Kronik

Özgün Araştırma / Original Article

DO I:10.4274/tnd.2020.48921 Turk J Neurol 2020;26:316-321

Kronik İnme Hastalarında Hız veya Eğim Artırılarak Yapılan Koşu Bandı Eğitimlerinin Yürüme ve Denge Fonksiyonlarına Olan Etkilerinin Karşılaştırılması

Comparison of the Effects of Treadmill Trainings on Walking and Balance Functions by Increasing the Speed and Incline in Chronic Patients with Stroke

Çağrı Alıpsatıcı¹, Nuray Alaca², Mehmet Kerem Canbora³

1Aktif Tıp Merkezi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye

2Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

3Üsküdar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Nuray Alaca, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Tel.: +90 532 425 12 90 E-posta: nuraygecer@hotmail.com ORCID: orcid.org/0000-0003-3034-9388 Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 01.02.2020 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 18.08.2020

©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.

Amaç: Yürüyüşün iyileştirilmesi inme rehabilitasyonunda önemli bir hedeftir. Bu çalışmada, kronik inmeli hastalarda; hız veya eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin konvansiyonel tedavi ile birlikte uygulanmasının yürüme parametreleri ve denge fonksiyonları üzerine etkisinin karşılaştırılması amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem: Motor fonksiyonlarında duraksama olduğunu (plato) bildiren 28 kronik inmeli hasta çalışmaya alındı. Hastalar; konvansiyonel tedavi ve hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu [(HKBE); n=14] ile konvansiyonel tedavi ve eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu [(EKBE); n=14] olarak iki gruba ayrıldı. Rehabilitasyon programı haftada üç kez sekiz hafta boyunca uygulandı. Hastalara tedavi öncesi ve sonrasında; altı dakika yürüme testi (6DYT), on metre yürüme testi (10MYT), Berg Denge skalası, Beck Depresyon ölçeği, adım uzunluğu ve kadans değerlendirmeleri yapıldı.

Bulgular: Her iki grubun tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerinde; yürüme ile denge fonksiyonları ve depresyon ölçeği grup içlerinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde iyileşmişti (p<0,001). Grupların birbiri ile karşılaştırılmasında HKBE grubu 6DYT (p=0,023), 10MYT (p=0,006), adım uzunluğu (p=0,004) ve kadans (p=0,000) değerlendirmelerinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde EKBE grubuna göre daha fazla iyileşme gösterdi.

Sonuç: Koşu bandı ile yapılan yürüyüş eğitiminin plato döneminde olduğu varsayılan kronik inme hastalarında yürüme ve denge fonksiyonları ile duygu durum düzeylerinde olumlu sonuçları olduğunu gördük. Ayrıca, koşu bandı eğitimi yaptırılırken eğimin artırılmasından daha çok hızın artırılarak yapılan yürüyüş eğitiminin inme hastalarında daha yararlı olabileceğini öngörmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: İnme, plato, koşu bandı, eğim, hız

Objective: Improvement of walking is an important goal in stroke rehabilitation. This aim of this study was to compare the effects of treadmill training on walking and balance functions by increasing the speed or incline in patients with chronic stroke.

Materials and Methods: Twenty-eight patients with chronic stroke who had symptoms of motor function plateau, were included in the study. Patients were divided into two groups: conventional treatment and treadmill training with increased speed [group (CTIS); n=14] and conventional treatment and treadmill training with increased incline [group (CTII); n=14]. The rehabilitation program was conducted three times per week for eight weeks. The following tests were performed before and after treatment: six-minute walking test (6MWT), ten-meter walking test (10MWT), Berg Balance scale, Beck Depression inventory, stride length, and cadence assessments.

Results: In the pre- and post-treatment evaluations of both groups, walking and balance function and depression scale scores improved statistically (p<0.001).

The between-group comparisons demonstrated that the CTIS group had a statistically significant improvement in the evaluation of 6MWT (p=0.023), 10MWT (p=0.006), stride length (p=0.004), and cadence (p<0.001) compared with the CTII group.

Conclusion: Together, our data demonstrate that walking training on a treadmill has positive results on walking and balance functions, as well as the emotional levels of patients with chronic stroke in the assumed plateau period. We anticipate that treadmill walking training performed with increased speed may be more beneficial than increasing the incline in patients with stroke.

Keywords: Stroke, plateau, treadmill, incline, speed

Öz

Abstract

Giriş

Merkezi sinir sisteminin serebrovasküler hastalığı olan iskemik veya hemorajik inme, yetişkinlerde lokomotor sakatlığın ana nedenidir (1,2). Rehabilitasyon müdahaleleri, akut veya kronik (>6 ay) inme hastalarında günlük yaşam aktivitelerinin performansını iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Fakat bu tedavilere rağmen taburculukta hala birçok kişi önemli ölçüde engellidir (2). İnme insidansı ve prevalansında beklenen artış, dolayısıyla inme kaynaklı bozukluklar göstermesi beklenen birey sayısında beklenen artış göz önüne alındığında, inme hastaları için uygun bakım planlarının belirlenmesi bir önceliktir (3).

İnme sonrasındaki erken dönemde motor fonksiyonlardaki iyileşmelere rağmen, kronik evrelerde motor iyileşmenin yavaşlaması ile birlikte hastalar genellikle bir “plato” veya duraksama gösterirler. Bu durum, hastaların genellikle fizyoterapi ve rehabilitasyondan (FTR) ayrılmasına neden olmaktadır.

Bunun nedeninin; inme daha kronik hale geldikçe ve/veya motor rehabilitasyona olumlu yanıt alınamadığında (varsayılan platoya ulaşıldığında), motor rehabilitasyonunun sonlandırılmasının sıklıkla önerilmesi, sigorta sistemlerinin bunu gerektirmesi veya hasta ile ailenin istemesi olduğu belirlenmiştir (4,5). Fakat çok sayıda çalışma, belirli motor görevlerin yaptırılmasının varsayılan “plato” aşamasından sonra bile klinik olarak fonksiyonel belirteçlerde önemli iyileşmeler sağladığını göstermiştir (6).

İnme mağdurlarının çoğu bağımsız olarak yürüyebilir, ancak topluluk içinde işlev görmelerini sağlayacak şekilde sadece küçük bir oranı yeterli hız ve dayanıklılıkla yürüme fonksiyonunu gerçekleştirebilir (7). Çünkü bu hastalar yürüme yeteneklerini ciddi şekilde etkileyen, bağımlılığa ve bakıcılarına ve topluma karşı artan yüke neden olan, motor kontrol ve dengede bozulmaya sahiptirler. Yürüyüşün iyileşmesi bu nedenle inme rehabilitasyonunda önemli bir hedeftir. İnmeli hastalarda yürüyüş rehabilitasyonu için birçok yeni yöntemler sunulmuştur (8).

Bu yöntemler arasında bulunan, koşu bandı ile yapılan yürüme eğitiminin düz zeminde yapılan yürüme eğitiminden daha etkili olabileceği bildirilmektedir (9). Ayrıca, koşu bandında yapılan bir saatlik yürüyüşte yaklaşık 4000 adım atıldığı bildirilmişken, klasik FTR eğitiminde bu sayının yaklaşık 400 adım olduğu gözlenmiştir (10). Bu fazla tekrarın, özellikle platodaki bir hastada olumlu etki (motor öğrenme vasıtasıyla) yaratabileceği düşünülmektedir (10,11). Ek olarak koşu bandı, yürüyüş için farklı yoğunluklar sunmaktadır ve bireyin performansına yardımcı olabilecek el tutma korkuluklarına sahiptir (12).

Lau ve Mak (8) subakut inmeli hastalarda yaptıkları bir çalışmada; on seanslık tedavi sonrasında, koşu bandının hızını artırarak yaptırdıkları eğitimin, sabit hızlı koşu bandı eğitimine göre yürüme hızı ve adım uzunluğunda daha iyi sonuçlar verdiğini belirlemişlerdir. Ahmed ve ark. (13) ise koşu bandının eğimli çalıştırılmasının, eğimsiz koşu bandı eğitimine göre yürüme ve dengede daha olumlu iyileşmeler gösterdiğini bildirmişlerdir.

Literatürde bildiğimiz kadarı ile hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitimi ile eğimi artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin farklarını araştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle mevcut çalışmada, plato dönemindeki kronik inmeli hastalarda hız veya eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin konvansiyonel tedavi ile birlikte uygulanmasının yürüme parametreleri ve denge fonksiyonları üzerine etkisinin karşılaştırılması amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Protokolü ve Hastalar

Çalışma randomize, kontrollü ve prospektif bir tasarımla oluşturuldu. Çalışma için Üsküdar Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan onay (0.05.0.06/2018/821) alındı.

Çalışmaya Kasım 2018 ile Haziran 2019 tarihleri arasında Aktif Tıp Merkezi FTR bölümüne başvuran motor fonksiyonlarında duraksama olduğunu bildiren 30 kronik inmeli hasta alındı.

Hastaların sözlü ve yazılı onamları alındı. Bilateral hemisferik, serebellar veya beyin sapı lezyonlarına, reseptif afaziye, önemli bilişsel bozukluğa, depresyona, görme alanı bozukluğuna ve katılımı etkileyen ortopedik problemlere sahip hastalar çalışmaya alınmamışlardır. Çalışmaya alınma kriterleri şunlardır (10,14,15);

- 20-60 yaş aralığı

- 6 ay-2 yıl önce inme geçirmiş olmak - Bir kez inme geçirmiş olmak

- Alt ekstremite Brunnstrom evre 4 ve üzeri olması - Hastanın son 6 ayda FTR görmüş olmaması

- Hastanın 10 metre yürüyüşte bağımsız olarak yürüyebilmesi ve bu yürüyüşü <0,9 m/sn altında tamamlaması

- Hastanın maksimum yürüme hızının %80’inde koşu bandı egzersizini tamamlaması

- Hastanın 6 dakika yürüme testini (6DYT) tamamlayabilmesi - Hastanın başka bir nörolojik rahatsızlığının olmaması - Hastanın kardiyak instabilite probleminin olmaması Örneklem büyüklüğü; G*Power V.3.1.7 (Kiel Üniversitesi, Kiel, Almanya) programı kullanılarak hesaplandı. %95 güven sınırında, 0,05 hata payı ile çalışmanın güç oranını %95 olarak elde etmek için toplam 20 hastanın çalışmaya dahil edilmesi gerektiği hesaplandı (15,16). Çalışmadan ayrılabilecek hasta olabileceğini varsayarak toplam hasta sayısının 30 olması planlandı. Otuz hasta Random Allocation Software programının yardımı ile blok randomizasyon yöntemi kullanılarak randomize olarak iki gruba ayrıldı.

i. Konvansiyonel tedavi ve hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu (HKBE) (HKBE; n=15)

ii. Konvansiyonel tedavi ve eğimi artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu (EKBE) (EKBE; n=15)

Her hasta, haftada 3 gün 8 hafta boyunca tedaviye alındı.

Rehabilitasyon Programları

Tüm hastalara yarım saat konvansiyonel tedavi uygulaması, elektrik stimülasyonu (15 dakika) ve sonrasında yarım saat koşu bandı eğitimi uygulandı. Konvansiyonel tedavide; hastaların, alt ekstremite normal eklem hareket açıklıklarına (NEHA) göre pasif/aktif asistif/aktif NEHA egzersizleri, özellikle antispastik ve yürümeye yardımcı kasları hedefleyen güçlendirme egzersizleri ve komplikasyon oluşmasını önlemek için gerekli önerileri içeren bir rehabilitasyon programı (17) yarım saat boyunca uygulandı.

Rehabilitasyon programından sonra elektrik stimülasyonu 15 dakika boyunca uygulandı. Elektrik stimülasyonu, yürüyüşe yardımcı temel kaslar olan kuadriseps ve tibialis anterior kaslarına Globus Premium 400 cihazı ile uygulandı. Elektrik stimülasyonu ile yapılan güçlendirme programı (70-100 hz, 150 μs, 6 dakika kontraksiyon ile 10 saniye gevşeme) 15 dakika boyunca uygulandı.

Koşu bandı programlarında; ilk önce tüm hastaların 10 metre yürüme testine (10MYT) göre maksimum hızları belirlendi.

Maksimum hızlarının %80’i alınarak koşu bandındaki temel hız

belirlendi. Her iki grup, bir hafta boyunca eğimsiz ve maksimum hızlarının %80’i ile 30 dakikalık koşu bandı egzersiz eğitimine alıştırıldı.

HKBE grubunda; ilk hafta maksimum hızlarının %80’i ile sonrasında her hafta bir önceki haftanın %10’u oranında hız artırılarak yapılan bir koşu bandı eğitimi uygulandı (8). EKBE grubunda; sabit hız maksimum hızlarının %80’i olarak belirlendi.

Eğim ilk hafta %3 olarak ayarlandı, sonrasında her hafta hastanın durumuna göre %1-1,5 artırılarak eğitim uygulandı. Hastanın durumu “Algılanan Egzersiz Yoğunluğu Testi” ile 6 ila 20 puan arasında egzersiz sırasında puanlandı. Hastaların 11-14 (hafiften, biraz zora kadar) derecesinde egzersiz yapmasına izin verildi (18).

Kendini kötü hisseden hastalar dinlendirilip, 5 dakika sonra tekrar eğitime alındılar. Aynı seansta iki kere dinlenen hastalara o günkü tedavi uygulaması yapılmadı. Üst üste üç tedavi uygulamasını bu şekilde tolere edemeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı. Her hasta, haftada 3 gün 8 hafta boyunca 30 dakikalık koşu bandı eğitimine alındı.

Değerlendirmeler

Hastalara tedavi öncesi ve sonrasında aşağıdaki değerlendirme yöntemleri uygulandı.

On Metre Yürüme Testi

Önceden ölçülmüş 10 metrelik alanda hastaların kendi normal hızıyla ve sonrasında maksimum hızıyla yürümesi istendi. Süre, kişinin ayağı başlangıç çizgisindeyken başlatıldı ve bitiş çizgisini geçince sonlandırıldı. İki ölçüm yapılıp, en iyi değer metre/saniye (m/sn) cinsinden kaydedildi (19).

Altı Dakika Yürüme Testi

Kardiyovasküler ve solunum sistemi hastalıkları olan hastaların fonksiyonel yürüme kapasitesini ölçmek amacı ile geliştirilmiştir.

İlerleyen yıllarda yürüme problemi olan hastalarda ve inme hastalarında değerlendirme amacı ile kullanılmaya başlanmıştır (20). 6DYT için 30 metre uzunluğunda koridor belirlendi.

Başlangıç ve bitiş noktalarında bir duba yerleştirildi, her 1 metre çizgi ile işaretlendi. Altı dakika sonunda hastaların kat ettikleri mesafe metre cinsinden kaydedildi.

Berg Denge Skalası (BDS)

BDS klinik çalışmalarda sıklıkla postüral kontrolü değerlendirmek için ve düşme riski tahmininde kullanılır. İnme rehabilitasyonunda; hastanede kalma süresi ve taburculuk sonrası bakım ihtiyacı olasılığı veya bağımsız yaşayabilme tahmininde de kullanılmaktadır. On dört yönerge içeren ve her bir yönerge için hastanın performansının gözlenerek “0-4” arası puan verilen bir ölçektir. Hastanın aktiviteyi hiç yapamadığı durumlarda “0” puan verilirken, hasta aktiviteyi bağımsız bir şekilde tamamladığında

“4” puan verilir. En yüksek puan 56 olup; 0-20 puan denge bozukluğunu, 21-40 puan kabul edilebilir bir denge varlığını ve 41-56 puan iyi bir dengenin varlığını gösterir. Ölçeği tamamlamak 10 ile 20 dakika arasında sürmektedir (21).

Beck Depresyon Ölçeği

Bu hastalarda çalışma öncesi ve sonrası duygudurum seviyesini belirlemek amacı ile kullanılmıştır. Dörder seçenekten oluşan 21 soru içeren ölçek, son bir hafta içerisinde kişinin nasıl hissettiğini sorgulamaktadır. Her soru 0-3 arasında puan alır. Alınabilecek en yüksek puan 63’tür; 0-9 arası minimal depresif bulgular, 10-

16 arası hafif, 17 -29 arası orta ve 30-63 arası şiddetli depresyon bulguları olarak değerlendirilir (22).

Kadans ve Adım Uzunluğu

Bir dakikadaki atılan adım sayısına kadans denir. Çalışmamızda, 30 metrelik parkurda hastaya bağlı adım sayar ile ölçüm yapıldı.

Adım uzunluğu ise bir topuğun yere temas eden noktası ile diğer topuğun yere temasından sonra arada kalan uzunluktur.

Çalışmamızda, belirli bir zemin çizildikten sonra yere sabitlenmiş metre üzerinde hastanın adım atması istendi ve ölçüm kaydedildi.

Sadece etkilenen ekstremiteye uygulandı (23).

İstatistiksel Analiz

Elde edilen verilerin analizinde SPSS paket istatistik programının (Statistical Package for the Social Sciences Inc;

Chicago, IL, ABD) 21.0 sürümü kullanıldı. Kategorik değişkenler, kişi sayısı ve sıklık yüzdesi ile, sayısal veriler ise ortalama ± standart ile ifade edildi. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Grup içi tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerin karşılaştırılmasında, eşleştirilmiş örneklemler t-testi kullanıldı. Grupların birbiri ile karşılaştırılmasında her değerlendirme ölçütü için grup ve zamana bağlı değişimlerin analizi tekrarlı ölçümler ANOVA ile yapıldı.

p<0,05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Etki büyüklüğü (EB), klinik olarak anlamlı farklılığın ortaya konması için ilgilenilen sonuç değişkenine göre iki ortalama ya da iki oran arasındaki beklenen farklılık olarak ifade edilebilir. Bu da, araştırma sonuçlarının pratikteki anlamlılığının bir göstergesi niteliğindedir. Ortalamalar arası farkın, tedavi öncesindeki standart sapmaya oranı alınarak hesaplanır. Etki büyüklüğü Cohen tarafından tanımlandığı şekilde yorumlandı: <0,20 küçük bir efekt, 0,20-0,50 orta derecede bir etki, >0,80 büyük etki (24).

Bulgular

Çalışmaya alınma kriterlerine uyan yaklaşık 30 kişi değerlendirmeye alındı. Çalışma sırasında 1 kişi tekrar inme geçirdiğinden, 1 kişi de çalışma günlerine uygun olarak gelmediğinden dolayı çalışmadan çıkartılmıştır. Yirmi sekiz hasta üzerinden son değerlendirmeler tamamlandı. Hastaların 11’i kadın (%39,29), 17’si erkek (%60,71) idi. Tüm hastaların yaş ortalamaları 42,3±12,40 yaş (ortalama yaş ± standart hata) idi.

Grupların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmektedir.

Grupların sosyodemografik özellikleri arasında istatiksel bir fark yoktu (p>0,05, Tablo 1).

Her iki grubun tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerinde;

yürüme ile denge fonksiyonları ve depresyon ölçeği grup içinde istatiksel olarak anlamlı şekilde iyileşmişti (p<0,001, Tablo 2). Ayrıca, HKBE grubunun EB (ES=>0,55), BDS haricinde EKBE grubuna göre (ES=>0,22) daha fazlaydı. Sadece BDS’de EKBE (ES=0,62), HKBE’den (ES=0,47) biraz daha fazla bir EB gösteriyordu (Tablo 2).

Grupların birbiri ile karşılaştırılmasında; HKBE grubunda 6DYT (p=0,023), 10MYT (p=0,006), adım uzunluğu (p=0,004) ve kadans (p=0,000) ölçümleri istatiksel olarak anlamlı şekilde EKBE grubuna göre daha fazla iyileşme gösterdi (Tablo 2).

Tartışma

İnme sonrasında yürüme hızında azalma, simetrinin bozulması, adım uzunluğunun azalması ve duruş fazı süresinin

etkilenen ekstremitede artması gibi yürüme fonksiyonlarında birçok bozulma görülmektedir. Ek olarak motor, duysal ve kognitif fonksiyonların etkilenmesi nedeniyle hastalarda özellikle dinamik denge fonksiyonu bozulmaktadır. Bu nedenle yürüyüş eğitimi ile sağlanacak olan yürüme fonksiyonunda iyileşme inme rehabilitasyonunda önemli bir hedeftir (8,13). Mevcut çalışmada, kronik inmeli hastalarda hız veya eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin konvansiyonel tedavi ile birlikte uygulanmasının yürüme parametreleri ve denge fonksiyonları üzerine etkisinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmada sekiz haftalık eğim veya hız artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin her iki çeşidinin

de kronik inmeli hastalarda denge, yürüme fonksiyonları ve duygudurum üzerine olumlu etkileri olduğu görüldü. Ek olarak grupların birbiri ile karşılaştırılmasında; hız artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin, eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitimine göre anlamlı bir şekilde yürüme fonksiyonlarında daha olumlu iyileşmeler gösterdiği belirlendi.

Koşu bandı eğitimi, inme sonrasında özellikle dinamik denge ve yürüme fonksiyonlarının artırılmasında rehabilitasyon sırasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Ilunga Tshiswaka ve ark. (12), 2018 yılında inme hastalarında koşu bandı ile yapılan egzersiz çalışmalarını derlemişlerdir. Bu çalışmalarda koşu bandı Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri

Parametreler HKBE EKBE p

Yaş 44,8 ±12,33 39,8 ±12,35 0,821

Cinsiyet

0,267

Erkek 8 (%57,14) 9 (%64,29)

Kadın 6 (%32,86) 5 (%35,71)

Hemiplejik taraf

0,464

Sağ 5 (%35,71) 4 (%38,58)

Sol 9 (%64,29) 10 (%71,42)

Dominat hemisfer tutulumu 4 (%38,58) 3 (%21,45)

0,690 Non-dominant hemisfer tutulumu 10 (%71,42) 11 (%78,55)

HKBE: Konvansiyonel tedavi ve hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu, EKBE: Konvansiyonel tedavi ve eğimi artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu, ortalama

± standart hata, n sayısı (sıklık yüzdesi)

Tablo 2. Denge ve yürüme fonksiyonları ile duygu durum düzeylerinin grup içi ve arası karşılaştırması ve etki büyüklüğü Parametreler Tedavi öncesi Tedavi sonrası Etki büyüklüğü Grup içi değerlendirme (p)^a Gruplar arası

değerlendirme (p)^b 6 dakika yürüme testi

HKBE 323,13±138,59 475,13±202,69 1,10 0,001***

0,023*

EKBE 534,47±246,43 613,40±269,06 0,32 0,001***

10 metre yürüme test

HKBE 14,33±7,00 9,54±4,00 0,68 0,001***

0,006*

EKBE 10,63±4,31 9,55±4,00 0,25 0,001***

Berg denge skalası

HKBE 35,53±11,43 41,00±13,45 0,47 0,001***

0,786

EKBE 38,13±8,06 43,13±9,40 0,62 0,001***

Adım uzunluğu

HKBE 37,80±12,11 44,53±12,08 0,55 0,001***

0,004**

EKBE 51,20±14,28 54,40±14,06 0,22 0,001***

Kadans

HKBE 55,87±22,81 70,47±24,32 0,64 0,001***

0,000***

EKBE 70,80±19,59 76,53±20,44 0.29 0,001***

Beck depresyon skalası

HKBE 14,00±4,61 11,00±4,91 0,65 0,001***

0,244

EKBE 18,40±8,08 14,46±8,28 0,48 0,001***

HKBE: Konvansiyonel tedavi ve hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu, EKBE: Konvansiyonel tedavi ve eğimi artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubu,

aEşleştirilmiş örneklemler t-testi; ^bTekrarlı ölçümler ANOVA, ortalama ± standart hata, *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001, Etki büyüklüğü: <0,20 küçük bir efekt, 0,20-0,50 orta derecede bir etki, >0,80 büyük etki

eğitimleri değişik şekillerde çalışılmıştır. Bunların içinde; vücut ağırlığı destekli, görsel ve işitsel uyarılar ile yapılmış, ya da yardımcı cihaz kullanarak yapılmış çalışmalar varken, bunların yanında normal yürüyüş (zemin) ile koşu bandını karşılaştıran çalışmalar da bulunmaktadır. Çalışmalarda yürüyüş eğitiminin bütün bu çeşitlerinin inme rehabilitasyonunda çalışmamıza benzer şekilde yürüyüş fonksiyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir (25). Normal yürüyüş eğitiminin, vücut destekli koşu bandı eğitimine göre daha çok iyileşme sağladığını gösteren çalışmalar olduğu gibi (26), tam tersini gösteren çalışmalar da mevcuttur (9,16). Ayrıca koşu bandı eğitiminin normal yürüyüş eğitimine göre üstün olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (27,28). Mevcut çalışmada kronik inme hastalarında olumlu sonuçlar gösterdiği bildirilen koşu bandı eğitiminin sade hali kullanıldı. Çünkü vücut ağırlığı destekli, görsel ve işitsel uyarılar ile yapılmış, ya da yardımcı cihaz kullanarak yapılabilen koşu bandı eğitimleri her fizyoterapi ünitesinde olmayan, pahalı ve komplike uygulamalardır.

Pohl ve ark. (6), inme hastalarında klasik fizyoterapi yürüyüş eğitimini hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitimi ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, hızı artırılarak yapılan eğitimin daha iyi sonuç verdiğini belirtmişlerdir. Lau ve Mak (8) subakut inmeli hastalarda hıza bağımlı koşu bandı ile sabit hızlı koşu bandını karşılaştırdıkları çalışmalarında, bizim çalışmamıza benzer şekilde, hızın artırılmasının adım uzunluğu ve hızında artma sağladığını göstermişlerdir.

Kronik inme hastalarında yapılan bir çalışmada eğimli koşu bandı eğitiminin ilk temas ve salınım fazı sırasında; kalça, diz ve ayak bileği açısında, kalça ile diz hareketinin genliğinde bir artış gibi açısal değişiklikleri teşvik ettiği ve ayrıca paretik alt ekstremitede duruş fazı süresinde artışa yol açtığı bildirilmiştir (29). Gama ve ark. (30) vücut ağırlığı destekli koşu bandı eğitimini eğimli veya eğimsiz çalıştırmanın inme hastalarında etkisini araştırmışlardır. Eğimli çalıştırmanın adım uzunluğu ve hızı artırdığını belirtmişlerdir. Ahmed ve ark. (13) ise koşu bandının eğimli çalıştırılmasının, eğimsiz koşu bandı eğitimine göre yürüme ve dengede daha olumlu iyileşmeler gösterdiğini bildirmişlerdir. Eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitiminin tekrarlı olmasının motor öğrenme üzerine etkili olduğunu ve alt ekstremite kas gücünü artırarak denge ile yürüyüş fonksiyonunu artırdığını bildirmişlerdir.

Bildiğimiz kadarı ile mevcut çalışma, kronik inmeli hastalarda hız veya eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitimlerini karşılaştıran literatürdeki ilk çalışmadır. Çalışmamızda her iki gruptaki hastaların tedavi öncesine göre, tedavi sonrasında istatiksel olarak anlamlı şekilde duygudurum, yürüme ve denge skorlarında iyileşme gösterdikleri belirlenmiştir. Dolayısıyla plato döneminde oldukları varsayılan kronik inme hastalarında konvansiyonel tedaviye ek olarak uygulanan koşu bandı eğitiminin potansiyel yararları olabileceğini görmüş olduk. Fakat bu gelişmenin nedenini araştırmak için elektromiyografi ve yürüme analizi gibi objektif yöntemleri kullanamadık. Bu durum çalışmamızın limitasyonudur. Ek olarak, hastalarımızın kronik olması ve alt ekstremite Brunnstrom evre 4 ve üzeri olması spastisitenin alt ekstremitede kalmadığı öngörüsünü desteklemez. Spastisite değerlerini değerlendiremediğimiz için bu durumun etkisini verilerle tartışamadık. Bu durum çalışmamızın kısıtlılıklarından biridir.

Sonuç

Her iki grubun birbiri ile karşılaştırılmasında; hızı artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubunun, eğim artırılarak yapılan koşu bandı eğitim grubuna göre yürüme fonksiyonlarında daha fazla iyileşmeye neden olduğunu belirledik. Bu durum bize koşu bandı eğitimi yaptırılırken eğimin artırılmasından daha çok hızın artırılmasının daha önemli olabileceğini öngörmemize neden olmuştur. Fakat bu konuda daha fazla çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Üsküdar Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan onay (0.05.0.06/2018/821) alındı.

Hasta Onayı: Hastaların sözlü ve yazılı onamları alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ç.A., Konsept: Ç.A., N.A., M.K.C., Dizayn: Ç.A., N.A., M.K.C., Veri Toplama veya İşleme:

Ç.A., N.A., Analiz veya Yorumlama: Ç.A., N.A., M.K.C., Literatür Arama: Ç.A., N.A., M.K.C., Yazan: N.A., Ç.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:393-398.

2. Hill K, Ellis P, Bernhardt J, Maggs P, Hull S. Balance and mobility outcomes for patients with stroke: A comprehensive audit. Aust J Physiother 1997;43:173-180.

3. American Heart Association. Heart and stroke statistical update. 2003, Dallas: AHA.

4. Page SJ, Gater DR, Bach-Y-Rita P. Reconsidering the motor recovery plateau in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehab 2004;85:1377-1381.

5. Demain S, Wiles R, Roberts L, McPherson K. Recovery plateau following stroke: fact or fiction?. Disabil Rehabil 2006;28:815-821.

6. Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Rückriem S. Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial. Stroke 2002;33:553-558.

7. Corr S, Bayer A. Poor functional status of patients with stroke after hospital discharge: Scope for intervention? Br J Occup Ther 1992;55:383-385.

8. Lau KW, Mak MK. Speed-dependent treadmill training is effective to improve gait and balance performance in patients with sub-acute stroke. J Rehabil Med 2011;43:709-713.

9. Werner C, Von Frankenberg S, Treig T, Konrad M, Hesse S. Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized crossover study. Stroke 2002;33:2895-2901.

10. Moore JL, Hendron K, Hornby TG. Challenging the concept of a “plateau”

in motor recovery poststroke using intensive locomotor training: a case study. American Physical Therapy Association Combined Sections Meeting.

2009.

11. Lang CE, MacDonald JR, Reisman DS, et al. Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1692-1698.

12. Ilunga Tshiswaka D, Bennett C, Franklin C. Effects of walking trainings on walking function among stroke survivors: a systematic review. Int J Rehabıl Res 2018;41:1-13.

13. Ahmed GM, Fahmy EM, Elwishy AA, Assem KM, Zidan FS. Effects of Inclined Treadmill Training on Gait and Balance in Patients with stroke. N Y Sci J 2018;11:52-56.

14. Srivastava A, Taly AB, Gupta A, Murali T. Rehabilitation interventions to improve locomotor outcome in chronic stroke survivors: A prospective, repeated-measure study. Neurol India 2015;63:347-352.

15. Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH, et al. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus roboticassisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study. Stroke 2008;39:1786-1792.

16. Ada L, Dean CM, Hall JM, Bampton J, Crompton S. A treadmill and overground walking program improves walking in persons residing in the community after stroke: a placebo-controlled, randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1486-1491.

17. Otman S, Aksu S, Aras Ö, et al. Hemipleji Rehabilitasyonunda Nörofizyolojik Yaklaşımlar. 1.baskı, Hipokrat Kitapevi, Ankara-2001.

18. Moore GE, Durstine JL, Marsh AP. Framework. In: Durstine JL, Moore GE, eds: ACSM’s Exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. USA: Human Kinetics; 2003. p.5-15.

19. Shubert TE, Schrodt LA, Mercer VS, Busby-Whitehead J, Giuliani CA. Are scores on balance screening tests associated with mobility in older adults? J Geriatr Phys Ther 2006;29:35-39.

20. Dunn A, Marsden DL, Nugent E, et al. Protocol variations and six-minute walk test performance in stroke survivors: a systematic review with meta- analysis. Stroke Res Treat 2015;2015:484813.

21. Şahin F, Büyükavci R, Sağ S, Doğu B, Kuran B. Reliability and validity of the Turkish version of the berg balance scale in patients with stroke. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2013;59:170-175.

22. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin Geçerliği Üzerine Bir Çalışma.

Psikoloji Dergisi 1988;118-126.

23. Pease SW, Bowyer LB, Kadyan V. Human walking. In: Delisa JA, Gans MG, Walsh NE, eds. Physical Medicine and Rehabilitation, Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005:

p.155-168.

24. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. New York:

Academic Press; 1977.

25. Olawale O, Jaja S, Anigbogu C, Appiah-Kubi K, Jones-Okai D. Exercise training improves walking function in an African group of stroke survivors:

a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2011;25:442-450.

26. Combs-Miller SA, Kalpathi Parameswaran A, Colburn D, et al. Body weight-supported treadmill training vs. overground walking training for persons with chronic stroke: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil 2016;28:873-884.

27. Mackay-Lyons M. Aerobic treadmill training effectively enhances cardiovascular fitness and gait function for older person with chronic stroke.

J Physiother 2012;58:271.

28. Park J, Park SY, Kim YW, Woo Y. Comparison between treadmill training with rhythmic auditory stimulation and ground walking with rhythmic auditory stimulation on gait ability in chronic patients with stroke: a pilot study. NeuroRehabilitation 2015;37:193-202.

29. Moreno CC, Mendes LA, Lindquist AR. Effects of treadmill inclination on the gait of individuals with chronic hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:1675-1680.

30. Gama GL, de Lucena Trigueiro LC, Simão CR, et al. Effects of treadmill inclination on hemiparetic gait: controlled and randomized clinical trial.

Am J Phys Med Rehab 2015;94:718-727.