Al›nd›¤› Tarih: 19.11.2001 Kabul Tarihi 04.03.2002
Yaz›flma Adresi: Dr. Zerrin Ö¤retmen, ‹nönü Caddesi. No:232 D:21 Mehtap Apt. Hatay 35280 ‹zmir Reiter sendromu (RS) artrit, üretrit,
konjukti-vit triad›ndan herhangi biri ile bafllayabilir1-5; bazan bu üç bulgu bir arada görülmeyebilir (inkomplet tip RS)5. Deri, mukoz membran-lar , gastrointestinal traktüs, kardiovasküler sistem tutulumu görülebilir1-5
. Enfeksiyonlar ço¤unlukla olay› tetikler2,5,6. Üretritin ço¤un-lukla fark›na var›lmaz, sadece seröz ak›nt› vard›r. Steril piyüri, dizüri olabilir, çok nadi-ren kronik prostatit görülebilir .Olgular›n 1/3 ünde konjuktivit görülür. Bilateraldir, ha-fif seyreder, bazen farkedilmez. Göz lezyo-nu üveit, iritis, iridosiklit fleklinde de olabilir . Eklem bulgular› ço¤u olguda vard›r, asimet-rik artrit fleklindedir. En s›k a¤›rl›k tafl›yan eklemler ve sakroiliak eklem tutulur1-4. Bo-yun tutulumu da s›kt›r3. Deri lezyonlar› yay-g›n psoriasis ile benzerlik gösterir. En ka-rakteristik deri bulgusu el ve ayak taban›n-daki ‘keratoderma blenorajika’ denen hiper-keratotik lezyonlard›r, % 8-30 oran›nda gö-rülür. A¤›z mukozas›nda, penis çevresinde ve vaginada da erozyon fleklinde mukoza lezyonlar› görülür1,4. Sendromun ‘endemik’ ve ‘epidemik’ olmak üzere iki tipi vard›r.
En-demik tip özellikle genç erkeklerde olur, üretritle ilgilidir. Epidemik tip gastrointesti-nal enfeksiyonu takiben meydana gelir. Yafl ve cinsiyet fark› yoktur2. RS etiolojisinde çok de¤iflik etkenler suçlanmaktad›r. Gastrointestinal enfeksiyonu takiben olu-flanlarda salmonella, fligella, yersinya, üre-oplasma, borrelia ve di¤erleri bu gastoente-ritin etkeni olarak belirtilmifltir. Enfeksiyonla-r›n tetikleyici rolü bilinmektedir ama enfeksi-yon ajan›n›n rolü kesinlik kazanmam›flt›r1-5. Streptokokus viridans›n tetikledi¤i bir olgu6, immunoterapi için yap›lm›fl BCG afl›s› ile te-tiklenen olgular1,7
ve hepatit afl› sonras› RS geliflmifl bir olgu1 bildirilmifltir. Baz› olgular-da HIV pozitifli¤i de bildirilmifltir1,3. Olgu-muzda etiolojiyi aç›klayacak bir enfeksiyon etkeni saptanamad›, HIV negatifti.
Olgu
K›rkbefl yafl›ndaki erkek olgunun yak›nma-lar› 2 y›l önce bafllam›fl. Önce bafl, sonra gövdede üzeri kabuklu k›rm›z› plaklar
olufl-Reiter Sendromu
Zerrin Ö¤retmen*, Ahmet Karaman*, Yeflim Altun*, Murat Ermete**
* ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i ** ‹zmir Atatürk E¤itim Araflt›rma Hastanesi Patoloji Laboratuar›
Özet
Reiter Sendromu (RS); artrit, üretrit, konjuktivit triad› ile karakterizedir. Bunlar›n d›fl›nda baflta deri bulgular› ol-mak üzere sistemik bulgular da gösterebilir. 45 yafl›nda bir erkek olguyu sunuyoruz. 1 y›ld›r vücutta yayg›n pso-riasiform deri lezyonlar›, a¤›z içi ve peniste erozyon, avuç içi ve ayak taban›nda hiperkeratoz, bel ve boyunda ek-lem a¤r›lar› flikayeti ile baflvurdu. Geçirilmifl üretrit ve konjuktivit tan›ml›yordu. Bu bulgular ile RS düflünüldü. Anahtar Kelimeler: Reiter Sendromu
Ö¤retmen Z, Karaman A, Altun Y, Ermete M. Reiter Sendromu. TÜRKDERM 2003; 197-200
Summary
Reiter’s Syndrome (RS) is characterized by the triad of arthritis, urethritis and conjunctivitis. Also, systemic fin-dings, mainly cutaneous finfin-dings, can show. In this study a 45 years old male patient is presented. The patient has applied to clinic with complains of one year long common psoriasiform skin lesions, mouth and penis erosi-ons, palm and foot base hyperkeratotic lesierosi-ons, back and neck joint pain. The patient had the history of urethri-tis and conjunctiviurethri-tis. Based on these findings RS was diagnosed.
Key Words: Reiter’s Syndrome
Ö¤retmen Z, Karaman A, Altun Y, Ermete M. Reiter’s Syndrome. TÜRKDERM 2003; 197-200
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
mufl. Boyun, diz ve belinde a¤r› yak›nmas› olan olgu-nun baflvurdu¤u bir hastanenin Dermatoloji klini¤inde deri biopsisi al›nm›fl, psoriasis tan›s› konularak metot-reksat 50 mg/hafta bafllanm›fl, 5 kez uygulanm›fl, an-cak pansitopeni geliflmifl. Hastanemiz Dahiliye klini¤i-ne baflvurmufl. Pansitopenisi düzeldikten sonra hasta klini¤imize nakil al›nd›.
Muayenede vücutta yayg›n eritemli, skuaml› lezyonlar, saçl› deride eritemli zeminde skuamlar, a¤›zda düzensiz s›n›rl› erozyon, penis çevresinde yer yer krutla kapl› erozyon,t›rnaklarda subungual hiperkeratoz, ayak taba-n›nda hiperkeratozik kal›nlaflma saptand› (fiekil 1,2,3). Boyun ve kalça hareketleri a¤r›l› ve s›n›rl›yd›. Geçmiflte gözlerde sulanma oldu¤unu, idrar yaparken yanma ve seröz ak›nt› olufltu¤unu tarif ediyordu. Bu bulgularla RS düflünüldü.
Laboratuar tetkiklerinde pansitopeni sonras›nda, sedi-mantasyon: 131 mm/saat, Hb: 8.7, Hct: 24.7, BKH:
15300 mm3, demir:28 mg/dl, karaci¤er ve böbrek
fonk-siyon testleri, kan proteinleri, lipid düzeyleri normaldi.
VDRL, EL‹SA (HIV) negatifti. ASO, RF normal, CRP: 14.4 (N:0-0.8 mg/dl) idi. ‹drar mikroskobisinde 3-4 erit-rosit, 5-6 lökosit vard›. Üroloji klini¤i konsültasyonunda prostat büyüklü¤ünde artma tespit edildi, kronik prosta-tit olarak de¤erlendirildi. Mikroskobik hematüri, trombo-sitopeniye ba¤land›. Akci¤er grafisi, toraks ve bat›n to-mografileri normaldi. Servikovertebral grafide eklemler-de daralma, yer yer ankiloz, sakroiliak grafisineklemler-de ankiloz (fiekil 4,5) tespit edildi. Fizik Tedavi klini¤i konsültasyo-nunda seronegatif spondiloartropatik omurga tutulumu oldu¤u bildirildi.
Tart›flma
Olgu halen devam eden deri ve eklem lezyonlar› , geçi-rilmifl konjuktivit ve üretrit nedeniyle komplet RS olarak de¤erlendirilmifltir.
RS’daki yayg›n psoriasis benzeri deri lezyonlar› psori-asis ile çok kar›flmaktad›r, histopatolojik olarak ay›rt
edi-lememektedir2-4. Daha önce yatt›¤› klinikte al›nan deri
bi-opsisi psoriasis olarak de¤erlendirilen olgunun klini¤i-mizde metotreksat tedavisi alt›nda iken al›nan biopsisin-de kronik biopsisin-dermatit bulgular› görüldü (prot.no 13590/2001) (fiekil 6).
Olgumuzda deri bulgular› yan›nda a¤›z içinde erozyon, peniste sirsine balanit fleklinde erozyon, avuç içi ve ayak taban›nda keratoderma blenorajika ad› verilen hi-perkeratotik lezyonlar, t›rnaklarda subungual hiperke-ratoz vard›. A¤›z içi ve penis çevresindeki lezyonlar
psoriasisten çok RS’da görülen bulgulard›r1-3
. A¤›z mu-kozas›nda erozyon RS’da % 17 olguda
bildirilmekte-dir3. Sirsine balanit ise % 36 olguda bildirilmektedir3.
Keratoderma blenorajika, RS’nun karakteristik deri bul-gular›ndand›r ve % 8-31 oran›nda görülebildi¤i
bildiril-mektedir3,4. Hiperkeratotik lezyonlar kallus benzeri
ol-T Ü R K D E R M
2003; 37: (3)fiekil 1: Olgunun vücut lezyonlar›n›n görünümü.
fiekil 2: ‹nguinal bölge ve bacak lezyonlar›n›n görünümü. fiekil 3: Ayak taban›nda hiperkeratozik lezyonlar.
duklar› zaman keratoderma blenorajika ad›n› al›r, ancak psoriasisteki gibi eritematöz ve püstüler de olabilir. RS’nun t›rnak bulgular› psoriasise çok benzer; subun-gual hiperkeratoz, t›rnaklarda kolay k›r›lma, kal›nlaflma,
onikolizis, psödoparonifli görünümü olabilir1-4. Ancak
t›rnaklarda çukurlaflma psoriasise özgüdür, RS’da
gö-rülmez3. Olgumuzda subungual hiperkeratoz vard›.
RS’da gastrointestinal bulgular nadiren
bildirilmekte-dir2. Olgumuzda yap›lan endoskopide antral
eritema-töz gastrit saptanm›flt›r.
Eklem bulgular› nonsüpüratif, poliartikülerdir, ancak
za-manla destrüktif de¤ifliklikler görülebilir. Eklem tutulumu h›zl› olup iki hafta içinde tablo a¤›rlafl›r, tutulmufl eklem-lerde flikayetler gerilerken yeni eklem tutulumlar› gelifle-bilir1,4
. Kronik spondilitin ankilozan spondilit ve psoriatik artritten ay›r›m› zordur. Vertebral radyolojik de¤ifliklikler RS ve psoriatik artritte görülebilir, ancak baz› kombi-nasyonlar›n RS için karakteristik oldu¤u bildirilmektedir: ayaklar›n fliddetli tutulup ellerin sa¤lam kalmas›, kalka-neus tutulumu, interfalangeal ve metotarsofalangeal ek-lemlerin tutulumu, tutulmufl eklem yak›n›nda periostal kemik appozisyonu, sakroileitis olmas›, ve özellikle ver-tebra cisimlerinin anterior yüzleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda özellikle lateral yüze yerleflmifl köprüleflmifl sindesmofit-ler gibi4.
RS genç erkeklerdeki oligoartropatilerin en s›k nedenle-rinden biridir. Özellikle a¤›rl›k tafl›yan eklemleri tutar2,4,
ancak sosis parmak görünümü psoriasise özgü olmakla
birlikte RS ‘da da görülebilir2. Tendon ve ligamentleri
içeren entesopatiler, aflil tendiniti, tenosinovitler görüle-bilir2,4, tek veya iki topukta a¤r› olabilir1,2,4.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (3)
fiekil 4: Sakroiliak eklem grafisinde bilateral ankiloz.
fiekil 5: Servikal vertebralar ön bölümünde sindesmofit oluflumu.
fiekil 6: Parakeratoz tabakas› içinde piknotik nükluslu nötro-filler,düzenli akantoz gösteren epidermis,papiller dermada yüzeyel perivasküler lenfosit infiltrasyonu.(H.E.X120)
Olgumuz fliddetli boyun ve bel a¤r›s›ndan yak›nmaktay-d›, çekilen direkt grafilerinde servikovertebral ve sakro-iliak eklemlerde ankiloz tespit edildi. Fizik Tedavi klini¤i konsultasyonunda seronegatif spondiloartropatik omur-ga tutulumu olarak de¤erlendirildi. Romatoloji klini¤i konsultasyonunda olgunun psoriatik artritten ay›rt edile-miyece¤i belirtildi.
RS’nun spesifik laboratuvar bulgusu yoktur. Sedimen-tasyon yüksekli¤i, anemi, lökositoz, hipoalbuminemi bil-dirilmektedir1,3. %80 olguda HLA-B27 pozitifi¤i vard›r1,2.
Romatoid faktör negatiftir, tan› radyolojik bulgularla desteklenir. Olgumuzda sedimantasyon yüksekli¤i, lö-kositoz vard›, romatoid faktör ve HLA-B27 negatifti. Ro-matoid artrit, ankilozan spondilit, gut, gonartroz, akut ro-matizmal atefl, RS’nun eklem bulgular› ile kar›fl›r. Üveit ön planda oldu¤unda Behçet hastal›¤› ile kar›flabilir. Ol-gumuzun deri ve eklem bulgular› RS’nun klinik triad›n› içermektedir. Laboratuar ve röntgen bulgular› da teflhisi
desteklemektedir. Nadir görülmesi (3/100000)2
ve deri bulgular›n›n bir çok dermatozla kar›flabilmesinden dola-y› yadola-y›n› uygun bulunmufltur.
Kaynaklar
1. Odom RB, Jome WD, Berger TG: Andrews’ Diseases of the Skin. Ninth ed.United States of America, WB Saunders Company, 2000; 235-238.
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Der-matology. 2nd ed.Newyork, Springer-Verlog Berlin Heidel-berg 1996; 608-610.
3. Winchester R:Reiter’s syndrome: Dermatology in General Medicine.Vol 2.ed:Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freed-berg IM, Austen KF. 4th Ed. United States of America, Mc Graw- Hill,1993; 2199-2211.
4. Graham RB: Reiter’s disease, Ed:Champion RH, Burton JL, Ebling FJG Textbook of Dermatology. 5th ed.Turin ‹taly, Blackwell scientific publications. 1992; 2455-2467. 5. Parker CT, Thomas D: Reiter’s syndrome and reaktif arthritis.
J. Am. Osteopath. Assoc. 2000. Feb. : 100 (2):101-4. 6. Huang DF, Tsai CY, Tsai YY, Liu RS, Chau CD,Yang AH:
Reiter’s syndrome caused by Streptococcus viridans in a pa-tient with HLA -B27 antigen.Clin Exp Rheumato 2000 May-jun; 18(3) :394-6.
7. Hodish I, Ezra D, Gur H, Strugo R,Olchov sky D: Reiter’s Syndrome after intravesical Bacillus Calmette -Guerin the-rapy for bladder cancer. ‹sr. Med Assoc. J. 2000 Mar 2(3): 240-1.
