KLİNİK ORTAMDA TIP-ETİK KARAR VERME. Etik Karar : Bir durum karşısında yaptığımız seçimlerdir.

(1)

(2)

KLİNİK ORTAMDA

TIP-ETİK KARAR VERME

• Etik Karar : Bir durum karşısında yaptığımız

seçimlerdir.

(3)

ETİK KARAR

Makul Etik Karar:

Makul bir insanın, kendine özgü kriterlerine;

inançları, beklentileri, tercihleri, değerlerine dayanarak vardığı makul seçimdir.

3

(4)

Makul Karar/Seçim

Makul kararın bireyin tercihlerine dayanmasının yanı sıra kararı makul kılabilecek gerekli bilgiye de dayanması gerekmektedir.

Kararın bilgisel dayanağı; açık, anlaşılır, gerçek, doğru bilgi olmalıdır.

4

(5)

Klinik-Etik Karar Verme

• Etik sorunun ya da ikilemin yaşandığı, durum /olgu için söz konusu olabilecek etik konular tanımlandıktan sonra, hastayı bir amaç olarak değerlendirerek -ona saygı ile- varılan çözüm önerisidir.

• Karar verme sürecine; özerkliği saygı ilkesi ve hasta-hekim-hemşire ilişkisi ortaklığı yansıtılmış olmalıdır.

5

(6)

Ressam: Zerrin Tekindor

(7)

Klinik etik kararlarda gözetilen değerler

• 1. Hastanın Esenliği - hastaya sıkıntı vermekten ziyade yararlı olan karar;

• Hastanın iyiliğini yükseltme yükümlülüğü hastanın görüşüne dayanarak tedavinin yararlarının ve sıkıntılarının belirlenmesi.

7

(8)

Klinik etik kararlarda gözetilen değerler

• 2. Hastanın Kendi Hakkında Kararı;

karar verme sürecinin merkezinde hasta yer alır. Hasta yeterli olmadığı yada gönüllülükle karar verme hakkını devrettiği bir vekil söz konusu olduğu durumların dışında hasta asıl karar vericidir.

8

(9)

Klinik etik kararlarda gözetilen değerler

3. Sağlık Çalışanlarının Etik Bütünlüğü; doğru ve gerekli olduğuna inanmadığı bir tedavi- uygulama önererek suç ortaklığı teklifi: yalan söylemesini, sırrı açıklamasını, tıbbi gerekliliği olmayan ve tıbbın amaçları ile haklı çıkartılamayan tıbbi uygulamanın teklif edilmesi gibi.

9

(10)

Klinik etik kararlarda gözetilen değerler

• 4. Adalet ya da Eşitlik; sunulan sağlık hizmetlerinin paylaştırılmasında adillik, hakkaniyetlilik, eşitlik / kurum politikalarını gözetme.

10

(11)

Ressam: Zerrin Tekindor

(12)

Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı?

Yeterlilik; yeterli etik bilgisine sahip olma ve kullanabilme, etik ikilemi ortaya çıkartarak ilgili etik konularla sorgulayabilme,

Tutarlılık; benzer durumlarda benzer sonuçlara götürecek uygun karar çatısı kullanma,

12

(13)

Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı?

Uygunluk; karar sürecinin öğeleri bilimsellik sınırlarında kullanılmalı,

Etraflılık; vaka ya da konuyla ilgili sorunlara geniş açıdan yaklaşarak, bunları rehber alarak çözme yeteneği, karara götürmeli,

13

(14)

Sağlıklı karar çatısının ölçütü var mı?

• Uygulanabilirlik; karar süreci her gün etik ikilemlerin çözümünde kolayca uygulanabilir karar götürmelidir,

14

(15)

Ressam: Zerrin Tekindor

(16)

Karar verici kimdir?

Eğer hasta yeterliyse; kendisi (kendi hakkında karar verme).

Hastanın verdiği karar;

a) bir başkasına zarar veriyorsa,

b) eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa (sağlık çalışanının etik bütünlüğü), hastanın özerkliği sınırlandırılabilir

16

(17)

Karar verici kimdir?

• Eğer hasta önce yeterli sonra yeterliliğini kaybetmişse; hasta yeterliliğini yitirmezden

önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir.

17

(18)

Karar verici kimdir?

Hasta hiç yeterli olmamış ise; karar verici vekildir.

Geçerli bir vekil;

a)yeterli olmalıdır,

b)hastayı iyi tanımalı, değerlerini bilmeli,

c)hastanın yararları ile vekilin yararları çatışmamalıdır.

d)vekil ciddi duygusal çatışma yaşamamalıdır.

18

(19)

Karar verici olan hastanın durumu değişiyor ise;

• Hastanın yeterliliğini değişmezden önce bildirdiği tercihi (yaşayan dilek) geçerlidir.

• Acil olmadığı durumlarda hastanın yeterliliğini tekrar kazanması beklenerek hastanın tıbbi girişimle ilgili kararına-fikrine başvurulur.

19

(20)

Dört Gözeli Karar Verme Yöntemi

 1. Tıbbi endikasyonlar,

 2. Hastanın tercihleri,

 3. Yaşamın kalitesi ve

 4. çevresel faktörler

(21)

KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ Tıbbi Girişimin Endikasyonları

Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri

• Hastanın tıbbi durumu nedir? (öykü, tanı, prognoz)

• Problem akut?, kronik?, kritik?, acil?, geri dönüşlü?

• Tedavi etkin?, palyatif?, külfetli?

• Tedavinin amaçları (tıbbın amaçları) nedir?

• Başarı şansı nedir?

• Tedavi başarısız olursa ne yapılacak?

Hastanın Tercihleri

Özerkliğe Saygı İlkesi

• Hasta karara katılabilecek kapasitede mi?

Yetersizlik şüphesi var mı?

• Yeterliyse tercihleri neler?

• Yarar ve riskler anlatılmış, anlaşılmış ve onam verilmiş mi?

• Yetersizse vekil kim? Yeterli mi? uygun standartları kullanıyor mu?

• Önceden bildirilmiş istekler var mı?

• Hasta tedaviye uyumsuz mu? Neden?

Yaşamın Kalitesi

Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri

• Tedavili ve tedavisiz normal yaşama dönme olasılığı nedir?

• Tedavi başarılı olduğunda hastanın yaşayacağı fiziksel, zihinsel ve sosyal engeller nelerdir?

• Bakım vericinin hasta yaşam kalitesi

değerlendirmesini gölgeleyecek önyargılar olabilir mi?

• Hastanın mevcut ve gelecekteki YK katlanılamaz mıdır?

• Tedaviden vazgeçme planı veya nedeni var mıdır?

• Palyatif bakım planı var mıdır?

Çevresel Etkenler

Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri

• Tedavi kararlarını etkileyecek ailevi sorunlar var mı?

• Tedavi kararlarını etkileyecek bakım ekibinde yaşanan sorunlar var mı?

• Ekonomik faktörler var mı?

• Dini ve kültürel faktörler var mı?

• Mahremiyete saygının sınırları var mı?

• Kaynakların paylaşımıyla ilgili sorunlar var mı?

• Yasalar tedavi kararlarını etkiliyor mu?

• Klinik araştırma veya eğitim söz konusu mu?

• Bakım ekibi veya kurum için çıkar çatışması var mı?

(22)

1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:

Önce vaka için tıbbi gerekliliğin belirlenmesine olanak sağlayacak; hastanın anamnezi, şikayetleri, fizik muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri bulguları, hastalığın prognozu ve planlanan tedavi planı gibi bilgilerın tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller.

.

22

(23)

1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:

Sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hastanın hastalığının varlığı, tanısı yada tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir.

Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu

sağlanmış olur.

(24)

1. Tıbbi Girişim Endikasyonu:

• Ayrıca belirlenen tanı ve tedavi planının etkinliği ve gerekliliği,

• Planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçları belirlenmiş olmalıdır.

• Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun

sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın

amaçları özetle şunlardır

(25)

Tıbbın amaçları;

1. Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek, 2.Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan

kaldırmak,

3.Hastalığı tedavi etmek,

4.Zamansız ölümü engellemek (yaşamı korumak),

5.Bedensel fonksiyonların onarımı - geri kazandırılması ya da mümkün olan en iyi durumda korunmak,

6.Tedavi-bakım yöntemleri sırasında hastaya

zarar vermekten kaçınmaktır.

(26)

Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye Gitme Kararları: Tıbbi Gereklilik

• Hastaya müdahale için tıbbi gereklilik yok ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna/ nafile olduğu söylenebilir.

Hekim, tıbbın amaçlarını yerine getirme

yükümlülüğüne sahip ancak yaşamı uzatma

yükümlülüğüne sahip değildir.

(27)

Nafile Tedavi

• Hekim kısa süre içinde ölümü kaçınılmaz olan

hastanın ölümünü erteleyen özellikle ileri tıp

teknolojilerini nafile yere kullanmamalıdır

(28)

Nafile Tedavi

Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler

"hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafifletilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" dır.

Bu nedenle de tıbbın amaçlarına yanıt vermeyen

tıp uygulamalarının etik açıdan haklı

çıkartılması güçtür .

(29)

2. Hastanın Tercihleri

• Tercihler, kişisel değerleri ve kendi hakkında karar verme hakkını içerir.

• Bireyin seçme hakkı ve kendi yaşam planlarının yönünü belirleme ve izleme hakkı özerklik ilkesi kapsamı içinde değerlendirilmektedir.

• Özerkliğe saygı ise, başkalarının kendi

amaçlarını yerine getirmekle ilgili özerk

eylemlerine müdahaleden sakınmayı

gerektirmektedir.

(30)

3. Yaşamın Kalitesi:

• Tıbbın en temel amacı yaşam kalitesini yükseltmektedir. Ağrının dindirilmesi, fonksiyonun geri kazanılması gibi.

• Bu durumda hekim tanıyı koyarak ve

ilgili tedavi yöntemini uygulayarak,

bakım vererek ve onu durumu hakkında

eğiterek hastaya sıkıntı veren durumu

ortadan kaldırır. Bu etkinliklerin tümü

hastanın yaşam kalitesini yükseltme

amaçlıdır.

(31)

4. Çevresel Özellikler:

• Hasta bakımında yer alan sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Bu çevresel özellikler;

• 1. Hastanın yakınları

• 2. Tıbbi bakımın maliyeti,

• 3. Yasaların rolü,

• 4. Tıbbi araştırma ve eğitim,

• 5. Toplumun emniyeti ve esenliği.

(32)

Etik vaka yapma yöntemi

1) Tıbbi Endikasyonlar

Tıbbi tanı ve prognoz

• Tedavi amaçları, yararları ve riskleri

• Alternatif tedaviler, yararları ve riskleri

• Tedavi Standartları/Ölçütleri

Aşağıdaki soruları kendinize sorarak:

Hastanın tıbbi durumu: akut, kronik, acil, geri dönüşlü, dönüşsüz, kesin, külfetli göre tedavi önerilmelidir.

Önerilen tedavi tıbbın amaçlarından birini yerine getirmelidir (Hangisini/hangilerini?, Ne olasılıkta?)

Eğer değilse, önerilen tedavi gereksiz "nafile" midir?

(33)

2) Hastanın Tercihleri

• Hastanın değerleri, Hastanın yeterliliği

• Hastanın önceden bildirdiği emri, ricası

• Canlandırmama emri /isteği

• Duygusal öğesi, Kültürel öğesi, Maneviyatı ile ilişkisi Aşağıdakiler belirlenmelidir:

• ·Hastaya yeterli bilgi verilmiş mi, bilgi anlamış mı ?

• ·Tedavinin sonucu net değilse, bu tedavi için hastanın fikri alınmış mı?

• ·Hasta karar vermek için zorlanmış mı?

• ·Hasta yetersizse, karar verme yetkisi kimindir, sınırları nelerdir?

• ·Hasta ne istemektedir?

• ·Hasta karar verme kapasitesine sahip midir? Eğer değilse, hasta için kim karar verecektir?

• ·Hastanın istekleri; tedavi hakkında aydınlatılma, anlaşılma ve

gönüllülük süreçlerini yansıtmakta mıdır?

(34)

3) Yaşamın Kalitesi

Hastanın kendi değerlerine göre, nasıl?

• Ailesinin ve diğer önemli kişilerin değerlerine göre, nasıl?

• Daha önceki sağlık öyküsü

• Önerilen tedavinin yararları, sıkıntılarının etkisi?

• Sağlık bakım ekibinin değerlerine göre, nasıl?

Hastanın terimlerinden, hastanın yaşamının kalitesini tanımlama,

• ·Yaşamın kalitesine kararını kim vermelidir?

• · Makul bir insanın seçemeyeceği bir yaşamı seçmeye zorlanmalı mıdır?

• ·Hastanın olası yaşam kalitesinin kendine ait kabulü

• ·Bakım vericilerin yaşam kalitesine ilişkin görüşleri nelerdir?

• Yaşamın kalitesi "en azdan daha mı azdır

34

(35)

Çevresel Etkenler

Vakada kararı etkileyen ya da kararla etkilenen sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar;

• Örn: tedaviyi ödeme yeterliliği, yetersiz sosyal destek olasılığı?

• Ele alınması gerekenler: Ülkenin,

• · Yasal sistemi,

• · Tıbbi sistemi,

• ·Aile sistemi, ailenin istekleri ve ihtiyaçları,

• ·Yönetimsel, kurumsal politikalar,

• Ekonomik durumu (tıbbi bakımın maliyeti, kaynakların

paylaştırılması, toplumun emniyeti ve esenliği gibi)

(36)

KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ Tıbbi Girişimin Endikasyonları

Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri

Hastanın Tercihleri

Özerkliğe Saygı İlkesi

Yaşamın Kalitesi

Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri

Çevresel Etkenler

Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri

(37)

Ressam: Zerrin Tekindor

(38)

Vaka 1

• G.E, 26 yaşında, kadın hasta, evli ve kabin memuru.

• Hasta Mayıs 2011’de diş eti hipertrofisi, diş eti

kanaması ve boğaz ağrısı şikayetiyle başvurduğu sağlık

merkezlerinde yapılan müdahale ve verilen antibiotik

tedavisine rağmen iyileşme sağlayamamış. Hastanın en

son olarak başvurduğu KBB uzmanının yaptığı

muayene sonrasında tam kan sayımı istemesi üzerine

çıkan laboratuvar sonuçları!!!!!

(39)

Vaka 1

Çapa Üniversitesi hematoloji bölümüne başvuran hasta yapılan ilk fiziksel muayenede; Hastanede boş yer olmadığı, bir sonraki gün için boş yerin olacağı,

Çiğ sebze-meyve yememesi gerektiği

•Kalabalık ortamda bulunmaması gerektiği söylenmiş.

•Ertesi gün hastaneye yatmasıyla başlayan süreçten sonra hastaya 2-3 gün sonra kendi ısrarları sonucu tanısının kanser olabileceği söylenmiş

•hastaya yapılan kemik iliği biyopsisi sonucunda AML-M5

tanısı almış.

(40)

Vaka-1

• Konseyde değerlendirilen hastaya haploidentik allojenik nakil kararı alınmış, eş zamanlı unrelated donör taramaları başlatıldı.

• Hastaya 19/01/2013 tarihinde 2 ayrı kord kanından Allojenik kök hücre transplantasyonu sorunsuz bir şekilde yapılmıştır.

• CİDOFOVİR? Kullanımı?????

(41)

KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ Tıbbi Girişimin Endikasyonları

Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri

Hastanın Tercihleri

Özerkliğe Saygı İlkesi

Yaşamın Kalitesi

Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri

Çevresel Etkenler

Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri

(42)

SORU?

• Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer

alsaydınız ne yaparsanız kendinizi

daha iyi hissederdiniz?

(43)

• Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

(44)

• Gerçeğin söylenmesi

• Protokollere uymadan tedavi

• Yarar/Zarar tartılması

(45)

sonuç kötü olsaydı neler

olurdu?

(46)

Ressam: Zerrin Tekindor

(47)

Vaka-2

Z. A , 8 yaşında kız hastamız 3 yıldır Fanconi Aplastik anemi tanısıyla takiptedir. Hastanın 2 gündür 38 ^ ateşleri ve halsiziliği mevcutmuş. Takipte olduğu dış merkezde full match kardeş uyumu olan hasta Allojenik HKHT yapılması ve tedavisine devam edilmesi için EÜTF başvurmuş.

Anne 41 SS Baba 59 SS akraba evliliği üçüncü dereceden.

Çocuk 27 y erkek SS Çocuk 21 y kız SS Çocuk 18 y erkek SS

Çocuk 17 y kız EX (aplastik anemi) Çocuk 14 y erkek SS

Hasta

(48)

Vaka-2

• Hastamız olan F.Z.A ailenin dördüncü çocuğu için donür olarak planlanıp hamile kalınmış ve anne hastamıza altı aylık hamileyken diğer çocuğu exitus olmuştur.

Hastamız olan F.Z.A. ise aplastik anemi tanısı almıştır.

• Kardeşi İ.H.A. (18 y) dan doku grupları ve DEP testi gönderildi.

• Full match uyumlu ve DEP testi (-) gelen kardeşinden nakil yapılmaya karar verildi. Alojenik KİT açısından değerlendirilen hasta 14.09.2011 tarihinde servisimize kabul edildi.

• 09.15.2011 tarihinde SVK takıldı. 19.09.2011 tarihinde protokolüne başlandı. Hastaya 28/09/2011 tarihinde

**İ.H.A dan kemik iliği kaynaklı 450 ml ve CD34 ü 4,3*106**

değerlerinde ürün toplandı ve ürünümüz Allojenik HKHT

sorunsuz bir şekilde yapılmıştır.

(49)

KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ Tıbbi Girişimin Endikasyonları

Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri

Hastanın Tercihleri

Özerkliğe Saygı İlkesi

Yaşamın Kalitesi

Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri

Çevresel Etkenler

Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri

(50)

• Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

(51)

• Ismarlama bir bebek

• Araç- Amaç ilişkisi

• 18 yaş

• gönüllülük açık mı?

• Baskı var mı?

(52)

Ressam: Zerrin Tekindor

(53)

VAKA-3

• Anaplastik T hücreli lenfoma tanısıyla takip edilen hasta KA'ya allojenik kök hücre nakli yapılması planlanmıştır. Yapılan doku taramalarında hasta ile HLA tam uyumlu kardeşi HBA (Yaş: 14)

pediatrik donördür. Hastanın tam uyumlu erişkin bir başka donörü veya alternatif donörü bulunamamıştır.

• Konu ile ilgili düzenlediğimiz prosedürler (SOP) gereği, pediatrik donör bilgilendirme toplantısında donörün anne ve babası, Pediatrik

Hematoloji/Onkoloji Uzmanı ve bir Psikiyatri Uzmanının katılımı ile gerçekleşmiştir. Donörün bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra

Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve kök hücre toplama işlemi sırasında olası komplikasyonlara müdahale etmek için Toplama Ünitesinde bulunarak donörü yakından izlemesi sağlanmıştır. Pediatrik donörden kök hücre toplama işlemi

komplikasyonsuz tamamlanmıştır.

(54)

Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

(55)

Çocuklarda aydınlatılmış onay Ebeveyn onamı

Ebeveyn onamının sınırları

Çocuk verici açısından gönüllülük ne ifade

ediyor

(56)

VAKA-4

• AML tanısıyla takip ve tedavisi yapılan AB adlı hasta için allogeneik kemik iliği nakli planlanmıştır.

• HLA 6/6 uyumlu kardeşi SM donör olarak belirlenmiştir. Ancak donör değerlendirilmesinde kronik hepatit B taşıyıcılığı tespit edilmiş olup, virüs DNA’sı pozitif bulunmuştur. Bir başka uygun alternatif donör bulunamamıştır.

• Donöre antiviral tedavi başlanmıştır ancak hastalığın özelliği dikkate alındığında donör Hepatit B virüs DNA’sının

negatifleşmesinin bekleyecek zamanı olmadığı kanaatine varılmıştır. Bu nedenle, mevcut donör Konsey Kararı ile donör olarak belirlenmiş olup, hasta ve donör konu ile ilgili

bilgilendirilmiş ve hastadan yüksek riskli olarak nakil onayı

alınmıştır. JACIE standartları gereği enfekte donörlerden

kaynaklanan yüksek riskli nakillerde, Sağlık Bakanlığı

bilgilendirilmiştir.

(57)

VAKA-4

• Allojenik kemik iliği nakli yapılan merkezlerde donör için ve dönörden kaynaklı hasta için riskler farklı şekillerde ortaya

çıkabilir. Faaliyetin sürdürülmesi için risklerin belirlenmesi, riskin en aza indirgenmesi için önlemlerin alınması, transplant

ekibinin konu ile ilgili eğitimlerin yapılması gerekmektedir.

Ortaya çıkması olası etik ve hukuksal sorunlarla ilgili süreçte görevli tüm personel iletişim halinde olmalı, alınan kararlar ve yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalı, hasta ve donör

ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli, aynı zamanda Hastane Üst

Yönetimi ve Merkezi Otorite ile sorumluluk paylaşılmalıdır.

(58)

KLİNİK ETİK/TIP KARAR VERME SÜRECİ Tıbbi Girişimin Endikasyonları

Yararlılık ve Kötü Davranmama İlkeleri

Hastanın Tercihleri

Özerkliğe Saygı İlkesi

Yaşamın Kalitesi

Yararlılık, zarar vermeme ve özerkliğe saygı ilkeleri

Çevresel Etkenler

Sadakat ve Hakkaniyet ilkeleri

(59)

SORU?

• Siz bu hastanın tedavi ekibinde yer

alsaydınız ne yaparsanız kendinizi

daha iyi hissederdiniz?

(60)

Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

(61)

• Alıcı açısından zarar/yararın tartılması

• Verici açısından yarar/zararın tartılması

• ORANTILILIK İLKESİ

Yaşamın mutlak korunması

(62)

Ressam: Zerrin Tekindor

(63)

Vaka 5

• S.M.K 8 yaşında erkek hasta

• 2 yıldır ALL tanısıyla EÜTF Pediatri Hematoloji Polikliniğinde takip de olan S.M.K nın erken relaps olması üzerine Allojenik HKHT yapılması uygun görülüp aile içi taramaları yapılmaya başlandı.

• Anne 37 SS Baba 46 SS akraba evliliği üçüncü derece 1. Çocuk 21 y kız (megoblastik anemi)

2. Çocuk 17 y kız SS 3. Çocuk 13 y kız SS 4. HASTAMIZ

5. Çocuk 2 haftalık SS (donör)

(64)

Vaka 5

• Baba ve kardeşlerden taramada uyumlu donör bulunamadı. Anne bu dönemde çocuğu için uygun bir kardeş uygun bir donör olur mu diye hamile kalıyor ama bu sırada taramalar devam eden annenin 7/10 uyumlu olduğu bulunuyor. Hamile olduğu için uygun haplo donör olamıyor. Kordon kanı taramaları yapılan kardeşiyle 10/10 full- match geliyor.

• 05.03.2013 tarihinde doğan kardeş S.K. dan 130 ml kordon kanı toplandı.

• 27.03.2013 tarihinde kordon kanı nakli sorunsuz bir şekilde yapıldı.

(65)

Vakada baskın olan etik konular nelerdir?

(66)

Ressam: Zerrin Tekindor

(67)

Vaka 6

• 24 Yaşında, kadın hasta, ev hanımı, evli ve bir çocuk annesi.

• Şubat 2012’de halsizlik, yorgunluk şikayetleriyle Dış merkeze başvuran hastaya yapılan tetkikler sonucunda pansitopeni tespit edilmiş ,tanı amaçlı kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu önerilmiş.

Hastanın tedaviyi kabul etmemesi üzerine taburcu edilmiştir. Temmuz

2012’de şikayetlerinin artması nedeniyle dış merkeze başvurmuş

(Hgb:2,92gr/dl, htc:%8,3, Wbc:770mm^3, PLT: 9800MM^3) yapılan

kemik iliği biyopsisinde aplastik anemi tanısını almıştır.(hiposellüler

kemik iliği olarak yorumlanmış).Hastaya 23/08/2012’de siklosporin A

5mg/kg/gün başlanılmış. Atg (antitimosit globülin)başlanılması

planlanırken iki uygun verici olması nedeniyle AKİT olması için ERÜ’ye

yönlendirilmiş. Vericilerden birisi nakli için hücreyi vermeyi kabul

etmediği için A.G. verici olarak kabul edilmiştir.

(68)

Vaka 6

Hasta ve vericide görülebilecek komplikasyonlar anlatıldı. Nakil hazırlıklarının bitmesi ve onamlarının alınması üzerine AKİT protokolüne başlandı. AKİT-5. Günde vericiye GCS-F( 12mcg/kg) 2*30mü uygulanmaya başlandı. Bu süreçte gelişebilecek yan etkiler; baş ağrısı, eklemlerde ağrı, yaygın kemik ağrısı, abdomende ağrı, dalak büyümesi ve dalak rüptürü olabileceği ayrıntı bir şekilde anlatıldı. Vericimizin AKİT -1 gecesinde batında hassiyet, ağrı ve bulantı şikayetleri başladı. Nakil günü vericinin şikayetlerinin artması üzerine batın tomografisi çekildi.

Tomografi sonucu dalak rüptürü ile uyumlu olarak raporlandı, vericinin ‘Genel

Cerrahi Servisine’ yatışı yapıldı. Hastanın tedavi protokolünün tamamlanmış olması

nedeni acil nakil işleminin gerçekleştirilmesi gerekmekteydi. Aferez ünitesinde

periferik kök hücre toplama işlemi verici açısında hayati tehlike teşkil edeceğinden,

kemik iliğinden toplanarak uygulanmasına karar verildi. Vericiye hastanın

durumunun ciddiyeti açıklanarak onamına başvurulduğunda verici; hücre vermeyi

reddetti .Diğer fullmatch verici de nakil için hücre vermeyi reddedince; acil olarak

UNRELATED tarama başlatıldı. Taramanın 2. Gününde 2 adet full match uyumlu

kordon kanı bulundu.

(69)