İN VİTRO FERTİLİZASYON SONRASI DONDURULMUŞ VE TAZE
EMBRYOLARIN TRANSFERİYLE MEYDANA GELEN TEKİZ GEBELİKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI: SİSTEMATİK DERLEME VE META-ANALİZ
Abha Maheshwari, Shilpi Pandey, Ashalatha Shetty, Mark Hamilton, Siladitya Bhattacharya
Fertility and Sterility 2012; 98(2): 368-77
KISA ÖZET: IVF tedavisinde genellikle taze embryo transferi uygulansa da gözlemsel çalışmaların sistematik analizi, dondurulmuş embryo transferi sonucu oluşan tekiz gebeliklerde obstetrik ve perinatal sonuçların daha iyi olduğunu göstermektedir.
GİRİŞ
İlk kez 1984 yılında, dondurulmuş embryo transferi sonrası canlı doğum gerçekleşmiştir.
Çözdürme işlemi sonrası embryo sağkalımını arttıran yeni kriyoprezervasyon tekniklerinin geliştirilmesine bağlı olarak artık IVF/ICSI uygulamalarının çoğu, dondurulmuş embryo transferinden sonra gerçekleştirilmektedir (1, 2). Kriyoprezervasyon işlemi, yenidoğan sağlığı açısından güvenilir olarak değerlendirilmektedir (3). Bazı gözlemsel çalışmalarda(4-6), dondurulmuş ve taze embryo transferi, obstetrik ve perinatal sonuçlar bakımından benzer bulunurken diğerlerine göre (2, 7, 8) dondurulmuş embryo transferi, obstetrik ve perinatal sonuçlar bakımdan taze embryo transferinden üstündür. Ancak, gözlemsel çalışmalar, perinatal sonuçlarda klinik önem arz eden değişiklikleri gösterebilecek güce sahip değildir.
Kendiliğinden meydana gelen tekiz gebelikler kıyasla tekiz IVF/ICSI (in vitro fertilizasyon/intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu) gebeliklerinde obstetrik ve perinatal sonuçlar daha kötüdür (9). Yakın geçmişte yayımlanan bir derlemeye göre (10), dondurulmuş embryo transferi sonrası preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı riski azalsa da meta-analiz yapılmadığı için obstetrik ve perinatal riskler nicel olarak belirlenememiştir.
Bu meta-analiz, IVF/ICSI sonrası dondurulmuş ve taze embryo transferi ile ulaşılan tekiz gebeliklerin obstetrik ve perinatal sonuçlar bakımdan karşılaştırılmasını amaçlamaktadır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Veri Kaynakları ve Araştırmalar
Medline, EMBASE, Cochrane, CINAHL ve DARE veritabanlarında, 1984 ve 2012 yılları arasında, her dilde yayımlanan çalışmalar, bağımsız çalışan iki araştırmacı tarafından elektronik olarak tarandı. Aynı araştırmacılar, meta-analize alınan çalışmaların kaynak listelerinde yer alan araştırmaları elle taradı. Fikir ayrılıkları takım çalışmasıyla çözüldü. Daha fazlaya bilgiye gereksinim duyulduğunda, çalışmaların yazarlarıyla iletişime geçildi.
Sistematik derlemeler için ortaya konulan PRISMA kılavuz kurallarına uyuldu.
Çalışma Seçimi
Bu konuyla ilgili hiçbir randomize kontrollü çalışma yayımlanmamış olduğu için taze ve dondurulmuş embryo transferi sonrası meydana gelen tekiz gebeliklere ait obstetrik ve perinatal sonuçların karşılaştırıldığı tüm gözlemsel çalışmalar değerlendirildi. Karşılaştırma grubu olmayan, obstetrik ve perinatal sonuçları bulunmayan ve sonuçların tekiz veya ikiz gebeliklerle ilişkili olup olmadığının bilinmediği çalışmalar değerlendirilmedi.
Çalışma Sonuçları
Doğum öncesi kanama; gebeliğin hipertansif hastalıkları (gebelikle tetiklenmiş hipertansiyon, preeklampsi ve eklampsi); gestasyonel diyabet; erken preterm doğum (<32 hafta), preterm doğum (<37 hafta); gestasyonel yaş için küçüklük, düşük doğum ağırlığı (<2500 gram), çok düşük doğum ağırlığı (<1500 gram); doğum indüksiyonu; sezaryenle doğum; doğumsal anomaliler; perinatal ölüm ve yenidoğan yoğun bakım birimine gereksinim değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
İki bağımsız araştırmacı, meta-analize alınan çalışmaların kalitesini ve türünü değerlendirdi.
Çalışma sonuçları için çıkarılan veriler, önceden hazırlanan dört gözlü tablolarda incelendi.
Meta-analiz için RevMan 5.1 programından yararlanıldı (Nordic Cochrane Merkezi, Cochrane İşbirliği 2011). İki tepeli sonuçlarda, her bir çalışma için risk oranı ve %95 güvenlik aralığı belirlendi. Sadece eşlenmiş kohort çalışmaları için alt grup analizi yapıldı.
Heterojenitenin Değerlendirilmesi
Çalışmaların tasarım ve klinik özellikler bakımından benzer olup olmadığını değerlendirmek amacıyla χ2 testi kullanıldı; p değeri düşük ve/veya χ2 değeri yüksekse heterojenite tespit edildi (11). Heterojenitenin meta-analiz üzerindeki etkisini incelemek için I2 istatistiğinden yararlanıldı. Orta düzey heterojenite (I2>%50) varlığında duyarlılık analizi yapıldı. En az beş çalışma tarafından bildirilen bir sonuç için anlamlı bir farklılık bulunduğunda, bu farklılığın yayın veya bildirim hatasından kaynaklanıp kaynaklanmadığı araştırıldı.
BULGULAR
Literatür Taraması ve İncelenen Çalışmaların Metodolojisi
Literatür taraması soncu ulaşılan 1929 yayının 1913’ü, başlık ve özet okunduktan sonra analiz dışı bırakıldı. Geriye kalan 16 yayının ve bu yayınların kaynak listesinden çıkarılan diğer üç yayının tam metinleri okundu. Tam metnine ulaşılan 19 yayının 11’i meta-analize alındı.
İncelenen 11 çalışmanın dördü eşlenmiş kohort çalışmasıydı. Dokuz çalışmada, veritabanlarından elde edilen bilgiler değerlendirilirken iki çalışmada, hekim notlarından çıkarılan veriler incelenmişti (6, 8).
İncelenen Çalışmaların Örneklemleri
IVF/ICSI sonrası taze ve dondurulmuş embryoların transferiyle elde edilen ve ilgili çalışmalarda değerlendirilen gebeliklerin farklı büyüklükte olduğu görüldü (4, 6, 8): gebeliğin 20. haftasından sonra devam eden gebelikler (12, 13); gebeliğin 22. haftasından sonra devam eden gebelikler (14) ve gebeliğin 28. haftasından sonra devam eden gebelikler (5, 15). İki çalışmada, kadınların kişisel beyanları referans olarak kabul edildi (13, 16). Yaşa ve pariteye göre eşlenmiş kohort çalışması (15, 17) olup olmamasına ve kadınların demografik özelliklerinin (7, 12) bulunup bulunmamasına göre yapılan alt grup analizlerinde de benzer sonuçlara ulaşıldı. İki eşlenmemiş kohort çalışmasında da, iki çalışma grubuna ait özellikler benzerdi (5, 6). Dondurulmuş embryo transferi uygulanan kadınlarla karşılaştırıldığında, taze embryo transferi gerçekleştirilen kadınların yaşı yüksekti (8) veya düşüktü (14).
İncelenen Çalışmaların Teknolojisi
Çalışmalarda değerlendirilen embryolar, 2./3. güne denk gelen yarıklanma evresinde (4, 6, 14) veya 5./6. güne denk gelen blastokist evresinde (5) veya hem yarıklanma hem blastokist evresinde (8) dondurulmuştu. Bu işlem sırasında, daha yeni bir yöntem olan vitrifikasyondan (5, 6) veya daha eski bir yöntem olan yavaş dondurma tekniğinden (4, 8, 14) yararlanılmıştı.
Dondurulmuş embryolar çözdürüldükten sonra hormon replasman döngüsü sonrası (6) veya hem doğal döngü hem hormon replasman döngüsü sonrası (5, 8, 14) transfer edilmişti. Bu
meta-analizde incelenen 11 çalışmanın altısında; embryo dondurma tekniği, embryonun gelişimsel evresi ve hormon tedavisi ile ilgili ayrıntılar kaydedilmemiştir.
Çalışma Sonuçları
Doğum öncesi kanama: İki eşlenmemiş kohort çalışması meta-analize dâhil edilmişti (n=3875 vs 7000 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi) (12, 14). Gebeliğin 20.
haftasından doğum meydana gelene dek doğum kanalında ortaya çıkan ≥15 ml kanama, doğum öncesi kanama olara tanımlanmıştı (12). Taze embryo transferi gebelikleriyle kıyaslandığında, dondurulmuş embryo gebeliklerinde doğum öncesi kanama riski 0.67 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.55-0.81, mutlak riskte azalma: %1-%2, ortalama %2).
Çalışmalarda heterojenite tespit edilmedi. Dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde, plasenta previa (nispi risk=0.71, %95 güvenlik aralığı: 0.53-0.95, I2=%0) ve plasenta dekolmanı (nispi ris=0.44, %95 güvenlik aralığı: 0.24-0.83, I2=%0) riski düşüktü.
Erken preterm doğum (<32. hafta): Erken preterm doğumla ilgili verilerin bildirildiği dört çalışmanın ikisi, vaka-kontrol çalışmasıydı (n=3050 vs 13630 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Taze embryo transferi gebelikleriyle kıyaslandığında, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde preterm doğum riski 0.73 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.50- 1.08). Çalışmalarda minimal heterojenite tespit edildi (I2=%11).
Preterm doğum (<37. hafta): Preterm doğumla ilgili verilerin bildirildiği dokuz çalışmanın üçü, eşlenmiş kohort çalışmasıydı (n=10017 vs 27686 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Çalışmaların hiçbirinde, preterm doğumların nasıl meydana geldiğiyle (kendiliğinden veya indüksiyonla) ilgili bilgi yoktu. Taze embryo transferi gebeliklerine göre, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde preterm doğum riski 0.84 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.78-0.90, mutlak riskte azalma: %1-%3, ortalama %2). Çalışmalarda belirgin heterojenite mevcuttu (I2=%74). Eşlenmiş kohort çalışmalarınaa göre yapılan alt grup analizinde de benzer sonuçlara ulaşıldı. Herhangi bir yayın/bildirim hatası saptanmadı.
Gestasyonel yaş için küçüklük: Yalnızca iki çalışmada, gestasyonel yaş için küçüklük ile ilgili veriler bildirilmişti (n=1933 vs 3141 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi).
Gestasyonel yaş için küçüklük, doğum ağırlığının, gestasyonel yaşa göre beklenen doğum ağırlığının <%22’sine (5) veya gestasyonel yaşa göre beklenen doğum ağırlığının iki standart sapma altına (14) tekabül etmesi olarak tanımlandı. Taze embryo transferi gebelikleriyle kıyaslandığında, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde gestasyonel yaşa göre küçüklük riski 0.45 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.30-0.66, mutlak riskte azalma: %1-
%2, ortalama %2). Çalışmalarda minimal heterojenite tespit edildi (I2=%22).
Düşük doğum ağırlığı (<2500 gram): Düşük doğum ağırlığıyla ilgili verilerin bildirildiği dokuz çalışmanın üçü, eşlenmiş kohort çalışmasıydı (n=8536 vs 25800 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Taze embryo transferi gebelikleriyle kıyaslandığında, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde düşük doğum ağırlığı riski 0.69 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.62-0.76, mutlak riskte azalma: %2-%3, ortalama %3). Çalışmalarda minimal heterojenite tespit edildi (I2=%28). Herhangi bir yayın/bildirim hatası saptanmadı.
Çok düşük doğum ağırlığı (<1500 gram): Çok düşük doğum ağırlığıyla ilgili verilerin bildirildiği dört çalışmanın biri, eşlenmiş kohort çalışmasıydı (n=3552 vs 16469 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Taze embryo transferi gebelikleriyle kıyaslandığında, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde çok düşük doğum ağırlığı riski 0.72 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.50-1.04). Çalışmalarda heterojenite tespit edilmedi (I2=%0).
Sezaryenle doğum: Sezaryen doğumla ilgili verilerin bildirildiği beş çalışmanın üçü, eşlenmiş kohort çalışmasıydı (n=5435 vs 16740 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Taze embryo transferi gebeliklerin göre, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde sezaryenle doğum riski yüksekti (nispi risk=1.10, %95 güvenlik aralığı: 1.05- 1.15, mutlak risk artışı: %1-%5, ortalama %3). Çalışmalarda düşük düzey heterojenite vardı
(I2=%18). Elektif ve acil sezaryen doğumlara ait verilerin ayrı ayrı bildirildiği iki çalışma için yapılan alt grup analizleri benzerdi (14, 15). Herhangi bir yayın/bildirim hatası saptanmadı.
Doğumsal anomaliler: Doğumsal anomalilerle ilgili verilerin bildirildiği üç çalışmanın sadece biri, eşlenmiş kohort çalışmasıydı (n=3152 vs 6308 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Taze embryo transferi gebelikleriyle karşılaştırıldığında, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde doğumsal anomali bulunma riski 1.05 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.81-1.35). Çalışmalarda orta düzey heterojenite tespit edildi (I2=%47).
Perinatal ölüm: Perinatal ölümle ilgili verilerin bildirildiği altı çalışmanın üçü, eşlenmiş kohort çalışmasıydı (n=5546 vs 17424 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi).
Perinatal ölüm farklı tanımlanmıştı: Gebeliğin 20. haftasıyla doğum sonrası 28. gün arasındaki ölüm (6, 8); gebeliğin 24. haftasıyla doğum sonrası 7. gün arasındaki ölüm (4);
gebeliğin 22. haftasıyla doğum sonrası 7. gün arasındaki ölüm (14); gebeliğin 28. haftasından sonra ölü doğum ve yaşamın ilk haftasında ölüm (5); gebeliğin 20. haftasından sonra ölü doğum, daha sonraki gebeliklerin sonlandırılması ve tüm yenidoğan ölümleri (13).
Taze embryo transferi gebelikleriyle karşılaştırıldığında, dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde perinatal ölüm riski 0.68 kat artmıştı (%95 güvenlik aralığı: 0.48-0.96).
Eşlenmiş kohort çalışmalarına göre de benzer sonuçlara ulaşıldı (nispi risk=0.64, %95 güvenlik aralığı: 0.43-0.97). Çalışmalarda heterojenite tespit edilmedi (I2=%0).
Yenidoğan yoğun bakım birimine gereksinim: Üç eşlenmemiş ve bir eşlenmiş kohort çalışmasında, yenidoğan yoğun bakım birimine gereksinim duyma oranı bildirilmişti (n=3552 vs 16469 gebelik, dondurulmuş vs taze embryo transferi). Ancak, bu gereksinimin nedenleri ve yenidoğan yoğun bakım birimindeki tedavi süresi belirtilmemişti. Dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde yenidoğan yoğun bakım birimi gereksinimi aynıydı (nispi risk=1.00,
%95 güvenlik aralığı: 0.92-1.08). Çalışmalarda belirgin heterojenite vardı (I2=%69).
TARTIŞMA
Meta-Analizin Üstün ve Eksik Tarafları
Taze ve dondurulmuş embryo transferi sonrası meydana gelen tekiz gebeliklerle ilişkili obstetrik ve perinatal riskleri nicel olarak belirlemeyi amaçlayan bu çalışma, konuyla ilgili olarak yayımlanan ilk sistematik derleme ve meta-analizdir. Çalışma sonuçlarıyla ilgili olarak nispi risk oranlarının yanı sıra mutlak risk farklılıkları hesaplanmış; duyarlılık analizleri yapılarak verilerin sağlamlığı ve geçerliliği saptanmıştır.
Şu ana dek, konuyla ilgili hiçbir randomize kontrollü çalışma yayımlanmamış olduğu için yalnızca gözlemsel çalışmalardan elde edilen veriler değerlendirilmiştir. Gözlemsel çalışmalarda; metodoloji, tasarım, çalışmaya alınma-çalışma dışı bırakılma ölçütleri, tanımlar ve sonuçların doğrulanması gibi hususlarda ortaya çıkan farklılıklar bu meta-analize yansımıştır. Örneğin, dondurulmuş embryo transferinin genellikle infertilite açısından iyi prognozlu hastalarda tercih edilmesi, meta-analiz sonuçlarını etkilemiş olabilir. Meta-analizde incelenen çalışmaların tasarımında ve benimsenen tanımlamalardaki farklılıklar (heterojenite) sebebiyle obstetrik ve perinatal sonuçları etkileyebilecek bazı değişkenler [yaş, sigara alışkanlığı, parite, infertilite süresi, altta yatan hastalıklar, embryo çözdürme teknikleri ve IVF protokolü (doğal veya hormon desteği)] dikkate alınamamıştır.
Sunulan meta-analizde, dondurulmuş embryo transferi sonucu oluşan gebeliklerde hem preterm doğum hem düşük doğum ağırlığı riskinin azaldığı belirlense de bu iki sonuç birbiriyle doğrudan ilişkilidir. Öte yandan, dondurulmuş embryo transferi gebelikleriyle ilişkili olarak preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı riskinde belirlenen düşüş, yenidoğan yoğun bakım birimine duyulan gereksinimi azaltmamıştır. Bu meta-analizde, kendiliğinden ve iatrojenik olarak ortaya çıkan preterm doğumlar ayırt edilememiştir. Daha da önemlisi, incelenen çalışmaların her birinde, meta-analizde değerlendirilen obstetrik ve perinatal sonuçların tümünden bahsedilmemiştir.
Bulgular için Açıklamalar
Taze embryo transferi gebeliklerine kıyasla dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde daha iyi obstetrik ve perinatal sonuçlar elde edilmesine sebep olan etkenler bilinmemektedir.
Bir IVF döngüsünde, fertilizasyondan iki veya üç gün sonra gerçekleştirilen taze embryo transferi, (uyarılmış overlerin aşırı östrojen ve progesteron üretmsi nedeniyle) embryo gelişimiyle endometrium reseptivitesi arasında uyumsuzluğa yol açmakta ve dolayısıyla implantasyon bozulmaktadır (18). Taze embryo transferi sırasında suprafizyolojik dozda uygulanan gonadotropinlerle uyarılan overlerden salgılanan hormonlar anjiogenezi ve implantasyonu olumsuz etkilediği için dondurulmuş embryo transferinde var olan doğal çevrenin erken plasentasyona ve embryogeneze olumlu katkıda bulunabileceği iddia edilmiştir (3, 12, 19). Transfer edilen taze embryo sayısı arttıkça dolaşımdaki östrojen seviyesinin yükseleceğini, buna bağlı olarak endometriumun daha fazla östrojene maruz kalacağını ve doğum öncesi kanama riskinin artacağını gösteren Healy ve arkadaşları da bu iddiayı desteklemiştir (12). Dondurulmuş-çözdürülmüş embryo transferinden önce hormon tedavisi uygulansa bile, doğal döngüyü taklit etmek amacıyla fizyolojik dozda östrojen ve progesteron verilmektedir (18, 20). Bundan başka, dondurma-çözdürme işleminin doğal bir süzgeç görevi görerek güçlü embryoların seçilmesini ve fetal büyümenin daha sağlıklı ilerlemesini sağladığı düşünülmüştür (13). Dondurulmuş embryo gebeliklerinde sezaryenle doğum oranının fazla olması, önceki sezaryen doğum oranının yüksek olmasıyla açıklanabilir. Kişisel beyanların referans alındığı çalışmalarda, daha önce IVF tedavisi gören (ve daha önce sezaryenle doğurmuş olması muhtemel) kadınlarda sezaryenle doğum oranı daha yüksek bulunmuştur.
Bulguların Klinik Uygulamalara Katkısı
Sunulan meta-analizin sonuçları, kriyoprezervasyon işleminin devam ettirilmesini desteklemektedir çünkü dondurulmuş embryo transferi gebeliklerinde, çok belirgin olmasa da, (perinatal mortalite dahil olmak üzere) obstetrik ve perinatal risk azalmaktadır. Günümüzde yaygın olarak benimsenen yaklaşımda, taze embryoların en iyisi transfer için ayrılmakta ve
(dondurulma-çözdürme işleminden başarıyla çıkabileceği kabul edilen) diğer embryolar dondurulmaktadır. Meta-analiz sonuçları, dondurulmuş embryo transferinin daha iyi obstetrik ve perinatal sonuçlarla ilişkili olduğunu gösterdiğine göre tüm embryoların dondurulması ve endometrium implantasyon için uygun hale getirildikten sonra embryo transferinin gerçekleştirilmesi akla gelmektedir. Ancak, dondurulmuş embryolarla ilgili olumlu obstetrik ve perinatal sonuçların zaten devam eden gebeliklere ait olduğu ve teknolojik ilerlemelere karşın taze embryo transferi sonrası gebelik oranlarının çok daha yüksek seyrettiği unutulmamalıdır. Bu nedenle, taze ve donmuş embryo transferinin obstetrik ve perinatal sonuçları aslında birbirinden çok farklı olmayabilir. Hatta dondurma-çözdürme işlemlerinin maliyeti dikkate alındığında dondurulmuş embryo transferinin daha pahalıya mal olmaktadır.
Dondurulmuş embryo transferi yapılması planlanan döngülerde endometriumun daha iyi kontrol edilebileceği ve over stimulasyonu ile embryo transferi basamaklarının birbirinden ayrılarak over hiperstimulasyonu sendromu (OHSS) riskinin azaltılabileceği savunulmuştur (18, 20, 21). Yakın zamanda yayımlanan iki küçük ölçekli randomize çalışmaya göre, OHSS riski taşıyan kadınlarda, elektif kriyoprezervasyon sonrası uygulanan embryo transferi sonrası ulaşılan gebelik oranları, taze embryo transferi sonrası gebelik oranlarına benzerdir (18, 20).
Sonuç ve Öneriler
Dondurulmuş embryo transferi sonrası meydana gelen gebeliklerde perinatal mortalite, gestasyonel yaş için küçüklük, preterm doğum (<37 hafta), düşük doğum ağırlığı (<2500 gram) ve doğum öncesi kanama riski daha düşükken sezaryenle doğum riski daha yüksektir.
Taze embryo transferi ve elektif embryo kriyoprezervasyonu işlemlerinin klinik yarar, maliyet etkinliği ve kabul edilebilirlik açısından karşılaştırılması ve günümüzde yaygın olarak tercih edilen taze embryo transferinin yerini dondurulmuş embryo transferinin alabilmesi için randomize kontrollü çalışmalardan sağlanacak kanıtlara gereksinim duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
1. De Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, Korsak V, et al.
Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2010; 25: 1851–62.
2. Zhu D, Zhang J, Cao S, Zhang J, Heng BC, Huang M, et al. Vitrified-warmed blastocyst transfer cycles yield higher pregnancy and implantation rates compared with fresh blastocyst transfer cycles—time for a new embryo transfer strategy? Fertil Steril 2011; 95: 1691–5.
3. Kansal Kalra S, Ratcliffe SJ, Milman L, Gracia CR, Coutifaris C, Barnhart KT. Perinatal morbidity after in vitro fertilization is lower with frozen embryo transfer. Fertil Steril 2011;
95: 548–53.
4. Wada I, Macnamee MC, Wick K, Bradfield JM, Brinsden PR. Birth characteristics and perinatal outcome of babies conceived from cryopreserved embryos. Hum Reprod 1994; 9:
543–6.
5. Wikland M, Hardarson T, Hillensjo T, Westin C, Westlander G, Wood M, et al. Obstetric outcomes after transfer of vitrified blastocysts. Hum Reprod 2010; 25: 1699–707.
6. Aflatoonian A, Mansoori Moghaddam F, Mashayekhy M, Mohamadian F. Comparison of early pregnancy and neonatal outcomes after frozen and fresh embryo transfer in ART cycles.
J Assist Reprod Genet 2010; 27: 695–700.
7. Wang YA, Sullivan EA, Black D, Dean J, Bryant J, Chapman M. Preterm birth and low birth weight after assisted reproductive technology-related pregnancy in Australia between 1996 and 2000. Fertil Steril 2005; 83: 1650–8.
8. Belva F, Henriet S, van den Abbeel E, Camus M, Devroey P, van der Elst J, et al. Neonatal outcome of 937 children born after transfer of cryopreserved embryos obtained by ICSI and IVF and comparison with outcome data of fresh ICSI and IVF cycles. Hum Reprod 2008; 10:
2227–38.
9. Helmerhorst FM, Perquin DAM, Donker D, Keirse MJNC. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ 2004; 328:
261.
10. Wennerholm UB, SoderstromAnttila V, Bergh C, Aittomaki K, Hazekamp J, Nygren KG, et al. Children born after cryopreservation of embryos or oocytes: a systematic review of outcome data. Hum Reprod 2009; 24: 2158–72.
11. Higgins JPT GS, ed. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. 5.1st ed.
Chichester, UK: John Wiley and Sons, 2011.
12. Healy DL, Breheny S, Halliday J, Jaques A, Rushford D, Garrett C, et al. Prevalence and risk factors for obstetric haemorrhage in 6730 singleton births after assisted reproductive technology in Victoria, Australia. Hum Reprod 2010; 25: 265–74.
13. Shih W, Rushford DD, Bourne H, Garrett C, McBain JC, Healy DL, et al. Factors affecting low birth weight after assisted reproduction technology: difference between transfer of fresh and cryopreserved embryos suggests an adverse effect of oocyte collection. Hum Reprod 2008; 23: 1644–53.
14. Pelkonen S, Koivunen R, Gissler M, Nuojua-Huttunen S, Suikkari A, Hyden-Granskog C, et al. Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: the Finnish cohort study 1995–2006. Hum Reprod 2010; 25: 914–23.
15. Wennerholm U, Hamberger L, Nilsson L, Wennergren M, Wikland M, Bergh C. Obstetric and perinatal outcome of children conceived from cryopreserved embryos. Hum Reprod 1997; 12: 1819–25.
16. Henningsen A-A, Pinborg A, Lidegaard O, Vestergaard C, Forman JL, Andersen AN.
Perinatal outcome of singleton siblings born after assisted reproductive technology and spontaneous conception: Danish national sibling cohort study. Fertil Steril 2011; 95: 959–63.
17. Pinborg A, Loft A, Henningsen A-A, Rasmussen S, Andersen AN. Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: the Danish National Cohort Study 1995–
2006. Fertil Steril 2010; 94: 1320–7.
18. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Hudson C, Thomas S. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization: A prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders. Fertil Steril 2011; 96: 344–8.
19. Amor DJ, Xu JX, Halliday JL, Francis I, Healy DL, Breheny S, et al. Pregnancies conceived using assisted reproductive technologies (ART) have low levels of pregnancy- associated plasma protein-A (PAPP-A) leading to a high rate of false-positive results in first trimester screening for Down syndrome. Hum Reprod 2009; 24: 1330–8.
20. Aflatoonian A, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L. Can fresh embryo transfers be replaced by cryopreserved-thawed embryo transfers in assisted reproductive cycles? A randomized controlled trial. J Assist Reprod Genet 2010; 27: 357–63.
21. Devroey P, Polyzos NP, Blockeel C. An OHSS free clinic by segmentation of IVF treatment. Hum Reprod 2011; 10: 2593–7.
22. Aytoz A, van Den Abbeel E, Bonduelle M, Camus M, Joris H, van Steirteghem A, et al.
Obstetric outcome of pregnancies after the transfer of cryopreserved and fresh embryos obtained by conventional in-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1999; 14: 2619–24.
23. Frydman R, Forman RG, Belaisch-Allart J, Hazout A, Fernandez H, Testart J. An obstetric analysis of fifty consecutive pregnancies after transfer of cryopreserved human embryos. Am J Obstet Gynecol; 160: 209–13.
24. Kallen B, Finnstrom O, Nygren KG, Olausson PO. In vitro fertilization (IVF) in Sweden:
infant outcome after different IVF fertilization methods. Fertil Steril 2005; 84: 611–7.
25. Kallen B, Finnstrom O, Nygren KG, Olausson PO. In vitro fertilization (IVF) in Sweden:
risk for congenital malformations after different IVF methods. Birth Defects Res 2005; 73:
162–9.
26. Wennerholm WB. Cryopreservation of embryos and oocytes: obstetric outcome and health in children. Hum Reprod 2000; 15: 18–25.
