‹ktiyozis kelimesi Yunanca bal›k anlam›na gelen “ichthys”
kelimesinden türemifl olup, genel olarak bir grup afl›r›
skuaml› hastal›¤› tarif etmek için kullan›l›r1. Özellikle de iktiyozis tabiri tek olarak ço¤u zaman iktiyozis vulgaris ve lameller iktiyozisi tarif etmek için de kullan›lmaktad›r2. Çok genifl bir spektrumu olan hastal›kta 20’den fazla de¤iflik klinik tablo gözlenebilmektedir1.
Nadir gözlenen ve otozomal dominant geçiflli oldu¤u düflünülen epidermolitik hiperkeratoz (Brocq’un büllöz konjenital iktiyoziform eritrodermas›) görülen ço¤u olgu sporadiktir1,3. Hastal›kta kromozom 12q ve 17q ile ba¤lant›l› olan keratin (K)1 ve K10’da mutasyon tespit edilmifltir ve bu durum keratin yap›s›n›n sa¤lam olmamas›na yol açmaktad›r4.
Burada nadir görülmesi nedeniyle bir Brocq’un epidermolitik hiperkeratozu (alt tip NPS-1) sunulmufl, hastal›¤›n etyopatogenezi, alt tipleri ile beraber klinik bulgular› ve tedavisi verilerek k›saca ay›r›c› tan›s›na giren di¤er hastal›klar vurgulanm›flt›r.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 111
OLGU
Befl yafl›ndaki k›z çocu¤u do¤umundan bu yana vücudunda yayg›n koyu renkli kuruluk ve kal›nl›k oldu¤u flikayetiyle poliklini¤imize getirildi. Annesi, k›z›n›n d›fl görünümünden dolay› çok rahats›zl›k duydu¤unu ve bu nedenle arkadafllar›ndan uzaklaflt›¤›n› söylüyordu. Hastan›n derisinin görünümü d›fl›nda baflka bir flikayeti yoktu.
Hikayesinde, miad›nda gerçekleflen do¤umda çocu¤un cildinin afl›r› k›zar›k oldu¤u ve 40 gün kadar küvözde kald›¤› ö¤renildi. Anne, çocu¤unu do¤umu takip eden günlerde pek görmedi¤i için o döneme ait fazla bilgi veremedi. Erken çocukluk dönemlerinde vücudunda zaman zaman su dolu kabarc›klar oluflan hastada, giderek bu flikayet azal›rken koyu renkli kal›n kabuklanmalar artm›flt›.
Anne ve baba birinci dereceden akrabayd› (kardefl çocuklar›). Annenin üç normal ve sa¤l›kl› do¤um öyküsü vard›. Çocu¤un iki erkek kardefliyle birlikte ailenin yak›n çevresinde benzer bulgulara sahip kimse yoktu.
Hastan›n yap›lan sistemik muayenesi normaldi. Boy ve kilo 25. persantile uymaktayd›. Nöromotor geliflim normal olarak de¤erlendirildi. Yap›lan dermatolojik muayenesinde ise saçl› deri ve k›vr›m yerleri dahil tüm vücutta yayg›n, kahverengi bal›k pulunu and›ran skuamlar gözlendi.
Hastan›n vücudunda yer yer sa¤lam deri alanlar› da bulunmaktayd› (Resim 1).
NPS-1 T‹P‹ BROCQ’UN EP‹DERMOL‹T‹K H‹PERKERATOZU: OLGU SUNUMU
Özer ARICAN1, Harun ÇIRALIK2, Sezai fiAfiMAZ1, Mesut GAR‹PARDIÇ3
‹ktiyozis kelimesi Yunanca bal›k anlam›na gelen “ichthys” kelimesinden türemifl olup, genel olarak afl›r› skuaml› bir grup hastal›¤› tarif etmek için kullan›lmaktad›r. Bu grupta yer alan ve nadir olarak 200000-300000’de bir gözlenen Brocq’un epidermolitik hiperkeratozunun otozomal dominant geçiflli oldu¤u düflünülmekle beraber ço¤u olgu sporadiktir. Keratin 1 ve 10’da mutasyon tespit edilmifltir. Do¤umda büyük büller gözlenen hastal›kta daha sonralar› bal›k pulu görünümü yerleflmektedir. Benzer histopatolojik bulgulara ra¤men de¤iflik klinik özellikler tafl›yan 6 alt tipi tan›mlanm›flt›r.
Burada, nadir görülmesi nedeniyle 5 yafl›ndaki bir k›z çocu¤unda Brocq’un epidermolitik hiperkeratozu (alt tip NPS-1) sunulmufl, hastal›¤›n etyopatogenezi, klinik bulgular› ve tedavisinden söz edilerek k›saca ay›r›c› tan›s› vurgulanm›flt›r. Hastalar›n d›fl görünümleri ile birlikte psikolojilerini ve sosyal yaflamlar›n› etkileyen bu tür hastal›klara biz hekimlerin daha çok e¤ilmesi ve tedavisine multidisipliner olarak yaklafl›lmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz. fiüphesiz ülkemizde s›k ihmal edilen genetik dan›flmanl›k da bu ailelere verilmelidir.
Anahtar kelimeler: ‹ktiyozis, epidermolitik hiperkeratoz, büllöz konjenital iktiyoziform eritroderma
EPIDERMOLYTIC HYPERKERATOSIS OF BROCQ SUBTYPE NPS-1: CASE REPORT
The word ichthyosis is derived from Greek word ‘ichthys’ which means fish. It is used to name a group of diseases with excessive scales. Epidermolytic hyperkeratosis of Brocq, which is seen very rarely (1 in 200000-300000), can be considered in this group and it could be autosomal dominant transmitting, but most of the cases are sporadic. Mutation has been detected in keratin 1 and keratin 10. After birth, large blisters can be seen but later they take the appearance of fish scale. In spite of similar histopathological features, because of different clinical characteristics, 6 sub-types have been determined. In this paper, as it is rarely seen, epidermolytic hyperkeratosis of Brocq (subtype NPS-1) in a 5 years old girl is presented.
The etiopathogenesis, clinical findings and treatment of disease are given with an emphasis on differential diagnosis. We, doctors, would like to underline that we have to deal with this disease with a multi-disciplinary approach as it not only affects the external look of the patients but also affects their psychological and social life. Undoubtedly, genetic consulting which is widely ignored in our country must be given to these families.
Key words: Ichthyosis, epidermolytic hyperkeratosis, bullous congenital ichthyosiform erythroderma
K a h r a m a n m a r a fl S ü t ç ü ‹ m a m Ü n i v e r s i t e s i T › p F a k ü l t e s i 1D e r m a t o l o j i A B D , 2P a t o l o j i A B D , 3P e d i a t r i A B D B a fl v u r u t a r i h i : 8 . 6 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 1 8 . 1 0 . 2 0 0 4
Resim 1. Hastan›n klinik görünümü
Özellikle kollarda, omuzlarda ve s›rtta olmak üzere yer yer foliküler püstüller ve sar›, kal›n krutlu erozyone lezyonlar› vard› (Resim 2).
Resim 2. Hastan›n ilk muayenesinde deride gözlenen sekonder bakteriyel infeksiyona ait bulgular Palmoplantar bölgeler ve yüz daha az etkilenmiflti. Vücut k›llar› k›smen seyrelmiflti. T›rnaklarda belirgin enine çizgilenmeler mevcuttu, ektropiyon yoktu. Saç yap›s›
normal görünümdeydi ve mukozalar salimdi. Rutin testlerinde anormal bir bulgu bulunmad›.
Al›nan “punch” biyopsisinin hemoksilen-eozin boyamas›
ile yap›lan histopatolojik incelemesinde, yüzeyde belirgin hiperkeratoz, granüler tabakada büyük, düzensiz keratohyalin granülleri, subkorneal büller ve epidermal hücrelerde perinükleer fleffaflaflma izlendi (Resim 3, 4).
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 112
Resim 3. Epidermis yüzeyinde belirgin olarak artm›fl hiperkeratoz (HEX10)
Resim 4. Epidermis yüzeyinde hiperkeratoz, granüler tabakada kaba keratohyalin granülleri ile stratum malpighide orta ve üst k›s›mlardaki hücrelerde fleffaflaflma görülmektedir (HEX20)
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 113
Bu bulgularla epidermolitik hiperkeratoz tan›s› konulan hasta sekonder olarak geliflmifl olan bakteriyel deri infeksiyonu nedeniyle kültür yap›lmadan oral olarak ampisilin-sulbaktam ve topikal fusidik asit tedavisine al›nd›. Yaklafl›k bir hafta kadar sonra bakteriyel lezyonlar›n geriledi¤i görülünce keratolitik olarak günefl gören yerler için topikal %2’lik salisilik asit ve kapal› yerler için topikal %0.05’lik tretinoin verildi. Ayr›ca tüm vücuda nemlendirici olarak %10 üre içeren bir losyon önerildi.
Hasta bunlarla k›smen rahatlam›fl olmakla birlikte henüz tam bir kozmetik iyilik sa¤lanamad›. Hastan›n takibi halen devam etmektedir.
TARTIfiMA
‹lk olarak 1897’de Nikolsky konjenital iktiyozun büllöz formunun histopatolojisini tan›mlam›flt›r. Brocq 1902’de hastal›¤›n kuru (nonbüllöz) ve ›slak (büllöz) formlar›n›
ay›rm›fl, daha sonra da Frost ve Van Scott bu hastal›¤a epidermisteki özelliklerden dolay› “epidermolitik hiperkeratoz” ad›n› vermifllerdir1.
Nadir bir tablo olan epidermolitik hiperkeratoz olgular›nda do¤umda, hafif bir eritrodermi, travma bölgelerinde büller ve soyulmalar mevcuttur. Zor do¤um olursa genifl alanlarda soyulmalar gözlenebilir. Büller subepidermal olup, skar b›rakmamaktad›r. Ayr›ca hafif hiperkeratoz göze çarpabilir5. Bu dönemde hastalara yanl›fll›kla konjenital epidermolizis bülloza veya stafilokoksik hafllanm›fl deri sendromu tan›s›
konulabilir4.
Hastalar›n %20 kadar›nda büller eriflkin yaflamda da devam edebilmektedir3. Bebeklik döneminde büller azal›rken, büyük, kal›n, koyu bal›k pulunu and›ran hiperkeratoz hakim hale gelir. Ço¤unlukla vücudun tamam› tutulmufl olup, özellikle de fleksör alanlar, yüz ve saçl› deri etkilenmifltir5. Hiperkeratozik alanlar›n ortas›nda yer alan normal görünümdeki deri, tan› aç›s›ndan de¤er tafl›maktad›r.
Ayr›ca derideki bozuklu¤un matrikse uzanmas› ile anormal yap›da t›rnak plaklar› da gözlenmektedir6. Palmoplantar tutulum olup olmamas›na göre de 6 de¤iflik klinik fenotip tan›mlanm›flt›r (Tablo I).
Tablo I. Brocq’un epidermolitik hiperkeratozunun klinik alt formlar› (PS: ciddi hiperkeratoz ile palmoplantar tutulum, NPS: palmoplantar tutulum yok)1.
* Avuç içi, ayak taban› ve fleksüral alanlarda tutulum.
** Avuç içi, ayak taban› ve yüz az tutulmufl olup, eklem üzerleri baflta olmak üzere ekstremiteler, s›rt, saçl› deri, periumblikal ve periareolar bölgeler daha çok etkilenmifltir.
Bunlar›n d›fl›nda epidermolitik hiperkeratozlu siklik iktiyoz, annüler epidermolitik hiperkeratoz ve mozaik epidermolitik hiperkeratoz da tan›mlanm›flt›r1. Tüm tiplerde ayn› histopatolojik bulgulara rastlanmaktad›r2. Derinin patolojik incelenmesinde, masif, yo¤un ortokeratotik hiperkeratoz, hipergranüloz, fokal akantoz, düzensiz keratohyalin granülleri, suprabazal ve granüler tabakalarda sitolizle birlikte küçük intraepidermal büller (vakuoler dejenerasyon) gözlenir. Genellikle derin granüler hücreler yo¤un, büyük ve düzensizdir. Burada nükleuslar çevresinde de¤iflik boyutlarda fleffaf alanlar vard›r. Üst dermiste perivasküler lenfositik infiltrasyon genellikle mevcuttur1.7.
Ultrastrüktürel de¤erlendirmelerde bazal hücreler normal gözükmekte, bununla birlikte hücre iskeletinde anormal tonofilament y›¤›nlar›n›n yol açt›¤› y›k›lmalar izlenmektedir. K5 ve K14’ün az sal›nmas›na karfl›l›k, suprabazal hücrelerde K1 ve K10 bask›n keratinler olarak gözlenmektedir. Palmoplantar tutulumun oldu¤u olgularda s›kl›kla K1, olmayan olgularda ise s›kl›kla K10 defekti mevcuttur. Özellikle K10’un yap›s›nda histidin yerine argininin kullan›ld›¤› saptanm›flt›r8-10. Hastalar›n deri yüzeylerinde transepidermal su kayb›n›n yaklafl›k 3 kat yükseldi¤i tespit edilmifltir12.
Hastalarda sepsis ve s›v›-elektrolit dengesizli¤i perinatal ölümlere neden olabilir. Tekrarlayan büller ve sekonder infeksiyonlar sorun oluflturabilir. Saçl› deri tutulumlar›
alopesi ile sonlanabilir1. S›ca¤a intoleransla beraber en önemli problemlerden biri de deride kolonize olan, özellikle anaerobik bakterilerden kaynakland›¤› düflünülen pis kokudur4. Ayr›ca bu kronik hastal›k, hastan›n ve ailesinin sosyal yaflam›n› oldukça olumsuz etkilemektedir11.
Erken döneminde en çok konjenital epidermolizis bülloza, stafilokoksik hafllanm›fl deri sendromu ve toksik epidermal nekrolizis ile kar›flt›r›labilecek olan hastal›¤›n ay›r›c›
tan›s›na ileri dönemlerde di¤er iktiyozisler girmektedir.
Bunlardan en s›k görüleni olan iktiyozis vulgariste, deri do¤umda normal olup bafllang›ç ço¤u zaman 3. aydan sonrad›r. X’e ba¤l› resesif geçiflli iktiyozis sadece erkeklerin etkilendi¤i bir tablo olup, do¤umdan 1-3 hafta sonra soyulma ve pullanmalarla bafllar. Lameller iktiyozis de do¤umda eritem ve skuamla birlikte gözlenir, daha çok palmoplantar yerleflir ve ektropion efllik eder. Baz›
yazarlar taraf›ndan lameller tipin bir varyant› kabul edilen konjenital iktiyoziform eritrodermada da çocuklar kollodion bir membran ile do¤arlar ama bül yoktur ve ektropion bulunabilir. Bu ve di¤er iktiyoziform tablolardan tipik histopatolojisi ile epidermolitik hiperkeratoz rahatl›kla ayr›labilir. Hastal›k herhangi bir özel laboratuvar de¤iflikli¤ine yol açmamaktad›r1-3,5,6.
Kötü d›fl görünüfl ve kötü koku sosyal problemlere neden olmakta ve çocuklar›n psikososyal geliflimlerini olumsuz etkilemektedir. Bu aç›dan yard›mc› olunmal›d›r. Hastan›n yafl›na göre semptomatik tedavi düzenlenmelidir. Yaflam›n bafllang›c›nda, hasta izole edilmeli, elektrolit-s›v›
dengesizli¤i, kutanöz süper infeksiyonlar ve sepsis önlenmeye çal›fl›lmal›d›r. Bu dönemde koruyucu örtüler ve nemlendiriciler erozyonlar›n ve soyulan derinin h›zla yenilenmesini sa¤layacakt›r.
Klinik bulgular Palmoplantar hiperkeratoz Yüzey özelli¤i Kontraktürler
Skuam
Da¤›l›m Eritroderma Büller
PS-1 PS-2 PS-3 NPS-1 NPS-2 NPS-3
+ + + - - -
Düzgün Düzgün (büyük ertematoz
s›n›r)
Serebrifom Normal Normal Hiperlineer
+ - - - -
-
Hafif ‹nce beyaz
soyulma Bronzlaflma Sar›-koyu kahverengi verrüköz
yüzey
Kahverengi ‹nce, beyaz Lokalize* Yayg›n Yayg›n Yayg›n** Yayg›n Yayg›n
+ - - -
- +
Lokalize* + Neonatal + + +
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 114
Çocuk ve eriflkinlerde hiperkeratoz tedavisi önem kazanmakta, üre (%5-20), laktik asit (%5), salisilik asit (%0.5-6), propilen glikol (%40-60) ve α-hidroksi asitleri içeren keratolitik krem ve losyonlar kullan›lmaktad›r. Fakat bunlar da s›kl›kla yanma ve batmalara neden olmakta, yayg›n salisilik asit uygulamalar› da sistemik salisilizm ile sonuçlanabilmektedir. Topikal tretinoin (%0.05-0.1) ve kalsipotriol de irritasyona yol açabilme risklerine ra¤men baflta yüz bölgesi olmak üzere kullan›labilmektedirler.
Tazaroten (%0.05) kullan›labilecek bir di¤er alternatif topikal retinoik asit türevidir. Asitretin ve etretinat gibi oral retinoidler de tedavide kullan›labilirler. Bunlar hiperkeratozu düzeltmekle birlikte epidermal frajilite ve bül oluflumlar›nda art›fla neden olabilmektedirler. Bununla birlikte di¤er yan etkilerini izleyebilmek için monitorize edilerek düflük dozlarda (0.5-1 mg/kg/gün) önerilebilmektedir.
Topikal ya da sistemik steroidlerin iktiyoz tedavisinde yeri yoktur. Sekonder infeksiyon durumunda topikal ve sistemik antibiyotik tedavileri verilmelidir. Kötü kokuya karfl›
antibakteriyel sabunlar önerilebilir, giysiler özenle seçilmeli, terlemeye yol açmayacak türden olmal›d›r. Kökü koku için basit bir yöntem olarak parfüm, kolonya gibi ürünler kullan›labilir1,2,4,13,14.
Hastal›¤›n prenatal tan›s›, fetal deri biyopsilerinin ve amniyotik s›v› hücrelerinin ultrastrüktürel incelemesi ile yap›labilmektedir. Yaln›z suprabazal keratinlerin en erken 14. gestasyon haftas›nda ekspresyonu nedeniyle, bu incelemelerin riskli hastalarda 15-19. gestasyon haftalar›
aras›nda denenmesi önerilmektedir15.
Olgumuz, çocuk yaflta bize müracaat eden ve tipik olarak NPS-1 alt tipinin özelliklerini tafl›yan bir epidermolitik hiperkeratoz olgusu olup, d›fl görünümünden hayli rahats›zd›. Aile hastal›k aç›s›ndan bilgilendirilmemiflti.
Çocu¤un ailesine öncelikle deride genetik bir bozukluk oldu¤u söylenerek hastal›k anlat›ld› ve hasta uygun topikal ürünlerle tedaviye al›nd›. Beraberinde hasta, psikolojik destek tedavisine de yönlendirildi. Yafl› küçük oldu¤undan sistemik tedavi henüz düflünülmedi.
Görülme s›kl›¤› 1/200000-300000 olarak tahmin edilen1,3 ve yer yer Türk t›p literatüründe de bildirilen bu hastal›¤›16-18
nadir rastlanmas› nedeniyle sunduk ve literatür eflli¤inde klinik tipleri ve patogenezi ile birlikte ay›r›c› tan› ve tedavisinden bahsettik. Hastalar›n psikolojilerini ve sosyal yaflamlar›n› etkileyen bu tür hastal›klara biz hekimlerin daha çok e¤ilmesi ve tedavisi için multidisipliner olarak yaklafl›lmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz. fiüphesiz ülkemizde s›k ihmal edilen genetik dan›flmanl›¤›n bu ailelere verilmesinde yarar vard›r.
KAYNAKLAR
1. Richard G, Franziska R. Ichthyoses, erythrokeratodermas and related disorders. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, et al (eds).
Dermatology, Vol:I. 1st edition, Mosby, New York, 2003: 775-808.
2. DiGiovanna JJ, Robinson-Bostom L. Ichthyosis: Etiology, diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2003; 4(2): 81-95.
3. Kumar S, Sehgal V, Sharma R. Common genodermatoses:
Review. Int J Dermatol 1996; 35(10): 685-94.
4. Shwayder T. Disorders of keratinization: Diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2004; 5(1): 17-29.
5. Campbell J, Banta-Wright SA. Neonatal skin disorders: A review of selected dermatologic abnormalities. J Perinat Neonatal Nurs 2000; 14(1): 63-83.
6. Tüzün Y, Aydemir EH. Genodermatozlar. Tüzün Y, Koto¤yan A, Aydemir EH, Baransü O (ed). Dermatoloji. 2. bask›, Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul, 1994: 577-600.
7. Smith SB, Smith JB, Garmyn M, et al. Epidermolytic hyperkeratosis (Bullous congenital ichthyosiform erythroderma).
Emedicine Dermatology, November 30, 2001. Web adresi:
http://www.emedicine.com/derm/topic 590.htm. Eriflim tarihi:
01.05.2004.
8. Smith FJD. The molecular genetics of keratin disorders. Am J Clin Dermatol 2003; 4(5): 347-64.
9. Siegel DH, Howard R. Molecular advances in genetic skin diseases. Curr Opin Pediatr 2002; 14(4): 419-25.
10. Akiyama M. The pathogenesis of severe congenital ichthyosis of the neonate. J Dermatol Sci 1999; 21(2): 96-104.
11. Ganemo A, Lindholm C, Lindberg M, et al. Quality of life in adults with congenital ichthyosis. J Adv Nurs 2003; 44(4): 412-9.
12. Schmuth M, Yosipovitch G, Williams ML, et al. Pathogenesis of the permeability barrier abnormality in epidermolytic hyperkeratosis. J Invest Dermatol 2001; 117(4): 837-47.
13. Rubeiz N, Kibbi AG. Management of ichthyosis in infants and children. Clin Dermatol 2003; 21(4): 325-8.
14. Okulicz JF, Schwartz RA. Hereditary and acquired ichthyosis vulgaris. Int J Dermatol 2003; 42(2): 95-8.
15. Rothnagel JA, Lin MTS, Longley MA, et al. Prenatal diagnosis for keratin mutations to exclude transmission of epidermolytic hyperkeratosis. Prenat Diagn 1998; 18(8): 826-30.
16. Oram Y, Tecimer T. Epidermolitik hiperkeratoz. Türkderm 1993; 27(2): 109-12.
17. Karaduman A, Seçkin D, Göküz A, ve ark. Bir epidermolitik hiperkeratoz olgusu. Lepra Mec 1992; 23(3): 45-51.
18. B›çakç› C, Do¤an B. Bir epidermolitik hiperkeratoz olgusu ve topik retinoik asitle baflar›l› sa¤alt›m›. Erdem C (ed). XII.
Prof. Dr. A. Lütfü Tat Sempozyumu, Ayr›nt› Ofset, Ankara, 1995: 34-6.
