RETİNA VEN TIKANIKLIKLARI

(1)

RETİNA VEN TIKANIKLIKLARI

Dr. Emin Özmert

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Vehbi Koç Göz Hastanesi

(2)

Retinal Vascular Occlusions

►

Ocular ischemic sydrome (OIS)

►

Ophthalmic artery occlusion (RAO)

►

Central RAO

* Branched RAO

* CRAO + cilioretinal artery sparing * Cilioretinal artery occlusion

* CRAO + CRVO

►

Cotton wool spots

►

Purtscher’s retinopathy

►

Diabetic macular ischemia

►

Central retinal vein occlusion (CRVO)

►

Radiation retinopathy

(3)

Retina ven tıkanıklıkları

Retina damar hastalıklarının 2. en sık nedeni 40 yaş üstü populasyonda % 1.6 etkilenme 50 yaş altı nadir, yaş ile sıkı korelasyon gösterir

► Santral retina ven tıkanıklığı (% 75 – 80 noniskemik, % 20-25 iskemik) ► Retinal ven dal tıkanıklığı ( SRVO’ dan 3 - 8 defa daha fazla görülür ) ► Maküler ven dalcık tıkanıklığı

► Santral retina arter + santral retina ven tıkanıklığı ► Juvenil santral retina ven tıkanıklığı

► Hemi-sentral RVO

Akut ven tıkanıklığı: 3 ay’ dan erken Kronik ven tıkanıklığı: 1 yıl’ dan fazla

(4)

İskemik / non-iskemik ayırımı

► FFA: Non-perfüzyon alanı 10 DD ► Oftalmoskopi ( yumuşak eksuda ) ► VA ( aniden çok azalma ), APD ► Görme alanı, ERG

Hayreh:

VA 0,1 altı olması, RAPD bulunması iskemik SRVO için en hassas göstergeler

Kötü prognoz bulguları:

* 5.5 DD üstü non –perfüzyon * 0,1 altı görme keskinliği

* Venöz doluş zamanı 30 sn üstü * Perifoveal kapiller ağda bozulma ( maküler iskemi )

(5)

Classification of CRVO Subtypes

Consensus Document Ophthalmologica 2011: 226-4-28 ► CRVO: * Non-ischemic: VA ≥ 0.5 VA 0.2-0.4 * Ischemic: VA ≤ 0.1 - Macula perfused - Macular ischemia - Neovascularization ► BRVO: * Periphery perfused: - Normal VA - Symptomatic VA decrease * Periphery non-perfused: - Macula perfused - Macular ischemia - Neovascularization

(6)

Santral Retina Ven Tıkanıklığı

Klinik pratik yaklaşım - 1

►

50 -55 yaş altı ( iyi prognoz ):

rutin sistemik değerlendirme

* inflamasyon: ESR, cRP artışı * hematolojik inceleme

* HT, glukoz tolerans, lipit, Hb A1C * Kardiovasküler sistem, karotis dopler

* SPEP, FTA-ABS, ANA, ACE, lupus antikoagülant

* Trombofili: Homosistein, antikardiolipin antikor, Faktör 5 Leiden mutasyon, Protein C,S krioglobulinemia , protrombin G20210 A gen mutasyonu

* Glokom, PEX

►

50- 55 yaş üstü ( kötü prognoz ):

gerekiyorsa sistemik inceleme Görme kaybı önemli, iskemiye gitme sık

(7)

Santral Retina Ven Tıkanıklığı

Klinik pratik yaklaşım - 2

► İlk görme keskinliği ( perfüze, iskemik )

* 0.1 – altı : önce medikal tedavi, PPV ? ±

* 0.2 – 0.4 : MÖ varsa tedavi

* 0.5 – üstü: 1., 2., 3. ay; 2 ayda bir 1 yıl takip % 34 noniskemik --- 3 yılda iskemik olur

► İris / açıda neovaskülarizasyon ► Retina / disk neovaskülarizasyonu

► Maküla ödemi ( iskemik, perfüze ): enjeksiyon ( steroid, anti-VEGF )

(8)

Santral Retina Ven Tıkanıklığı

Klinik pratik yaklaşım - 3

PPV endikasyonu

► VA: 0,1 ve altı ise:

* Anti-VEGF, steroid dene, başarısız olursa: PPV + hiyaloid / İLM soyma

( ödem, kan, non-perfüzyonla olan kalıcı hasardan kaçınma )

Arka vitreus yapışıklığı bulunması:

► Traksiyon, inflamatuar mediatörlerini ve VEGF salımını artırır ► Yapışıklık yerinde VEGF birikir

► İnterface’ de oksijen basıncı azalır ► PPV: bunları düzeltir

(9)

Santral Retina Ven Tıkanıklığı

Klinik pratik yaklaşım - 4

Laser endikasyonu:

► 2 saat kadranı NVI, açıda NVA varlığı, retinal NV ► Proflaktik PRF yok, nv gelişimini engellemez

► Nonperfüze: 10 D alanı üstü, takibe gelemeyecekse laser ► Maküla ödemi için grid laser yapılmaz ( artış yok )

► Laserin etkisi: 2-3 yılda yavaş düzelme, stabilizasyon

Micropulse laser:

* Termal laserin yan etkileri yok * Aynı derecede fayda

* Enjeksiyon sıklığında azalma

(10)

Retina Ven Dal Tıkanıklığı

► VA, bio, OCT, Geniş açılı FFA ile periferik ve maküler iskemiye bak ► NVI-NVA / Vitreus kanaması

► İlk görme keskinliği:

* 0.1 ve altı: enjeksiyon --- PPV ? ±

* 0.2 – 0.5 : 3. ayda FFA--- noniskemik: grid / enjeksiyon iskemik, kan varsa: enjeksiyon

* 0.5 üstü: 4 ayda bir kontrol ( nv gelişimi ? )

► Perifer perfüze:

* VA normal ( MÖ için takip --- 1,2,3, 2 ayda bir 1 yıl )

* Semptomatik VA azalması: ödem varsa 3 ay içinde enjeksiyon, takipde uygun cevap olmasa laser

► Perifer non-perfüze:

* Nv: enjeksiyon --- laser

► Maküla ödemi ( perfüze / iskemi ): 3 ay içinde enj. + perifer iskemiye laser

(11)

Retina Ven Dal Tıkanıklığı

Laser

 Perfüze ( non-iskemik ) maküla ödeminde: grid laser

(3. yılda ortalama 1,3 sıra artış, etkinin geç/yavaş oluşması, spot genişlemesi, görme alanı defekti )

* Oluşumdan sonra 3 ay geçmeli ( kanın emilmesi )

* 3 ay sonra VA: 0.2 - 0.5 ise FFA yap --- perfüze ödem varsa * Birkaç enjeksiyona rağmen ödemin sebat etmesi

* 1 yılı geçmemeli ve VA 0.1 altı olmamalı

 İskemik ( non-perfüze) scatter laser: ( 5, 5 D alanı üstü ) * NVE / NVD ( scatter ile vit. hem. % 50 azalır )

* Vitreus kanaması * NVI

(12)

Micropulse / Multispot ( pattern ) laser stimulation

-

Power

-

Duration:

200 ms

-

Spot size:

100 mikron

-

Duty Cycle:

% 5

(13)

İşlem sonrası

2 . hafta CMT:465 µm 2 . ay CMT:535 µm 3 . ay CMT: 272 µm

(14)

S. S., 71 yaş, OD, BRVO

Preop BCVA: 0.6 CMT:483 µm

3 ay sonra BCVA: Tam CMT: 272 µm

Lucentis x 1 +

Micropulse/ multispot / sarı dalga boyu

(15)

Hemi-sentral RVO

► BRVO gibi ele alınır

► NVI / NVA oranı daha fazladır ( BRVO’ dan ).

Erken nv oluşana kadar bekle --- PRF + anti -VEGF

► Maküler ödem:

* Perfüze maküla ödemi: VA 0.5 - altı ise: 3 ay grid laserden önce bekle

- Laserden önce anti-VEGF yapılabilir

- 4 ay sonra grid laseri tekrarla ( persistan MÖ var ve VA azalmasından sorumlu ise )

(16)

Retina ven tıkanıklıklarında takip

Yeniden tedavi

► Takip: Düzeltilmiş görme keskinliği, GİB, bio, fundus, OCT, ± FFA ► Takip aralığı: Steroid: 1. hafta, 2. ay, 4. ay, 6. ay

Anti-VEGF: ilk 3 ay aylık, 1. yılda 3 ayda bir, 2. yılda 6 ayda bir

► Hangi tip olursa olsun, VA normal ise, kriterlere göre takip ► Semptomatik VA azalması var, OCT’ de ödem var:

* 1. steroidden 3 ay sonra ise: 2. steroid * 1. steroidden 3 ay önce ise: anti-VEGF

► Laser:

* Residüel perfüze maküla ödemi

* Periferde yaygın non-perfüzyon alanları * Neovaskülarizasyon varlığı

► Göz içi basınç takibi: 1-2. ay arasında ölçüm

* Basınç artışı 10 – 25 mm Hg arasında ise aylık takip * Basınç artışı 25 mmHg’ den fazla ise, medikal tedavi

(17)

Non-iskemik

(18)

Z.A. , 62 yaş kadın: Non-iskemik RVKT

Görme: 0.2

2x Anti – VEGF ( 3 ay ara ile ) Hipertansiyon kontrolü

(19)

Z.A., 62 yaş kadın: Non-iskemik RVKT

9 ay sonra

Görme: 0,5 Foveal atrofi

(20)

M.B., 59 yaş, non-iskemik RVKT, OD

20.12.2011, pre-enjeksiyon, GK : 0.4

18.1.2012…2 x lucentis ( 1 ay ara ile )

03 / 04 /.2012, 2.doz Lucentis sonrası, GK : 0.9

08.10.2012, son kontrol, GK : TAM

TEDAVİYE ERKEN BAŞLAMAK FOVEAL KON KONUSU NORMAL

(21)

H.O., 64 yaş, non – iskemik RVKT, OD

25.5.2010, pre-enjeksiyon, GK : 3mps

11.8.2010…ilk doz Lucentis

24.9.2010, 1.doz Lucentis sonrası, GK : 0.2 55 yaş üstü

İlk görmenin 3 mps olması

KÖTÜ PROGNOZ

(22)

H.O., 64 yaş, non – iskemik (?) RVKT, OD

25.3.2011, ilk nüks, GK : 0.3

27.4.2011…2.doz Lucentis

(23)

H.O., 64 yaş, RVKT, OD

20.1.2012, 2.nüks, GK : 5mps

25.1.2012…3.doz Lucentis

15.3.2012, 3.doz Lucentis sonrası, GK : 0.6 Tedaviye erken başlama ile,

(24)

İskemik

(25)

M.İ., 65yaş, iskemik-RVKT, OS

07.2.2011, pre enjeksiyon, GK : 0.1

11.2.2011…1. doz Lucentis

17.3.2011, 1.doz Lucentis sonrası, GK : 2mps Görme: 0.1

10 DD üstü iskemi

Subretinal fibrin, parlak noktalar ?

KÖTÜ PROGNOZ

(26)

M.İ., 65yaş, RVKT, OS

29.4.2011, 2.doz Lucentis sonrası, GK : 4mps

18.5.2011…3.doz Lucentis

20.6.2011, 3.doz Lucentis sonrası, GK : 0.1 Scatter laser ilavesi

(27)

M.İ., 65yaş, RVKT, OS

01.8.2011, ilk nüks, GK : 1.5mps

17.8.2011…4.doz Lucentis

29.9.2011, 4.doz Lucentis sonrası, GK : 2mps Laser ilavesi

(28)

M.İ., 65yaş, RVKT, OS

23.12.2011, 5.doz Lucentis sonrası, GK : 4mps

28.12.2011…ilk doz Dexamethasone

(29)

M.İ., 65yaş, RVKT, OS

Kontrollerde GK ve SMK’da fazla bir değişiklik olmadı. Laser ilavesi, PPV kararı

(30)

(31)

(32)

MAKÜLER VEN DALCIK TIKANIKLIĞI

(33)

51 yaş, kadın

Alt temporal ven dal tıkanıklığı, non-iskemik

GK:0.1

SMK : 749μ

Parlak noktalar?, fibrin ?

(34)

4 ay sonra 7 ay sonra 1 yıl sonra GK:0.2 SMK : 810μ GK:0.4 SMK : 170μ 2 yıl sonra GK:0.6 SMK : 150μ X3 lucentis GK:0.8 SMK : 245μ X3 lucentis

(35)

► VA. 0.6

37 yaş, kadın

GK:0.63 SMK : 373μ

İyi prognoz kriterleri

VA: 0.6 Bekleme ? Erken Tedavi ?

(36)

GK:tam SMK : 180μ 1 ay sonra 6 ay sonra GK:tam SMK : 174μ

x1 lucentis

(37)

57 yaş, erkek

Kronik üst temporal ven dal tıkanıklığı, iskemik

GK:0.1

SMK : 349μ

GK:0.8 SMK : 275μ 3 ay sonra

x3 lucentis

Laser fotokoagülasyon

Kötü prognoz

(38)

10 ay sonra

GK:0.8

SMK : 137μ

1 yıl sonra 2 yıl sonra

GK:0.8 SMK : 137μ GK:0.8

SMK : 110μ

Kronik olguyu tedavi et

(39)

54 yaş, kadın

GK:0.2

SMK : 452μ

Vitreomaküler traksiyon PPV?

(40)

2x Lucentis

GK:tam

SMK : 178μ

Etkin VMT yok PPV gerekmedi

(41)

İskemik RVDT , Makülada kan / iskemik ödem

(42)

7 X Anti – VEGF

Periferik iskemiye laser

Maküla ödeminin kaybolması, atrofik maküla

(43)

E.K., 51 yaş, non-iskemik ven dal tıkanıklığı, OS

10.6.2009…1.doz Lucentis

30.6.2009, 1.doz Lucentis sonrası, GK : 0,6 Gözlem ?

Anti – VEGF tedavi ? Prognoz çok iyi ?

(44)

E.K., 51 yaş, Ven Dal Tıkanıklığı, OS

01.07.2009…2.doz Lucentis

04.8.2009, 2.doz Lucentis sonrası, GK : Tam 27.4.2011, ilk nüks, GK : 0.3

(45)

E.K., 51 yaş, Ven Dal Tıkanıklığı, OS

15.5.2012, ikinci nüks, GK : 0.5

29.5.2012…4.doz Lucentis

Grid laser ilavesi

(46)

F.Ö., 56 yaş, İskemik Ven Dal Tıkanıklığı, OD

27.5.2009…1.doz Lucentis

23.6.2009, 1.doz Lucentis sonrası, GK : 0.2

Vitreomaküler traksiyon Drusenoid PED

Kötü görme

(47)

F.Ö., 56 yaş, Ven Dal Tıkanıklığı, OD

24.6.2009…2.doz Lucentis 05.8.2009…3.doz Lucentis

10.9.2009, 3 doz Lucentis sonrası, GK : 0.8

(48)

F.Ö., 56 yaş, Ven Dal Tıkanıklığı, OD

29.5.2012, son kontrol, GK : 0.8 Drusenoid PED’ de kaybolma

(49)

H.G., 49 yaş, İskemik Ven Dal Tıkanıklığı, OD

Birer ay arayla ardışık 3 doz Lucentis

14.6.2010, 3 doz Lucentis sonrası, GK : 0.8

Steroid ? – daha etkin ? Anti-VEGF ?

(50)

H.G., 49 yaş, Ven Dal Tıkanıklığı, OD

28.9.2010, ilk nüks, GK : 0.2

06.10.2010…4.doz Lucentis

04.1.2011, 4.doz Lucentis sonrası, GK : 0.4

(51)

H.G., 49 yaş, Ven Dal Tıkanıklığı, OD

08.3.2011, ikinci nüks, GK : 0.3

16.3.2011…5.doz Lucentis

(52)

CRVO

► Hypoxic retinal changes in ischemic CRVO are quite variable in each

case

► Current OCT is not suitable for evaluation of peripheral nonperfusion

area

► Detection of acute ischemic changes of the macula is possible on OCT,

which is helpful in determining the extent of ischemic retinal damage

► Severe inner retinal atrophy with homogenous obliteration of different

inner retinal layers in the corresponding capillary nonperfusion area

► Outer retinal atrophy is not uncommonly observed, especially in

macular area

* Accompanied choroidal perfusion insufficiency ? * Concomitant chronic macular edema ?

(53)

Sd- OCT findings in acute ischemic retina

►

Acute inner retinal ischemia:

* Increased reflectivity + mild thickening of inner retina (GCL, IPL, INL ): an early sign of inner retinal ischemia

* The outer retina shows hyporeflectivity, which is caused by shadowing from the abnormally hyperreflective inner retina * The outer retina seems to expand ( this is not true expantion ) * IS / OS junction and ONL thickness are maintained

* Prominent MLM can be found within 1 month

(54)

HÖ: Ischemic macular BRVO

Prominent MLM indicating acute inner retinal ischemia

(55)

H Y: Ischemic BRVO

* Increased reflectivity + thickening of inner retina (GCL, IPL, INL ) * The outer retina shows hyporeflectivity, which is caused by shadowing from the abnormally hyperreflective inner retina * Loss of intraretinal layers

(56)

Sd- OCT findings in acute ischemic retina

• Acute outer retinal ischemia:

* Choroidal insufficiency or exudation from severe BRB damage * Highly refractive deposit between the OS and RPE

* Disrupted choriocapillaris * Atrophic change of RPE

* Outer retinal pigment clumping

- Choroidal thickness itself cannot reflect the extent of choroidal ischemia - Current EDI SD-OCT image is not so detailed enough to identify the ischemic choroidal changes

(57)

OCT findings in late change of ischemic damage:

► Thinning with homogenized changes of the retina

► The boundaries among the different retinal layers in the inner

half of the retina become obliterated

► Retinal thinning and loss of foveal depression from retinal

atrophy:

* In retinal vascular insufficiency : inner retinal thinning

(58)

HÇ: non-ischemic CRVO

(59)

Mİ:Ischemic CRVO :

(60)

İP: Ischemic BRVO

Thinned and homogenized ischemic retina GCL damage and homogenized retina on temporal side

(61)

NE: Ischemic BRVO

Is ischemic border

Defineable on FAF ? Retrograde fiiling of occluded vein

(62)

H.G:49 years old, ischemic BRVO, OD

28.9.2010, VA : 0.2 04.1.2011, 4 x Lucentis, VA : 0.4 E.K., 51 years old, non-ischemic BRVO, OS

06.01.2010, 2x Lucentis sonrası, VA : 0,6 09.6.2009, VA: 0.3

İnner retinal Ischemia Normal

(63)

F.Ö: 56 years old, ischemic BRVO, OD

29.5.2012, 4x Lucentis, VA : 0.8 26.5.2009, VA : 0.15

(64)

Retina Ven Tıkanıklığı

Sonuç

► Algoritim daha iyi olmalı

► İskemik tipin ve neovaskülarizasyonun tedavisi hala açık değil ► İlaçların kafa kafaya mukayesesi ( COMO )

► Lucentis’ in iskemideki rolü ? ► Ultrawidefield FFA

► Tedaviye başlama, bitirme ? ► Laser: yardımcı? Monoterapi?

► İskemide ne yapmalı: maküler? Periferik? ► Uzun süreli tedavinin etkileri?

► Vitreomaküler traksiyonun rolü?

► Özel hasta durumuna göre tedavi ayarlanmalı:

* Yaş, sistemik hastalık * Hastalığın süresi, VA

* İskemi derecesi, lens durumu, glokom varlığı * Kontrole gelememe