ATIL YÜKSEL

(1)

DR. ATILYÜKSEL İ.T.F. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM A.D.

PERİNATOLOJİ B.D.

(2)

Pariyetooksipital Fissür

20 Hafta 23 Hafta

(3)

Kalkarin Fissür

20 Hafta 27 Hafta

(4)

POF ve Kalkarin Fissür

25 Hafta

(5)

Sulkus Singularis

28 hf.

32 hf.

28 hf.

(6)

Santral ve Frontal Sulkuslar

32 hf. 32 hf.

(7)

SFO: Hangi Plandan Bakalım?

BPD ve SFO planları

(8)

SİLVİAN FİSSÜR OPERKÜLİZASYONU (SFO) için önerilen plan: BPD nin ölçüldüğü transtalamik planın hafifçe altından;

CSP un alt bölümündeki fornikslerin kolumnalarından, üçüncü ventrikülden ve ambient sisternden geçen aksiyel kesit

(9)

Sylvian Fissür Operkülizasyonu

20 hafta 23 hafta

(10)

Sylvian Fissür Operkülizasyonu

25 hafta

(11)

Sylvian Fissür Operkülizasyonu

27 hafta 32 hafta

(12)



Grup I: Anormal nöronal ve glial

proliferasyon ya da apoptoza sekonder malformasyonlar

 Grup I.A ve III.D: Azalmış proliferasyon, artmış apoptoz (konjenital mikrosefali)

 Grup I.B: Artmış proliferasyon, azalmış apoptoz (megalensefali)

 Grup I.C: Anormal proliferasyonu ile birlikte kortikal disgenezi (fokal ve diffüz disgenezi ve displazi) (örn: Tuberoz skleroz)

(13)



Grup II: Anormal nöronal migrasyona sekonder malformasyonlar

 Grup II.A: Heterotopi

 Grup II.B: Lissensefali

 Grup II.C: Subkortikal heterotopi ve sublobar displazi

 Grup II.D: “Cobblestone” malformasyonu

(14)



Grup III: Migrasyon sonrası gelişim anormalliklerine sekonder anomaliler

 Grup III.A: Polimikrogri ve skizensefali

 Grup III.B: Metabolik hastalıklara bağlı kortikal disgeneziler (örnek: Zellweger sendromu)

 Grup III.C: Fokal kortikal displazi

 Grup III.D: Postmigrasyonel mikrosefali

(15)

MCD lerde beyinin yüzeyel makroskopik görünümü



Düz yüzey=Lissensefali ya da Agri (Miller-Diecker sendromunu da

kapsayan lissensefali Tip-I deki gibi)



Az sayıda büyük gri=Pakigri



Çok sayıda ufak gri=Polimikrogri



İnce nodüler yüzey=Cobblestone

korteks (Walker-Warburg sendromu gibi

Konjenital Muskuler Distrofilerde görülen

lissensefali Tip-II deki gibi)

(16)

Anormal Nöronal Migrasyon İçin Riskli Fetuslar

 Anormal ultrason bulguları

 Ventrikülomegali (hafif VM dahil),

 Mikrosefali ve makrosefali kuşkusu,

 Korpus kallozum anomalileri,

 Septum pellusidum agenezisi,

 Serebellar anomaliler,

 Kuşkulu genitalia,

 İskelet sistemi anomalisi.

 Aile öyküsü

 Kortikal gelişim malformasyonlu ebeveyn ya da kardeş,

 Özgün tanısı koyulmamış epilepsi öykülü ebeveyn ya da kardeş

(17)

Tuberoz Skleroz (TSC)

 Nöroglial hücrelerin anormal proliferasyonu ile karakterize olup, nörokutanöz dokuların

hamartomatoz lezyonları ile prezante olur.

 Beyin, cilt, göz, böbrekler, akciğerler, kemik, kalp ve damarları tutar.

 Sıklık: 7-12/100.000 canlı doğum

 Etyoloji:

 OD, çoğu vaka sporadik

 Kromozom 9 da TSC1 ya da kromozom 16 da TSC2 gen mutasyonu ile gelişir.

 Patoloji: Nöronal ve glial hücre kökenli kortikal ve periventriküler kitlelerle prezante olurlar.

(18)

Tuberoz Skleroz – Ultrason Bulguları

 Genellikle, primer bulgu kardiyak rabdomyomların varlığıdır.

 Çoğu vakada tanı 26-30. haftalardadır.

 Multipl lezyonlar daha sıktır (%72 / %28).

 Kardiyak rabdomyomların %75 inde tuberoz skleroz söz konusudur.

 Kardiyak rabdomiyomların %42.5 unda nörogelişimsel gerilik vardır.

 Vakaların %17 si ailevidir.

 Çoğu aile öyküsü ile başvuran bir grup fetus, tuberoz sklerozun beyin bulguları ile prezante olabilir.

 Çoğu kez bilateral ve multipl, parenkimal ve

periventriküler lokalizasyonlu hiperekojen nodüller görülür.

 Bazen beyin nodüllerini görmek zor ya da imkansız olabilir.

(19)

Tuberoz Skleroz

(20)

Heterotopi



Nöronal kümelerin periventriküler germinal matriksten kortekse kadar

uzanan göç yolları üzerindeki anormal lokalizasyonlarda konuşlanmasıdır.



Periventriküler noduler heterotopi (PNH) prenatal dönemde yakalanabilir.



PNH esas olarak Filamin A (FLNA) gen

mutasyonuna sekonderdir.

(21)

Periventriküler Heterotopi – Ultrason Bulguları

 23 vakalık kortikal gelişimsel anomali serisinde; iki vakada PNH ultrason tanısı koyulmuş olup;

 Bir olguda bu tanı doğrulanmış,

 Diğerinde postmortem incelemede bu tanı doğrulanmamış, buna karşın beyaz cevher heterotopisi ve

polimikrogri tanısı

koyulmuştur (Malinger ve ark., 2007)

22 hf.

40 hf.

(22)

Blondiaux ve ark.

 2007-2011 yılları arasında beyin MR ı için

refere edilen ve PNH tanısı koyulan, postnatal MRI ya da otopsi ile tanının doğrulandığı 11 fetusta;

 Tanı gebelik haftası: 31 (23-34) hf.

 Lezyonlar ufak ve diffüz (n=7), büyük ve multipl (n=1), tek (n=3).

 MR dan önce, aynı gün yapılan expert ultrason dört vakada tanı koyamadı.

 Ventrikülomegali varlığı (n=6).

 Diffüz vakaların tümünde (n=7), 11 vakanın 8 inde lateral ventriküllerin gövde ve ön boynuzları “kare”

şeklinde.

 Ek serebral anomaliler (n=7) ve ekstraserebral anomaliler (n=2) vakada.

(23)

Blondiaux ve ark.

(24)

Blondiaux ve ark.

(25)

Lissensefali

 Adlandırma

 Klasik lissensefali

 Lissensefali tip-I (LIS1)

 X-linked lissensefali

 Agri / Pakigri

 Miller-Dieker sendromu

 Tanımlama:

 Nöronlar ventriküler-periventriküler zondan serebral

kortekse 6-7. haftada göç etmeye başlarlar ve süreç 30.

haftada tamamlanır. Migrasyon 6 ardışık dalga halinde ve iki farklı şekilde (radiyal ve tanjentiyal) gerçekleşir.

 Nöronların kortekse ulaşamaması sonucu sulkus ve girusların gelişememesidir.

 Sıklık: 11.7 / 1.000.000 doğum (Hollanda)

(26)

Kök hücreler glial hücrelere ve nöronlara farklılaşır.

Glial hücreler kortekse uzantılar göndererek, nöral hücreler için göç yolları oluşturur.

İlk göç dalgası ile subpial preplate oluşur ve böylece hücrelerin subaraknoid boşluğa geçişleri engellenir.

Ardından son göçeden hücreler korteksin dış katmanlarına ulaşacak şekilde migrasyon dalgalar şeklinde tamamlanır.

Girusların oluşması, artan hücre sayısına korteksin uyumunun sonucudur.

(27)

Lissensefali - Etyoloji

 OD, X-linked, OR (nadiren)

 Dört farklı mutasyona sekonder gelişirler:

LIS1, DCX, ARX, reelin (RELN)

 LIS1 mutasyonu (17p13.3): İzole lissensefalili 45 vakanın 20 sinde (%44) FISH ve direkt dizileme ile LIS1 mutasyonu saptandı. MLPA nın eklenmesi ile bu oran %87 ye ulaştı (Mei ve ark., 2008).

 DCX mutasyonu (Xq22.3): Erkeklerde daha ciddi, kadınlarda daha hafif klinik tablo.

 ARX mutasyonu (Xq22): lissenefali, korpus kallozum anomalileri ve anormal genitalia.

 RELN mutasyonu: lissensefali ve serebellar hipoplazi

(28)

Lissensefali – USG Bulguları



Miller-Dicker sendromu prenatal tanısı ilk kez 31 haftada MKA li iki fetusta (Saltzman ve ark., 1991).



Diğer vaka sunumları: McGahan ve ark., 1994; Chitayat ve ark., 1997; Blass ve ark., 2004



23 vakalık kortikal gelişimsel anomali

serisinden oluşan önemli bir seride Miller-

Dicker sendromu özgün tanısı alabilen hiç

vaka yok (Malinger va ark., 2007)

(29)



Postnatal genetik inceleme ile MDS sendromu tanısı alan 7 vakadan;

 Üçünde prenatal USG ile 23, 26 ve 30.

haftalarda fetal ultrasonografi ile prospektif olarak kuşkulanıldığı,

 USG kayıtları retrospektif olarak gözden

geçirildiğinde tümünde 23. haftadan sonra bulgu olduğu,

 Tüm vakalarda hem USG hem de MR ile insula operkülizasyonunun geride olduğu,

 Altısında hafif ventrikülomegali, birinde korpus kallozum disgenezisi olduğu....

Fong ve ark.

(30)

Fong ve ark.

(31)

(32)

“Cobblestone” Malformasyonu -Adlandırma-



Eş anlamlılar

 Lissensefali tip II,

 alfa-distroglikonopatiler,

 Walker-Warburg sendromu,

 Chemke sendromu,

 HARD-E (hidrosefali – agri – retinal displazi

± ensefalosel) sendromu,

 CMD (konjenital muskuler distrofi)



Sıklık (WWS için 1.2/100.000 canlı

doğum)

(Rodgers ve ark., 1994)

(33)

“Cobblestone” Malformasyonu -Tanımlama-

 Nöronların pia’yı aşarak menings’lere doğru ilerleyip, subaraknoid

mesafeye ulaşması ile oluşan

“kaldırımtaşı” görüntüsü ile

karakterizedir. Beyin geneliyle düz, ancak ince nodüler görünümdedir.

 Gri cevherin hücresel katmanlarının gelişimi normal değildir ve beyaz cevherle pia arasında heterotopik dokular vardır.

 Cobblestone” Malformasyonunun prezentasyonları

 Walker-Warburg sendromu (en sık ve en ciddi),

 Fukuyama konjenital muskuler distrofisi,

 Muscle-eye-brain hastalığı

(34)

“Cobblestone” Malformasyonu -Etyoloji-



OR



alfa-distroglikonopati genlerinin

(POMT1, POMT2, POMGNT1, FCMD, FKRP, LARGE) mutasyonları Walker-

Warburg sendromu ve diğer fenotiplerden sorumludurlar.



43 hastalık seride %40 oranında POMT1, POMT2, FCMD, FKRP mutasyonları

saptanmıştır

(Manzini ve ark., 2008).

(35)

Prenatal Tanı



Vaka sunumları şeklindedir.



Prenatal tanısı zordur.

 65 fetus ve yenidoğandan oluşan derlemede, indeks vakaların tümü nöropatolojik inceleme sonrası tanı almıştır (Devisme ve ark., 2012).

 Kortikal gelişme anomalilerini kapsayan 23 vakalık seride (Malinger ve ark., 2007);

○ Postnatal doğrulanmamış bir vaka,

○ Postnatal tanısı koyulmuş bir vaka

 Postnatal tanısı koyulmuş indeks vakadan yönlenmek mümkündür.

(36)

Walker-Warburg Sendromu -Anomaliler ve Ek Anomaliler-



Ventrikülomegali,



Agri,



Korpus kallozum anomalileri,



Oksipital meningosel / ensefalosel,



Serebellar malformasyonlar,



Göz anomalileri: mikroftalmi, katarakt, retina displazisi, retina dekolmanı,



Yarık dudak-damak,



Erkeklerde genital anomaliler,

(37)

Literatürden Bazı Vakalar

(38)

Walker-Warburg Sendromu

(20. haftada;

Toi, 2009)

(39)

Lacalm ve ark.

Vaka:4; 14 hf.

Vaka:4;17 hf.

Vaka:3; 22 hf.

Dört vaka: Gebelik haftaları: 14, 22, 23 ve 25. Tümü genetik ve patolojik olarak

doğrulanmış. Bulgu: Tüm vakalarda; a) daralmış periserebral boşluk, b) ekstrakortikal nöroglial tabakanın oluşturduğu ekojenik band, c) Z şeklinde beyin sapı

(40)

Skizensefali-Tipleri

 Kapalı dudak (Tip I) ve açık dudak (Tip II) tipleri vardır.

 Yarıklanmalar

genellikle simetriktir.

 Yarıklanmaların en sık lokalizasyonları perisylvian

bölgelerdir.

SIKLIK: 1.5 / 100.000

(41)

Skizensefali - Patoloji

 Subaraknoid mesafeden lateral ventriküle doğru uzanan üstleri pia ile kaplı yarıklanmalardır.

 Gelişimsel ya da destrüktif olabilirler.

 Yarıklanmaların yüzeyi, gelişimsel olanlarda gri cevher ile, destrüktif

porensefalik olanlarda ise beyaz cevher ile döşelidir.

 Eşlik eden bulgular:

 Hemen hemen tüm vakalarda polimikrogri vardır.

 Pakigri, heterotopi eşlik edebilir.

 Çoğu vakada septum pellusidum

agenezisi, septooptik displazi vardır.

 Hidrosefali ve posterior fossa anomalileri eşlik edebilir.

(42)

Skizensefali-Prenatal Tanı

 20. haftadan önce prenatal tanı bildirilmemiştir. Çoğu vaka 28 hafta sonrasında tanı almaktadır.

 Medikolegal sorunlar (normal ikinci üçay ultrasonundan sonra koyulan tanı)

 Genç yaş gebeliklerinde yoğunlaşma vardır.

 UK serisinde prenatal tanı oranı %47 (18/38) (Howe, 2012)

 Kaliforniya serisinde

prenatal tanı oranı %1.6 (1/63) (Curry, 2005)

21 Hafta

(43)

Polimikrogri

 Pediyatri kliniklerinde sık

rastlanır ve çoğu kez epilepsi ile prezante olur.

 Çok sayıda ufak ve anormal görünümlü girus vardır.

 İzole ya da sendromik,

metabolizma bozuklukları, kromozom anomalileri ile birlikte. Teratojenik etkiler, enfeksiyon, iskemi

(44)

 27 haftada CMV vakası.

 Bulgular: Polimikrogri, genişlemiş subaraknoid mesafe, lateral ventrikülde sineşi, mega

sisternamagna,

operkülizasyonda gecikme, mikrosefali, oksipital

ventriküler kistler.

 Önceden USG ile prenatal tanısı koyulmuş üç vaka var (1993, 2003, 2004)

 MRI ile tanı alan vakalar çok.

(45)

26 haftada TV ultrasonografi.

Açık dudaklı tipte skizensefali ve polimikrogri

(46)

Sorunlar



Kaotik çalışma ortamı



Pediyatrik nöroloji ile birlikte çalışma: Bir ayağı çukurda...



Fetal MRI: Özelle birlikte...



Postmortem inceleme: Tümden YOK

