Aplastik Anemi (AA) Aplastik anemi (AA), anormal kemik iliği infiltrasyonu veya. fibrozisi olmaksızın hiposellüler kemik iliği ve pansitopeni ile

(1)

Doç. Dr. Arzu Akyay

(2)

Aplastik Anemi (AA)

• Aplastik anemi (AA), anormal kemik iliği infiltrasyonu veya

fibrozisi olmaksızın hiposellüler kemik iliği ve pansitopeni ile

seyreden idiyopatik, kalıtsal veya ikincil nedenlere bağlı

gelişebilen kemik iliği yetmezliği tablosudur.

(3)

APLASTİK ANEMİ (AA)

Kemik iliği – Kemik iliği hücreselliği ağır formda <%25 olur,

Hematopoetik kök hücre sayısı azalır, Her 3 seride de belirgin azalma,

Yağ dokusunda artış

Periferik kan –

Pansitopeni ile karakterizedir.

(4)

ANEMİ

LÖKOPENİ

TROMBOSİTOPENİ

PANSİTOPENİ: Kanda bulunan lökosit, eritrosit ve

trombositlerin beraber azalmasına pansitopeni denir.

APLASTİK ANEMİ

(5)

APLASTİK ANEMİ

(6)

APLASTİK ANEMİ

(7)

• Her iki cins ve her yaşta görüleblir

• İnsidans: 1-2:10⁶ /yıl

• Yaş: 15-30 yaş

> 60 years

• Cins: E=K

• Uzak Doğu’da 2-3 kat fazla görülür.

APLASTİK ANEMİ (AA)

Epidemiyoloji

(8)

RADYASYON

SİTOTOKSİK AJANLAR

KONSTİTÜSYONEL

Fanconi AA

Dyskeratosis Congenita Schwachman-Diamond

Konjenital amegakaryositik trombositopeni

OTOİMMÜNİTE

otoimmün hastalık İlaç

virüs

? KÖK

HÜCRE

Primer defekt hematopoetik prekürsör kök hücrenin azalması/yok olmasıdır.

AA ETYOLOJİ VE PATOGENEZ

(9)

AA PATOGENEZİ

Myeloid kök hücre Lenfoid kök hücre

Pluripotent kök hücre

(10)

SONUÇTA PLURİPOTENT KÖK HÜCRELER BAŞARILI BİR ŞEKİLDE ÇOĞALAMAZ VE OLGUNLAŞAMAZ

AA PATOGENEZİ

Kök hücre topluluğunun kusuru

İliğin stromal mikroçevre yetersizliği

Hematopoetik büyüme faktörlerinin yapımının ve salınımının azalması

Kemik iliğinin immunsüpresyonu

(11)

AA SINIFLANDIRILMASI (I)

• Kalıtsal

• Fanconi AA

• non-Fanconi

• Edinsel (kazanılmış)

– İdyopatik AA – Sekonder AA

• İyonize radyasyon

• Kimyasal maddeler: Benzen, TNT, insektisitler, saç boyaları, chlordane, DDT

• İnfeksiyonlar: Hepatit, parvovirüs B19, EBV, HIV, Tbc vb

• Endokrin nedenler: Gebelik, tiroid hastalığı vb

• PNH (paroksismal noktürnal hemoglobinüri)

(12)

AA-ETYOLOJİ

I. Kalıtsal

1. Fanconi aplastik anemisi 2. Diskeratozis Konjenita

3. Shwachman-Diamond sendromu 4. Pearson Sendromu

5. Retiküler disgenezi

(13)

AA-Etyoloji-Kazanılmış

II. Kazanılmış

1. İdyopatik (en sık) 2. Sekonder

(14)

AA-Etyoloji-Kazanılmış

1. İlaçlar ve kemoterapotik ajanlar:

Kesin myelosupresyon yapanlar:

• Alkile edici ajanlar: Siklofosfamid, melfelan, klorambusil, busulfan

• Antimetabolitler: Azatioprine, 6mp, hidroksiüre, MTX

• Diğerleri: Daunorubisin, doksorubisin, karmustine, lomustin,amsacrine

(15)

1. İlaçlar ve kemoterapotik ajanlar:

Myelosupresyon yapma olasılıkları muhtemel olanlar:

Kloramfenikol***, altın, arsenik, sulfonamidler, mefenitoin, trimetadion, fenilbutazon, kinakrin, indometasin, diklofenak, dipiron

Nadiren aplastik anemi gelişimi ile birlikte olan ajanlar

Antibiyotikler (streptomisin), Antihistaminikler (simetidin), sedatif ve trankilizanlar (klorpromazin), antiaritmikler, metildopa, kinidin, v.b.

(16)

AA-Etyoloji-Kazanılmış

2. İnfeksiyonlar:

Viral ve bakteriyel infeksiyonlar

(EBV, CMV, HIV, hepatit, parvo virus, miliyer tbc)

3. Gebelik

4. Radyasyon: Tek yüksek doz veya tekrarlayan düşük doz

5. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

6. Malignite:

Hairy-cell lösemi; ALL, AML (nadir); MDS

7. İmmün aracılıklı aplazi:

Eozinofilik fasiit, SLE, GVHD

(17)

Hepatit İlişkili Aplastik Anemi

• Tipik olarak adolesan/genç erkeklerde sık

• Şiddetli aplazi genelde akut hepatitten 2-3 ay sonra gözlenir

• Batı ülkelerinde tüm AA’lerin %2-5’i

• Uzak doğuda tüm AA’lerin %4-10’u

• Fulminan hepatitten sonra daha sıktır

• İmmünsupresif tedaviye genellikle kötü cevap

(18)

AA TANI KRİTERLERİ

Hb< 10 g/dL

Nötrofil< 1500/mL

Trombosit: <50 000/mL

Retikülin fibrozis  Displazi 

İnfiltrasyon 

1. Pansitopeni

3. Diğer Hastalık İşaretleri Yok

2. Kİ’nde < % 30-50 sellülarite

(19)

AA-KLİNİK SINIFLANDIRMA

1. Ağır olmayan aplastik anemi:

Kİ Sellülaritesi <%30-50, TNS 500-1500/mm³, Trombosit 20000- 50000/mm³, Hemoglobin <10/g/dl

2. Ağır aplastik anemi:

Kİ Sellülaritesi <%25, TNS<500/mm³, Trombosit

<20000/mm³, Retikülosit <20000/mm³ 3. Çok ağır aplastik anemi:

Yukarıdakilerin aynı + TNS<200/mm³

TNS: Total nötrofil sayısı

(20)

AA-KLİNİK SINIFLANDIRMA

Normal kemik iliği

Ağır olmayan aplastik anemi

Ağır aplastik anemi

(21)

AA-Klinik

Hastalık aniden ortaya çıkabilir ya da sinsi gelişebilir

** Semptomlar pansitopeniye bağlıdır.

Anemi -> Halsizlik, yorgunluk, nefes darlığı, efor dispnesi, çarpıntı Lökopeni -> Ates, tekrarlayan enfeksiyonlar

Enfeksiyon etkeni çoğu kez bakteriyeldir.

Uzamış nötropenide mantar infeksiyonları da akla gelmelidir.

Trombositopeni -> Cilt ve mukoza kanmaları; diş eti kanamaları, peteşi, purpura, hematüri, menoraji, hematüri

(22)

AA- Fizik Muayene Bulguları

• Organ büyüklüğü ve LAP

yoktur.***

(23)

FIRSATÇI MİKROORGANİZMALARLA

ENFEKSİYONLAR

(24)

AA- Laboratuvar Bulguları

• Anemi: Normokrom normositer veya makrositiktir

• Hafif-ciddi anizositoz, poikilositoz olabilir

• Retikülosit sayısı düşüktür

• Lökopeni: 1500/mm

³

’ün altındadır. Nötropeni hakimdir Bazı olgularda lenfopeni de bulunur

• Trombositopeni: 50 000/mm

³

’ün altındadır. Ciddi olgularda 10 000/mm

³

’ün altındadır

• Periferik kanda anormal hücre görülmez

(25)

AA- Laboratuvar Bulguları

(26)

AA- KEMİK İLİĞİ BULGULARI

• Kemik iliği bulguları:

• Hiposelüler olup tüm elementler azalmıştır. İliğin çoğunluğunu yağ ve stroma hücreleri oluşturur.

• Lenfosit ve plazma hücresi ömrü uzun olduğundan lenfosit ve plazma hücre oranı artmıştır.

• Mevcut hematopoetik hücreler normaldir.***

• Malignite veya fibrozis yoktur.

• Megaloblastik hematopoez belirtilerine rastlanmaz.

***Tanıda altın standart kemik iliği biyopsisidir

(27)

Kemik iliği biyopsisi

(28)

1. Şüpheli nedenin uzaklaştırılması;

(ilaç, kimyasal madde) 2. Destek tedavisi

Transfüzyonun gerektiği miktarda yapılması (filtrasyon ve ışınlama şart)

3. Koruyucu tedavi: Koruyucu antibiyotikler, travmadan ve kalabalık ortamlardan kaçınma, maske kullanma, aspirin türü ilaçları almama, kas içi ilaç yaptırmama vs.

4. Kesin tedavi: Ağır ve çok ağır vakalar için;

Allojenik kök hücre transplantasyonu (HLA uygun kardeş varsa) Immünsupresif tedavi (HLA uygun kardeş yoksa)

TEDAVİ

(29)

DESTEK TEDAVİSİ

• Hastalar infeksiyondan korunmalıdır.

• İnfeksiyon şüphesinde geniş spektrumlu AB tedavisi

kullanılmalıdır. Uzun süreli ateşte mantar infeksiyonu da düşünülmelidir.

• Kanama riski nedeniyle kas içi enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.

• Aşırı menstrasyon kanaması varsa hormon tedavisi ile

kanama durdurulmalıdır.

(30)

Transfüzyon

• AA’de trombosit transfüzyonu için sınır 10.000/mm3

• Kan ürünleri lökosit filtrasyonu ve ışınlanarak yapılarak verilmelidir.

• Hb 7 g/dl’nin altına düştüğünde ve semptomatik ise eritrosit transfüzyonu yapılabilir.

• Ortalama 20 Ü transfüzyondan sonra demir şelatör

tedavisi (desferroksamin, defarosiroks, deferipron)

uygulanmalıdır (ferritin >1000 ng/ml olduğunda)

(31)

Çocukta en iyi tedavi şekli allojenik kök hücre naklidir.

• 40 yaş altındaki hastalarda hasta çok transfüzyon almadan (<5 olması en iyi) HLA uygun kardeş araştırması yapılmalıdır

• HLA tam uygun kardeş varlığında %80 olguda tam iyileşme sağlanabilmektedir

• 40 yaşın üzerindeki hastalarda hazırlık rejimine toleransın azalması ve graft versus host hastalığı nedeniyle birinci basamakta

transplant önerilmemektedir

TEDAVİ

(32)

▪ Antitimosit globulin (ATG), antilenfosit

globulin ( ALG), siklosporin, hematopoetik büyüme faktörleri tek başlarına veya

kombine olarak kullanılır

▪ Özellikle 40 yaş üzeri ve/veya HLA tam uygun kardeş yokluğunda uygulanacak yaklaşımdır. Cevap oranı: %70-80, yanıt elde edilme süresi 3-4 ayı bulabilir

TEDAVİ

KİT adayı olmayanlar için İmmünsupresif tedavi:

(33)

APLASTİK ANEMİ-SEYİR

(34)

APLASTİK ANEMİ- SEYİR

• Vakaların % 25-40’ında 5-10 yıl içinde paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH), myelodisplastik sendrom (MDS) veya lösemi gelişebilir