen
Fast vårdkontakt
Fast vårdkontakt utses i normalfallet i samband med SIP och dokumenteras i journalen samt i den Meddix ÖV SIP.
En fast vårdkontakt ska utses om det behövs för att den enskildes trygghet, säkerhet och kontinuitet i vården ska tillgodoses, eller om patienten/brukaren begär att det utses en fast vårdkontakt.
För personer i särskilda boendeformer utses den fasta vårdkontakten inom kommunen.
För personer i ordinärt boende utses den fasta vårdkontakten bland hälso- och sjukvårdspersonal inom landstinget och/eller kommunen.
Alla patienter inom hemsjukvården ska ha en fast vårdkontakt i kommunen och en behandlingsansvarig läkare inom primärvård eller specialist
sjukvård.
Sida 4 (4)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET JOKKMOKKS HÄLSOCENTRAL
DOKUMENT-ID NSJOKHC-4-134
VERSION 1.0 GODKÄNT DATUM
2016-04-26
ANSVARIG
PONTUS ALBERTSSON
UPPRÄTTAD AV PONTUS ALBERTSSON
Innehåll SIP
En SIP skall redogöra för vilka krav som personen kan ställa på utförarna.
Planen ska innehålla:
o Eventuella mål på kort (delmål) och lång (huvudmål) sikt o Patientens/brukarens behov av insatser
o Vilka insatser som respektive utförare ansvarar för
o Eventuella åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen
o Namn på samordnare, dvs den som har huvudansvaret för SIP:en o Namn på fast vårdkontakt
o Datum för uppföljning och utvärdering
För mer information, se: Gemensamma riktlinjer för samverkan Samord- nad individuell plan, vilka är framtagna av en samverkansgrupp som består av representanter från landstinget och kommunerna i länet. Riktlinjerna har behandlats i länsstyrgruppen och har därefter godkänts av landstingsdirektö- ren och socialnämnden i respektive kommun.