A Y I N K O N U S U
SERBEST FLEP VE REPLANTASYON CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
H ülya ÇELEBİ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Anabilin Dalı, Ankara
GİRİŞ
P erife rik m ik ro v a sk ü le r c e rra h i (MVC) uygulam aları olan serb est flep ve replan tasy o n c e rr a h is in d e ; v a z o k o n s tr ü k s iy o n , h ip o k s i, h ip o tan siy o n , hipo v o lem i, h ip o te rm i ve k an v is k o z ite s in in a r tm a s ı e n g e lle n m e li veya o lu ştu ğ u n d a d erh al düzeltilm elidir. A nestezist, MVC u y g u la n a n o lg u la r d a ş u u rs u z lu ğ u n k o n f o r u n u s a ğ la r k e n , v a z o k o n s tr ü k s iy o n oluşturm ayacak b ir an e ste tik y ö n tem seçm eli, n o rm o te r m ik v ü c u t ısısı s ü rd ü rm e li, k a n viskozitesini azaltacak, tro m b o em b o lik olayları engelleyecek ö n lem ler alm alı ve b ü tü n b unları y a p a rk e n h e m o d in a m ik d e n g e le ri ve k an kim yasını e n iyi şekilde id a m e ettirm e lid ir.
A y rıca çok u z u n s ü r e n b u g iriş im le r d e p o z isy o n u n z a ra r la rın d a n (bası n e k ro z la rı, periferik nöropatiler) hastayı korum alıdır.
a n e s t e z iy ö n e t i m i 1 Preoperatif yaklaşımı
E lek tif o p e ra sy o n la rd a gerekli te stle r için y e te rli za m a n v arsa da, re p la n ta s y o n iç in getirilm iş travm a o lg u ların d a zam an kısıtlıdır.
R e p la n ta s y o n m e rk e z le rin e g ö n d e r ilm e d e n önce, b u olgular gerekli resüsitasyon yapılmış, sıvı ve k an kayıpları yerine konm uş olm alıdır.
Acil d u ru m lard a yapılm ası gereken laboratuvar testler; EKG, göğüs grafisi, kan gazları ve PH'sı ve m u tla k a h e m o g lo b in (H g) ve h e m a to k rit (Hct)dir.
P re o p e ra tif m edikasyon için an tik o lin e ıjık b ir ajan ve uygun bir sedatif verilir.
Monitorizasyon
O p e ra sy o n m a sa sın a alın a n h e r olguya e le k tr o k a rd io g ra m (EK G), n o n in v aziv k a n
b a s ın c ı ö lç e r, ö z e fa g ia l s te te s k o p , p u ls o k sim etre, k a p n o g ra f, m erk e zi te rm o m e tre , i d r a r s o n d a s ı v e i n t r a a r t e r i y e l k a n ü l u y g u lan m alı; özel d u r u m la r d a k an b asın cı invaziv o lara k takip edilm eli, s a n tra l venöz k a n ü l ve p u l m o n e r a r t e r k a t e t e r i yerleştirilm elidir. Y eterli intrav ask ü ler volüm ü sü rd ü rm ek için kan kaybının tayini, h em o to k rit k o n t r o l ü , i d r a r a t ı m ı 1 c c / k g / s a a t sürdürülm elidir. İd ra r atım ı h e r 30-60 dk da bir;
H g ve H ct h e r 2 saatte b ir ko n tro l edilmelidir.
Hasta pozisyonu
H astaya supine, lateral dekübitis veya p ro n e pozisyonu verilebilir. H e r p ozisyonun k en d in e g ö re te d b irle ri olm akla b irlik te , genel ku ral u y g u n p o z isy o n v e r ild ik te n so n ra , g erek li b ö lg e le re k o ru y u c u p e d le r y erle ştirilm esi ve devam lı gözlem dir. B rakial pleksus ve u ln a r sinir en sık kom plikasyon g ö rü len sinirler olup, b u n la rın k o ru n m a s ın a ö ze n g ö ste rilm e lid ir.
(Supine pozisyonunda k o lu n 90 d erece d en fazla açılmaması, latissim us dorsi ve serratus an terio r H e p le rin d e k o lu n a b d ü k s iy o n d a çok uzun, tu tu lm a m a s ı g ib i.) Y an p o z is y o n d a d iz le r arasına yastık konm alıdır. Baş, boyun ve gözler korunm alıdır. Baş boyun bölgesini ilgilendiren operasy o n lard a en d o tra k eal en tübasyonla ilgili p r o b l e m l e r g e l i ş e b i l i r . D is lo k a s y o n d a n kaçınm ak için tüp tesbiti iyi yapılm alıdır, h atta d e n ta l telle tü p d iş le re te s b it e d ile b ilir.
M üm künse çift kaflı tü p le r kullanılarak sırasıyla şiş irilm elidir.
Isı regülasyonu
M V C 'd e h i p o t e r m i d e n k a ç ın ı l m a l ı , n o rm o te r m ik v ü c u t ısısı s ü rd ü rü lm e lid ir.
In tra o p e ra tif ve p o sto p e ra tif d ö n e m d e gelişen h ip o te r m i v a z o k o n s trü k s iy o n a seb e p o lu r.
A n e s t e z i a l a n o l g u l a r d a n o r m a l term o re g ü lasy o n m ekanizm ası kesintiye u ğ ra r ve bazal m etabolik hız %15 k ad a r azalır. Soğuk operasyon odası, geniş açık yara, soğuk sıvıların v e rim i ısı k a y b ın ı d a h a d a a r tt ır a b il i r , en d o trak eal entü b asy o n ü st solunum yollarının doğal n em len d irm e işlevini bozar, k uru ve serin g a z la rı n e m le n d ir m e k ve ıs ıtm a k tra k e a m ukozasına ve b ro n şla ra düşer. Bu yolla olan ısı k a y ıp la r ı ılık , n e m li gaz v e rm e k le ö nlenebilir. A nestezi sırasın d a verilen sıvıların v ü c u t ısısın d a o lm a sın a d ik k a t ed ilm e lid ir.
O p e r a s y o n o d a ısısı 21-24°C c iv a r ın d a o lm a lıd ır. A tm o s fe re ısı kaybı h a s ta iyi ö rtü lerek önlenebilir. Çok küçük çocuklar hariç b la n k e t k u lla n ım ı tavsiye e d ilm e m e k te d ir, ç ü n k ü v ü c u t y ü z e y in in a n c a k % 30'u bu b lan k etlerle tem as ed e r, term al yanık, basınç n ekrozu ih tim alleri vardır. O perasy o n boyunca vücut ısısı 36 °C veya h afif yukarısı olm alıdır.
Sepsis veya m align hiperterm iye (MH) bağlı ateş yükselm eleri d erh al tedavi edilm elidir.
a n e s t e z iy ö n t e m i
MVC d e k a n a k ım ın ın e n iyi şek ild e s ü r d ü r ü l m e s i a n a h e d e f t i r . A n e s te z is t vasospazm ı önleyecek, kan akım ım a rttıra cak b ir anestezi y ö n tem i seçm elidir. G ün ü m ü zd e anesteziyoloji tek n ik ve fa rm ak o lo jik olarak geniş im kanlara sahiptir. înhalasy o n anestezisi, total intravenöz anestezi, regional anestezi veya b u n la rın k o m b in asy o n ları, n ö ro le p t an estezi yöntem olarak seçilebilir.
G e n e llik le ç o k u z u n s ü r e n M VC girişim lerinde genel anestezi; hasta k o n fo ru ve stab ilite si, h av a yolu b ü tü n lü ğ ü sağlam ası, v e n tila s y o n u n fiz y o lo jik k o ş u lla ra u y g u n sü rd ü rü le b ilm e s i gibi n e d e n le rle en d ik ed ir.
Volatil an e stetik lerd en lsofloran hızlı derlenm e, yeterli p eriferik vazodilatasyon o luşturm ası ve özel organ toksitesi olm am ası gibi özellikleriyle seçilecek en uygun ajandır. lso flo ran N s O / O2
veya hava / O2 içinde verilebilir. N^O'ya u zu n sü re m a ru z k alm ak kem ik iliği su p resy o n u , lö k o p e n i, a p la s tik a n e m i, DN A s e n te z b o z u k lu k la rın a yol a ç a b ile c e ğ in d e n , İkincisi yani hava / O2 için d e iso flo ran ın o p io id lerle kom binasyonu daha iyi anestetik seçimdir.
G enel anestezi sırasında cerrahiye en d o k rin ve m etab o lik y a n ıtın b ask ılan m ad ığ ı, cerrah i s t im ü lü s ü n h ip o t a l o m o - h i p o f i z e r s is te m i h a re k e te geçirdiği, k a ta k o la m in le rin , A C TH , k o rtiz o l gibi h o rm o n la rın ve k a n ş e k e rin in a rttığ ı b ilin m e k te d ir K a ta k o la m in artışı vazospazm ı ş id d e tle n d irir. S trese e n d o k rin ve m etabolik yanıtı baskılayan iki yöntem ; yüksek e p id u ra l b lo k ve y ü k s e k d o z n a r k o tik a n e s te tik tir 4. R eg io n al b lok te k n ik le ri ile sem patik blok oluşturularak periferik vazospazın ö n le n e b ilir 7. E n sık k u llan ılan re g io n a l blok tekniği k o n tin ü ep id u ra l an e ste zi ve brak ial p lek su s b lo k a jıd ır. K o n tin ü re g io n a l b lo k teknikleri periferik vazodilatasyon oluştururken, p o sto p e ra tif ağrı tedavisinin sü rd ü rü lm esin i de sağlar 5.
R e g io n a l b lo k la rın d e z a v a n ta jı b ilin ç li o lg u n u n u za y an işle m ve s a b it p o z isy o n n e d e n iy le ta h a m m ü ls ü z lü k g ö s te r m e s id ir . In b e rg ve ark. 6, MVC için b ra k ia l pleksus, s p in a l ve e p i d u r a l b lo k k o m b in a s y o n u uyguladıkları 15 o lg u n u n , l l 'i n d e s ırt ağrısı, 2’sinde tu rn ik e ağrısı bildirdiler. Yüzeyel g e n e l anestezi ile kom b in e ed ilen re g io n a l teknikler stre se e n d o k rin ve m eta b o lik y an ıtı Önemli ö lç ü d e b a s k ıla r 7. G e n e l a n e ste z iy e ilave ep id u ra l an a lje zi-alt e k stre m ite an astom ozları için en u y g u n tek n ik o larak seçilebilir 8. Ü st ekstrem ite operasyonlarında ise genel anesteziye ilave brakial pleksus blokajı u y g u lan ab ilir9. Baş b o y u n b ö lg e s in d e k i g iriş im le r iç in se gen el a n e ste z iy e ilave s te lla t g a n g lio n b lo ğ u u y g u n d u r 10.
T ü m re g io n a l te k n ik le rd e lokal a n e ste tik toksitesi açısından dikkatli olunm alıdır.
S anders ve A n d e rso n isofloran ile genel a n e s te z iy i t e r c i h e t m e k t e d i r l e r . G e n e l anesteziye, 8-12 saatte b ir sin ir blokları veya sistem ik v a z o d ila ta tö rle r ilave e tm e k te d irle r.
R egional anestezinin vazospazm ı önlem ediğine in a n m a k ta d ırla r, ç ü n k ü flep d e n e rv e d ir ve vazospazın cerrahi m anüplasyona s ek ö n d e r düz adele spazmı sonucu oluşur.
N ö ro le p t an e ste zi, MVC d e seçileb ilir.
Ç ünkü d e h y d ro b e n z p e rid o l yaygın alfa blokaj yaparak vazodilatasyon; fentanil, alfentaııil gibi n a r k o tik a n a lje z ik le r ise g ü ç lü an a lje z i oluşturur.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 2
FARMAKOLOJİK TEDAVİ 4 Vazodilatatör ajanlar
MVC de arterler, venler ve ven greftlerin d e uzayan spazm ve b u n a bağlı ödem , tro m b o z, venöz d önüş bozukluğu gibi p ro b le m le r ortaya ç ık a b ilm e k te d ir. V a zo sp azm ı ö n le m e k iç in gerek lokal, gerek sistem ik v a z o d ila ta tö r ajan kullanım ı yaygın b ir uygulam adır. V azospazm ı ö n lem ek için tavsiye ed ile n to p ik a l ajanlar;
m a g n e z y u m s ü lfa t, lid o k a in , b u p iv a k a in , papaverin ve klorprom azindir.
A r t e r i o l a r r e l a k s a n e tk iy e s a h i p s o d y u m - n i t r o p r u s s i d s i s t e m i k o l a r a k k u llanılabilir. K o n tin ü in fü zy o n şek lin d e 0.5 p g /k g /d k verilir. Invaziv kan basıncı Ölçümleri yapılm alıdır, ortalam a a rte r basıncı 100 m m H g c iv a rın d a t u tu la c a k ş e k ild e t itr e e d ilir.
T lıy r o x a m in e , a lf a b lo k a j o l u ş t u r a r a k v a z o d ila ta s y o n y a p a r. A n e k d o ta l o la ra k in tr a v e n ö z g u a n e th i d i n e , i n t r a a r t e r i y e l p a p a v e r i n ve re s e r p in k u l l a n ı lm ı ş t ı r , eksp erim en tal olarak sem patolitikler, kalsiyum k a n a l b lo k ö rle ri, p r o s to g la n d in a n a lo g la rı denenm iştir.
Antiplatelet ve antikoagülan ajanlar
Bu a ja n la r tr o m b o z ö n le y ic i o la ra k kullanılm aktadır.
A sp irin : P la te le t a g re g a s y o n u n u ö n le r.
P r e o p e r a ti f ve p o s t o p e r a ti f 8 h a f ta 3 m g/kgy gün verilir. P ediatrik tabletlerden 3 x 8 0 mg, 70 kg b ir erişkin için yeterlidir.
Dextran 40: P latelet agreg asy o n u n u azaltır, fib rin o liz i a r tır ır , v o lü m e k s p a n s e e d e r.
M ikrovasküler anasto m o z sırasında başlan arak p o sto p 3-5 gün, 7-8 c c / k g / g ü n d o z la rın d a verilir.
H eparin: MVC gelişim i sırasın d a sistem ik h e p a rin ru tin olarak kullanılm ışsa da, sonraları tra v m a tiz e r e p la n t d o k u tr a n s f e r le r i ve anastom oz revizyonlarında antikoagülan olarak seçilm iştir. D alıa çok topikal olarak kullanılır, d am ar irrig asy o n u için, 1 cc şalin de 100 U olacak şekilde hazırlanır.
Doku metabolizmasını etkileyen ajanlar
Bu am açla b ir çok ajan k ullanılm ışsa da, m e m b r a n s ta b iliz a tö r ü s t e r o i d l e r h a r iç , diğerleri (adenozin trifosfat, m agnezyum klorid, a llo p u rin o l, fru k to z d ifo sfa t, h y a lu ro n id a z ,
p ro p ran o lo l) deneysel am açla uygulanm ıştır.
Doku yayam şansını azaltan ajanlar
V asküler b ü tü n lü ğ e z a rar v e re n ve doku yaşam şansını azaltan ajan la rd an da kaçınm ak gerekir. B unlar kafein, n ik o tin ve renografin-60 olarak gösterilebilir.
Kan vizkositesini azaltan ajanlar
F arm akolojik ted av in in en önem li kısm ını o lu ş tu r u r . H e m o d ilü s y o n y a p ıla ra k k a n ın akıcılık Özelliği a rttırılır ve d o k u la ra oksijen taşınm ası iyileştirilir.
H e m o to k rit %30, h e m o g lo b in ise 10 gr a d ü ş e n e k a d a r, d o k u o k s ije n a s y o n u z a ra r görm ez. H e m a to k rit %30-35 civarında düşecek şekilde hem o d ilü sy o n yapılm alıdır. Bu sınırda, oksijen taşım a k ap a site si ve k an viskozitesi optim al olup, hem ostaz ü zerin e önem li b ir etki g ö rü lm e z , h e m a t o k r it d a h a d a d ü ş e r s e e ritro s itle rin tro n ıb o zis ve h em o staz ü ze rin e k a tk ısı a z a lır ve k a n a m a z a m a n ı a rta r.
H em odilüsyon p re veya p e ro p e ra tif yapılabilir.
Preoperatif normovolemik hemodilüsyon
A c il d u r u m l a r d ı ş ı n d a p r e o p e r a t i f n o rm o v o le m ik h e m o d ilü s y o n o to lo g k a n tra n s f ü z y o n u sağ lay a n b i r y ö n te m o la ra k kullanılabilir. Plazm a y erin i tu ta n m a d d e le rin hasta kanı ile değiştirilm esi ile 1000-2000 mİ kan p r e o p e r a tif o lara k h a z ırla n a b ilir. B u am açla genellikle D extran 40 veya hydroxyethyl starch (HES) kullanılm aktadır.
Peroperatif hemodilüsyon
D e x tra n 70, p e n ta s ta rc h gibi k o llo id lerle h ip erv o le m ik hem o d ilü sy o n ; D e x tran 40 veya H ES ile is o v o le m ik veya n o rm o v o le m ik h e m o d ilü sy o n p e r o p e r a tif o lara k yapılabilir.
MVC de h em atokriti %30 - 35 civarında tutacak şekilde lıafıf veya o rta h em o d ü lisy o n tavsiye edilir.
PEROPERATİF STVI TEDAVİSİ 11 Sıvı tedavisinin önemi
D o k u n u n o r i j i n a l k a n a k ım ı ile k a rşılaştırılırsa, c e rra h i fle p le rd e k an akım ı
%40-50 azalır. MVC de sıvı tedavisi p e r ve p o s t o p e r a t i f i n t r a v a s k ü l e r v o l ü m ü n sürdürülm esi ve doku p erfü zy o n u n idam esi için
en ö n e m li m ih e n k ta şıd ır. MVC d e flep ve r e p la n tla r m h ay a tiy e ti için h ip o v o le m i so n derece risklidir. Özellikle rep lan tlard a ve barsak segm enti tran sferlerin d e, taşınan doku bir süre h ip o k sik kalır, b u e n d o te l h ü c re h a sa rın a ve k a p ille r p e r m ia b ilite a r tış ın a n e d e n o lu r.
S erb e st fle p le r ve re p la n tla r len fa tik sistem k e s ild iğ in d e n Ödem fo rm a s y o n u n a n o rm a l d o k u d a n d a h a duyarlı dırlar. T ra n sfe r ed ilen d o k u l a r ı n l e n f a t i k l e r i n i n , ç e v re d o k u lem fa tik leri ile b irleşm esi h a fta la r aylar alır.
Interstisyel sıvı artışını etkileyen diğer sebepler p re k a p ille r v azo k onstrüksiyon ve post-venüler dilatasyondur.
MVC d e ö n e m li b ir h u s u s ta lıista m in s e r b e s tle ş m e s i ve a lle r jik re a k s iy o n d u r . H istam in çok güçlü v azodilatatördür ve kapiller perm eabiliteyi arttırır, h em sıvı hem plazm anın in terstisy el m esafeye g eç m e sin e n e d e n olur.
E ğ e r h is ta m in se rb e s tle ş m e s i şid d e tli ise, Özellikle d eri ve deri altı d o k u lard a lokal yada yaygın ö d e m o lu ş u r, b u s e r b e s t flep ve r e p la n tla r iç in s a k ın c a lıd ır. F a rm a k o lo jik a ja n la rın ve sıv ıla rın s e ç im in d e h is ta m in serbestleştirm eyenler tercih edilm elidir.
Sıvı tedavisinin monitorizasyonu
K apiller dolm a, anestezi altın d a p e rife rik dolaşım h ak k ın d a fikir verir. N oninvaziv kan basıncı ö lçü m leri g enellikle y eterlîd ir, ancak h ip o ta n s if te k n ik k u llan ılıy o rsa , y ad a h asta sınırda kalp hastası ise invaziv kan basıncı takibi ta v siy e e d i l i r , ö z e l l i k l e h ip e r v o le ın ik h e m o d ilü sy o n k u llan ılıy o rsa , s a n tra l venöz basınç (CVP) ölçüm leri yararlıdır. CVP bazelin değerin 2 m m H g üzerinde tutularak sirkülasyon sürdürülebilir, id ra r atım ı ölçüm ü h e r 30-60 dk d a bir, H b ve H c t k o n tro lle ri 2 saatte b ir yapılm aktadır.
MVC de sıvı seçimi kristaloid ve kolloidler K ristallo id lc r c e rra h i ve travm a sırasın d a b a şa rı ile k u lla n ılm ışsa d a , k ritik o lg u la rd a h e m o d in a m iy i ve o k s ije n t r a n s p o r tu n u d üzeltm ek için k o llo id ler d ah a etkindir, A şırı k r is ta lo id , k r itik o lg u la r d a p e r if e r ik ve p u lm o n e r ö d e m e yol aç ab ilir. K ristalo id ler küçük ve o rta ce rra h i g irişim lerd e em niyetle k ullanılm ışsa da, p o s to p e ra tif hipo v o lem i ve yaygın ö d e m o lu ş u m u k o llo id le r d e n d a h a
fazladır. MVS de insensibl sıvı kaybını yerine koym ak için k ris ta lo id le rin k u llan ım ı tavsiye ed ilir. K ris ta lo id le r 4-6 m l / k g / s a a t b az ın a dayanarak R inge r Lak tat, %5 D extroz ve %0.9 N aCl olarak verilebilir.
Sentetik kolloidler
D e x t r a n \ Y ü k se k m o le k ü l a ğ ır lık lı polisakkariddir. En sık kullan ılan lar 40.000 ve 70.000 m olekül ağırlıklı olanlardır. D extran 40,
% 10 lu k h i p e r o n k o tik s o lü s y o n h a lin d e kullanılır, D e x tran 70 d en d ah a kısa etkilidir.
Dext.ran 70, %6 lık solüsyon h alin d e kullanılır, is o o n k o tik tir. D e x tra n la r a lle rjik re a k siy o n yapabilir. MVC d e D ex tran 40 volüm arttırıcı etkisi y anında, an titro m b o z ve ınikrodolaşım ı düzenleyici etkisi neden leriy le d ah a çok tercih edilir. F aktör VIII aktivitesini azaltır, trom boz proflaksisinde aşırı m ik tarlard a kullanılm adıkça y ararlıd ır. K oagülasyon b o zu k lu ğ u yapm ayan doz 1.5 m g /k g /g ü n dür.
Hydroxyethyl starchc(HES)
HES p la z m a v o lü m ü a r tır m a d a h e m e n h e m e n a lb u m in k a d a r e tk in d ir . A llerjik re a k s iy o n n a d i r ve h a f if tir . îz o v o le m ik h em o d ilü sy o n o lu ş tu ra n HES ve p e n ta s tra c h p lazm a v o lü m g e n iş le tic id ir, aynı z a m a n d a r e p e r f ü z y o n h a s a r ı ve k a p i l l e r h i p e r p erm eabiliteyi önler. Aşırı kullanılırsa kanam a zam anı uzar. N orm al erişk in için günlük doz 2000 mİ dir.
Hipertonik şalin solüsyonları
Plazm a volüm ü y erin e koym ak için küçük m ik tarları yeterlidir, m yokard k o n trak tilitesin i arttırır, a rte rio la r vazodilatasyon yaparak tıkalı kapillerlerin yeniden açılm asını sağlar, iskem ik d o k u d a k a n a k ım ı d ü z e n le m e s i y a p a r.
K o ag ü lasy o n a ö n em li etkisi y o k tu r. Faydalı g ö z ü k m e s in e k a r ş ı n M VC d e y a y g ın uygulanm am aktadır, ancak u zu n flep iskemisi, ileri d erece d e ödem atöz flep veya re p la n tla rd a k u lla n ıla b ilir. D e z a v a n ta jla rı h ip e r n a tr e m i, hipokalem i, intrasellü ler hipovolem i dir.
Kan replasmanı
MVC de k an kaybı yavaş ve sinsidir. Kan kaybı a s p ira tö r d e n çok c e rra h i ö rtü le re ve spançlara olur. Bu kaybın dikkatle takibi, H b ve
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt 4, Sayı: 2
H c t k o n tr o lle r ^ h e m o d in a m i k a n kaybı h a k k ın d a fikir v erir. K an kayıpları e r itro s it süspansiyonu ve d o n m u ş plazm a olarak yerine k onm alıdır. D ikkat edilecek husus H g < 9-10 g /d l, Hct<%30-35 ise eritro sit süspansiyonu ve se n te tik k ıis ta lo id le r v erilm elid ir. A şırı k an k ay ıp ların d a e r itro s it sü sp an siy o n u , d o n m u ş plazma, kon san tre p latelet kullanılır.
POSTOPERATİF YÖNETİM Sıvı tedavisi:
MVC d e p e r o p e r a tif sıvı tedavisi k ad a r, p o s to p e ra tif sıvı tedavisi de tra n s fe r e d ile n d o k u n u n yaşam ı açısından ö nem lidir. Dolaşım m onito rizasy o n u c e rra h id e n s o n ra d a özellikle ilk 24 saat sü rm elid ir. H c t %30-35 civarında sürecek şekilde kolloid v erim ine devam edilir, k an b asıncı n o rm a l s ın ırla rd a sü rd ü rü lm e y e çalışılır.
Titreme
P ostanestetik titrem e m utlaka önlenm elidir, çü n k ü vazospazm ı ş id d e tle n d irir. B u n u n için k lorprom azin 5-10 m g IV veya d o lan tm 20 m g IV tavsiye edilir. N o rm o te rm ik vücu t ısısı bu d ö n em d e de sürdürülm elidir.
Bulantı kusma
S tresi a r ttır ıp v aso sp a zm ı k o la y la ş tıra n an d em e tiklerle veya b u lan tı kusm a yapm ayan anesteük seçimi ile önlenm elidir.
Ağ r ı 5
Ağrı vazospazm ı, vasospazm ağrıyı a rttıra n b ir k ıs ır d ö n g ü o lu ş tu r u r . P o s to p e r a t i f d ö n e m d e a ğ r ın ın ö n le n m e s i g e re k ir. A lt ekstrem iteleri ilgilendiren girişim lerde epidural k a ta te r yolu ile v erile n % 0.25 veya % 0.125 bupivakain en etkin yöntem dir. Bu yolla ağrı ve sem p atik aktivite k o n tro l edilebilir. E p id u ra l a ra lığ a o p io id v e rim i ile d e ağ rı k o n tro l ed ileb ilm ek ted ir. Bu am açla 2,4 m g m orfin, 100-200 gg fentanyl veya bu n ların bupivakain ile kom binasyonları uygulanabilir.
Infüzyon p o m p aları ile ayarlanan dozlarda a lfe n ta n il, fe n ta n il gibi o p io id le r in fü z e
e d i l e b i l i r . H a s ta y a k o n t r o l l ü a n a lje z i uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1. Sanders WR, Anderson RR. Anesthesia for mierosurgery. In Buncke HJ, Microsurgery:
Transplantation-Reptantation, Lea & Febiger, USA, 729-735, 1991.
2. Drbyshire DR, Smith G. Sympathoadrenal responses to anaesthesia and surgery. Br, J.
Anaesth. 56: 725-739, 1984.
3. Schwartz ST. Endocrine and metaboliC responses to ınjury, Principlcs of Surgery, Mc. Graw Hill ine, USA, 1-65: 1979.
4. Kehlet H. Stress free anaesthesia and surgeıy. Açta anasth. scand. 23:503-508: 1979.
5. Buckley PF. Acute traumatic and postoperative pain management. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Neural Blockade, JB Lippincott Company, 586-615: 1980.
6. Inberg P, Tarkkıla PJ, Ncuvonen PJ, Vilkki S.
Regional anaesthesia for microvascular surgeıy: A combınation of braclıial plexus, spinal and epidural bloks. Regional anaesthesia. 18: 98-102:
1993
7. Torkut N. Celebi H. Özkurt M. Cerrahiye endokrin ve metabolik yanıtın baskılanmasmda çeşitli anestjik yöntemlerin rolü. Türk Anest ve Rea Cem. Mec, 8:202-206: 1991.
8. Scott GR, Rothkoph DM, Walton RL, Efficacy of epidural anesthesia in trec flaps to the lower extremity. Plast and Reconstr Surg. 91: 673-677:
1993.
9. Garland TA, Ramamurthy S, Breııdy LL, Harris SC. Adrcnocorticaî and hyperglycemic response to general and regional anaesthesia in upper extremity surgery. RegAnesth, 12: 51-52: 1987.
10. LötströmJB, LlyoldJN, Cousins MJ. Sympathetic neural blockade of upper and lower extremity. ın Cousins MJ, Bridenbaugh PO, Neural Blockade, JB Lippincott Company, 355-381: 1980.
11. Sigurdsson GH. Perioperative fluid management in microvascular surgery. J. Reconstr Microsurg, 11:57-65: 1995.
12. Iineaweaver WC, Valaur FA. Pharmacoîogy In Buncke HJ, Microsurgery: Transplantation - Replantation, Lea & Febiger, USA, 696-714 1991.
