Habis plevral mezotelyomada perikardial tutulum:
‹ki görüntüleme yönteminin karfl›laflt›r›lmas›
A. Çetin TANRIKULU (*), Levent ÖZDEM‹R (**), Canan EREN DA⁄LI (*), Abdurrahman fiENY‹⁄‹T (*), Zuhal ARITÜRK (**)
ÖZET
Habis plevral mezotelyoma (MPM) lokal yay›l›m gösterir. Pe- rikard tutulumu hakk›nda bilgiler k›s›tl›d›r. Bu çal›flmada hastal›¤›n fliddeti ile perikard tutulumu aras›ndaki iliflki arafl- t›r›lm›flt›r.
Ocak 2001-Aral›k 2003 y›llar› aras›nda Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahi klinikle- rinde takip edilen 9’u (% 33) kad›n, 18’i (% 67) erkek 27 MPM hastas› çal›flmaya al›nd›. Yafl ortalamas› 51.8±12.3 (22-82) olarak bulundu. Hastalardan 23’ünün (% 85) asbest temas› mevcuttu ve bu temas çevreseldi. 22 (% 82) hastaya kapal› plevral biyopsi ile, 5’ine ise (% 18) operatif yöntemler- le tan› kondu.
Olgulardan 11’inde epitelial tip, üçünde mikst tip ve birinde sarkomatöz tip oldu¤u saptand›. 12 hastada ise tip tayini ya- p›lamad›. 18 (% 67) hasta evre 1, 8 (% 29) hasta evre 2 ve 1 (% 4) hasta evre 3 olarak saptand›.
Perikardial tutulum ekokardiografik incelemeyle araflt›r›ld›.
Toplam 19 (% 70) hastada ekokardiyografide perikardiyal tu- tulum saptand›. Bu olgulardan 9’unda perikardial kal›nlafl- ma, 8’inde perikardial ekojenite art›fl›, 2’sinde perikardial kitle ve 2’sinde ise perikardial efüzyon saptand›. Hastal›¤›n evresi ile ekokardiyografik perikardial tutulum aras›nda bir iliflki yoktu. Hastalar›n toraks BT’lerinde 4 hastada perikar- dial tutulum saptand›.
MPM hastalar›nda perikard tutulumuna s›k rastlan›r. Bu tu- tulum ekokardiyografi kolayca saptanabilir. Bu olgularda ru- tin ekokardiyografik inceleme non invaziv, ucuz ve yararl› bir ifllemdir.
Anahtar kelimeler:Habis plevral mezotelyoma, perikard tu- tulumu, ekokardiografi
SUMMARY
Pericardial involvement of malignant pleural mesothelioma: Comparison of two imaging methods Malignant pleural mesothelioma (MPM) tends to progress lo- cally.Data relating pericardial involvement is limited.In this study, the relationship between pericardial involvement and the severity of the disease was investigated.
Total of 27 MPM patients; 9 (33 %) female, 18 ( 67 %) male who were followed-up between January 2001-December 2003 in Chest Diseases and Thoracal Surgery departments of Dicle University Hospital were included to the study. The mean age was found as 51.8+- 12.3 (22-82). Of patients 23 ( 85 %) had asbestos exposure and it was environmental. Of patients, 22 ( 82 %) was diagnosed by pleural biopsy, 5 (18 %) by operati- ve methods.
Epithelial type was detected in 11 cases, mixed type in 3 cases and sarcomatous type in 1 case. Type detection could not be done in 12 patients. Stage 1 included 18 ( 67 %) patients, sta- ge 2 included 8 ( 29 %) patients and stage 3 included 1 ( 4 %) patient.
Pericardial involvement was investigated by echocardiograp- hic method. Totally 19 ( 70 %) patients were found to have pericardial involvement. Of these cases; 9 patients had peri- cardial thickening, 8 had increasement of pericardial echoge- nity, 2 had pericardial mass and 2 had pericardial effusion.
No relationship was detected between the stage of the disease and echocardiographic pericardial involvement. Torax CT of 4 patients showed pericardial involvement.
Pericardial involvement in MPM patients occurs frequently.
This involvement can be detected by echocardiography ea- sily.In these cases, routine echocardiographic investigation is a non-invasive, cheap and usefull method.
Key words:Malignant pleural mesothelioma, pericardial in- volvement, echocardiography
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Ana Bilim Dal›*; Kardiyoloji Ana Bilim Dal›**
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Gö¤üs Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 20: 80-82, 2005
80
ISSN 1300-526X
Mezotelyoma terimi, ilk kez 1924 y›l›nda, plevran›n primer tümörü olarak 33 yafl›nda bir tekstil iflçisinde ta- n›mlanm›fl (1), etiyolojisindeki asbest ile olan etiyopato- genetik iliflkisi ise ilk kez 1960 y›l›nda kurulmufltur (2). Mezotelyomal› olgular hakk›nda ülkemizdeki ilk bilgi- ler de 1970’li y›llar›n bafl›na dayanmaktad›r (3).
Habis plevral mezotelyoma (MPM) nadir görülen bir habasettir ve plevral yüzeydeki mezotel hücrelerinden kaynaklan›rlar (4). Bu hastal›¤›n asbestle ilk iliflkisini Wagner ve ark. tarif etmifltir (2). Çevresel asbest temas›
nedeniyle Güneydo¤u Anadolu Bölgesinde yaflayan in- sanlarda MPM s›kl›¤› yüksek bildirilmifltir (3,5). Bölge- mizde asbest da¤l›k bölgelerden genelde erkekleler ta- raf›ndan ç›kar›lmakta ve hem sat›lmakta hem de duvar, çat› badanalar›nda kullan›lmaktad›r. Bu materyal ç›ka- r›ld›ktan sonra bayanlar taraf›ndan su ile ifllenerek kul- lan›lacak flekle gelmektedir.
MPM lokal yay›l›m gösterir. Visseral ve pariyetal plev- ra boyunca yay›l›r ve akci¤erleri, plevray› ve perikard›
da tutar (6). Bu hastal›ktaki perikard tutulumu ile ilgili yay›n say›s› çok azd›r. Bu çal›flmada, hastal›¤›n fliddeti ile perikard tutulumunun derecesinin korelasyonunun araflt›r›lmas›, perikard tutulumun belirlenmesinde Doppler ekokardiyografi ile toraks tomografisi (toraks BT) duyarl›l›klar›n›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmaya Ocak 2001-Aral›k 2003 y›llar› aras›nda Dicle Üni- versitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahi kliniklerinde takip edilen 27 MPM hastas› al›nm›flt›r. Tüm hastalar›n ayr›nt›l› anamnezi, asbest temas öyküleri al›nd› ve hastalar›n klinik de¤erlendirmeleri yap›ld›. Hastalarda son bir y›l içinde geçirilmifl kardiyak hastal›k öyküsü olmamas›na ve tetkikler s›ras›nda kardiyak hastal›k anamnezlerinin olmama- s›na dikkat edildi. Ayr›c,a hastalara P-A akci¤er grafisi, labo- ratuvar incelemeleri, ekokardiyografi, toraks BT tetkikleri ya- p›ld›. Tüm hastalarda MPM tan›s› histopatolojik olarak konul- du. Hastalara tan› konma flekilleri ve plevral mayi sitolojileri incelendi. Hastalar›n evrelemesinde UICC (Union Internati- onale Contre la Cancer; Kansere Karfl› Uluslararas› Birlik) önerisi evreleme sistemi kullan›ld› (7).
Tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi, Hewlett Packard cardiac imaging system (Agillent Sonos 4500, Andover, MA) ile 3.5 megahertzlik problar kullan›larak yap›ld›. Perikard ka- l›nl›¤›, ekojenitesi ve perikardial efüzyon varl›¤› parasternal uzun aks penceresinden yap›lan M-mod kesitte de¤erlendiril- di. ‹ki boyutlu ekokardiyogram ile standart olarak sol paras- ternal, apikal, subkostal pencereler incelendi. Perikardial ka- l›nlaflma 5 mm’nin üzerinde pozitif kabul edildi. Perikardial efüzyon ölçümü diastolde yap›ld›. Tüm hastalara Toshiba TCT 600S CT ve Toshiba X vision GX (Otowara City, Naso,
Japonya) cihaz› kullan›larak toraks BT çekildi. Apeksten kos- tofrenik aç›ya kadar 10 mm’lik kesitler al›nd›. Tomografik ke- sitler inspiryum sonunda ve supin pozisyonunda çekildi. Hem mediastinal hem parankim penceresi de¤erlendirmede kulla- n›ld›. Lenf nodlar›n› ve vasküler yap›larla kar›flabilecek lez- yonlar› ay›rt etmek için solunum fonksiyonlar› uygun olan hastalara intravenöz kontrast madde uyguland›. Sonuçta to- mografi kesitleri üç gö¤üs hastal›klar› ve bir radyoloji uzman›
taraf›ndan de¤erlendirilerek ortak karar verildi. Tüm hastalar- da perikardial efüzyon, kal›nlaflma, kitle, ekojenite art›fl› ve tamponad› ekokardiogram ve toraks BT arac›¤›yla araflt›r›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan toplam 27 hastan›n 9’u (% 33) kad›n, 18’i (% 67) erkekti. Yafl ortalamas› 51.8±12.3 (22-82) olarak bulundu. Hastalardan 23’ünün (% 85) asbest te- mas› mevcuttu ve hepsinin asbest temaslar› çevresel maruziyet fleklindeydi. Ortalama asbest temas süresi 24.4 y›ld›. Hastalar›n tan› ile semptomlar›n›n bafllamas›
aras›nda ortalama 4.4±5.5 ay süre mevcuttu. Olgular›n semptomlar› incelendi¤inde; 15 (% 56) hastada gö¤üs a¤r›s›, 13 (% 48) hastada kilo kayb› ve 7 (% 26) hastada nefes darl›¤› tespit edildi. Laboratuvar incelemelerinde 20 (% 74) hastada lökositoz, 11 (% 41) hastada laktat dehidrogenaz (LDH) yüksekli¤i, 10 (% 37) hastada anemi ve 6 (% 22) hastada trombositoz saptand›. Hasta- lardan 22’sine (% 82) kapal› plevral biyopsi ile, 5 has- taya ise (% 18) operatif yöntemlerle tan› kondu. Yine hastalardan 8’inin (% 30) plevral s›v› sitolojisi habisti.
Hastalardan 11’i epitelial tip, 1’i sarkomatöz tip, 3’ü mikst tip idi ve 12 hastada ise tip tayini yap›lamad›.
Hastalar›n evreleri araflt›r›ld›¤›nda; 18 (% 67) hasta ev- re 1, 8 (% 29) hasta evre 2 ve 1 (% 4) hasta evre 3 ola- rak saptand›.
Ekokardiyografik inceleme sonunda 9 hastada perikar- dial kal›nlaflma, 8 hastada perikardial ekojenite art›fl›, 2 hastada (ayn› zamanda perikardial kal›nlaflma mevcut) perikardial kitle ve 2 hastada perikardial efüzyon sap- tand› (Tablo 1). Toplam 19 (% 70) hastada perikardial tutulum olabilecek ekokardiyografik bulgu saptand›.
Hastalarda konstriktif perikardit ve perikard tampond›
saptanmad› Hastalar›n evreleri ile ekokardiyografik pe- rikardial tutulum aras›nda bir iliflki bulunamad›. Tüm hastalar›n toraks BT’si incelendi¤inde; 4 hastada peri- kardial tutulum saptand›. Hastalar›n perikardial tutu- lumlar›n›n görüntüleme yöntemlerine göre karfl›laflt›r›l- mas› Tablo 2’de verilmifltir.
A.Ç. Tanr›kulu ve ark., Habis plevral mezotelyomada perikardial tutulum: ‹ki görüntüleme yönteminin karfl›laflt›r›lmas›
81
TARTIfiMA
MPM lokal invaziv bir habasettir ve s›kl›kla akci¤er çevresindeki dokular› tutar (8). MPM çeflitli çal›flmalar- da erkeklerde kad›nlardan daha yüksek oranda belirlen- mifltir (10-12). Çal›flma grubumuzda da hastal›k erkekler- de iki kat fazla saptand›. MPM ve asbest maruziyeti aras›nda güçlü bir iliflki mevcuttur. Literatürde saptanan MPM hastalar›nda % 50-99 oranlar›nda asbest temas›
saptanm›flt›r (10-13). Hastalar›m›zdan 23’ünün (% 85) asbest temas› mevcuttu ve bu temas çevresel olup, orta- lama asbest temas süresi 24.4 y›ld›. Daha önce yap›lan yay›nlarda 140’tan fazla primer perikardial MPM sap- tanm›flt›r (17), çal›flmam›zda primer perikardial MPM tan›s› olan hasta saptanmad›.
Bulgu
Perikardial kal›nlaflma Perikardial ekojenite art›fl›
Perikardial kitle (ayn› zamanda perikardial kal›nlaflma) Perikardial efüzyon
Tablo 2. Hastalarda ekokardiografik bulgular.
n (%) 9 (33) 8 (30) 2 (7) 2 (7)
Hasta No.
1 23 45 67 89 1011 1213 1415 1617 1819 2021 2223 2425 2627
Toplam
Tablo 3. Hastalarda perikardial tutulumun korelasyonu.
Toraks BT’de Tutulum --
-- +- +- +- -- -- -- -- -- -- +- -- - 4 Ekokardiografide Tutulum
+ ++ ++ ++ +- +- ++ +- ++ +- ++ +- +- --
19
MPM için özgül bir laboratuvar bulgusu yoktur. Trom- bositoz, hafif derecede bir anemi, sedimantasyon h›z›
artmas›, tromboflebit ve Horner sendromu görülebilir
(14). Çal›flmam›zda da hastalarda lökositoz, LDH yük- sekli¤i, anemi ve trombositoz çeflitli oranlarda saptand›.
Son y›llarda MPM ile deneyimler artm›flt›r. Buna para- lel olarak bir çok sitopatolog, gittikçe artan oranlarda plevral mayi sitolojisi ile bu hastal›kta ay›r›c› tan›ya ulaflmaktad›r (18). Serimizde 8 (% 30) hastada plevral mayi sitolojisi pozitif bulundu.
Yap›lan otopsi çal›flmalar›nda bu hastalarda % 74 oran›nda kardiyak tutulum saptanm›fl ve bu kardiyak tutulumlar›n yar›dan fazlas›n› perikardial tutulum olufl- turmufltur (9). Perikardial hastal›klar MPM’nin s›k görülen bir komplikasyonudur (8). Perikardial hastal›k- lar›n en do¤ru tan› yöntemi ekokardiografidir (15,16). Wadler ve ark., 64 hastal›k MPM serilerinde 13 (% 20) hastada perikardial efüzyon, 2 (% 3) hastada perikardial kal›nl›k art›fl› ve 1 (% 2) hastada perikardial ekojenite art›fl› saptam›fllard›r (9). Yine Özer ve ark., 42 hastal›k MPM serisinde 9 (% 21) perikardial efüzyon, 8 (% 19) perikardial kal›nl›k art›fl› ve 2 (% 5) perikardial kalsi- fikasyon saptam›fllard›r (12). Çal›flmam›zda ekokardiyo- grafik incelemeler sonucunda 9 (% 33) hastada perikar- dial kal›nlaflma, 8 (% 30) hastada perikardial ekojenite art›fl›, 2 (% 7) hastada (ayn› zamanda perikardial kal›n- laflma mevcut) perikardial kitle ve 2 (% 7) hastada perikardial efüzyon saptand›. Sonuçta 19 (% 70) has- tada ekokardiografik olarak perikardial tutulum saptan- d›. Bu oran Özer ve ark.’nda 19 (% 45) hastad›r (12). Hastalar›m›z›n toraks BT’leri kardiyak tutulum aç›s›n- dan ayr›nt›l› olarak de¤erlendirildi ve tomografik olarak 4 (% 15) hastada perikardial tutulum saptand›. Tomog- rafik olarak 15 (% 56) hastada herhangi bir kardiyak tutulum saptanamazken, bu hastalar›n tamam›nda eko- kardiyografik olarak perikardial tutulum saptand›. Eko- kardiyografik olarak perikardial tutulum saptanan has- talar›m›zda bu tutulumu aç›klayacak herhangi bir kar- diyak patoloji saptanmad›. Hastalar›m›z›n ço¤unun yafl- l› olmas›, habasetleri, genel durumlar›n›n uygun ol- mamas› ve hastalar›n izin vermemesinden dolay› peri- kardial biyopsi yap›lamad›.
MPM’da lokal invazyon s›k karfl›lafl›lan bir durumdur.
Kardiyak yap›lar ve özellikle de perikard bu invazyon- dan s›kl›kla etkilenmektedir. Noninvaziv olan ve bu
Göztepe T›p Dergisi 20: 80-82, 2005
82
9. Wadler S, Chahinian P, Slater W, Goldman M, Mendelson D, Holland JF: Cardiac abnormalities in patients with diffuse malignant pleural mesothelioma. Cancer 58:2744-2750, 1986.
10. Antman KH, Schiff PB, Pass HI: Benin and malignant mesothe- lioma. Cancer principle and practise of oncology (ed. Devita VT), Phledelphia, Lippincot-Raven Publ, 1997.
11. fienyi¤it A, Babayi¤it C, Gök›rmak M, et al: Incidence of malignant pleural mesotelioma due to environmental asbestos fiber exposure in the Southeast of Turkey. Respiration 67:610-614, 2000.
12. Ozer N, Shehu V, Aytemir K, et al: Echocardiographic findings of pericardial involvement in patients with malignant pleural mesothelioma with a history of environmental exposure of asbestos and erionite. Respirology 5:333-336, 2000.
13. Manzini VDP, Brollo A, Franceshi S, et al: Prognostic factors of malignant mesothelioma of pleura. Cancer 72:410-417, 1993.
14. Bar›fl I: Asbestos and erionite related chest diseases. Semih Ofset Matbaas›. Ankara, 1987, 1-67.
15. Feigenbaum H, Zaky A, Waldhavsen J: Use of ultrasound in the diagnosis of pericardial effusion. Ann Intern Med 65:443-452, 1966.
16. Horowitz HS, Schultz CS, Stinson EB, Harrison DC, Popp R:
Sensitivity and spesifity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation 50:239-247, 1974.
17. Kahn E, Rohl a, Barret EW, Suzuki Y: Primary pericardial mesothelioma following exposure to asbestos. Environ Res 23:270- 281, 1980.
18. Sherman ME, Mark EJ: Effusion cytology in the diagnosis of malignant epithelioid and biphasic mesothelioma. Arch Pathol Lab Med 114:845-851, 1990.
hastalarda kullan›m› kolay bir yöntem olan ekokar- diyografi bu tutulumlar› saptamada duyarl› gözükmek- tedir. Fakat, daha genifl hasta gruplar›yla ayr›nt›l› çal›fl- malara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Boutin C, Schlesser M, Frenay C, Astoul P: Malignant Pleural Mesothelioma. Eur Respir J 12:972-981, 1998.
2. Wagner JC: Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North-West Cape province. Br J Ind Med 17:260-271, 1960.
3. Yaz›c›o¤lu S, ‹lcayto R, Balc› K, Sayl› BS, Yorulmaz B: Pleural calcification, pleural mesotheliomas and bronchial cancers caused by tremolite dust. Thorax 35:564-569, 1980.
4. Legha SS, Muggia FM: Pleural mesothelioma: Clinical features and therapeutic implications. Ann Intern Med 87:613, 1977.
5. Yaz›c›o¤lu S: Pleural calcification associated with exposure to chrysotile asbestos in Southeast Turkey. Chest 70(1):43-47, 1976.
6. Carter P, Eggleston JC: Tumors of lower respiratory tract. In:
Atlas of Tumor pathology, Fascicle 17. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC 1980, 331.
7. Metintafl M: Mezotelyoma. In: Plevra Hastal›klar›. Toraks Kitaplar› Ankara 2003, 230-260.
8. Chahinian AP, Pajak TF, Holland JF, Norton L, Ambinder RM, Mandel EM: Diffuse malignant mesothelioma: Prospective evaluation of 69 patients. Ann Intern Med 69:746-755, 1982.
A.Ç. Tanr›kulu ve ark., Habis plevral mezotelyomada perikardial tutulum: ‹ki görüntüleme yönteminin karfl›laflt›r›lmas›
83
