Burcu SERİM*, Fatma VAROL TAŞ**, Taner GÜVENİR***
ÖZET
Amaç: G ü n ü m ü zd e d a h a s ık k a rşıla şıla n k lin ik d u ru m la rd a n biri d e özellikle ergenlerde görülen k e n d in e za ra r verm e davranışlarıdır. B u g ö zd e n geçirm enin am acı, b u d a v ra n ışın özelliklerini ve k e n d in e za ra r veren ergenlere y ö n e lik a y a k ta n ve y a ta k lı ted a vi ya kla şım la rın ı incelem ektir. Yöntem: Ö zellikle ergen
lerde k e n d in e za ra r verm e d a v ra n ışın a y ö n e lik ya p ılm ış y a z ın d a k i çalışm alar g ö zd e n geçirilmiştir.
G özden geçirilm e sıra sın d a “adolescent, self-harm , d eliberate s e l f harm , in p a tien t unit" a n a h ta r sö z c ü k leri ku lla n ıla ra k p u b m e d ta ra n m ış ve u y g u n m a ka lele r incelenm iştir. Sonuçlar: K en d in e za ra r verm e d a vra n ışı g id erek d a h a s ı k görülen, tekra rla m a eğilimi g ö steren ve önem li y a ş a m olayları ile ilişkili ciddi bir d a v ra n ışsa l sorundur. A y a k ta n ve y a ta k lı ola ra k u y g u la n a c a k ted a vi ya kla şım la rın d a , h a sta n ın güvenliğinin sa ğ la n m a sı, h a s ta ve ted a vi ekibi a ra s ın d a g ü v e n ve p a y la ş ım s a ğ la y a n bir ilişkinin ku ru l
m a sı, h a s ta y a ve ailesine u y g u n b a ş etm e becerilerinin k a za n d ırılm a y a çalışılm ası tem el noktalardır.
Tartışma: K en d in e za ra r verm e davranışı, ergenlerle ça lışa n klin isyen ler için önem li bir so ru n alanı olm aktadır. U ygun y a k la ş ım biçimlerinin o lu ştu ru lm a sı ve b u d a v ra n ışa y ö n e lik ço k y ö n lü ted a vi u y g u lam alarının belirlenm esi zorunludur. T edavi ya kla şım la rın ın disiplinler a ra sı işbirliği ile s a ğ la n m a s ı ve ek ip ç a lışm a sı gerekli bir k o şu l olm aktadır.
Anahtar sözcükler: K en d in e za ra r verm e, ergen, tedavi.
SUMMARY: SELF-HARM BEHAVIOR IN ADOLESCENTS
Objective: O ne o f th e m o st com m on clinical conditions in child a n d a d o lescen t p sy c h ia try is self-h a rm behaviour, esp ecia lly in a d o lescen ts. The a im o f th is review w a s to exa m in e th e fe a tu r e s o f th is b e h a viour, a n d th e in p a tien t a n d o u tp a tie n t tre a tm e n t a pproaches f o r th e a d o lescen ts w h o self-h a rm . Method: The self-h a rm literature (particularly in ad o lescen ts) a s a resu lts o f searching “adolescent",
“s e l f harm ", “d eliberate s e l f harm ", “in p a tien t unit" k e y w o r d s in th e Pub-M ed h a s b e e n review ed.
Results: S elf-harm is a n increasing behavioral p ro b lem w ith a te n d en c y to rep ea t a n d it is m o stly relat
e d to sig n ifica n t life e v e n ts. R egarding th e in p a tien t a n d o u tp a tie n t tre a tm e n t approaches, th e fu n d a m e n tal p o in ts are; providing a secu re en viro n m en t f o r th e p a tien t, e sta b lish in g rapport b e tw e e n th e p a tie n t a n d th e tre a tm e n t te a m a n d teaching appropriate coping sk ills to th e p a tie n t a n d th e p a tie n t’s fa m ily . Discussion: S elf-h a rm is a n im portant p ro b lem a rea f o r th e clinicians w h o w o rk w ith a d o lescen ts. It is n e c e ss a ry to a d o p t appropriate a pproaches a n d to s e t m ultidim ensional tre a tm e n t applications. It is e ss e n tia l to provide tr e a tm e n t approaches w ith interdisciplinary collaboration a n d te a m w ork.
Key words: Self-harm , a dolescent, treatm ent.
GİRİŞ
Kendine zarar verme davranışı, bir kişinin bi
linçli intihar düşüncesi olmadan kendi bedenine zarar verme davranışı olarak tanımlanmaktadır.
Kendine zarar verme davranışıyla ilgili yazılar çok eski çağlara kadar uzanmaktadır. Yunan mitolojisinde Sophocles'in Kral Oedipus traje
disinde, Kral Oedipus'un babasını öldürüp annesiyle evlendiğini öğrendiğinde suçluluk ve günahkarlık duyguları içinde gözlerini çıkardığından bahsedilir. Ünlü ressam Van Gogh
*Arş.Gör.Dr., D o ku z E ylü l Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İzmir.
** Uzm. Dr., D o ku z E ylül Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İzmir.
*** Yrd.Doç.Dr., D o ku z E ylül Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İzmir.
ise psikotik bir süreçteyken kulağını kesip bir fahişeye yollamıştır. Afrika'daki bazı kabilelerde kültürel bir özellik olarak günümüzde de kendine zarar verme davranışı olağan karşılan
maktadır.
Kendine zarar verme yaygın olarak rastlanan bir klinik durum olmasına karşın, sağlık çalışan
larında genellikle çelişkili duygular uyandır
maktadır. Sağlık hizmetleri, genellikle kendi kontrollerinden bağımsız biçimde, hastalıklar
dan ya da dikkatsizlik sonucu oluşan kazalardan etkilenen insanlara yardım etmeye odaklan
mıştır. Bu nedenle hastalar aşırı dozda ilaç alma ya da kendini kesme gibi kasıtlı biçimde kendi
lerine zarar verdiklerinde, sağlık çalışanlarında
Ç o cu k v e G en çlik R u h Sağlığı D ergisi : 16 (1) 2 0 0 9
yardım hissiyle birlikte kişiye yönelik bir öfke de oluşabilmektedir (Skegg 2005).
Bu gözden geçirme yazısında amaç, kendine zarar verme davranışında bulunan hastaların koşullarım ve onları bu davranışa iten motivas
yonu anlamaya çalışmak ve bu hastalarla karşılaşıldığında yapılması gereken uygun yak
laşımları tanımlamaktır.
Tanım
Kendine zarar verme davranışı tekrarlayıcı, kişinin bilinçli ölüm isteği olmadan, isteyerek ve amaçlı olarak yapılan, doku hasarı ile sonuçlanan, kendi bedenine yönelik girişimidir.
Ayrıca kişinin ortama uyum sağlayamaması ya da tahammülsüzlüğün yarattığı baskıya karşın kendini keserek rahatlama durumu olarak da tanımlanabilir (Brunner ve ark. 2007).
Kendine zarar verme davranışı iki ana kate
goriye ayrılmıştır. Birincisi, kültürel olarak kabul görmüş zarar verici davranışlar (örn; piercing, dövme, dağlama vb), ikincisi ise sosyal kabul görmeyen kendine zarar verme davranışı olarak adlandırılmıştır. İkinci kategori kendi içinde dört alt gruba ayrılmıştır. Bu alt gruplar da major, stereotipik, kompulsif ve impulsif kendine zarar verme davranışı olarak tanımlan
mıştır. İlk üç alt gruptaki davranış biçimleri klinik popülasyonda sık olmakla beraber, kom- pulsif ve özellikle impulsif kendine zarar verme davranışı klinik dışı popülasyonda da oldukça sık görülmektedir (Schoppman ve ark. 2007).
Ayrıca kendine zarar verme davranışını tanımla
mak için dört ölçüt önerilmektedir. Bunlar; (1) kendine zarar verme davranışının sürekli tekrar
laması, (2) kişinin, kendine zarar vermeden önce gerilim duygusuna sahip olması, (3) fiziksel acıyla beraber rahatlama, zevk alma ve hoşuna gitme duygusunu yaşaması, (4) utanma duy
gusu ve sosyal olarak damgalanma korkusu karşısında kendine zarar vermenin izlerini ya da kanı gizlemeye çalışmasıdır (Favazza 1992).
Çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanılan tanı ölçütleri incelendiğinde, DSM-IV'de kendine zarar verme davranışı için spesifik bir tanı olmadığı görülmektedir. Bu davranış çeşitli psikiyatrik bozukluklarla, örneğin duygudurum bozuklukları, dissosiyatif bozukluklar ve sınır
kişilik bozukluğuyla ilişkilendirilmiştir. Favazza (1998) ise kendine zarar verme davranışının başka türlü adlandırılamayan (BTA) dürtü dene
tim bozukluğu olarak değerlendirilmesini öner
miştir.
Görülme Sıklığı
Kendine zarar verme davranışı, günümüz ergenleri ve genç erişkinlerinde yaygın hale gelmiştir. Genel popülasyonda görülme sık
lığının yaklaşık %1, ergen ve genç erişkin yaş grubunda ise bu oranın %12 kadar olabileceği tahmin edilmektedir (Roberts-Dobie ve Donatelle 2007, Suyemoto ve Kountz 2000).
İngiltere ve Avustralya'da yapılmış çalışmalar
da, lise öğrencilerinde kendine zarar verme davranışının %5-13 oranlarında saptandığı belir
tilmiştir (Whitlock ve ark. 2006, Rodham ve ark.
2004). Acil servislere de kendine zarar verme davranışı ile başvuru sayısı oldukça yüksektir.
Amerika'da 8 eyaleti kapsayan bir çalışmada, bir yılda 15-19 yaşları arasındaki kişilerin 259/100000'ninin kendine zarar verme davranışı nedeniyle acil serviste değerlendirildiği ortaya konmuştur (Spicer ve Miller 2000).
İngiltere'de kendine zarar verme davranışı nedeniyle yılda 142000 hastane başvurusu olmaktadır. Bunların 19000'ini gençler oluştur
maktadır (Mental Health Foundation 1999). 13
18 yaş arasında kendine zarar verme davra
nışının tekrarlama riski yüksektir (Nadkarni ve ark. 2000, Anderson ve ark. 2004). Hawton ve arkadaşları (2000), 1985-1995 yılları arasında hastaneye kendine zarar verme davranışıyla başvuran kişi sayısında %28'lik bir artış olduğunu, özellikle ergen kızlarda ve toplam kendine zarar verme davranışıyla başvuru sayısında da % 49'luk bir artış olduğunu bildirmiştir.
Kendine zarar verme davranışı puberteden önce nadirdir ve ergenlik süresince daha yaygın hale gelmektedir. ABD'de ilk başlangıç yaşı sıklıkla 16 olarak bildirilmektedir (Kessler ve ark. 1999, Skegg 2005). Kendine zarar verme davranışı kızlarda erkeklerden daha sık olarak görülmek
tedir. Kendine zarar verme davranışı nedeniyle yatarak tedavi görme de yine kızlarda erkekler
den daha sık olarak bildirilmiştir (Hawton ve ark. 2003, Olfson ve ark. 2005).
Psikiyatrik Tanılar
Kendine zarar verme davranışında bulunan ergenlerde yapılan psikiyatrik değerlendirme sonucu DSM-IV kriterlerine göre en sık konulan tanı depresif bozukluktur. Madde kullanım bozuklukları, yıkıcı davranım bozuklukları, bipolar bozukluk diğer sık görülen tanılardandır (Olfson ve ark. 2005, Portzky ve ark. 2007).
Ayrıca kişilik bozuklukları, özellikle sınır, histriyonik ve antisosyal kişilik örgütlenmesi de sık saptanan durumlar arasında yer almaktadır (Favazza 2006). Tanılar açısından cinsiyet fark
larına bakıldığında, kızlarda depresif bozukluk, yeme bozukluğu; erkeklerde de madde kullanım bozuklukları daha sık görülmektedir (Olfson ve ark. 2005).
Etyoloji ve Risk Etmenleri Psikososyal etkenler
Kendini kesme davranışını en çok etkileyen etmenlerin başında ergenin geçmişte yaşadığı ya da halen yaşamakta olduğu istismar gelmekte
dir. Bu istismar, fiziksel, duygusal ya da cinsel istismar şeklinde olabilir. İstismara uğrayan gencin yaşadığı travmatik olayın sıkça hatırlan
ması sıkıntı düzeyini artırmaktadır. Yoğun sıkın
tı hissi ile baş edebilmek için bu kişilerin kendi
lerini kesme şeklindeki davranışları daha fazla yaptıkları görülmektedir. İstismara uğrayan bir ergen bedenini ciddi bir şekilde uyarmayı öğrenir ve bu davranışı yaşadığı dayanılmaz duygulara geçiş yolu olarak görebilir (Favazza 1992, Gladstone ve ark. 2004). İstismara uğrayan gençlerin kendilerine zarar vermelerinin altında yatan diğer nedenler incelendiğinde;
(i) Ergenler, yaşadığı travmatik olaylardan dolayı kendilerini sorumlu tutarak suçlayabilir ve bu nedenle kendilerini cezalandırma yoluna gidebilirler. Ayrıca bu eylemlere "ben kötü bir insanım", "ben eziyeti hak ettim", "ben acıyı hak ettim" gibi olumsuz bilişsel kalıplar da eşlik etmektedir (Webb 2002).
(ii) Kendilerine zarar veren ya da sıkıntı yaratan duygularla baş etmede zorluk yaşayabildikleri için bu olayı hatırlatan durumlarla karşılaşınca ya da olay akıllarına gelince bu sıkıntı yaratan düşünceleri zihinlerinden uzaklaştırabilmek için kendilerine zarar vermeyi seçebilirler (Skegg 2005).
(iii) Yaşanan yoğun duygular karşısında kendi-
lik kontrollerini kaybetmemek,- "Bak! Şu anda kontrol sende" mesajını hissetmek adına kendi
lerini yaralayabilirler (Webb 2002).
(iv) Ailesinden kendini soyutlayan ya da soyut
lanan bir genç için öfkesini göstermesinin bir yolu olarak vücudu kesmek onlarla iletişim için tek yol haline gelebilir (Skegg 2005).
(v) Kendilerine zarar veren istismara uğramış gençlerin çoğunun hislerini donuk ya da ölü olarak tanımladıkları görülür. Kendilerini kesmek bir şekilde canlı olduklarını kendilerine göstermek anlamına gelebilmektedir (Favazza 1992).
(vi) Kendini kesme ağlamanın bir başka fiziksel yoludur. Öfke ya da incinme gibi olumsuz duygular kendini kesmede önemli derecede rol oynar (Gladstone ve ark. 2004).
Aile özellikleriyle ilgili olarak yapılan çalış
malarda, ergenlerin erken dönemlerde izolasyon duygusu ya da ayrılık kaygısı yaşamalarının da kendine zarar verme davranışına neden olduğu belirtilmiştir. Çocuklar ailenin sıkıntılarla baş etme biçimini ve öfkenin dışa vurumunu içselleştirmekte ve sıkıntılarla karşılaştıkları zamanlarda bu yöntemleri kullanabilmekte
dirler (Webb 2002). Tehlikeyi algılamama, tehlikeden korunmama ve olumsuz öz değer
lendirmelere karşı koymama hastalığın temel tanımlayıcı belirtilerinden sayılmaktadır. Yine anne-baba ayrılıkları, çocuklukta geçirilen operasyonlar, ailede dürtü denetim bozukluğu olan bireylerin olması, ergenin yaşam koşulları, hızlı beden değişimine bağlı kendi bedeninden soğuma, yabancılaşma, madde kullanımı ve kötü akran ilişkileri de risk etmenleri arasında sayılmaktadır (Skegg 2005, Sinclair ve Green 2005).
Kendine zarar verme davranışının bireysel psikodinamiği incelendiğinde, bu gençlerin kendine zarar verme davranışının daha çok yal
nız olduklarında meydana geldiği, yara izlerini saklama eğiliminde oldukları ve genellikle yük
sek kaygı düzeylerinde ortaya çıktığı gözlen
mektedir. Bu nedenle, kendine zarar verme davranışının manipulatif olmaktan çok, yüksek kaygı düzeyinin bedensel acıya dönüştürülerek azaltılması için kullanıldığı belirtilmiştir (Skegg 2005).
Kendine zarar verme davranışı olan hastalar hakkında ilk psikoanalitik değerlendirme
Emerson tarafından 1913 yılında yayınlanmıştır.
Dinamik görüş açısından cildini kesme davranışının birçok amaca hizmet ettiği belir
tilmiştir. Bunlar arasında; (i) kendine zarar verme davranışının doğrudan doğruya sadistik ve mazoşistik bir haz verdiği, (ii) kendini kesme davranışının yaşanan hazzı değersizleştirecek yara meydana getirdiği, (iii) kendini kesme davranışının gerçek kastrasyonu önlemeye yönelik sembolik bir kastrasyonu simgelediği ve (iv) kendini kesme davranışının babanın hem korkulan, hem de arzu edilen penetrasyonunu simgeleyen "self-penetrasyonun" bir parçası olduğu belirtilmiştir (Simpson 2006). Favazza (1992) ise bu davranışın dinamiğini açıklamak için; (i) boşluk duygusu, depresyon ve gerçekçi olmayan duygulardan uzaklaşmak, (ii) rahatla
ma duygusunu aramak, (iii) duygusal acıları bastırmak ve (iv) boşluk duygusundan uzak
laşarak kendilerine yaşadıklarını göstermek tanımlamalarından yararlanmıştır. Ayrıca kendi
ni kesme davranışının depersonalizasyona karşı bir önlem olarak kullanılmakta olduğu da düşünülmektedir (Brent 1997, Odağ 2006).
Eylemi yetersizlik duygularının bir iletisi ya da alt bilinçten gelen güçlü bir çığlık olarak tanım
layanlar da bulunmaktadır (Odağ 2006).
Nörobiyolojik ve genetik etkenler
Kendine zarar verme davranışı olanlarda yapılan çalışmalarda beyin omurilik sıvısı (BOS) incelendiğinde 5-hidroksiindolasetikasit (5- HIAA) düzeyleri düşük olarak saptanmıştır. Bu bulgunun ileri dönemdeki şiddet davranışı ile ilişkili öngörücü olarak kabul edilebileceği düşünülmektedir (Skegg 2005, Meyer ve ark.
2003). Fonksiyonel nörogörüntüleme inceleme
leri, kendine zarar verme davranışı olan hasta
larda prefrontal 5-hidroksitriptofan (5-HT) 2a reseptörlerinin düşük bağlanma potansiyeli olduğunu göstermiştir (Van Heeringen ve Marusic 2003).
Moleküler genetik çalışmalar, aday genler arasında en çok serotonin transporter geninin (5- HTTLPR) üzerinde durmaktadır. Bu alandaki çalışmaların sonuçlarının incelendiği bir meta analizde 5-HTTLPR polimorfizmiyle kendine zarar verme ve intihar davranışları arasında bir bağlantının gösterilemediği, ancak aynı psiki
yatrik tanılı hastalardan kendine zarar verme davranışı olanların genotipinde S allellini taşıma
durumunun daha sık olduğu bulunmuştur (Lin ve Tsai 2004).
Uzunlamasına yapılan bir çalışmanın sonuçları ise 5-HTTLPR polimorfizmiyle depresyon ve kendine zarar verme davranışı oluşturacak yaşam stresleri arasında bir etkileşim olabile
ceğini göstermektedir (Caspi ve ark. 2003).
Stresli yaşam olaylarının, S allelini taşıyanlarda L/L homozigotlara göre, depresyon, kendine zarar verme davranışı ve intihar düşüncelerinin gelişmesine daha fazla yatkınlık yaratabileceği belirtilmektedir (Lin ve Tsai 2004).
Yineleyen Kendine Zarar Verme Davranışı ve İntihar
Kendine zarar verme davranışı ile başvuran olguların %15'i bir yıl içinde tekrar hastaneye başvurmaktadırlar. Olasılıkla daha çoğunda ise hastane başvurusu olmaksızın bu davranışlar yinelemektedir. Çalışma sonuçlarına göre 9 yıl içinde %5'inden fazlası intihar girişiminde bulunmaktadır (Owens ve ark. 2002). Kendine zarar verme davranışı, intihar girişimi için güçlü bir öngörücüdür. Özellikle kendine zarar verme davranışından sonraki ilk 6 ayda intihar riski çok yüksek olmakta, ancak daha sonra da bu risk devam etmektedir (Cooper ve ark. 2005).
Değerlendirme ve Yaklaşım İlk aşamada yaklaşım
Kendine zarar verme davranışı olan bir ergeni değerlendirirken birinci amaç, kendine zarar verme davranışı riskini azaltmaktır. Bu nedenle ergenin güvenliğini sağlama adına çevrenin uygun şekilde düzenlenmesi gerekecektir.
Evdeki güvenliği sağlaması için aileden, güve
nilir ve işbirliğine yatkın olan yetişkin bir kişi seçilmelidir. Bu kişi ile beraber planlamalar yapılarak ilaçların, kesici ve delici aletlerin evden uzaklaştırılması sağlanmalıdır. Eğer kendine zarar verme davranışı tekrarlayacak olursa mutlaka acil yardım istemeleri belirtilme
lidir. Bunun için ulaşabilecekleri yardım kay
nakları gence ve aileye anlatılmalıdır. Bu düzen
lemelerin yanı sıra; hastanın intihar ya da kendine zarar verme davranışı ile ilgili düşünceleri öğrenilmeli, olası bir kriz durumun
da destek alınacak kaynaklar tanımlanmalı, has
tanın ihtiyacı ve bu davranışın onun için anlamı kavranmaya çalışılmalı, madde kullanımı öykü
sü sorgulanmalı, ergenin psikiyatrik bozukluğu değerlendirilmeli ve bozukluk saptandıysa uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bunlara ek olarak, ergene var olan sorunları tanımlama ve uygun çözüm yolları bulma konusunda yardım sağlanmalı, destek kaynakları, özellikle uygun aile bireyleri ve arkadaşları listelenmelidir.
Duygularının uygun şekilde ifadesi desteklen
meli ve yol gösterilmelidir. Ayrıca eğer ilaç tedavisi planlanacaksa, yüksek doz alımı duru
munda ölümcül etkisi olmayacak ilaçlar tercih edilmelidir (Hawton ve James 2005).
Tedavi sürecindeki yaklaşımlar
Randomize ve kontrollü bir çalışmada, 16 yaş ve üzerinde kendini zehirleme davranışında bulu
nan 772 hastaya acil servis başvurularından son
raki 1., 2., 3., 4., 6., 8., 10. ve 12. aylarda kapalı zarfta bir kartpostal gönderilmiştir. Çalışmanın sonucunda, basit bir kartpostalın belirli aralık
larla gönderilmiş olmasının bile kendini zehirleme davranışının tekrarını 12 ayın sonun
da neredeyse yarıya indirdiği saptanmıştır (Carter ve ark. 2005). Bu bulgular çalışmacılara, hastaların kendilerini çaresiz, kimse tarafından önemsenmeyen, değersiz hissettiklerini ve düzenli bir sağlık kuruluşu tarafından gönderi
len ve onlara iyi dilekler sunan bir kartpostalın bu nedenle iyi gelmiş olabileceğini düşündür
müştür.
Kendine zarar verme davranışında bulunan ergenlerin tedavisine yönelik birçok yaklaşım kullanılmaktadır. Bu yaklaşımlar arasında, eğer varsa altta yatan psikiyatrik hastalığın medikal tedavisinin yanı sıra, ergene yönelik problem çözümüne dayalı terapötik yaklaşımlar, bilişsel davranışçı terapiler ve grup psikoterapileri sayılabilir (Hawton ve James 2005).
Kendine zarar verme davranışı, bir bozukluk değil bir davranış biçimi olarak tanımlandığın
dan yazında bu duruma özgü ilaç tedavisi uygu
lamaları net belirtilmemiştir. Önerilen yaklaşım altta yatan hastalığın tedavisinin yapılması şek
lindedir. Bu davranışı gösteren ergenlerin birçoğunda depresif belirtiler olmasına rağmen az bir kısmında depresif bozukluk saptanabilir.
Eğer depresif belirtiler diğer tedavi yöntemleri ile düzelme göstermemişse antidepresan tedavi gündeme gelebilir. Trisiklik antidepresanların yüksek dozda alındığında toksik etkilerinin
olması, ayrıca çocuk ve ergenlerdeki depresif bozuklukta seçici serotonin geri alım inhibitör- lerinin (SSGÎ) ilk tercih edilen ilaçlar olması sebe
biyle de depresif belirtilerin eşlik ettiği kendine zarar verme davranışında bulunan ergenlerde SSGİ'lerin kullanılabileceği bildirilmektedir (Harrington 2001). Ayrıca ergene uygulanacak tedavilerin yanı sıra, aileye yönelik psikotera- pötik yaklaşımların (problem çözümüne dayalı ya da sistemik terapiler) uygulanması da öneril
mektedir (Hawton ve James 2005).
Tedavi seçeneklerinde özellikle problem çözü
müne dayalı terapinin önemi üzerinde durul
maktadır. Bu terapinin ana hatları; öncelikli çözülmesi gereken sorunları belirlemek, hedefleri kararlaştırmak, hedefleri başarmak için atılması gereken adımları saptamak, ilk adımın nasıl aşıla
cağına karar vermek, ilerlemeyi gözden geçir
mek, ilerlemeyi engelleyen etmenlerle başa çık
mak ve takip eden diğer adımları çalışmak olarak tanımlanmaktadır (Hawton ve James 2005).
Ögel ve Aksoy'un (2006) yayınladıkları kendine zarar verme davranışı raporunda, kişiye, can
landırma ve model almayı kullanarak "Dur, Düşün, Dinle, Plan yap, Harekete Geç" strate
jisinin öğretilmesi önerilmiştir. Bu stratejinin öğretilebilmesi için trafik lambası örneği kul
lanılarak kişiye egzersizler yaptırılması belir
tilmiştir. Kırmızı ışık, durması ve hemen tepki vermemesini sembolize etmektedir. Kendini kontrol etmenin en zor kısmının bu ilk tepki olması nedeniyle kırmızı ışık bu stratejinin en önemli basamağı olarak değerlendirilmiştir. Bu uygulamada basamak basamak ilerlenmesi, uzun bir süre sadece "hemen tepki vermemesi ve kendini tutması" aşamasında çalışılması, bunu yapabildikten sonra diğer basamaklara geçilmesi önerilmektedir. İkinci basamak olan sarı ışık, düşünüp plan yapmayı, yani verebile
ceği en sağlıklı tepkinin ne olacağına karar ver
mesi gerekliliğini sembolize etmektedir. Üçüncü basamak olan yeşil ışık ise harekete geçmesi ve tepkisini uygun biçimde göstermesi gerekliliğini tanımlamaktadır.
Psikiyatri Yataklı Servisi Koşullarındaki Yaklaşımlar
Genel yaklaşımlar
Yataklı serviste bulunan hastalarda kendine
zarar verme davranışının önlenmesi için, ayak
tan takip edilen hastalarda önerilen yaklaşım
lara ek olarak farklı koşulların da sağlanması gereklidir. Bu amaçla serviste yattıkları süre boyunca tüm hastalar için ayrı ayrı kapsamlı bir risk değerlendirme formu hazırlanmalıdır. Bu form, tedavi ekibine rehberlik sağlayacak bilgi
leri, yapılması gerekenleri ve hasta için davranışı tetikleyici etmenleri de içermelidir.
Davranışlarda bir değişiklik olduğunda bu risk değerlendirme formu tekrar gözden geçirilmeli ve yeniden düzenlenmelidir. Klinisyenler her hasta için kendine zarar verme davranışının anlamını anlamaya çalışmalı ve bu davranışı olumlu değişim yönüne çevirebilmek için her hastada bireysel stratejiler geliştirmelidirler.
Hastalar kendine zarar verme davranışını anla
ma ve haber vermenin önemi konusunda eği
tilmelidir. Hastaya yapılacak tüm müdahaleler iyice açıklanmalı ve işbirliği sağlanmalıdır (Doncaster ve South Humber 2007).
Ekibin tüm üyeleri kendine zarar verme davranışında bulunan hastaya nasıl müdahale edilmesi gerektiğini bilmek zorundadırlar. Eğer tehlike oluşturan bir durum yoksa ilk iş, hastayı güvenli bir alana almak olmalı ve gerekiyorsa acil servise haber verilmelidir. Ardından hızlı bir şekilde durum değerlendirmesi yapılmalıdır.
Uygunsa, hastanın onayını da alarak aileye mut
laka bilgi verilmelidir. Yenilenmiş risk değer
lendirmesi hemen yürürlüğe konmalıdır.
Davranışla ilişkili gerekçeler tanımlanmalı, davranışı ortaya çıkaran motivasyon saptanmalı ve bunlara yönelik önlemler alınmalıdır.
Hastanın durum değerlendirmesi sürerken aynı zamanda davranışın ya da altta yatan etmenin kontrol altına alınabilmesi için gerekli ise far- makoterapi de planlanmalıdır. Acil müdahale sonrasında multidisipliner ekip (psikiyatristler, psikologlar, hemşireler, yardımcı personeller, terapistler vb) toplanarak davranışın tekrarını önlemeye yönelik bir plan geliştirmelidir (Anderson ve ark. 2004).
Ekip üyelerinden biri bir hastada kendine zarar verme davranışı olacağını fark ederse, bu duru
mu hemen ekiple paylaşmalıdır. Serviste yatan hastalarda olası kendine zarar verme dav
ranışını düşündürecek bulgular; depresif belir
tiler, anksiyete, normalden farklı bir sessizlik hali, huzursuzluk, konsantrasyon kaybı, her zamankinden farklı olan dalgınlık durumları,
sık ağlamalar, tekrarlayan ölüm düşünceleri, geri çekilme davranışı, başkalarına yönelik tehditlerin, ölüm temalı şiirlerin, yazıların ve resimlerin olmasıdır. İntihar eğilimi olan ya da kendine zarar verme davranışı gösterenler, yakın gözlemle takip edilmeli ve bu hastalara yönelik destekleyici girişimler sağlanmalıdır.
Tüm bu uygulamaların yanı sıra asıl önemli olan hastanın böyle bir davranışı yapma isteği olduğunda yardım isteyebileceği düzeyde bir ilişkinin hasta ile ekip arasında kurulmuş olmasıdır (Doncaster ve South Humber 2007).
Kendine zarar verme davranışı tedavi ekibi tarafından depresif içerikli bir davranıştan çok impulsif olarak değerlendirilirse, hasta bir ekip elemanı ile ya da yalnız olarak ayrı bir odaya ("sessiz oda") alınmalıdır. Yapılan çalışmalara göre, bir hasta intihar ya da kendine zarar verme davranışına kalkıştığında diğer hastaların da bu tip düşüncelerini teşvik edebilmektedir (McAllister ve ark. 2001).
Fiziki koşulların düzenlenmesi
Kendine zarar verme davranışı olan ergenler için, servisin fiziki koşullarının da riski en az düzeye indirebilecek ve gerekli yardımı sağla
maya olanak verecek şekilde düzenlenmesi önem taşır. Serviste hastaların kendilerine zarar verme amaçlı kullanabilecekleri araçlar bulun
durulmamalıdır ya da kontrol altında kul- landırılmalıdır. Özellikle ilmik olabilecek uzun bağcıklar, ipler, elektrik kabloları, serum setleri ortada bulunmamalıdır. Çarşaflar yırtılmaya mümkün olduğunca dayanıklı olmalıdır. Aynı zamanda kanca ve sivri uçlu cisimler ile yatak
larda yatak başı gibi ek gereçler bulunmamalıdır (McAllister ve ark. 2001). Kesici aletler, bıçaklar, açacaklar, kırılabilecek eşyaların bulundurul
ması ve kullanımı kontrol altında olmalıdır.
Riskli hastaların odaları düzenli bir şekilde kont
rol edilmelidir. Deterjanlar, dezenfektanlar gibi zararlı olabilecek maddelerin servis içinde kul
lanımında ve saklanmasında dikkatli olun
malıdır. Risk altındaki hastalar elektrikli alet kullanacakları zaman yakından takip edilme
lidirler. Hastanın ilaçları biriktirip kendine zarar verme riski olabileceği için ilaç alma saatinde ilacı yuttuğundan mutlaka emin olunmalıdır (McAllister ve ark. 2001).
Kendine zarar verme ya da intihar davranışına
müdahele için önemli olan ilk yardım ve kar- diopulmoner resusitasyon gereçleri kolay ulaşılabilir bir yerde saklanmalıdır. Servis içinde uygun bulunan kolay ulaşılabilir yerlere acil tıbbi yardım için gerekli olan telefon numaraları yazılmalıdır. Zehirli maddelerin üzerinde gerek
li açıklamalar bulundurulmalıdır. Tedavi ekibi
nin üyeleri ilk yardım teknikleri konularında eğitimli olmalı ve ayrıca bunlarla ilgili gerekli bilgiler okunabilir bir yere asılmalıdır. Ekip zaman zaman eski bilgileri tazeleyip yeni bil
gilere ulaşabilecekleri eğitimlere tabi tutul
malıdır (Royal College of Psychiatrists 1998).
Hemşirelik bakımı
Servis ortamında hemşirenin kendine zarar verme davranışı olan ergenin değerlendirmesin
deki ve gerekli yaklaşımların uygulanmasındaki rolü çok önemlidir (Holdsworth ve ark. 2001).
McAllister ve arkadaşları (2001), hemşirenin akut rolünün, kendine zarar verme davranışında bulunan hastaya kendini güvende hissedebile
ceği bir ortam sağlaması olduğunu belirtmiştir.
Bu amaçla hastayı farklı bir yere alıp ortamdan uzaklaştırmak yararlı olacaktır. Hastaya iç çatış
masını aktarabileceği oyuncak bebek, kesmek için kağıt, yırtmak için kutu ya da plastik şişe, yumruklamak için yastık önerilebilir. Hemşi
renin görevi tüm bunları yapabileceği alana has
tayı yönlendirebilmektir. Bu alan güvenli olmalıdır. Hastanın kendine ait yeni sakinleşme yöntemleri bulması sağlanmalıdır. Serviste yatışı süresince hemşire hastaya uygun baş etme stratejilerini uygulamasında yol gösterici olmalı ve destek sağlamalıdır (Holdsworth ve ark.
2001). Tablo 1'de tedavi ekibinin kendine zarar verme davranışı karşısında geliştirebileceği stratejiler gösterilmiştir (McAllister ve ark.
2001).
SONUÇ
Kendine zarar verme davranışı, günümüz er
genleri ve genç erişkinlerinde yaygın ve tekrar- layıcı bir davranış haline gelmiştir. Kendine zarar verme davranışı ile başvuran olguların önemli bir kısmı kısa süre içinde tekrar hasta
neye başvurmaktadırlar. Olasılıkla daha çoğun
da ise hastane başvurusu olmaksızın bu davra
nışlar yinelemektedir. Ergenlerde bu durum bir kriz durumuyla ya da duygu düzenlenmesinin uygunsuz bir yöntemle sağlanmaya çalışılması
sonucu gerçekleşmektedir. Yaygın olarak rast
lanan bir klinik durum olmasına karşın, sağlık çalışanlarında genellikle çelişkili duygular uyandırmaktadır. Bu nedenle bu olumsuz dav
ranışı sergileyen ergenlere ayaktan ya da yatarak yapılacak psikiyatrik yardımların etkinliği ko
nusunda daha fazla deneyime ve araştırmaya gerek duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
A n d e rso n M, W oodw ard L, A rm stro n g M (2004) S elf
h a rm in yo u n g people:a p ersp e c tiv e f o r m en ta l h ea lth n ursing care. In t N urs R ev 5 1 :222-228.
B re n t DA (1997) Practitioner review :the aftercare o f a do
le s c e n ts w ith d eliberate self-harm . J Child P sychol P sych ia try 38:277-286.
B ru n n e r R, P arzer P, H a ffn er J ve ark. (2007) Prevalence a n d psychological correlates o f occasional a n d repetitive d e lib e r a te s e lf-h a r m in a d o le s c e n ts . A rc h P e d ia tr A d o le sc M ed 161:641-649.
C arter GL, Clover K, W h y te IM ve ark. (2005) P ostcards fr o m th e EDge project: ra n d o m ised controlled trial o f an intervention u sin g p o stc a rd s to reduce repetition o f h o s
p ita l trea ted d elib era te s e l f poisoning. B M J 3 3 1 :8 0 5 809.
C aspi A, S u g d e n K, M offitt TE ve ark. (2003) In flu en ce o f life s tr e s on depression: m oderation b y a p o lym o rp h ism in th e 5-HTT gen e. Science 3 0 1 :386-389.
Cooper J, K a p u r N, W ebb R ve ark. (2005) Suicide a fter d elib era te self-harm : a 4 -y e a r cohort s tu d y . A m J P sych ia try 162:297-303.
D o n ca ster ve S o u th H um ber-NH S T ru s t (2007) S elf
harm : th e short-term p h y s ic a l a n d psychological m a n a g e m e n t a n d se c o n d a r y p reven tio n o f se lf-h a r m in pri
m a ry a n d se co n d a ry care. h ttp : //w w w .r d a s h .n h s .u k 2 0 .0 2 .2 0 0 8 .
F a v a zza A R (1992) R ep etitive self-m utilation. P sych ia tr A n n 22:60-63.
F a v a zza A R (1998) The com ing o f age o f self-m utilation.
J N e r v M e n tD is 186:259-268.
F a v a zza A R (2006) Self-injurious behavior in college s t u d e n ts . P ediatrics 117:2283-2284.
G la d sto n e GL, P arker GB, M itchell PB ve ark. (2004) Im plications o f childhood traum a f o r d e p r e s s e d w om en:
a n a n a ly s is o f p a th w a y s fr o m childhooh se x u a l a b u se to d e lib e ra te se lf-h a r m a n d revictim ization. A m J P sych ia try 161:1417-1425.
H arrington R (2001) D epression, su ic id e a n d deliberate self-h a rm in adolescence. B r M ed B ull 57:47-60.
H a w to n K, Fagg J, S im kin S ve ark. (2000) D eliberate s e lf-h a r m in a d o le s c e n ts in O xford, 1 9 8 5 -1 9 9 5 . J A d o lesc 23:47-55.
H a w to n K, Hall S, S im k in B ve ark. (2003) D eliberate self-h a rm in adolescents: a s tu d y o f characteristics a n d tren d s in Oxford, 1 9 9 0-2000. J Child P sychol P sych ia try 4 4:1191-1198.
H a w to n K, J a m e s A (2005) Suicide a n d d elib era te s e lf h a rm in yo u n g people. B M J 330:891-894.
H o ldsw orth N, B e lsh a w D, M urray S (2001) D eveloping A & E nursing re s p o n se s to p eo p le w h o d eliberately se lf
harm : th e provision a n d eva lu a tio n o f a series o f reflec
tive w o rksh o p s. J P sych ia tr M en t H ea lth N urs 8(5):449- 458.
K e ssle r RC, B orges G, W alters EE. (1999) P revalence o f a n d risk fa c to r s f o r lfe tim e su icid e a tte m p ts in the N ational C om orbidity S u rvey. A rch G en P sych ia try 5 6 :6 1 7 -6 2 6 .
Lin PY, T sai G (2004) A sso cia tio n b e tw e e n serotonin transporter g e n e prom oter p o lym o rp h ism a n d suicide:
resu lts o f a m eta -a n a lysis. Biol P sych ia try 55: 1 0 2 3 1030.
M cAllister M, H igson D, M oyle W, C reedy D (2001) N ursing re sp o n se s to p a tie n ts w h o se f-in ju re .
h ttp ://s ia r i.c o .u k 1 0 .0 5 .2 0 0 7 .
M ental H ea lth F oundation (1999) M ental health: f u n d a m en ta l fa c t s . MHF, London.
M eyer JH, McM ain S, K e n n e d y SH ve ark. (2003) D ysfu n ctio n a l a ttitu d e s a n d 5-HT2 receptors during d e p re s sio n a n d self-h a rm . A m J P sych ia try 160:90-99.
N a d k a r n i A , P a rkin A , D ogra N v e a rk. (2000) C haracteristics o f children a n d a d o lescen ts p resen tin g to a ccid en t a n d em erg en cy d e p a rtm e n ts w ith delib era te self-harm . J A c c id e n t a n d E m ergency M edicine 1 7:98
102.
Odağ C (2006) K endini yaralayıcı davranışlar. Sözel Bildiri. 8. İzm ir P sika n a liz ve P sikoterapi Günleri, İzmir.
Kongre ö ze t kitabı, s:3-5.
O lfson M, G am eroff MJ, M arcus SC ve ark. (2005) N a tional tre n d sin hosp ita liza tio n o f y o u th w ith intentional- self-inflicted injuries. A m J P sych ia try 162:1328-1335.
O w e n s D, H orrocks J, H o u se A (2002) F atal a n d non
fa t a l repetition o f self-harm . S y ste m a tic review . B r J P sych ia try 181:193-199.
Ögel K, A k s o y A (2006) K en d in e Zarar Verm e D avranışı Raporu. Y en id en Y a yın no:18, İsta n b u l P ortzky G, Van H eeringen K (2007) D eliberate self-h a rm in a d o lescen ts.
Curr Opin P sych ia try 20:337-342.
R oberts-D obie S, D onatelle R J (2007) School counselors a n d s tu d e n t se f-in ju r y . J Sch H ea lth 77:257-264.
R o d h a m K, H a w to n K, E v a n s E (2004) R e a so n s f o r d elib era te self-harm : com parison o f self-p o iso n ers a n d self-cu tters in a co m m u n ity s a m p le o f a d o le sc e n ts. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 43:80-87.
R o ya l College o f P sych ia trists (1998) M anaging delibe
rate se lf-h a rm in y o u n g people. Council R ep o rt (CR64), RCP, London h ttp ://w w w .r c p s y c h .a c .u k /file s /p d fv e r - s io n /c r 6 4 .p d f, 2 6 .1 1 .2 0 0 8 .
S c h o p p m a n n S, Schröck R, S ch n ep p W ve ark. (2007)
‘T hen I j u s t s h o w e d her m y a r m s ...’ B odily se n s a tio n s in m o m en ts o f alien a tio n related to self-injurious b eh a vior. A h erm en eu tic phenom enological s tu d y . J P sych ia tr M en t H ea lth N urs 14(6):587-597.
S im p so n A (2006) C an m a in strea m h ea lth services pro
vid e m ea n in g fu l care f o r p e o p le w h o self-h a rm ? A criti
cal reflection. J P sych ia tr M en t H ea lth N urs 13:429-436.
Sinclair J, G reen J (2005) U nderstanding resolution o f d elib era te s e l f harm : qualitative interview s tu d y o f p a ti e n ts ’ experiences. B M J 3 3 0 :1 1 1 2 -1 1 1 6 .
S keg g K (2005) Self-harm . L a n cet 3 6 6 :1 4 7 1 -1 4 8 3 .
Spicer R S, Miller TR (2000) Suicide a c ts in 8 s ta te s: inci
d e n c e a n d c a se fa ta lity ra tes b y dem ographics a n d m ethod. A m J Public H ea lth 9 0 :1 885-1891.
S u yem o to KL, K o u n tz X (2000) Self-m utilation. Prev R es 7:1-4.
Van H eeringen C, M arusic A (2003) U nderstanding the su icid a l brain. B r J P sych ia try 183:282-284
W ebb L (2002) D eliberate self-h a rm in adolescence: a sy s te m a tic review o f psychological a n d p sy c h o social fa c to r s . J A d v N urs 38:235-244.
W hitlock J, E ckenrode J, Silverm an D (2006) Self-inju
rious b eh a vio rs in a college p o p u la tio n . P ediatrics 117:1939-1948.
