Sinir koruyucu olmayan radikal prostatektomi sonrası hastalarda erektil fonksiyonun geri kazanılması
Amerika Birleşik Devletleri’nde 2013 yılında yaklaşık 238.590 yeni prostat kanseri (Pca) tanısı konmuştur ve bu sayı erkekler arasındaki bütün kanser olgularının %28’ine karşılık gelmektedir. Radikal prostatektomi (RP) erken evre Pca’sı olan erkeklerde küratif tedavi yöntemidir ve cerrahi sonrası yıllardaki ölüm oranını düşürmektedir. RP sırasın- da nörovasküler demetin hasarlanması RP sonrası erektil fonksiyonun kötüleşmesi ile ilişkilidir ve hastalarda yaşam kalitesini düşürmektedir.
Sinir koruyucu olmayan (NNS) RP yapılan erkekler- de erektil fonksionun geri kazanılması (EFR) şansının çok düşük olduğuna inanılmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda unilateral ve bilateral sinir rezeksiyonu (UNR ve BNR) ya- pılan hastalarda EFR incelenmiştir. Yapılan bu çalışmalarda EFR oranları büyük farklılıklar göstermektedir. UNR yapılan hastalarda bu oran %13 ile %56 arasında, BNR yapılanlar- da %0 ile %17 arasındadır. EFR’yi öngörmede; RP sırasında oluşan sinir hasarının derecesinin değerlendirilmesi göz ardı edilen bir faktördür. Yapılan çalışmalarda kavernöz si- nir hasarı değerlendirilirken “hep ya da hiç” veya “mutlak”
yaklaşımı kullanılmakta ve tek taraflı, iki taraflı ve sinir ko- runmayan (NNS) olarak gruplandırılmaktadır. Bu gruplama yönteminin nörovasküler hasar derecesini tam olarak açık- layamadığı düşünüldüğü için son yıllarda eleştirilmektedir ve bu yüzden EFR oranları arasında değişkenlik ve kesin olmayan sonuçlar çıkmaktadır.
Bu çalışmanın amacı unilateral ve bilateral sinir rezeksi- yonu yapılan RP’li hastalarda ilişkili prediktif faktörleri be- lirlemek ve uzun dönem EFR oranlarını değerlendirmektir.
Laparoskopik veya açık RP yapılan 966 hasta çalış- maya dahil edilmiştir. Hastaların preoperatif demografik özellikleri ve vasküler risk faktörleri (VRF); hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, koroner arter has- talığı ve sigara kullanımı kaydedilmiştir. Hastaların erektil fonksiyonları RP öncesi ve postoperatif 24 ve 30. aylarda R. Krishnan, D. Katz, C. J. Nelson, et al.
Andrology, 2014;2:951–954
değerlendirilmiştir. EF değerlendirilirken 5 seçenekli erek- til fonksiyon skalası kullanılmıştır; 1-tamamiyle rijit, pe- netrasyon her zaman sağlanabiliyor, 2-azalmış ereksiyon, penetrasyon çoğunlukla sağlanabiliyor, 3-kısmi ereksiyon, ilişki için nadiren tatmin edici, 4-tümesans, ilişki için tat- min edici değil, 5-tümesans yok. EFR; PDE5i veya intraka- vernozal enjeksiyon kullanmaksızın EF’nin derece 1 veya 2 olması olarak kabul edilmiştir.
Sinir hasarının değerlendirilmesinde 4 seçenekli sinir koruyucu skoru kullanılmıştır; 1-sinirin tamamiyle korun- ması, 2-kısmi korunması, 3-minimal korunması, 4-sinirin rezeke edilmesi. Bu analizde bilateral sinir koruyucu (BNS) cerrahide her iki sinir için skor 1 veya 2 olarak, tek taraflı sinir rezeksiyonunda rezeke edilen sinir için kabul edilen skor 3 veya 4, korunan sinir için 1 veya 2 olarak, iki taraflı sinir rezeksiyonunda her iki sinir için kabul edilen skor 3 veya 4 olarak belirlenmiştir.
Toplam 966 hastanın %76’sı (735 hasta) BNS yapılan,
%14’ü (139 hasta) UNR yapılan, yaklaşık %10’u (92 hasta) BNR yapılan gruptaydı. RP sırasında UNR grubunun %58’i, BNR grubun %67’si 60 yaşın üzerindeydi. VRF tüm gruplar için istatistiksel olarak anlamlıydı fakat klinik önemsizdi.
Beklenildiği gibi en yüksek EFR oranı (%50) BNS ya- pılan gruptaydı, pre-RP ve post-RP EF skorları sırasıyla 1.5±1.0 ve 2.7±1.4 idi. UNR grubunda pre-RP ve post-RP ortalama EF skorları sırasıyla 1.84±1.3 ve 3.3±1.5 idi ve preoperatif EF skoru 1 veya 2 olan hasta sayısı %78 iken postoperatif 24. ayda %33’e düşmüştür (p<0.001). BNR grubunda pre-RP ve post-RP ortalama EF skorları sırasıyla 2.74±1.5 ve 4.2±1.2 idi ve preoperatif hasaların %49’u iyi bir EF’ye sahipken bu oran postoperatif 24. ayda %13’e düşmüştür.
UNR ve BNR gruplarında artan yaş ile birlikte beklenen EFR oranlarının düştüğü görülmüştür. UNR ve BNR grup-
180
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Güncel Makale Özeti
larında 24. ayda 60 yaşın altında EFR oranı sırasıyla %43,
%24 iken 60 yaşın üstünde %25 ve %7’dir.
RP öncesi bazal EF’nin postoperatif 24.aydaki EFR için prediktif faktör olduğu görülmüştür. Hastalar bazal EF’si iyi olanlar (EF skoru ≤2) ve zayıf olanlar (EF skoru ≥3) olarak ayrıldı. UNR veya BNR yapılan hastalarda bazal EF dikka- te alındığında EFR’de kaydadeğer farklılıkar görülmüştür.
UNR grubunda bazal EF’si iyi olan 109 hastanın %40’ı, ba- zal EF’si zayıf olan 30 hastanın %7’sinde EFR elde edile- bilmiştir (p=0.001). BNR grubunda bazal EF’si iyi olan 45 hastanın %24’ü 24.ayın sonunda EFR elde edebilmişken, bazal EF’si zayıf olan 47 hastanın hiçbirisi EFR elde edeme- miştir (p<0.001).
Sonuç olarak bugüne kadar NNS yapılan geniş hasta popülasyonunda kavernöz sinir hasar derecesini dikkate alarak yapılmış kesin kriterleri olan, uzun dönem EFR oran- larını veren çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışma NNS RP yapılan erkeklerin medikal tedavi almaksızın uzun dönem EFR şanslarının kaydedeğer olduğunu göstermiştir. Bazal EF’si zayıf olup BNR RP yapılan hastaların hiçbirisi EFR elde edememiştir. Bu açıdan, cerrahi sonrasında başarılı EF bek- lentisi için hastaya bilgi verilirken yaş ve sinir hasarının ya- nında bazal EF de göz önünde bulundurulmalıdır.
Çeviri
Dr. Yavuz Tarık Atik, Doç. Dr. Ahmet Gökçe Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD
