PROTE‹N S EKS‹KL‹⁄‹ OLAN HASTADA ELEKT‹F H‹STEREKTOM‹DE GENEL ANESTEZ‹ YÖNET‹M‹:
OLGU SUNUMU*
Hakan ER K A L, Oktay ÖZ D ‹ N Ç, Yaman ÖZ Y U R T, Hüsnü SÜ S L Ü, Zuhal AR I K A N Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
1 4 7 2 0 0 6 ; X V I I ( 3 ) : 1 4 7 - 1 4 9
* 39. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur (23-27 Kas›m 2005, Antalya).
Baflvuru tarihi: 1.3.2006 Kabul tarihi: 18.1.2007
‹letiflim: Dr. Oktay Özdinç. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 2440 e-posta: okyozdinc@hotmail.com
Protein S (PS) vitamin K ba¤›ml› bir serum glikop- roteinidir, protein C’nin kofaktörü olarak görev ya- par ve belirgin antikoagülan aktivitesi vard›r. Pro-
tein C ise, koagülasyon kaskad› faktörleri, faktör Va ve faktör VIIIa’y› inaktive ederek görevini ya- par.[1]Bu antikoagülan düzenleme etkisi, fizyolojik
ANESTHETIC MANAGEMENT OF A PATIENT WITH PROTEIN S DEFICIENCY IN ELECTIVE HYSTERECTOMY: CASE REPORT
Tromboembolizm s›k olarak görülebilen fakat güç teflhis edilen, morbiditesi ve mortalitesi yüksek olan bir hastal›kt›r. Tromboembolizm için tan›mlanan birçok risk faktörü bulunmaktad›r. Ancak herediter faktörler, özellikle tekrarlayan venöz trombozlu olgular için önemli bir risk faktörüdür. Protein S (PS), K vitamini ilifl- kili bir antikoagüland›r. PS, aktif protein C’nin (APC), kendi substratlar› olan aktif faktör V ve aktif faktör VIII üzerine olan etkilerini kolaylaflt›ran bir kofaktördür. PS eksikli¤i, klinik olarak tromboz ile iliflkilidir. Bu yaz›da, PS eksikli¤i olan 38 yafl›nda bir kad›n hastada genel anestezi uygulamas› ve sonuçlar› sunuldu. Ame- liyat öncesi 1500 U.gün-1heparin ve bandaj uygulamas› yap›ld›. Ameliyat sonras› birinci gün mobilizasyon teflvik edildi. Bu olguda, heparin premedikasyonu, alt ekstremitelerin aktif mobilizasyonu ve elastik bandaj uygulamas›n›n, tromboz ve embolizmi önlemede etkili oldu¤u görüldü. Anestezistler PS eksikli¤i olan hasta- larda, anestezi süresince ve sonras›nda oluflabilecek tromboz riskine karfl› dikkatli olmal›d›rlar.
Anahtar Sözcükler: Anestezi, genel; PS yetersizli¤i; tromboembolizm.
Thromboembolism is seen commonly but diagnosed difficultly and has high morbidity and mortality. There are too many risk factors that have been described for thromboembolic events. However, the hereditary factors are important risk factors for the cases especially with recurrent thrombosis. Protein S is a vitamin K-d e p e n d e n t anticoagulant protein. As a cofactor its major function to facilitate the action of activated protein C (APC) on its substrates, activated factor V (FVa), and activated factor VIII (FVIIIa). Clinically PS deficiencies are asso- ciated with recurrent thrombosis. In this report, we present the anesthesia management of a 38-year-old female patient with PS deficiency. We administered 1500 U. day- 1 and used elastic bandages perioperatively.
Moreover, we encouraged mobilization the day after surgery. In this patient, the use of elastic bandages and active mobilization of the lower extremities appeared to be useful for the prevention of thrombosis and embolism. Anesthesiologists should be aware of the risk of thrombosis during and after anesthesia in patients with PS deficiency.
Key Words:Anesthesia, general; PS deficiency; thromboembolism.
antitrombotik bir mekanizma oluflturur. Bu yüz- den, PS eksikli¤i tromboembolik olaylar›n gelifl- mesi için bir risk oluflturur.
PS eksikli¤i, herediter ya da kazan›lm›fl olabilir.
Sonradan ortaya ç›kan kazan›lm›fl PS eksikli¤i ka- raci¤er hastal›¤› ya da vitamin K eksikli¤ine ba¤l›- d›r.[2]PS eksikli¤i, genellikle venöz tromembolizm (VTE) ile klinik olarak kendini gösterir. PS eksik- li¤i ile arteriyel tromboembolizm aras›nda iliflki zay›ft›r ve nadiren görülür. PS eksikli¤i tan›s›, aile öyküsü ya da geçmifl tromboembolik ataklardan flüphelenilerek konulur. Serum PS düzeyinin sap- tanmas› ile do¤rulan›r.
OLGU SUNUMU
Otuz sekiz yafl›nda kad›n hastaya, alt ekstremite- lerde derin ven trombozu ortaya ç›kt›ktan iki y›l sonra klinik ve laboratuvar testlerle protein S ek- sikli¤i tan›s› konuldu. Hastan›n laboratuvar sonuç- lar›nda, PT=0.9 sn, INR=0.9, TTPA=32 sn (kontrol 26.6), TT=8 sn (kontrol 9.5), PS= %35 (normal=
%70-130), antitrombin III= %98 (normal= %70- 1 3 0 ), fibrinojen=368 mg/dl ( n o r m a l = 2 0 0 - 4 0 0 ), protein C= %78 (normal= %70-130) olarak saptan- d›. Yap›lan hematolojik testler normal aral›klarda bulundu.
Anestezik premedikasyon uygulanmadan ameli- yathaneye al›nan hastan›n non-invaziv arteriyel kan bas›nc›na bak›ld›, elektrokardiyografi, SpO2ve
›s› monitörizasyonu uyguland›. Alt ektremitelere elastik bandaj uyguland›. Genel anestezi uygula- mas›nda indüksiyonda sodyum tiyopental (3 mg.kg-1), fentanil (1 µg.kg-1) ve vekuronyum (0.1 m g . k g- 1) kullan›ld›. Anestezi idamesinde %1-2 izofluran, %50 O2 + %50 N2O ve gerekti¤inde 50 mg fentanil bolus kullan›ld›. Ameliyat bitiminde neostigmin ve atropin yap›lan olgu ekstübe edildi.
Tromboz geliflme e¤ilimi nedeniyle, antikoagülan tedavinin devam ettirilmesi hayati önem tafl›d›¤›n- dan, anestezi ekibinin kontrolünde, ameliyat önce- si 1500 U.gün-1olarak bafllanan heparin tedavisine ameliyat sonras› dönemde de devam edildi. Ayr›ca ameliyat sonras›nda erken mobilizasyon teflvik edildi.
‹lgili servisteki takiplerinde herhangi bir sorun ge- liflmeyen hasta, ameliyat sonras› üçüncü günde iyi- leflerek taburcu edildi.
T A R T I fi M A
PS antikoagülan protein sistemlerinin bir parças›- d›r, vücuttaki normal koagülasyon mekanizmalar›- n› düzenler. PS, baflka bir antikoagülan protein olan aktif protein C’nin (APC) non-enzimatik ko- faktörü olarak ifllev görür. APC, FVa ve FVIIIa substratlar› üzerine olan enzimatik aktivite için ko- faktör olarak PS’yi kullan›r.[3]Bu aktivite, koordi- neli bir protein sistemi arac›l›¤›yla olur ve protein C sistemi olarak adland›r›l›r.
PS kanda hem ba¤l› hem de serbest halde bulunur.
Sa¤l›kl› bireylerde, toplam PS’nin yaklafl›k olarak
%30-40’› serbest halde bulunur ve sadece serbest protein S, protein C sisteminde kofaktör olarak et- kili olabilir.[4]
Toplumda PS eksikli¤i prevalans› %0.03-0.13 ara- s›ndad›r. Trombofili olan ailelerde ise bu oran
%6’ya kadar ulaflabilmektedir.[5] Do¤ufltan PS ek- sikli¤i, otozomal dominant bir hastal›kt›r ve VTE hastalar›n›n yaklafl›k %2’sinde meydana gelir.
VTE, protein S eksikli¤i olan hastalar›n %60- 80’inde geliflir. Kalan hastalar asemptomatiktir ve baz›lar›nda hiçbir zaman VTE geliflmez.
‹nsanlarda PS eksikli¤i ile iliflkili iki gen tan›mlan- m›flt›r, bunlar kromozom 3p11.1-3q11.2 ile ba¤lan- t›l›d›r. Genlerin büyük oranlarda delesyonu, prote- in S eksikli¤i ve hemofili ile iliflkilidir.[6]Nadiren, edinilmifl bir bozukluk PS eksikli¤ine yol açar.
Edinilmifl PS eksikli¤i, karaci¤er hastal›klar›, vita- min K eksikli¤i ya da oral varfarin gibi antikoagü- lanlar›n antagonizmas› sonucu görülür.
PS eksikli¤i ile iliflkili semptomlar, derin ven trom- bozu, tromboflebit ya da pulmoner emboli fleklin- de ortaya ç›kar. Ailesel tromboz öyküsü, kal›tsal trombofiliyi gösteren önemli bir bulgudur. Erken yafllarda, özellikle 40 yafl›n alt›nda, anormal yerle- flimli ve tekrarlayan tromboz öyküsü de PS eksik- li¤inin bir göstergesi olabilir. Mezenterik ven, se- rebral sinüs gibi al›fl›lmad›k bölgelerde tromboz nadir olarak görülmekle beraber, gözlendi¤inde karakteristik olarak protein S eksikli¤ini akla getir- melidir.
Derin ven trombozunun klasik prezentasyonu, bal- d›r a¤r›s›, ödem ve aya¤›n dorsifleksiyonunda a¤r›
(Homans iflareti) triad› fleklindedir. fiiflme olma- dan, bald›rda rahats›zl›k nadiren DVT’nin tek
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 4 8
2 0 0 6 ; X V I I ( 3 ) : 1 4 7 - 1 4 9
Protein S Eksikli¤i Olan Hastada Elektif Histerektomide Genel Anestezi Yönetimi: Olgu Sunumu
1 4 9
semptomu olabilir. Baz› hastalarda, sadece pulmo- ner embolizme ba¤l›, dispne, gö¤üs a¤r›s›, senkop veya çarp›nt› görülebilir.
Hastalarda görülen en s›k mortalite nedeni pulmo- ner embolizmdir.[7]
PS eksikli¤i tan›s›, PS antijen testleri ile ve fonksi- yonel PS aktivite testleri ile konulur. PS’nin ser- best formu fonksiyonel aktiviteye sahiptir ve fonk- siyonel serbest PS antijeni için spesifik yöntemler gelifltirmifltir. Bu yöntemler uygulamas› zor testler- dir.[8]
Hiperkoagülabilite ve cerrahi stres ile birlikte PS eksikli¤i, ameliyat öncesi intravasküler tromboz riskini ileri derecede artt›rd›¤› için tromboembo- lizm profilaksi gereklidir.
PS eksikli¤i tedavisi akut VTE varl›¤›nda veya asemptomatik hastalarda uygulanabilir. Akut bir trombozu takiben, heparin terapisi uygulan›r ve daha sonra oral varfarin antikoagülasyon tedavisi- ne geçilir.
Bafllang›ç heparin tedavisini, intravenöz (i.v.) an- fraksiyone heparin ya da ciltalt› düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (DMAH) fleklinde verebilirler.
Heparin, en az befl gün boyunca verilmelidir. Var- farin uygulamas›, heparin tedavisinin 1. ya da 2.
gününde bafllayabilir. En az befl gün heparin uygu- lamas›ndan sonra ardarda iki INR testi sonras›nda, hasta sadece varfarin tedavisine devam edebilir. PS eksikli¤i tan›s› alm›fl ve ilk trombotik hadisesini geçirmifl hastalarda ömür boyu varfarin kullan›m›
sorusu hala tart›flmal›d›r. E¤er ilk trombotik hadi- se, yaflam› tehdit edici ya da multipl ya da serebral venler, mezenterik venler gibi al›fl›lmad›k yerlerde ise ço¤u uzman yaflam boyu tedavi bafllanmas›n›
tavsiye etmektedir. Tromboz riskini art›ran travma, cerrahi gibi bir olay varsa, hayat tehdit edici ve al›- fl›lmad›k bir yerde geliflmediyse, hastalarda daha düflük tekrar riski oldu¤u ve dokuz ayl›k tedaviden sonra varfarinsiz bir deneme dönemi gerekti¤i bil- dirilmifltir.[9]
Hastalarda cerrahi yaralanma meydana gelirse, tromboz geliflimini önlemek için heparin profilak-
sisi zorunludur. Tedavide, standart heparin ya da DMAH olarak uygulanabilir. Heparin tedavisi için kiloya ba¤›ml› doz protokolü ile düzenli uygulama yap›l›r, aPTT testi ile tedavi etkinli¤i monitörize edilir ve en az befl gün süre ile uygulan›r. Yayg›n olarak kullan›lan kilo ayarl› standart heparin teda- visi 80/18 olarak adland›r›l›r: 80 U.kg-1 i.v. bolus takiben, 18 U.kg-1sürekli i.v. olarak infüzyon kul- lan›lmal›d›r. Varfarin ise, uzun vadeli oral antiko- agülan tedavi için kullan›lmaktad›r.[10]
Sonuç olarak, PS eksikli¤i kal›tsal veya edinsel olabilen, hiperkoagülabilite durumuna yol açan ve cerrahi uygulamalar s›ras›nda hastalarda trombotik olaylara neden olabilmektedir. Bu nedenle aneste- zi ve cerrahi öncesi hasta iyi de¤erlendirilmeli ve gerekli önlemler al›nmal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Gupta B, Prakash S, Gujral K. Anaesthetic manage- ment of the parturient with protein S deficiency and lumboperitoneal shunt. Anaesth Intensive Care 2003;31(5):573-5.
2. Fan SZ, Yeh M, Tsay W. Caesarean section in a patient with protein S deficiency. A n a e s t h e s i a 1995;50(3):251-3.
3. Gallus AS. Management options for thrombophilias.
Semin Thromb Hemost 2005;31(1):118-26.
4. Hoffmann R. The thrombo-embolic risk in surgery.
Hepatogastroenterology 1991;38(4):272-8.
5. Bauer KA. The thrombophilias: well-defined risk fac- tors with uncertain therapeutic implications. A n n Intern Med 2001;135(5):367-73.
6. Gunasekaran S, Anthony R, Woodhead CJ. Bilateral internal jugular vein thrombosis in a child with protein S deficiency. J Laryngol Otol 2005;119(8):661-4.
7. Pabinger I, Vormittag R. Thrombophilia and pregnan- cy outcomes. J Thromb Haemost 2005;3(8):1603-10.
8. Bauer KA. Management of thrombophilia. J Thromb Haemost 2003;1(7):1429-34.
9. Murin S, Marelich GP, Arroliga AC, Matthay RA.
Hereditary thrombophilia and venous thromboem- bolism. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(5 Pt 1):1369-73.
10. Schafer AI, Levine MN, Konkle BA, Kearon C.
Thrombotic disorders: diagnosis and treatment.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003;520-39.
