Say›n Editör;
Celebi ve arkadafllar›n›n Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Dergisi 2008 Eylül say›s›nda yer alan
“Çocuklarda Genifllemifl Spektrumlu b-Laktamaz Üreten Klebsiella Kan Ak›m› Enfeksiyonunda Risk Faktörleri ve Klinik Sonuçlar›: Befl Y›ll›k Çal›flma”
(1) isimli çal›flmay› ilgi ile okuduk. Celebi ve ark.
(1) 2003-2007 y›llar› aras›nda, geniflletilmifl spek- trumlu b-Laktamaz (GSBL) üreten Klebsiella spp.
kan ak›m› enfeksiyonu olan hastalar›n risk faktör- leri de¤erlendirdikleri vaka-kontrollü çal›flmalar›n- da, GSBL üreten Klebsiella spp. kan ak›m› enfek- siyonlar› için risk faktörleri olarak genifl spektrum- lu antibiyotik al›m› (5.45; 1.19-26.9 %95 CI), 14 günden uzun süreli yat›fl (5.42; 1.18-26.8 %95 CI), santral venöz kateter varl›¤› (8.23; 1.40-62.6
%95CI) ve total parenteral beslenmeyi (8.23;
1.40-62.6 %95 CI); mortalite için ise septik flok varl›¤›, altta yatan kronik karaci¤er ve nörolojik hastal›¤›n olmas›, önceden genifl spektrumlu an- tibiyotik al›m›, santral venöz kateter varl›¤› ve me- kanik ventilasyon predispozan faktör olarak sap- tam›fllard›r. GSBL üreten mikroorganizmalar›n son y›llarda baflta nozokomiyal enfeksiyonlarda olmak üzere klinik örneklerde izole edilmesindeki art›fla paralel olarak çocuklarda fekal ESBL tafl›- y›c›l›¤›nda da art›fl oldu¤u gözlenmektedir. Eski- flehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› servislerinde yatan ve ayaktan baflvuran 464 çocukta yürüttü¤ümüz prospektif çal›flmada, hastanede yatan 270 ço- cu¤un %24.4’ünde, ayaktan polikliniklere baflvu- ran 196 hastan›n %7.2’sinde GSBL üreten E. co- li ve Klebsiella spp. üremesi gözlendi (2). Hasta- nede yatan hastalardaki fekal GSBL pozitif E. Co- li sufllar›nda imipenem MIC de¤erleri 0.06-0.5, Klebisella spp. için ise imipenem MIC de¤erleri 0.125-4 μg/ml saptand›. Hastanede yatan çocuk- larda fekal GSBL üreten E. coli ve Klebsiella spp.
için risk faktörleri yo¤un bak›m ünitesinde kal›fl, mekanik ventilasyon ihtiyac›, idrar sondas› uygu- lanmas›, santral kateter uygulamas›, cerrahi giri- flim ve hastanede yat›fl s›ras›nda 3. kuflak sefa- losporin kullan›m› saptan›rken, poliklini¤e baflvu- ran kronik hastal›¤› olmayan çocuklarda ise risk faktörleri olarak son bir ay içerisinde 2. veya 3.
kuflak sefalosporin grubu antibiyotik kullan›m›
saptanm›flt›r (2). Celebi ve ark. (1) çal›flmas›nda invaziv örneklerde, çal›flmam›zda fekal izolatlarda elde edilen örnekler için risk faktörleri benzer
olup, baflta 3. kuflak sefalosporinler olmak üzere genifl spektrumlu antibiyotik kullan›m› önemli bir yer tutmaktad›r. Saptanan risk faktörleri içerisin- de altta yatan kronik hastal›k (baflta malignensi- ler), yo¤un bak›mda ve mekanik ventilatörde uzun kal›fl süresi gibi hastalarda de¤ifltirilmesi güç risk faktörleri olup, GSBL üreten mikroorganizmalara ba¤l› geliflen enfeksiyonlar›n engellenmesinde en önemli faktörlerden birisini ak›lc› antibiyotik uygu- lamas› oluflturmaktad›r.
Klini¤imizde fiubat 2006-Eylül 2007 tarihleri aras›nda klinik invaziv örneklerde GSBL üreten E.
coli ve K. pneumoniae üremesi olan 82 hastada (eriflkin ve çocuk) in vitro karbapenem (ertape- nem, imipenem, meropenem) duyarl›l›¤›n›n de-
¤erlendirildi¤i çal›flmada, tüm klinik izolatlar›n imi- penem ve meropeneme duyarl› oldu¤u saptand›
(3). Çal›flmam›zda ertapenem duyarl›l›¤› invaziv örneklerde de¤erlendirilmifl, çocuk hastalardan elde edilen GSBL üreten E. coli ve K. pneumonia- e sufllar›n›n tamam› ertapeneme duyarl› oldu¤u saptanm›flt›r. Çocuk hastalardan izole edilen GSBL üreten E. coli ve K. pneumoniae sufllar› için ertapenem MIC de¤erleri 0.03 ile 0.5 aras›nda de-
¤iflmekte idi. Eriflkin ve çocuk hastalar›n birlikte de¤erlendirildi¤inde, GSBL üreten E. Coli sufllar›- n›n tamam› ertapeneme duyarl› iken, tüm GSBL üreten mikroorganizmalar›nda in vitro ertapenem duyarl›l›¤› %97.5 olarak saptand›. Celebi ve ark.
(1) çal›flmalar›ndakine benzer flekilde çal›flmam›z- da da meropenem ve imipeneme duyarl›l›k %100 idi. Çal›flmam›zda buna ek olarak çocuk hastalar- dan izole edilen invaziv klinik örneklerde in vitro ertapenem duyarl›l›¤› %100 idi (3). Komplike intra abdominal infeksiyonlarda, komplike üriner infek- siyonu, toplum kaynakl› pnömoni, ve cilt-yumu- flak doku infeksiyonlar›nda ertapenemin çocuk hastalarda etkin oldu¤u ve iyi tolere edildi¤i bildi- rilmifltir (4-5). Çocuklarda ertapenemin tan›mla- nan klinik tablolarda etkileri ile ilgili olarak ülke- mizde de çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.
Ener Ça¤r› Dinleyici, Zeynel Abidin Yarg›ç
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›
Anabilim Dal›, Eskiflehir, Türkiye Tel/Faks: +90 222 229 00 64 E-posta: timboothtr@yahoo.com
E
Ed diittö örre e M Me ek kttu up plla arr // L Le etttte err tto o tth he e E Ed diitto orr
188
Kaynaklar
1. Celebi S, Tuncer E, Hac›mustafao¤lu M, Ozkaya G. Çocuklarda genifllemifl spektrumlu b-Laktamaz üreten Klebsiella kan ak›m›
enfeksiyonunda risk faktörleri ve klinik sonuçlar›: befl y›ll›k çal›flma. Çocuk Enf Derg 2008; 3: 84-9.
2. Kiremitci A, Dinleyici EC, Erben N, Durmaz G, Yargic ZA, Aybey AD, Usluer G. In vitro activity of ertapenem and other carbapen- ems against extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates in a tertiary care center in Turkey. Expert Opin Pharmacother. 2008;
9: 1441-9.
3. Yellin AE, Johnson J, Higareda I, et al. Ertapenem or ticarcillin/clavulanate for the treatment of intra-abdominal infec- tions or acute pelvic infections in pediatric patients. Am J Surg.
2007; 194: 367-74.
4. Arguedas A, Cespedes J, Botet FA, et al. Safety and tolerability of ertapenem versus ceftriaxone in a double-blind study per- formed in children with complicated urinary tract infection, com- munity-acquired pneumonia or skin and soft-tissue infection. Int J Antimicrob Agents. 2008 Oct 20.
5. Dinleyici EC, Kiremitci A, Yargic ZA, Durmaz G, Tekin N, Aybey AD, Aksit MA. Prevalance and Associated Clinical Conditions of Fecal Carriage of Extended-spectrum β-lactamase Producing Escherischia coli and Klebsiella spp. in Hospitalized and Ambulatory Children. 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting, 119-Issued in Pediatric Infection Control (K-1425), October 25-28, 2008, Washington DC, United States, 2008.
Y Yaann››tt::
Say›n Dinleyici ve arkadafllar›n›n, Çocuk Enfeksiyon Dergisi 2008 Eylül say›s›nda yay›nlanan “Çocuklarda Ge- nifllemifl Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten (GSBL) Kleb- siella Kan Ak›m› Enfeksiyonunda Risk Faktörleri ve Klinik Sonuçlar›: Befl Y›ll›k Çal›flma” (1) isimli çal›flmam›za yapt›¤›
elefltiri ve katk›lar için teflekkür ederiz. Dinleyici ve arkadafl- lar› taraf›ndan Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakül- tesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› servislerinde yatan ve ayaktan baflvuran 464 çocukta yap›lan prospektif çal›flma- da, hastanede yatan 270 çocu¤un %24.4’ünde, ayaktan polikliniklere baflvuran 196 hastan›n %7.2’sinde GSBL üreten Escherichia coli ve Klebsiella spp. üremesi saptan- m›fl. Bizim çal›flmam›zda ise sadece hastanede yatan ol- gulardan izole edilen Klebsiella sufllar›n›n 28’inde (%57.1)
GSBL pozitif olarak saptand›. Oran›m›z bu çal›flmaya göre yüksek bulundu, bu durum hastalar›n alttan yatan hastal›¤›
ve üniteler aras› farkl›l›kla ilgili olabilir. Hastanemize yat›r›lan bu olgular›n büyük ço¤unlu¤u Bursa merkezindeki büyük çocuk hastanelerinde yatan ve ciddi komplikasyonlar› ne- deniyle taraf›m›za sevk edilen olgulard›r, oran›m›z›n daha yüksek olmas›n›n nedenlerinden biri de bu olabilir. Çal›fl- mam›zda GSBL üreten Klebsiella spp. kan ak›m› enfeksi- yonlar› için risk faktörleri olarak genifl spektrumlu antibiyo- tik al›m›, uzam›fl yat›fl, santral venöz kateter varl›¤› ve total parenteral beslenme anlaml› bulundu (p<0.05). Dinleyici ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda hastanede yatan çocuklarda fekal GSBL üreten E. coli ve Klebsiella spp. için risk faktör- leri yo¤un bak›m ünitesinde kal›fl, mekanik ventilasyon ihti- yac›, idrar sondas› uygulanmas›, santral kateter uygulama- s›, cerrahi giriflim ve hastanede yat›fl s›ras›nda 3. kuflak se- falosporin kullan›m› saptanm›fl olup, çal›flmam›zda bulu- nan risk faktörlerine benzemekteydi. Dinleyici ve arkadafl- lar›n›n çal›flmas›nda, ertapenem duyarl›l›¤› invaziv örnekler- de de¤erlendirilmifl, çocuk hastalardan elde edilen GSBL üreten E. coli ve Klebsiella pneumoniae sufllar›n›n tamam›
ertapeneme duyarl› oldu¤u saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda GSBL üreten Klebsiella spp. izolatlar›n›n tamam› merope- neme duyarl› bulundu, ancak ertapenem duyarl›l›¤› otoma- tik antibiyogram sistemlerinde bulunmad›¤› için de¤erlen- dirilemedi. Ertapenem günde tek doz kullan›m avantaj› var- d›r, ve yap›lan çal›flmalarda, komplike intra abdominal in- feksiyonlarda, komplike üriner enfeksiyonu, toplum kay- nakl› pnömoni, ve cilt-yumuflak doku enfeksiyonlar›nda er- tapenemin etkin oldu¤u bildirilmektedir. Ancak ülkemizde çocuklarda ertapenem kullan›m› ile ilgili yeterli çal›flma bu- lunmamaktad›r.
Solmaz Çelebi, Esra Tuncer,
Mustafa Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Bursa, Türkiye
Telefon: 0224 295 04 25 Faks: 0224 442 87 49 E-mail: solmaz@uludag.edu.tr
Dinleyici ve ark.
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 188-9
J Pediatr Inf 2008; 2: 188-9
