Retina ven kök tıkanıklıklarında klinik seyir ve prognoz

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIKLARINDA

KLİNİK SEYİR VE PROGNOZ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet Hanifi ALP

2

TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince emeği geçen Prof. Dr. Haluk ESGİN’e, değerli hocam Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Vuslat GÜRLÜ’ye, Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Fatma Nesrin TURAN’a ve bütün çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

RETİNA KAN AKIMI ... 4

MAKULANIN ANATOMİSİ ... 5

KAN-RETİNA BARİYERİ ... 6

RETİNA VEN TIKANIKLIĞI VE SINIFLAMASI ... 6

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞI ... 8

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ ... 15

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA KOMPLİKASYONLAR ... 17

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ ... 17

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SİMGE VE KISALTMALAR

DM : Diyabetus mellitus DRP : Diyabetik retinopati

EİDGK : En iyi düzeltilmiş görme keskinliği EKT-SKT : Ekvatoryal-siklokriyoterapi

FFA : Fundus floresein anjiyografi FK : Fotokoagulasyon

GİB : Göz içi basıncı GK : Görme keskinliği HL : Hiperlipidemi HT : Hipertansiyon

HVDT : Hemisfer ven dal tıkanıklığı İON : İskemik optik nöropati İVB : İntravitreal bevacizumab İVR : İntravitreal ranibizumab İVTA : İntravitreal triamsinolon KAH : Koroner arter hastalığı

logMAR : Logarithm of the minimum angle of resolution NV : Neovaskülarizasyon

NVG : Neovasküler glokom OHT : Oküler hipertansiyon OKT : Optik koherens tomografi PAAG : Primer açık açılı glokom PDR : Proliferatif diyabetik retinopati

5

PEG : Psödoeksfoliyatif glokom PRFK : Panretinal fotokoagulasyon RADT : Retina arter dal tıkanıklığı RAPD : Rölatif afferent pupiller defekt RD : Retina dekolmanı

RVDT : Retina ven dal tıkanıklığı RVKT : Retina ven kök tıkanıklığı RVT : Retina ven tıkanıklığı SVH : Serebrovasküler hastalık

VEGF : Vasküler endoltelyal büyüme faktörü VİK : Vitre içi kanama

VRC : Vitreoretinal cerrahi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Retina ven tıkanıklığı (RVT), epidemiyolojik çalışmalarda sıklığı 2-8/1000 arasında değişen, artan yaşam süresi ile sıklığının giderek arttığı düşünülen, diyabetik retinopatiden (DRP) sonra en sık görülen retinanın vasküler hastalığıdır (1).

Retina ven tıkanıklıları; tıkanıklığın yerine göre üç ana tipe ayrılırlar. Retina veninin lamina kribrosa seviyesinde tıkanması ile oluşan retina ven kök tıkanıklığı (RVKT), retina veninin dallarından birinin tıkanması ile oluşan retina ven dal tıkanıklığı (RVDT) ve tıkanıklığın retinanın sadece bir yarısını etkilediği hemisfer ven dal tıkanıklıkları (HVDT). Bu sınıflamanın yanında klinik seyrine göre de iskemik ve iskemik olmayan tip olmak üzere de sınıflandırılmıştır (1,2).

Retina ven kök tıkanıklıklığı geçiren hastaların çoğu 50 yaş uzerindedir ve %50-70’inde hipertansiyon (HT), kardiyovasküler sistem hastalığı veya diyabetus mellitus (DM) vardır (3). RVT’lerde görme keskinliğinde (GK) azalma; makula ödemi, retina ve vitre içi kanamalar (VİK) ve neovasküler glokom (NVG) gibi komplikasyonlara bağlı gelişebilmektedir (2).

Retina ven tıkanıklığı; ister iskemik, ister iskemik olmayan tipte olsun sonuçta hipoksik bir hadisedir. Hipoksi; vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve serbest oksijen radikallerinin artan salınımı ve hemodinamik düzensizlik ile bir takım inflamatuvar olayları tetiklemektedir. Temel olarak, artan VEGF’nin nötralizasyonu için kullanılan Anti-VEGF ajanlar ve esas olarak anti-inflamatuvar ajan olan kortikosteroidler günümüzde birçok retina hastalığında olduğu gibi RVT’de de bir üstünlük yarışı içindedirler. Yapılan çalışmalarda birbirlerine olan avantaj ya da dezavantajları gösterilmeye çalışılmış olsa da net olarak bir kanıya varılamamıştır (4-7)

2

Bu çalışmada RVKT’li olguların demografik özellikleri, RVKT’nin sistemik hastalıklarla ve ilaç kullanımıyla olan ilişkisi, hastaların sonuç GK’lerini etkileyen lokal ve genel etmenlerin belirlenmesi hedeflenmiştir. Hastalığın doğal klinik seyrinin sonuçlarının belirlenmesi ve tedavi seçeneklerinin uzun takip süreci sonrasında karşılaştırılması amaçlanmıştır.

3

GENEL BİLGİLER

RETİNA EMBRİYOLOJİSİ

Embriyonel hayatın ilk ayında optik vezikülün kendi içine gömülmesi ile ikincil optik vezikül ya da optik çanak oluşur. Optik çanağı oluşturan iki yapraktan dışta olanı retina pigment epitelini, içte olanı ise nörosensöryal retina tabakasını oluşturur (8).

RETİNA ANATOMİSİ

Retina gözün iç tabakası olup ince ve şeffaf bir membrandır. Altında bol damarlı koroid tabakası bulunduğundan kırmızı refle verir. Kalınlığı optik disk kenarında 0,56 mm, ora serratada 0,1 mm, ekvatorda 0,2 mm’dir. En ince yeri fovea merkezi olup 0,25 mm’dir. Retina arkaya doğru optik sinir, öne doğru iris ve silyer cismin pigment epiteli ile devam eder. Dışta koroidin Bruch membranı ile içte vitreusla temas eder.

Retina; pigment epiteli ve nörosensöryal retina olmak üzere iki ana katmandan meydana gelir. Nörosensöryal retina 9 tabakadan oluşur (Şekil 1). Bu tabakalar dıştan içe doğru (9,10);

1- Fotoreseptör hücreler (koni ve basiller) 2- Dış limitan membran 3- Dış nükleer tabaka 4- Dış pleksiform tabaka 5- İç nükleer tabaka 6- İç pleksiform tabaka 7- Ganglion hücreleri 8- Sinir lifi tabakası

4 9- İç limitan membran

Şekil 1. Retinanın Katmanları (10)

RETİNA KAN AKIMI

Göz ve orbita yapılarının beslenmesi internal karotid arterin dalı olan oftalmik arter yoluyla sağlanır. Oftalmik arter optik kanaldan optik sinirin dışında ve altında orbitaya girer. Retina kök arteri oftalmik arterin birinci dalıdır. Göz küresinin 12-20 mm arkasında optik sinire girer. Lamina kribrozadan geçip bulbusa girerken internal elastik laminasını kaybeder, medial müsküler katının bütünlüğü bozulur, üst ve alt dallara ayrılır. Yani retina kök arterinin büyük dalları arteriol özelliğini taşımaktadır. Bu iki ana dal nazal ve temporal dallara ayrılır. Nazal dallar doğrudan ora serrataya doğru yönlenirken, temporal dallar fovea merkezi etrafında ark oluşturduktan sonra ora serrataya yönelir. Retina arteriyolleri arasında anastomoz yoktur. Damar çeperi saydamdır, oftalmoskopla görülen yapı kan sütunudur. Kapiller ağ yapısı makula bölgesinde yoğunlaşmış olup fovea merkezinde yoktur. Bu bölge foveal avasküler zon olarak isimlendirilir. Retinanın 1/3 dış tabakası koriokapillaristen, 2/3 iç tabakası ise retina kök arterinden beslenir (9).

5

Retinanın venleri esas olarak arterlerin dağılımını izlerler ve az miktarda bağ dokusu ile desteklenen bir endotel katından oluşurlar. Arterleri çaprazladıkları bölgede arterle aynı kılıf içindedirler. Çapraz yerlerinde arter vitreus tarafındadır.

Retina kök veni; retinanın 2/3 iç tabakasının kanını toplar ve lamina kribrozadan gözü terk eder. Retina kök arterinin dışında seyrederek oftalmik venlere dökülür. Oftalmik venler de kavernöz sinüse dökülerek retinanın venöz kanını taşır. Retina arteriolleri ve venleri arasında anastomoz bulunmaz. Bu nedenle retina damar tıkanıklıkları ciddi seyreder (9,10) (Şekil 2).

Şekil 2. Optik diskten arteryel ve venöz damarların giriş ve çıkışı (10)

MAKULANIN ANATOMİSİ

Temporal damar yaylarıyla sınırlanan, foveayı çevreleyen ve horizontal çapı 5,5 mm olan merkezi retina alanı makula olarak tanımlanmıştır (11). Histolojik açıdan periferik retinadan farklı olarak bu gölgede ganglion hücrelerinin birden fazla nükleus katmanı bulunmaktadır.

Makulanın merkezindeki fovea; göz küresinin optik ekseni üzerinde, optik sinir başı merkezinden 4,0 mm temporal ve 0,8 mm aşağıda yer alan, 1,5 mm çapındaki bölgedir. Foveada 2. ve 3. nöronların yana itilmesine bağlı olarak 22 derecelik bir girinti oluşur (clivus). Bu bölgede retina kalınlığı 0,25 mm kadardır. Fovea kenarı biyomikroskopik olarak iç limitan membranın oluşturduğu halka şeklinde gözlenir. Foveanın merkezine foveola

6

(foveal pit) denir. Foveolada retina kalınlığı 150 µm’ye kadar inmiştir. Yaklaşık olarak 0,35 mm çapındadır. Kırmızı-yeşil konilerin dış segmentleri hariç hücresizdir. Mavi koniler ve kapillerler bulunmaz (12,13). Umbo; fovea merkezinde oftalmoskopik olarak görülebilen foveola reflesidir. Damarsız foveola, kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile çevrelenir. Bu damarlar iç nükleer tabaka düzeyindedir ve 250-600 µm genişliğindeki foveal avasküler zonu oluştururlar. Parafovea, foveayı çevreleyen yaklaşık 0,5 mm genişliğindeki alandır. Bu bölgede iç nükleer, ganglion hücre ve sinir lifi tabakaları kalınlaşmıştır. Perifovea, parafoveadan makulanın dış sınırına uzanan 1,5 mm genişliğindeki alandır. Çok sayıda ganglion hücre tabakası ve 6 sıra bipolar hücre tabakası içerir (10,11) (Şekil 3).

Şekil 3. Retina ve fovea anatomisi (10)

KAN-RETİNA BARİYERİ

Dış Kan-Retina Bariyeri

Retina pigment epiteli hücreleri arasındaki sıkı bağlantılardan (zonula occludens ve zonula adherens) oluşmaktadır.

İç Kan-Retina Bariyeri

Retina damar endotel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılardan oluşmaktadır.

Bu bariyerler, retinanın işlevlerini sürdürebileceği ortamın devamlılığını sağlamaktadırlar (13).

7

RETİNA VEN TIKANIKLIĞI VE SINIFLAMASI

Ciddi görme kaybına yol açar ve retina damar hastalıkları içerisinde DRP’den sonra ikinci sırada yer alır. İlk kez Leber tarafından 1877 yılında ‘Hemorajik Retinitis’ şeklinde tanımlanmıştır. Yapılan bir çalışmada RVT 4 yıllık takipte 40 yaş üstü her 1000 kişiden 2,14’ünde görülürken, 64 yaş üstü her 1000 kişiden 5,36’sında görülmüştür (14). Erkek ve kadınlar eşit sıklıkta etkilenirler ve hastalık daha çok 60-70 yaşları arasında görülür.

Retina ven tıkanıklıkları; retina ven kök tıkanıklığı (RVKT), retina ven dal tıkanıklığı (RVDT) ve hemisfer ven dal tıkanıklığı (HVDT) olmak üzere üçe ayrılırlar (15,16);

Retina Ven Kök Tıkanıklığı

Klinik olarak iki gruba ayrılır:

1. İskemik olmayan tip RVKT (venöz staz retinopatisi - perfüze tip) 2. İskemik tip RVKT (hemorajik retinopati - perfüze olmayan tip) (15,16).

1- İskemik olmayan tip retina ven kök tıkanıklığı: Retina ven kök tıkanıklıklarının

yaklaşık % 75’'inden sorumludur. Hastalarda hafif bir retina iskemisine işaret edecek şekilde relatif afferent pupiller defekt (RAPD) izlenebilir. Retina venlerinde hafif derecede kıvrımlanma artışı ve genişleme gözlenir. Dört kadrana dağılmış ve en çok periferde yer alacak şekilde hafiften orta dereceye kadar değişen kanamalar mevcuttur. Sert ve yumuşak eksudalar görülse de az sayıdadırlar. Hafif ya da orta derecede optik disk ve makula ödemi görülebilir (17). İskemik tipten daha selim seyirlidir. Ana komplikasyonu kistoid makula ödemine ikincil gelişen kalıcı santral skotomdur.

2- İskemik tip retina ven kök tıkanıklığı: İskemik olmayan tip RVKT'ye oranla daha

az sıklıkta görülür. Hastalığın ortaya çıkışı, GK’de genellikle 6/60'ın altı veya daha alt seviyelere inebilen büyük bir azalmayla birlikte olur. Fundus floresein anjiyografide (FFA) 10 disk çapından fazla perfüze olmayan alanın saptanması iskemik tip için belirleyici olarak kabul edilir (18).

Rölatif afferent pupiller defekt belirgindir. Retina venlerinde bariz bir kıvrımlanma artışı ve şişme gözlenir. Periferi ve arka kutbu içine alacak şekilde yaygın retina kanamaları izlenir. Yaygın sert ve yumuşak eksudalar izlenebilir. Ağır optik disk ödemi ve hiperemisi görülebilir (15). Makula ödemi iskemik tipte daha sık ve şiddetli görülür. Makula ödemine bağlı GK oldukça düşüktür.

8

İskemik tip RVKT körlüğe neden olabilen ciddi bir hastalıktır. Ana komplikasyonu ön segment neovaskülarizasyonunun (NV) neden olduğu neovasküler glokomdur (NVG) (18).

Retina Ven Dal Tıkanıklığı

Tıkanıklığın yeri ve perfüzyon durumuna göre iki şekilde sınıflandırılabilir:

1- Tıkanıklık yerine göre;

a. Periferik RVDT

b. Makula ven dal tıkanıklığı

2. Perfüzyon durumuna göre;

a. İskemik olmayan tip RVDT b. İskemik tip RVDT

Retina ven dal tıkanıklıklarının %20-30’unu iskemik tip oluşturur. FFA’da 5 disk çapından daha geniş perfüze olmayan alanın saptanması iskemik tip tanısı koydurur (19).

Hemisfer Ven Dal Tıkanıklığı

Gözlerin % 20’sinde retina kök veni lamina kribrosa gerisinde birleşmeden önce optik sinire üst ve alt olmak üzere iki ayrı dal halinde girer. Bu dallardan biri optik sinir içinde tıkanırsa HDVT ortaya çıkar. Tıkanıklığın gelişme şekli RVKT’ye, klinik seyri ise RVDT’ye benzer (9).

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞI

Epidemiyoloji

Retina ven tıkanıklığının sıklığı popülasyon çalışmalarında 2-8/1000 arasında değişmektedir (1).

Retina ven tıkanıklarının epidemiyolojisi ile ilgili yapılan bir çalışmada, beş yıllık periyotta RVKT’nin insidansı %0,2, RVDT’nin ise %0,6 olarak saptanmıştır (20). RVKT'da insidans yaşla artış gösterirken, cinsiyetle değişiklik göstermemektedir. Erkek ve kadınlarda tutulum oranları aynıdır. Sağ ve sol göz insidanslarında da fark yoktur. Hastalığın prevalansı RVKT’de %0,1 iken, RVDT’de %0,6 olarak bulunmuştur. Prevelans yaşla artış gösterirken,

9

cinsiyetle değişiklik göstermemektedir. Hastalık 50 yaş ve üzerinde sıkça görülür. İnsidans 60 -70 yaş arası %0,5 'e kadar çıkarken prevalans %0,2 dolayındadır (20).

Histopatoloji

Retina ven kök tıkanıklıklarının ilk histopatolojik bulguları 1878 yılında Michel (21) tarafından rapor edilmiştir. Michel (21), bir RVKT vakasında hücresel trombüs varlığını göstermiştir. Verhoeff (22) 1906 yılında yaptığı çalışmada, meydana gelen tıkanıklığın obliteran endoflebite ikincil oluştuğunu öne sürmüştür. Verhoeff (23) ayrıca bir başka olguda, damarda intima ve endotel hücre proliferasyonu olduğunu da göstermiştir. 1953 yılında Ennema ve Zeeman (24), RVKT'li 4 olgunun birinde trombüs, 2’sinde endotel hücre proliferasyonu ve 1’inde daralmış sklerotik ven olduğunu göstermiştir. 1961 yılında Wolter (25), iki olguda tekrar kanalize olmuş trombüs tanımlamıştır. Trombüs oluşumunda altta yatan faktörler arasında; damar duvarı değişiklikleri, endotel hasarı, kan içeriği, kanın viskozitesi, kan akımı türbülansları sayılabilir (26,27). Bunlar içerisinde endotel hasarı, kan akımı dinamiğinde değişiklik ve hiperkoagülabilite “Virchow triadı” olarak adlandırılmaktadır (18).

Trombüs bir damarda tıkanıklığa neden olduktan sonra, fibroblastlar ve kapillerler, trombosit, fibrin, lökosit ve eritrositten oluşan taze trombüs içine yayılırlar. Endotel hücreleri yüzeyleri kaplamak amacıyla trombüs ve damar arasında çoğalarak göç ederler. Zamanla trombüs içine doğru damarsal bir bağ dokusu oluşur ve trombüsun tekrar kanalize olmasıyla dolaşım yeniden sağlanır. Hemodinamik prensiplere uygun olarak, çoğalan ve göç eden endotel hücreleri, trombüs içine bağlantı sağlayabilen vaskülarize kanallar ağının oluşmasında rol alırlar (27).

Retina ven kök tıkanıklıklarında kesin patogenez hala bilinmemekle beraber, tıkanıklığın lamina kribroza seviyesinde veya gerisindeki bir trombüs sonucu olduğuna inanılmaktadır. Komşuluğundaki retina kök arterinde meydana gelen arteriosklerozun yol açtığı türbülan akım ve sonrasında endotel hasarı da suçlanmıştır. Green ve ark. (28), 29 gözü histopatolojik olarak değerlendirdikleri çalışmalarında, lamina kribrozadan geçmekte olan venin daralmış segmentinde türbülan bir akım meydana geldiğini ve akımın venin retrolaminar kısmında hasara neden olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu hasarlı kısımda meydana gelen trombosit agregasyonunun da lamina kribrosa arkasında bir trombüs oluşturduğunu bildirmişlerdir.

10

Alternatif bir teori de; retina kök veninde görülen trombozun muhtelif primer lezyonları müteakip bir son evre fenomeni olduğudur. Bu lezyonlar, tıkayıcı veya inflamatuvar optik disk veya orbita problemleri, lamina kribrozadaki yapısal anomaliler veya hemodinamik değişikliklerdir (11). Retina venöz akımı izafi olarak yüksek direnç gösterdiğinden, yani düşük akımlı sistem olduğundan, hematolojik faktörlere daha hassastır. Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı ve antitrombin III seviyeleri yanında, yüksek hematokrit ve homosistein düzeyi, artmış kan viskozitesi, lupus antikoagulanı veya antifosfolipid varlığı ve aktive protein C eksikliği ile retina venöz hastalığı arasında ilişki saptanmıştır. Bu hematolojik faktörlerin tek başına mı RVKT'yi uyardığı ya da sadece bir kofaktör olarak mı yer aldığı bilinmemektedir (29-32).

Kan akımındaki değişikliğin arter-ven çaprazlaşma yerinde damar duvarı hasarına ve endotel proliferasyonuna neden olduğu belirtilmektedir (28). Normal gözlerde %75 oranında arterler veni üstten çaprazlamaktadır. RVDT’ler de sıklıkla bu noktalarda meydana gelmektedir (26). Çaprazlaşma yerinde arter ve ven ortak bir adventisyal kılıfla çevrilidir ve bu kılıfın kasılması ile ven lümeni daralmaktadır (28). Arter ve ven çaprazlaşmalarının üst temporal bölgede sık olmasından dolayı bu bölgede tıkanıklar sık görülür. Anatomik olarak nazal bölgedeki arter ve venler birbirine paralel olarak gittiğinden tıkanıklığa en az bu bölgede rastlanmaktadır (33).

Artmış göz içi basıncının (GİB) lamina kribrozaya etkilerine bağlı olarak, glokom öyküsü olanlarda RVKT’nin 5 kat daha sık görüldüğü bildirilmiştir (11). Armaly ve Araki (34), GİB’deki kısa süreli artışların optik sinir başındaki kan akımında hızlı değişikliklere neden olduğunu göstermişlerdir. Glokomun RVKT patogenezinde altta yatan faktörlerden biri olduğu Dryden (35) tarafından da bildirilmiştir. 31 göz üzerinde yaptığı histopatolojik çalışmada, 10 gözde kronik glokom öyküsü olduğunu göstermiştir. Seitz ve Kersting (36), 7 RVKT’li gözden 2’sinde optik sinir başında büyük bir druzen rapor etmişlerdir. Brodrick (37), Boyce ve ark. (38), büyük druzenlerin lamina kribroza düzeyinde vene baskı yapabileceğini öne sürmüşlerdir. Green ve ark. (28) ise, 29 olgunun 2’sinde büyük druzen rapor etmiş, druzenin retinal vene baskısıyla oluşan türbülansın endotel hasarına yol açacağını ve tromboz gelişeceğini öne sürmüşlerdir. Green ve ark (28) ayrıca, papilödem, subdural, serebral kanama ve optik sinir kanaması gibi lokal faktörlerin de retinal vene bası yaparak akım türbülansını değiştirdiklerini ve endotel hasarına yol açarak RVKT’ye neden olabileceklerini savunmuşlerdır.

11

Jensen (39), 1936 yılında yaptığı çalışmada, 23 RVKT’linin 20’sinde retina kök arterinde arteriyoskleroz olduğunu tespit etmiştir. Paton ve ark. (40), 118 göz üzerinde yaptıkları çalışmayla, RVKT'nin patogenezinde sadece proliferasyon ve trombotik tıkanmanın yer almadığını, arteriyel patolojilerin de ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir. Kapillerlerdeki azalmış kan akımının vende tonusu düşürecegini ve devamında tıkanmaya sebebiyet verebileceğini öne sürmüşlerdir. Bu görüş arteryel iskeminin RVKT patogenezinde önemli rolü olabileceği fikrini ortaya çıkarmıştır. Wise (41), 4 vakada RVKT'den sonra gelişen retina arter kök tıkanıklığı bildirmiştir. Yazar, tıkalı venin durgun drenaj alanında uzanan arteriolün dış duvarında zararlı etkiler geliştiğini ve bunun ikincil arteriosklerozla sonuçlanabileceğini savunmuştur.

İnflamasyon her vitreoretinal hastalıkta olduğu gibi RVT’nin de seyri ve görme prognozu üzerinde etkilidir. Yoshimura ve ark. (42), RVT’de (özellikle RVKT’de) 6, IL-8, Monosit kemoatraktan protein 1 ve VEGF düzeylerinin vitreusta artmış olduğunu göstermişlerdir. Funk ve ark. (43) ise, RVKT’de bu mediatörlerin sadece vitreusta değil, ön kamara sıvısında da artmış olduğunu belirtmişlerdir. Tüm bunlar içinde günümüzde önemi en çok artan mediatör kuşkusuz VEGF’dir. VEGF esas olarak retina pigment epiteli hücresi, müller hücresi ve endotel hücrelerinden salınır (42). VEGF aynı zamanda iskemik retina bölgesinden de salınarak, endotel hücre membranı üzerinde tirozin kinaz aktivasyonu yapar ve yeni damar oluşumunu ve damar geçirgenliği artışını indükler (44). Artmış VEGF düzeyleri, Starling Kanunu ile indüklenen ve RVT’de görme azlığının önde gelen nedeni olan makula ödemini arttırır. Ozaki ve ark. (45), tavşanlarda vitreus içine koydukları yavaş salınımlı rekombinant VEGF preparatları ile retinada damar genişlemesi, yeni damar oluşumu ve kan-retina bariyeri bozulmasını gözlemlemişlerdir. Noma ve ark. (46-49), hem RVKT, hem de RVDT olgularında IL-6 ve VEGF seviyelerinin aköz sıvısında ve vitreusta artmış olduğunu bildirmişlerdir. IL-6 ve VEGF düzeyleri makula ödemi ve iskeminin yaygınlığı ile doğru orantılı olarak artar. Boyd ve ark. (50), iskemik tip RVKT olgularında artmış aköz sıvısı ve VEGF düzeylerinin iriste NV gelişimiyle de ilişkili olduğunu göstermişlerdir.

Etyoloji

Etyolojide RVKT'ye neden olabilecek birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bu faktörler; sistemik ve oküler nedenler olmak üzere iki grupta incelenmiştir (19,51).

Sistemik nedenler;

12  DM  Ateroskleroz  Hematolojik faktörler  İnflamatuvar nedenler  Gebelik

 Oral kontraseptif kullanımı Oküler nedenler;

 GİB artışı  Hipermetropi

 Optik disk patolojileri  Travma

Sistemik nedenler:

a) Hipertansiyon: Kan basıncı yüksekliği retinanın perfüzyon basıncını artırır ve retinaya gelen kan akımı artmış olur. Artan kan akımı otoregülasyonla düzenlendiğinden vazokonstrüksiyonla arterlerin lümenlerinde daralma meydana gelir. Arka arkaya meydana gelen bu vazokonstrüksiyon atakları neticesinde arter duvarlarında fibrinoid nekroz ve skleroz ortaya çıkar. Sonuçta damar kalınlaşır ve sertleşir. Sertleşmiş arterin ven üzerine oluşturduğu hasar neticesinde de ven tıkanıklığı ortaya çıkar (33).

Yapılan çalışmalarda, RVT’de en sık görülen risk faktörünün HT olduğu saptanmıştır (52). RVKT gelişen genç bireylerin % 21'inde HT saptanırken, yaşlı bireylerde bu oranın %60’lara çıktığı görülmüştür (18). Bir başka çalışmada ise HT sıklığı RVKT'de %46,9 oranında iken, dal tıkanıklığında bu oran %58,4 olarak saptanmıştır (19).

b) Diyabetus mellitus: Diyabetik hastalarda normal eritrosit kümeleşmesinde artış mevcuttur. Kan şekeri yüksekliği; büyüme hormonu, fibrinojen ve alfa 2 makroglobulin gibi serum proteinlerinin sentezini artırarak viskozitede artışa sebep olur. Meydana gelen bazal membran ve endotel hasarı da kan akımında değişikliklere neden olur (53). Appiah ve Trempe (19), RVKT'li olgularda DM sıklığını %13,8, RVDT’li olgularda ise %12,6 olarak bildirmişlerdir. Çalışma sonunda RVDT ve RVKT’liler arasında DM sıklığında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Hayreh ve ark. (54), RVKT’li 50 yaş altı olgularda DM sıklığını %3-9 arasında, 50 yaş üzerinde olgularda ise % 4-34 arasında bildirmişlerdir.

13

c) Ateroskleroz: Damar lümeninde daralmaya yol açarak kan akımında düzensizliğe sebep olur. Özellikle yaşlılarda kan akımında meydana gelen bu değişiklikler trombüs gelişimine neden olur (33). Appiah ve Trempe (19), aterosklerotik kalp hastalığı sıklığını RVKT'de %22,1, RVDT’de %23,4 olarak bildirmişlerdir.

d) Hiperlipidemi (HL): Aterosklerozun ortaya çıkmasında önemli bir risk etkenidir. RVKT'lilerin %8,5'inde, dal tıkanıklığı olan olguların %10,2'sinde saptanmıştır (19).

e) Hematolojik faktörler: Kan akışkanlığının sürdürülmesi; damar bütünlüğü devamının sağlanmasına ya da damar bütünlüğü ortadan kalktığında dışarı akışın engellenmesine ve düzgün bir hemostaz mekanizmasının varlığına bağlıdır. Pıhtılaşma ve bunu engelleyen sistemin uyumlu çalışması dokuların perfüzyonunda önemli rol üstlenir. Eritrositlerde şekil değişikliğine neden olan herediter sferositoz, orak hücreli anemi, kanın şekilli elemanlarında artışa yol açan lösemi, polisitemi, plazmada büyük moleküllerde artışa neden olan hipergamaglobülinemi, multipl myelom, HL, hiperfibrinojenemi gibi hiperviskozite sebepleri RVT’ye (özellikle RVDT) neden olur. Ayrıca pıhtılaşma sistemi bozukluklarının da (protein C ve S eksikliği, protein C direnci, antitrombin 3 eksikliği) retina ven tıkanıklığı (özellikle RVDT) gelişiminde önemli rolü olduğu tespit edilmiştir (33).

f) İnflamatuar nedenler: Retina kök veninde primer inflamasyon meydana gelmesi oldukça nadirdir. Genç yaşta ortaya çıkan RVKT olgularında periflebit tespit edilmiştir (33). Periflebit herhangi bir hastalık olmadan görülebildiği gibi, tüberküloz (55), sarkoidoz (56), sifiliz (57) gibi hastalıklarda da görülebilir. Ayrıca sistemik lupus eritematozus (58), Graves hastalığı (18), hepatit B aşısı (59), kan alfa-2 globülin seviyeleri (60), karotikokavernöz fistül (61), HIV virüsü (62) ile RVKT ilişki olduğu belirtilmiştir. Dodson ve Shine (63), RVKT'li olgularda eritrosit sedimantasyon hızını, serum viskozite ve C-reaktif protein düzeylerini yüksek bularak hastalarda inflamatuvar sürecin arttığını kaydetmişlerdir. Ayrıca Green ve ark. (28), 28 göz üzerinde yaptıkları çalışmada olguların %48'inde vende trombüs bölgesinde inflamatuvar hücre infiltrasyonunu göstermişler, artmış inflamasyonun etyolojide rolü olduğunu bildirmişlerdir.

Optik norit, orbital selülit, retrobulber enfeksiyon (61), oftalmik herpes zoster, paranazal sinüzit, fasyal erizipel, kavernöz sinüs trombozu (64) gibi göz çevresi dokularda ortaya çıkan inflamasyonun RVKT gelişimine neden olabileceği öne sürülmüştür.

14

g) Gebelik: Hamilelikte artan östrojen düzeyi etkisiyle venlerde genişleme ve buna bağlı gelişen kan akımı düzensizliği pıhtı oluşumu riskini arttırmaktadır. Preeklampsili hamilelerde HT’ye bağlı olarak retina arterlerinde kalıcı değişiklikler oluşur (33).

h) Oral kontraseptif kullanımı: Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı; damar duvarının tunica intima tabakasında proliferasyona ve pıhtılaşma sisteminde anormalliklere yol açarak trombüs oluşumuna neden olur (65). Östrojen içeren ilaçlar da venlerde genişlemeye yol açarak kan akımında düzensizliğe neden olur (32).

Oküler nedenler:

a) Glokom: Göz içi basınç artışına neden olan faktörler [primer açık açılı glokom (PAAG), oküler hipertansiyon (OHT), açı kapanması glokomu] RVKT’ye neden olabilir. GİB artışı sonucu retina veninde staz ve kan akımında yavaşlama meydana gelir. Retina damarlarının perfüzyon basıncı, kan basıncı ile GİB arasındaki farka eşittir. Süregen bir GİB yüksekliği optik diskte glial doku kaybı da meydana getirir. Dolayısıyla damarsal yapılar yer değiştirir ve retina kök veni lamina kribroza tarafında basıya maruz kalır. Sonuç olarak da retina kök veninde meydana gelen trombüs oluşumuna ve RVKT’ye yol açabilir. (66).

Yapılan birçok araştırmada glokomlu olgularda RVKT'nin sık görüldüğü tespit edilmiştir (66,67). RVKT’li olgularda PAAG sıklığı değişen oranlarda geniş bir aralıkta tespit edilmiştir. Saatçi ve ark. (68), glokom sıklığını RVKT'li olgularda % 18,6, dal tıkanıklığında ise % 2,7 oranında bildirmişlerdir.

b) Hipermetropi – aksiyal uzunluk: Hipermetropide gözün aksiyal uzunluğu normalden kısa olduğu için sklera kanalı daha dardır, bu darlık lamina kribrosa aralıklarının daha dar olmasına, dolayısıyla içinden geçen sinir liflerinin ve damar yapılarının daha dar bir alandan sıkışarak geçmesine neden olur. Bu darlığa ilaveten komşu arterde sklerotik değişiklikler de mevcut ise ven akımının olumsuz yönde etkilenebileceği ileri sürülmüştür. Brown ve ark. (69), RVKT’li gözlerde aksiyel uzunluğun kontrol grubuna göre daha kısa olduğunu bildirmişlerdir. Hipermetropi olmadan gözün aksiyal uzunluğunun kısa olduğu durumlarda da aynı durum geçerlidir. Arıtürk ve ark. (70), RVKT’li gözlerde aksiyal uzunluğun kontrol grubundan daha kısa olduğunu, diğer sağlam göz ile aralarında anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir. Talu ve ark. (71), aksiyal uzunluğun RVDT için bir risk faktörü olabileceğini ifade etmişlerdir.

15

c) Optik disk patolojileri: Bazı optik disk patolojilerinin de RVKT'ye neden olduğu saptanmıştır. Optik disk melanomu (72), optik disk druseni ve ödemi RVKT'ye neden olabilmektedir. Optik disk druseni ve ödeminin lamina kribroza düzeyinde basıya neden olarak RVKT'ye neden olduğu bildirilmiştir (19).

d) Travma: Göz travmaları sonrası ortaya çıkan RVKT'nin daha çok ani kan akımı durması sonucu meydana geldiği ileri sürülmüştür (33).

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ

Tanıda Kullanılan Fonksiyonel Testler

a) Görme keskinliği: Retina ven kök tıkanıklığında GK, hastalığın başlangıç

safhasından itibaren belirgin şekilde düşmektedir. İskemik tipte GK; 20/200, el hareketi veya daha alt seviyelere inebilirken, iskemik olmayan tipte daha selim seyreder ancak düşük seviyelere indiği vakalar da görülebilmektedir (11). Çalışmalar, RVKT’de GK 20/200’den daha kötü olan ya da 30 disk ve üzeri alanda perfüze olmayan retina alanına sahip olgularda kötü görme prognozu olduğunu ortaya koymaktadır (73).

b) Relatif aferent pupiller defekt: Kısmi optik sinir lezyonu ya da ağır retina

hastalığı durumlarında ortaya çıkan klinik bir durumdur. Her iki pupillanın hızlı bir şekilde ardarda uyarılmasıdır. Anormal olan pupilla uyarıldığında, her iki pupilla da daralacağına genişler. Pupillanın ışığa karşı vermiş olduğu bu paradoksal yanıt, ışığın normal gözden çekilmesiyle oluşan pupilla genişlemesinin, anormal gözün uyarılmasıyla oluşan daralma karşısında ağır basması sonucunda oluşmaktadır (17). RAPD, "Photographic Neutral Density Filters (Fotoğrafik Nötral Yoğunluk Filtreleri)" kullanarak derecelendirilebilir. 0,3, 0,6, 0,9 ve 1,2 log ünite ışık geçiş yoğunluğuna sahip olan 4 adet filtre vardır. Bunlardan 0,3 log ünite olandan başlamak üzere, normal gözün üzerine koyarak teste başlanır. Problemli gözde hala genişleme oluyorsa diğer filtreler konur ve RAPD testinde pupila daralması elde edilinceye kadar test tekrarlanır. Sonuçta elde edilen değer RAPD’nin miktarıdır.

c) Görme alanı: Perimetrik değerlendirmeler, tıkanıklığın etkilediği görme alanı

16

hassasiyetini tamamen kaybetmiş veya kısmen kaybetmiş alanlar ortaya çıkartılabilmekte ve hastaların görsel prognozu hakkında fikir sahibi olunabilmektedir. (74).

d) Elektroretinografi: Elektroretinografi, iskemik ve iskemik olmayan tip RVKT

ayrımında iyi bir duyarlılık ve özgünlüğe sahiptir. RVKT'de b-dalgası amplitüdü bir ve daha fazla standart deviasyon azalırsa, büyük oranda iskemik tipten söz etmek mümkündür (17).

Tanıda kullanılan Morfolojik Testler

a) Oftalmoskopi: Retina ven kök tıkanıklığı tanısında ve hastalığın tipinin

belirlenmesinde kullanılan en eski yöntemlerden birisidir. Ancak özellikle hastalığın tipinin belirlenmesinde kesinleşmiş sınırlar yok gibidir. Deneyimli gözler bile iskemi ayrımında sıkıntıya düşebilir. Hastalarda akut dönemde; retinada dört kadranda kanamalar, venlerde genişleme ve kıvrımlanma artışı, optik disk ödemi ve/veya hiperemisi, retinada ödem, sert-yumuşak eksudalar ve makula ödemi izlenirken, kronik dönemde ise; kollateraller, vasküler kılıflanma, hayalet damarlar, retinada NV, optik disk solukluğu ve kronik makula ödemi izlenmektedir.

b) Fundus floresein anjiyografi: Hastalığın tanısı, tıkanıklık derecesi ve takibinde

kullanılan en etkili yöntemdir. Ancak akut evrede kanamalar floreseini engelledikleri için görüntüyü bozarlar. İskemik olmayan tip RVKT'de, yüzeysel retina kanamalarının retinal ve koroidal floresasansı engellediği, venlerde dolum ve boşalmada gecikmenin olduğu gözlenir. Venlerde ve optik disk başı kapillerlerinde genişleme, kıvrımlanma artışı izlenir. Kapilerlerde de genişleme vardır, ayrıca mikroanevrizmalar gözlemlenebilir. Kapiller perfüzyona kapalı alanlar iskemik tipte daha sık görülmesine karşın her iki tipte de görülebilmektedir. Geç fazda önemli derecede ven duvarlarının boyandığı ve çevreleyen retinanın boyadan temizlendiği gözlemlenir (75).

İskemik tipte ise; yaygın kanamaya ve perfüzyona kapalı alanlara bağlı belirgin hipofloresans gözlenir. Kanamalar gerileyince iskeminin derecesi belirgin hale gelir. Makula ödemi kistoid boşluklar veya yaygın kaçak nedeniyle diffüz olabilir. Özellikle ven duvarları olmak üzere retina damarları tıkanıklık bölgesinde floresein ile boyanabilir. Genişlemiş optik sinir başı kapillerleri ve optik diskten sızıntı görülebilir. Retina ve optik diskte yeni damarlanmalara bağlı sızıntı ortaya çıkar. Geç dönemde kollateral damarlar, mikroanevrizmalar, inatçı makula ödemi ve pigmenter değişiklikler izlenir (11).

17

c) Optik koherens tomografi: Dokuların enine kesitlerini gösteren yüksek

çözünürlüklü bir methoddur. Girişimsel olmayan bir teknik olan optik koherens tomografi (OKT) ile nicel ölçümler yapılabilir. OKT makula kalınlığının değerlendirilmesinde nicel, nesnel ve duyarlı bir yöntemdir ve makula ödeminin derecesi GK ile yüksek oranda ilişkilidir. Makula ödeminde düşük yansıtıcılığa sahip intraretinal sıvı, foveal bölgede kubbe şeklinde elevasyon yapan, yansıtıcılığı olmayan intraretinal kistik boşluklar görülebilir. OKT ile başlangıç makula ödemi miktarının bilinmesi, tedavi ve girişim gerekliğinin tespiti ile yapılan tedaviye cevabın değerlendirilmesi için kullanılmaktadır (76,77).

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA KOMPLİKASYONLAR

İskemik olmayan RVKT'de uzun dönemde körlüğe götürücü semptomlar oldukça azdır ve genellikle ana komplikasyon kronik makula ödemidir. Kronik makula ödemi, uzun dönemde kalıcı santral skotoma neden olan kistoid makuler dejenerasyona yol açar. Periferik görme alanı normal kalır. Yaklaşık % 12 vakada non-iskemik RVKT 18 ayda iskemik forma dönüşür. Dönüşüm yaşlılarda gençlere oranla daha fazladır (78).

İskemik RVKT'de birçok ciddi komplikasyon görülmektedir. Bunlar içerisinde en önemli komplikasyon oküler NV ve buna bağlı gelişen NVG’dir. NVG, ön segmentte NV’ler ve GİB yüksekliği ile seyreden ve görsel prognozu iyi olmayan klinik bir tablodur. Bu klinik tabloya neden olan hastalıkların başında DRP, RVKT ve oküler iskemik sendrom gelmektedir (79,80). RVKT’li olgularda NVG gelişme oranı %10-20 olarak bildirilmiştir (81,82). NVG gelişimi, RVKT'de görsel prognozu etkileyen en önemli faktörlerdendir. NVG'li olgularda ağrı, hiperemi ve görme azlığı yakınmaları mevcuttur.

Hastalarda neovasküler membranların oluşması ve bunların vitreus tarafından traksiyonu sonrasında subretinal, retinal ve vitreus kanamaları ortaya çıkabilmektedir. Retina dekolmanı (RD), makula deliği, epiretinal membran, pigment proliferasyonu, seröz makula dekolmanı hastalarda gelişmesi muhtemel diğer komplikasyonlar olarak sayılabilir (1,83-85).

RETİNA VEN KÖK TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Retina ven kök tıkanıklığı tedavisinde kesinleşmiş bir yöntem olmamakla birlikte, bu güne kadar birçok tedavi denenmiştir. Bunlar arasında antiagreganlar, antikoagülanlar, trombolitik ve fibrinolitik ajanlar, hemodilüsyon, düşük molekül ağırlıklı dekstran infüzyonu, kortikosteroidler, asetozolamid, vazodilatatörler, karbondioksit inhalasyonu, hiperbarik oksijen, oküler hipotansif terapi, retina ven kökünün cerrahi dekompresyonu, laserle

18

indüklenmiş koryoretinal anastomozlar, lazer fotokoagulasyon (FK) sayılabilir. RVKT tedavisinde en önemli basamak hastalığın tipinin doğru olarak belirlenmesidir. Tedavinin medikal, girişimsel-cerrahi ve lazer FK olmak üzere üç ayağı vardır (86,87).

Medikal Tedaviler

a) Antiagregan ve antikoagulanlar: Trombosit agregasyonunu azaltıcı ve trombüs

oluşumunu engelleyici etkileri nedeniyle birçok sistemik venöz tromboembolik hastalığın tedavisinde kullanılmaktadırlar. Ancak bu ajanların RVKT tedavisinde kullanımında bazı tereddütler vardır. Çünkü retinal kanama ve benzeri komplikasyonların riskini arttırdıkları savunulmaktadır. Ayrıca başka sistemik hastalıkları nedeniyle antiagregan veya antikoagülan tedavi alan birçok hastada RVKT gelişmekte ve dolayısıyla tedavinin RVKT'yi önlemede bariz etkisi yokmuş gibi görünmektedir. Dolayısıyla RVKT'li olgularda antiagregan ve antikoagülan ajan kullanımında dikkatli olmak gerekmektedir (88).

b) Fibrinolitik yada trombolitik ajanlar: Retinal Vein Occlusion And Low-Dose

Fibrinolytic Therapy çalışmasında, 11 günlük semptomu olan olgulara izovolemik hemodilüsyonla birlikte 50 mg doku plazminojen aktivatörü sistemik olarak verilmiştir. Bir yıllık takip sonunda GK ve NV gelişimi açısından anlamlı bir yararının olmadığı belirlenmiştir (89). Fibrinolitik ilaçların sistemik uygulamasında sistemik ve oküler kanama riski oldukça fazladır.

c) Hemodilüsyon: Retina ven kök tıkanıklığı tedavisinde anormal kan viskozitesi

nedeniyle hemodilüsyon yönteminin faydalı olabileceğini savunan çalışmalar olsa da bu yöntemden elde edilen faydalar oldukça sınırlı gibi görünmektedir (90).

Chen ve ark. (91) yaptıkları çalışmada, randomize bir hasta grubuna, 6 hafta süresince bir plazma genişleticisi olan hidroksietil nişaşta (hydroxyethyl starch) verilmiş ve 1 yıllık takip sonunda RVKT’lilerde kontrol grubuna göre daha iyi GK seviyeleri elde edilmiştir. Ancak izovolemik hemodilüsyon ile ilgili çalışmalar gözden geçirildiğinde, protokollerin farklılıklar göstermesi, baş ağrısı, derin ven trombozu (DVT), hipotansiyon, nefes darlığı gibi yan etkileri nedeniyle uygulanabilirliğinin olmadığı görülmektedir (92,93).

d) Sistemik kortikosteroidler: İskemik olmayan RVKT'de görme azlığının en başta

19

hastalığın rehabilitasyonunda son derece önem taşır. Bilinen tedaviler içinde makula ödeminin tamamıyla ortadan kaldırıldığı bir yöntem mevcut olmamakla birlikte, steroidler bu konuda etkin ajanlar arasındadır. Yüksek dozlarda verilen tedavilerde (günlük 80 mg prednisolon) ödemin çözüldüğü görülmekle beraber, tedavinin dozunun azaltılmasıyla (günlük 40 mg prednisolon) ödemin tekrarladığı ve GK’nin düştüğü görülmüştür. Steroidlerin sistemik yan etkilerinin fazla olması nedeniyle sistemik tedavinin kullanımı sınırlıdır. Aynı zamanda tedavinin her hastada aynı etkinliği göstermediği görülmüştür (94).

e) Sistemik asetazolamid: İskemik olmayan RVKT’li hastalarda sistemik

asetazolamid tedavisinin makula ödemini kontrol altına alabildiği görülmüştür. Fakat bu genellikle hasta ilacı aldığı süre geçerlidir. Sistemik yan etkileri asetozalamidin devamlı kullanımını sınırlamaktadır (95).

f) Oküler hipotansif terapi: Topikal beta blokerler, sistemik karbonik anhidraz

inhibitörleri gibi GİB’i düşüren tedaviler, retinal kan akımının arttırılacağı düşüncesiyle uygulanmıştır. Ancak RVKT gelişiminden sonra, bilinmeyen mekanizmalarla GİB düşük ya da normal seyretmektedir (NVG gelişimine kadar) ve venöz drenajın engellendiği bir tıkanıklıkta GİB’i düşürmenin retina kan akımına etkisinin olmayacağı bildirilmiştir (95).

Girişimsel Tedaviler

a) Retina ven kökünün cerrahi dekompresyonu: Opremcak (96) tarafından

"Radyal Optik Nörotomi" olarak da adlandırılmıştır. Bazı vakalarda etkili olsa da optik sinir başı ile retina ven kökünün anatomik ilişkisi, trombüsün ven içerisindeki yerleşimi, trombüsün tamamen dekompresyonunu engelleyebileceğinden başarı sınırlıdır (96,97).

b) Vitreoretinal cerrahi: Rutin olarak uygulanmamakla beraber özellikle iskemik

tip RVKT’ye bağlı gelişen NV’lerin ve VİK’lerin tedavisinde endolaser FK ile birlikte kullanılmaktadır. Pars plana vitrektominin; vitreomakuler traksiyonu giderme, sitokinleri uzaklaştırma ve retina oksijenasyonunu artırma etkisi mevcuttur.

Pars plana vitrektomi ile birlikte uygulanan diğer yöntemler; arka hyaloid soyulması, iç limitan membran soyulması, intravitreal triamsinolon (İVTA) enjeksiyonu, doku plazminojen aktivatörü enjeksiyonu, arteriovenöz kılıf serbestleştirilmesi, ve radial optik nörotomidir (97).

20

c) İntravitreal steroid enjeksiyonu: İntravitreal steroid uygulaması makula ödeminin

ön planda olduğu hastalarda önemli tedavi alternatiflerinden birisidir. Genellikle en çok tercih edilen ajan triamsinolon asetonit'tir (98). Triamsinolon asetonid; anti-inflamatuvar etkileri olan, endotel hücre geçirgenliğini azaltan ve kan-retina bariyerini stabilize eden uzun etkili bir steroiddir (99). Schindler ve ark. (100), triamsinolon'un kandan temizlenme zamanını 41 gün olarak bildirmişler, Beer ve ark. (101) ise, intravitreal yarı ömrünü 18,6 gün olarak tespit etmişlerdir. Ancak enjeksiyondan 1,5 yıl sonra bile aköz hümör içerisinde triamsinolon tespit edilmiştir (102).

Diyabetus mellitus ve RVKT’ye bağlı makula ödemi tedavisinde İVTA tedavisinin uygulandığı çalışmalar ven dal tıkanıklığında da aynı tedavinin uygulanmasına öncülük etmiştir. Park ve Kim (103), RVKT’ye bağlı kistoid makula ödemi tedavisinde İVTA uygulaması ile tüm olgularda GK’de artış ve santral makula kalınlığında azalma bildirmişlerdir.

Tek enjeksiyonda etkinlik yaklaşık 7- 8 ay sürebilmektedir (104). Makula ödeminin tekrarlaması halinde yeniden enjeksiyon yapılabilir. İntravitreal steroidlerin yan etkileri arasında; GİB yükselmesi, katarakt gelişimi (105), endoftalmi (106), RD(107), HVDT (108), preretinal kanama (109) ve VİK (106) sayılabilir.

d) Uzun salınımlı intravitreal steroid enjeksiyonu: Steroid enjeksiyonlarından ümit

verici sonuçların alınması üzerine uzun salınımlı intravitreal steroid üreten göz içi implantlar geliştirilmiştir. Bu cihazlar uzun etkili olmaları ve sabit ilaç seviyesini sağlamaları ile tek dozluk intravitreal steroid enjeksiyonlarına göre daha avantajlıdırlar. Uzun salınımlı intravitreal fluocinolone implant (Retisert TM, Baush & Lomb, Rochester, NY), ilk olarak üveit tedavisi için geliştirilmiştir ve günümüzde diyabetik makula ödemi tedavisi için araştırılmaktadır (110). Bu implant, cerrahi işlem ile yerleştirilmekte ve etkisi yaklaşık 3 yıl sürmektedir.

Diyabetus mellitus, RVT, katarakt cerrahisi ve üveite bağlı makula ödemi tedavisinde deksametazon intravitreal implant (Ozurdex ®, Allergan, Inc., Irvine, CA), 23-gauge enjektör sistemi ile göze yerleştirilmekte ve 3-4 ay boyunca arka segmente deksametozon salınımı sağlanmaktadır. Zaman içinde implant hidrolize uğrayarak karbondioksit ve su bileşenlerine kadar ayrılmaktadır (111). İntravitreal deksametazon implant kullanılan çok merkezli randomize çalışmada, 0,35 ve 0,7 mg deksametazon implantlar kullanılmıştır. Uygulamanın makula ödemi tedavisinde etkili olduğu ancak GK’si azalan olguların da bulunduğu

21

bildirilmiştir. İmplantların GİB artışı, ağrı, hiperemi, katarakt, arka vitre dekolmanı, baş ağrısı gibi yan etkileri saptanmıştır. Sonuçta kombine tedavilerle yapılacak yeni çalışmaların yararlı olabileceği vurgulanmıştır (111).

e) Vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibitörleri: İnflamatuar hastalıklarda,

çeşitli kanserlerde ve göz hastalıklarında [proliferatif diyabetik retinopati (PDR), yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD), RVT] anjiyogenez patolojik olarak ortaya çıkmaktadır. VEGF anjiyogenezin en önemli mediatörü olarak tanımlanmıştır ve anjiyogenezde anahtar bir rol oynamaktadır. Deneysel çalışmalarda hipoksiye bağlı retinal iskeminin VEGF sentezini arttırdığı bulunmuştur (112,113). İlk olarak 1994 yılında PDR’li insan gözlerinde aköz ve vitreusta VEGF seviyelerinde artış olduğu saptanmıştır (44,114). VEGF kan- retina bariyerinin bozulmasına, damar geçirgenliği artışıyla retina ödemine, endotel hücre proliferasyonuna ve NV oluşumuna yol açmaktadır (115-117). Bu bilgiye dayanılarak YBMD, RVKT, RVDT, PDR, diyabetik makula ödemi, psödofakik kistoid makula ödemi gibi kan-retina bariyerinin yıkıldığı, vasküler geçirgenliğin arttığı ve NV’lerin görüldüğü göz hastalıkları için farmakolojik olarak VEGF inhibisyonu yeni bir tedavi stratejisi olmuştur.

Bevacizumab (Avastin) VEGF’ye spesifik olarak bağlanan ve insan VEGF-A’nın tüm izoformlarını nötralize eden bir rekombinant hümanize monoklonal antikordur (118). Bütün bir immunglobulin G molekülü yaklaşık 150 kDa büyüklüğündedir ve ilacın İç limitan membranı geçerek subretinal boşluğa ulaşabilmesi için 50-70 kDa’dan küçük olması gerekmektedir (119). Bu nedenle VEGF’ye karşı monoklonal antikorun antijen bağlayan kısmının, pepsin ayırma yöntemiyle ayrılması sonucu elde edilen monoklonal antikor parçasının intravitreal uygulanmasının daha etkili olacağı düşünülmüştür. Bu düşünceden yola çıkılarak insan VEGF’ye karşı fareden elde edilen monoklonal antikorun antijen bağlayan parçasının çeşitli işlemlerden geçirilmesi ile ranibizumab (Lucentis) elde edilmiştir. Ranibizumab monoklonal antikorun Fab kısmından oluşmuş ve bevacizumab gibi VEGF-A izoformlarını nötralize eden bir antikor parçasıdır.

Retina ven kök tıkanıklıklarında iskeminin VEGF salgısını arttırdığı düşünülmektedir. Buna yönelik yapılan çalışmalarda intravitreal bevacizumab (İVB) ile tedavi edilen RVKT olgularında anatomik ve fonksiyonel iyileşme, maküla ödeminde azalma ve GK'de artış gösterilmiştir (118-123). Prospektif bir çalışmada iskemik RVKT ve HVDT’ye bağlı maküla ödemi olan olgulara, 3 ay aralıklarla İVB (2 mg) enjeksiyonu yapılmış ve 6 aylık takip dönemi sonunda GK’de artış ve maküla ödeminde azalma saptanmıştır (123).

22

İntravitreal ranibizumab (İVR) enjeksiyonunun RVDT’deki makula ödemi üzerindeki etkisini araştıran (124) ve RVKT’deki etkisini araştıran (125) faz 3 çalışmalarında, kontrol gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı görme artışı gözlenmiştir.

Yapılan çalışmalarda VEGF’nin RVKT’de lümen içi kapiller endotelyal hücre proliferasyonunu arttırdığı, bununla birlikte tıkalı olan alanı daha da daraltarak yeni kollateral gelişimine neden olduğu hipotezinden yola çıkılarak, anti-VEGF ajanların RVKT’de kollateral gelişimini ve vasküler tortuositeyi azaltarak yararlı etki sağladığı gösterilmiştir (126-128). Diğer bir çalışmada ise anti-VEGF’lerin kollateral oluşumunu azaltmasının tıkanıklığın açılmasını olumsuz yönde etkilediği savunulmuştur (129).

Vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibitörleri kortikosteroidlere göre daha az yan etki profili içeriyor gibi görünmelerine karşın, etkilerinin daha kısa süreli olması, tekrarlayan enjeksiyon gerektirmeleri ve tekrarlayan enjeksiyonlarla gelişen taşiflaksi gibi durumlar dezavantaj yaratmaktadır. Anti-VEGF tedavi ile başlangıca göre makula ödeminin arttığı rebound fenomeni gözlenen yayınlar da mevcuttur (130).

Fotokoagülasyon tedavisi

a) Lazer uyaranlı koryoretinal anastomoz: İskemik olmayan tip RVKT tedavisinde

kullanılan yöntemlerden birisidir. İlk olarak 1995 yılında uygulanmıştır. Fundusun alt kısmında, optik diskten 3 disk çapı mesafede, retinal vene yüksek dansiteli argon lazer FK uygulanmasıyla karakterize bir tedavi yöntemidir (131). McAllister ve Constable (131), 5 seansta 24 gözün sadece 8'inde başarılı koryoretinal anastomozlar oluşturmuşlardır. Retinal vende, koroidde ve subretinal alanda kanama gibi komplikasyonları içermesi nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Koryoretinal anastomoz uygulanan olgularda geç dönemde segmental retinal iskemi, preretinal ve subretinal fibrozis gibi komplikasyonlara da rastlanmaktadır (131). Sonuç olarak komplikasyonların fazla olması nedeniyle kullanımı çok güvenilir değildir.

b) Panretinal lazer fotokoagülasyon: Lazer FK’nin 2 önemli amacı vardır.

Bunlardan birincisi; ödemli makula çevresinde çok sayıda koryoretinal yapışıklıklar oluşturup retinayı koryokapillarise yakın tutarak ödemin daha hızlı çözülmesini sağlamaktır. Diğer bir amacı ise; iskemik retina bölgesindeki hücre sayısını azaltarak kalan hücrelerin daha iyi beslenmesini ve iskemik bölgedeki hücrelerden salgılanan vazoproliferatif maddeleri ve sonuçta gelişen yeni damar oluşum riskini azaltmaktır. Panretinal fotokoagulasyon (PRFK)

23

RVKT tedavisinde yaygın kullanılan bir tedavi yöntemidir. PRFK tedavisinin retina hastalıklarındaki can alıcı rolü NV gelişimini önlemektir. İskeminin olmadığı RVKT olgularında NV gelişme riski olmadığından bu olgulara PRFK yapmayıp gözlemekte fayda vardır. Çünkü FK yöntemi, periferik görme alanı defekti, gece görmede bozukluk gibi komplikasyonlara sebep olabilen bir uygulamadır. PRFK; açıda NV, NVG, retina yada optik diskte NV ve VİK gibi durumlarda uygulanmaktadır. İskemik RVKT'de PRFK uygulanması iris ve açıda NV gelişimini tamamen engellemese de erken dönem lazer uygulamaları NVG gelişimini önemli oranda azaltmaktadır (132).

c) Makuler grid lazer fotokoagülasyon: Lazer FK’nin en etkili olduğu grup,

iskemiden kaynaklanmayan makula ödemli olgulardır. Makula iskemik ise FK’nin faydası yoktur. FK tedavisine başlamak için kanamanın çekilip retinanın tam olarak değerlendirilmesi gerekir. Kanamalar çekilmeden FK uygulanırsa ganglion hücrelerinde hasara neden olur (133). Lazer FK endikasyonları (134) şu şekilde sıralanabilir;

 GK 0,5 ya da daha altındaysa,

 Makula ödemi 3 ay içinde iyileşmiyorsa,  Görme alanı defektinde artış varsa,

 Takip sırasında mikrokistlerin birleşerek makrokistler oluşturduğu fark edilirse,  Ödem ve kanamalarda artış varsa,

Fotokoagülasyondan yaklaşık 1 ay kadar sonra makula ödemi azalmaya başlar. 4-6 aylık süre boyunca bu devam eder. GK azalmaya devam ederse, metamorfopsi şikayeti ve FFA’da fovea bölgesinde sızıntı tespit edilirse FK tekrarlanabilir (134). İskemik olmayan makula ödeminde lazer tedavisi az oranda görmeyi düzeltmektedir. Tedavi öncesi görmesi düşük olan olgularda iyi sonuçlar alınamamaktadır.

24

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine 1983-2013 yılları arasında başvuran ve en az bir gözünde RVKT tanısı almış 294 hasta dosyası retrospektif olarak incelenerek 294 hastanın 310 gözü değerlendirilmeye alındı. Çalışma, Trakya Üniversitesi Edirne Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 06.08.2014 tarihinde TÜTF-BAEK 2014/140 protokol numarası ile onaylandı (Ek-1).

Retina ven kök tıkanıklığı tanısı; görme azalması şikayeti ile başvuran hastalarda akut dönemde retinada dört kadranda intraretinal kanamalar, venlerde genişleme ve kıvrımlanma artışı, optik disk ödemi ve/veya hiperemisi, retinada ödem, sert-yumuşak eksudalar ve makula ödemi varlığında, kronik dönemde ise kollateraller, vasküler kılıflanma, hayalet damarlar, retinada NV, optik disk solukluğu ve kronik makula ödemi varlığında kondu. Çalışmaya kliniğimize ilk başvurusunda RVKT tanısı konulan veya takipler esnasında RVKT gelişen tüm hastalar dahil edildi.

Retina ven kök tıkanıklığı ön tanısı ile kliniğimize sevk edilen hastalardan, tarafımızca yapılan muayene sonucunda tanının teyit edilemediği olgular veya korneada opasite, ileri katarakt ya da VİK nedeniyle fundusu izlenemeyenler çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, tıkanma (ani görme kaybı) zamanı ve etkilenen gözü not edildi. Ayrıntılı anamnez alınarak tromboz etyolojisinde yer alan tüm sistemik hastalıklar [HT, DM, HL, koroner arter hastalığı (KAH), kalp yetmezliği, aritmi, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalık (SVH), kronik böbrek yetmezliği (KBY), homosistinemi, anemi, polisitemi, lenfoma, Wegener granülomatozu, romatoid artrit, Behçet hastalığı, pemfigus vulgaris, hipofiz adenomu, migren, maligniteler, madde bağımlılığı) sorgulandı. Gerekli görülen hastalarda Dahiliye ve/veya Hematoloji Hastalıkları konsültasyonu istendi.

25

Başvuru anında hastaların kullandığı tüm sistemik ilaçlar (antihipertansif, antidiyabetik, antilipidemik, antiagregan, antikoagulan, antitrombotik, pentoksifilin, sistemik steroid, digoksin, sistemik siklosporin, antidepressan, antiepileptik, kolşisin, oral demir preperatı, kemoterapötik ajanlar) not edildi. Antiagregan kullanan hastaların antiagregan dozu (100 veya 300 mg) kaydedildi.

Tüm hastaların RVKT’den etkilenen gözüne ait lokal faktörler (glokom varlığı, ambliopi), geçirilmiş oküler cerrahiler [katarakt, glokom cerrahisi, vitreoretinal cerrahi (VRC), PRFK, lazer iridotomi, intravitreal enjeksiyonlar, ekvatoryal-siklokriyoterapi (EKT-SKT), enükleasyon] ve kullanılmakta olan antiglokomatöz ilaçlar (dorsolamid, brinzolamid, timolol, latanoprost, travaprost, bimatoprost, brimonidin tartarat, pilokarpin) sorgulandı.

Çalışmada yer alan hastaların göz muayenesi aşağıdaki düzen içinde yapıldı:

Refraktif Durumun Belirlenmesi

Skiaskopi veya ARK-700A (NIDEK® Co., Ltd, Japan) otorefraktokeratometri cihazı kullanılarak her iki gözün refraktif değerleri ölçüldü.

Görme Keskinliği Değerlendirilmesi

Bütün hastaların Snellen eşeli ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ölçülerek, logMAR (Logarithm of the minimum angle of resolution) değerlerine çevrildi. Sferik ekivalan hesaplaması yolu ile refraksiyon değeri -1 dioptri ile +1 dioptri arasındaki olgular emetropik, -1 ile -5 dioptri arasında olanlar miyopik, -5 dioptrinin üzerindekiler ise yüksek miyopik olarak, +1 ile +5 dioptri arasındaki olgular hipermetropik, +5 dioptrinin üzerindekiler ise yüksek hipermetropik olarak değerlendirildi.

Biomikroskopik Muayene

Tüm olguların biomikroskopik ön segment muayeneleri yapıldı. Korneal patolojiler (büllöz keratopati, lökom) rubeozis iridis varlığı, hifema, katarakt, lensin durumu (fakik, psödofakik, afakik), üveit ve endoftalmi durumu değerlendirildi. Sallanan fener testi ile RAPD varlığı not edildi. Ayrıca mikroftalmi, nanoftalmi, dejeneratif miyopi gibi özel durumlar da not edildi.

26

Göz İçi Basıncı Ölçümü

Proparakain hidroklorür (%0,5) ile kornea anestezisi sağlandıktan sonra GİB, Schiotz veya Goldmann aplanasyon tonometresi ile ölçüldü. GİB yüksek olgularda gonioskopi, görme alanı ve günlük GİB takipleri yapılarak glokom alt tipleri [NVG, PAAG, dar açılı glokom, oküler hipertansiyon (OHT), psödoeksfoliyatif glokom (PEG), sekonder glokom] belirlendi.

Fundus Muayenesi

Tropikamid (Tropamid® Forte %1, Bilim İlaç) damla ile midriazis sağlandıktan sonra kontakt olmayan 78 dioptrilik fundus lensi (gerekli olgularda kuadrisferik lens ile) ve biomikroskop ile indirekt oftalmoskopik muayene yapıldı. RVKT dışındaki diğer retina hastalıkları [Retina arter dal tıkanıklığı (RADT), RVDT, VİK, DRP, RD, pigment epitelit, YBMD, travmatik koryoretinopati, koryoretinit, retinal vaskülit, iskemik optik nöropati (İON), optik atrofi) belirlendi. DRP’nin şiddeti nonretinopatik diyabetus mellitus (NRDM), nonproliferatif diyabetik retinopati (NPDR) ve PDR olmak üzere üç sınıfta değerlendirildi.

Fundus Floresein Anjiyografi

İlk başvuru sonrası takiplerine devam eden olgulara FFA çekildi. Hastalardan bu işlem için aydınlatılmış onam alındı. Farmakolojik pupil dilatasyonu sağlandıktan sonra fundus kamera ile retina fotoğraflandı (Image Net 2000 Fundus Kamera, Topcon Corp., Japonya). Gözlerin kırmızıdan yoksun fotoğrafları alındı. Bütün hastalara antekubital ven yoluyla 5 ml %10’luk sodyum floresein bolus şeklinde intravenöz yoldan verildi. Enjeksiyon sonrası gözlerden prearteryel, arteryel, arteriyovenöz ve venöz fazları gösteren FFA görüntüleri alındı.

Tüm gözlere ait görüntülerde, floresein sızıntısına neden olan NV odakları, makuler ödem varlığı ve yaygınlığı erken ve geç evrelerde incelendi. Aynı zamanda kapiller perfüzyon defekti olan bölgelerin varlığı iskemi olarak değerlendirildi ve yaygınlığı optik disk çapı temel alınarak ölçüldü.

Retina ven kök tıkanıklığı; ileri düzey görme kaybı, RAPD varlığı, rubeozis iridis veya retinada NV izlenmesi ile veya FFA’da on optik disk alanından daha geniş alanda perfüzyon bozukluğu olanlarda iskemik tip, diğer olgularda ise iskemik olmayan tip olarak iki grupta değerlendirildi.

Tedavide; ilk başvuru esnasında NVG saptanan veya iskemik tipte RVKT izlenen olgular ile takipler sırasında iskemik olmayan tipten iskemik forma dönüşen hastalara PRFK

27

uygulanırken, makuler ödemli olgularda hastanın yaşı, katarakt ve glokom durumu ve makula ödeminin tipine göre makuler grid lazer FK, İVTA veya İVB/İVR enjeksiyonu yapıldı. PRFK/maküler grid FK seans ve İVTA/İVB/İVR sayıları kaydedildi. Glokom tespit edilen hastalara antiglokomatöz ilaç (dorsolamid, brinzolamid, timolol, latanoprost, travaprost, bimatoprost, brimonidin tartarat, pilokarpin) tedavisi uygulandı. Klinik gereklilik ve Dahiliye-Hematoloji Hastalıkları konsültasyonları doğrultusunda uygun görülen olgularda antiagregan (100 veya 300 mg), antikoagulan ve antitrombotik ve diğer sistemik tedaviler (antihipertansif, antidiyabetik, antilipidemik, pentoksifilin, asetozolamid, deflazakort, digital ajan) başlanırken, diğer olgular tedavisiz izleme alındı.

Takiplerinde medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan GİB nedeniyle trabekülektomi, EKT-SKT, seton implant cerrahisi, laser iridotomi yapılan veya evisserasyon uygulanan vakalar ile kendiliğinden gerilemeyen VİK nedeniyle VRC uygulanan ya da GK’yi etkileyecek düzeye ulaşması nedeni ile katarakt cerrahisi yapılan olgular belirlendi..

İzlem süresince hastaların lens durumlarındaki değişimler (fakik, psödofakik, afakik), ortalama takip süreleri, iskemik tipte olmayan olguların iskemik tipe dönüşüm süreleri kaydedildi. İlk başvuru anında ve son muayenelerinde ölçülen GİB değerlerleri saptandı.. Tüm hastaların ilk ve son muayenelerindeki EİDGK’leri belirlenerek, sistemik veya lokal tedavi alan hastalar ile herheangi bir tedavi uygulanmayan hastaların sonuç GK’leri karşılaştırıldı. Başlangıçta NVG’si olmayan fakat takip esnasında NVG saptanan vakalarda NVG gelişim süresi not edildi.

Takip süresince gelişen diğer oküler ek patolojiler (büllöz keratopati, korneal perforasyon, lökom, hifema, üveit, RADT, RVDT, VİK, DRP, seröz veya traksiyonel RD, pigment epitelit, YBMD, travmatik koryoretinopati, koryoretinit, retinal vaskülit, İON, optik atrofi) dosya kayıtlarından tespit edildi.

Tedavi sonrası gelişen komplikasyonlar (endoftalmi, ftizis bulbi, sebat eden VİK) yönünden de değerlendirme yapıldı.

Bu çalışmada özellikle RVKT tanısı almış hastaların genel demografik özellikleri, eşlik eden sistemik hastalık ve lokal patolojiler değerlendirildi ve risk faktörleri belirlendi. Takip süresince gelişen komplikasyonlar saptanarak, hastalığın tedavisiz doğal klinik seyrinin ve tedavi seçeneklerinin görme prognozuna etkileri belirlendi ve sonuç GK’yi etkileyen faktörler araştırıldı.

Çalışmamızda elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS (Statistical Package fort he Social Sciences, version 19, seri no: 10240642) istatistik programı kullanılarak yapıldı.

28

Sistemik ve lokal tedavilerin görme prognozuna etkilerini karşılaştırmak için ANOVA testi ve Tukey analizi kullanıldı. Lojistik regresyon analizi ile sonuç GK’yi etkileyen faktörler (tıkanıklıktan etkilenme yaşı, cinsiyet, HT/DM/HL varlığı, tıkanma zamanı, iskemi durumu, başlangıç GK, tıkanma öncesi ve sonrası antiagregan/antikoagulan veya tıkanma sonrası pentoksifilin kullanımı, İVB/İVR/İVTA uygulaması, PRFK ve maküler grid FK, uygulamaları, NVG ve NVG dışı glokom tiplerinin varlığı) araştırıldı. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0,05 olarak kabul edildi.

29

BULGULAR

Çalışmaya 294 hastanın 310 gözü alındı. Hastaların tıkanma geliştiği zamandaki yaş ortalaması 63,61 ± 12,8 yaş (en genç 23, en yaşlı 92) idi. 294 hastanın 136’sı (%46,3) kadın, 158’i (%53,7) ise erkek idi. 139 (%47,3) hastada sadece sağ, 139 (%47,3) hastada sadece sol, 16 (%5,4) hastada ise her iki gözde RVKT tespit edildi. Öyküsünden tıkanma (ani görme kaybı) zamanı öğrenilebilen 265 göze ait tıkanma zamanı ortalaması 8,6 ± 26,7 hafta (en kısa 3 gün, en uzun 7,5 yıl), median değeri ise 4 ± 1,64 hafta olarak belirlendi.

Çalışmamıza alınan 294 hasta sistemik hastalıklar bakımından değerlendirildiğinde; 71’inde (%24,15) herhangi bir sistemik hastalığa rastlanmaz iken, 223 (%75,85) olguda en az bir sistemik hastalık tespit edildi. 182 hastada (%61,9) HT, 69’unda (%23,46) DM [47’sinde (% 68,11) NRDM, 17’sinde (%24,64) NPDR ve 5’inde (%7,25) PDR] ve 47’sinde (%15,98) HL saptandı (Tablo 1).

30

Tablo 1. Sistemik hastalıkların dağılımı

HT: Hipertansiyon; HL: Hiperlipidemi; DM: Diyabetus mellitus; KAH: Koroner arter hastalığı; SVH:

Serebrovasküler Hastalık.

Çalışmamıza alınan 294 hastadan en az iki kez muayene edilebilen 287’sinin takip süresi ortalama 38,56 ± 49,45 ay (en kısa 3 gün, en uzun 23,6 yıl), median değeri ise 14 ± 2,91 ay olarak bulundu.

İlk başvuru sırasında RVKT alt tipleri değerlendirildiğinde; 310 gözün 164’ünde (%52,9) iskemik (perfüze olmayan) tipte, 146’sında ise (%47,1) iskemik olmayan (perfüze) tipte RVKT saptandı.

İskemik olmayan tipteki 146 gözün 40’ında (%27,39) takip sürecinde iskemik forma dönüş olup, ortalama dönüşüm süresi 21,03 ± 27,80 ay (en kısa 1 ay, en uzun 8 yıl), median değeri ise 7 ± 5,16 ay olarak bulundu. Takip süresi sonunda toplam 204 gözde (%65,80) iskemik tip, 106’sında ise (%34,20) iskemik olmayan tipte RVKT olduğu belirlendi.

Relatif afferent pupiller defekt değerlendirilen 89 (%28,71) gözden; 48’inde (%53,93) RAPD (+) tespit edilirken (tümü iskemik tipte), 41 (%46,07) gözde RAPD (-) (27’si iskemik olmayan, 14’ü iskemik tipte) bulundu.

Sistemik Hastalıklar Hasta sayısı

(n=294) % Kardiyovasküler Hastalıklar HT 182 % 61,90 HL 47 % 15,98 Kalp yetmezliği 10 % 3,40 KAH 9 % 3,06 SVH 11 % 3,74 Aritmi 1 % 0,34

Periferik arter hastalığı 1 % 0,34

DM 69 % 23,46 Hematolojik Hastalıklar Anemi 3 % 1,02 Lenfoma 2 % 0,68 Polistemi 2 % 0,68 Homosistinemi 2 % 0,68 İnflamatuvar Hastalıklar Behçet Hastalığı 1 % 0,34 Pemfigus 1 % 0,34 Romatoid artrid 1 % 0,34 Wegener Granülomatozu 1 % 0,34 Diğer Hastalıklar Hipofiz adenomu 1 % 0,34

Kronik böbrek yetmezliği. 1 % 0,34

Madde bağımlılığı 1 % 0,34

Migren 2 % 0,68

31

Çalışmaya dahil edilen 294 hastanın ilk başvuru esnasında kullandıkları sistemik ilaçlar sorgulandığında; 101’inin (%34,35) herhangi bir sistemik ilaç kullanım öyküsü bulunmazken, 193’ünün (%65,65) bir veya birden fazla sistemik ilaç kullandığı görüldü. Sistemik ilaç kullanan hastalardan 170’inin (%57,82) antihipertansif, 63’ünün (%21,42) antidiyabetik, 23’ünün (%7,82) antilipidemik, 23’ünün (%7,82) ise antiagregan kullandığı öğrenildi. 13’ünün (%56,52) 100 mg, 10’unun (% 43,48) ise 300 mg dozda asetil salisilik asit kullandığı görüldü (Tablo 2).

Sistemik hastalık ve ilaç kullanımı bakımından değerlendirildiğinde, HT’li olup antihipertansif ilaç kullanmayan hasta sayısının 12 (7’si iskemik tipte, 5 iskemik olmayan tipte gözden iskemik tipe dönen yok), DM’li olup antidiyabetik ilaç kullanmayanların sayısının 6 (hepsi NRDM), (3’ü iskemik tipte, 3 iskemik olmayan tipte gözden 3’ü de iskemik tipe dönmüş) ve HL’li olup antilipidemik ilaç kullanmayanların sayısının 24 (8’i iskemik tipte, 16 iskemik olmayan tipte gözden 7’si iskemik tipe dönmüş) olduğu saptandı.

Tablo 2. İlk başvuruda sistemik ilaç kullanım oranları

Sistemik İlaçlar Hasta sayısı

(n=294) % Antihipertansif 170 %57,82 Antidiyabetik 63 % 21,42 Antiagregan 23 % 7,82 Antilipidemik 23 % 7,82 Antikoagulan 7 % 2,4 Sistemik steroid 6 % 2,04 Digoksin 5 % 1,7

Oral demir preparatı 2 % 0,68

Antidepressan 1 % 0,34 Antiepileptik 1 % 0,34 Kemoteröpatik ajanlar 1 % 0,34 Kolşisin 1 % 0,34 Pentoksifilin 1 % 0,34 Sistemik siklosporin+steroid 1 % 0,34

İlk başvuruda 310 gözden kırma kusuru belirlenebilen (katarakt cerrahisi geçirenler, VİK veya kornea-lens opasitesi nedeniyle refraktif durumu belirlenemeyenler dışlandığında) 273 gözün 172’sinde (%63) emetropi, 56’sında (%20,51) miyopi (3‘ünde 5 dioptriden büyük miyopi) ve 45’inde (%16,49) ise hipermetropi (1’inde 5 dioptriden büyük hipermetropi, 1’inde mikroftalmi) olduğu tespit edildi (Tablo 3).