777
SUBKLAVYAN ARTERÝN KORONER ARTER ÝLE KOMBÝNE
REVASKÜLARÝZASYONU
COMBINED REVASCULARITATION OF SUBCLAVIAN ARTERY AND CORONARY
ARTERY
Dr. Kaan KIRALÝ, Dr. Denyan MANSUROÐLU, Dr. Vedat ERENTUÐ, Dr. Mesut ÞÝÞMANOÐLU,
Dr. Erhan KAYA, Dr. Esat AKINCI, Dr. Gökhan ÝPEK, Dr. Ömer IÞIK, Dr. Cevat YAKUT
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ÝSTANBUL *Özel Maltepe Üniversitesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Kaan Kýrali, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 81020, Kadýköy / ÝSTANBUL
Özet
Amaç:
Ýzole proksimal subklavyan arterin (SA) aterosklerotik darlýk-larýnda öncelikli tedavi þekli PTCA’dýr. Vertebrobaziller yetmezlik veya üst ekstremiteye ait komplikasyonlarla ortaya çýkabileceði gibi, asemptomatik olarak da seyredebilir. Koroner arter hastalýðý ile birlikte bulun-masý nadirdir.
Materyal ve Metot:
1985 - 2000 yýllarý arasýnda 3 hastaya CABG ile kombine aorto-subklavyan bypass giriþimi uygulandý. Hastalarýn üçü de erkek olup, yaþlarý sýrasýyla 47, 52 ve 61 idi. Lezyon iki olgu-da sol SA’olgu-da total týkanma, bir olguolgu-da sað SA proksimalinde ciddi darlýk þeklindeydi. Cerrahi olarak sað SA tutulumu olan hastaya atan kalpte LIMA-AD ve aorta-sað sub-klavyan bypass, sol SA arter týkanýklýðý olan hastalarýn ilkine RIMA-LAD, RGEA-RCA, A-CxOM3 (safen ven) ile üçlü CABG, ikinci hastaya safen venlerle üçlü CABG uygulandýktan sonra aorta-sol subklavyan bypass uygulandý. Aorta-subklavyan bypass için her üç hastada greft olarak safen ven kullanýldý.
Bulgular:
Hastalarýmýzda erken ve geç mortaliteye rastlanmadý. Yap-týrýlan kontrol anjiyografilerinde greftler açýk olarak bulundu. Takip sürelerinde kardiyak veya ekstremiteye ait iskemik semptoma rastlanmadý.
Sonuç:
Koroner arter revaskülarizasyonunda IMA greftinin altýn stan-dart olmasý bu arterin kullanýmýný yaygýnlaþtýrmýþtýr. Koroner arter hastalýðý ile birlikte bulunan subklavyan stenoz, cerrahi tedavi uygulanacak hastalarda greft seçimini ve morbiditeyi etkileyebilmektedir. Bu nedenle koroner arter hastalýðý olan ve CABG planlanan hastalarda, semptomatik olsun veya olmasýn, SA mutlaka anjiyografik olarak görüntülenmelidir.
Anahtar kelimeler: Subklavyan, bypass, safen ven, kombine giriþim
Summary
Background:
Isolated proximal subclavian artery (SA) stenosis is primarily treated by PTCA. It can be either symptomatic (vertebrobasillar insufficiency or ischemia of upper extremity) or asymptomatic. It is rarely associated with coronary artery disease.
Methods:
Between 1985 and 2000, three patients were treated simultaneously by aorto-subclavian bypass and CABG. All patients were male, and 47, 52, and 61 years old, respectively. In two patients there was total occlusion of the left SA. The third patient had a severe stenosis at the proximal segment of the right SA. The surgical procedures were CABG on the beating heart (LIMA-LAD) and aorto-right subclavian bypass, CABG (RIMA-LAD, RGEA-RCA, Ao-CxOM3) and aorto-left subclavian bypass, and CABG (3 vessels, only saphenous vein) and aorto-left subclavian bypass. Saphenous vein was used as the graft for subclavian bypass.
Results:
There was no early or late mortality. Control investigations showed the patency of all grafts. There was no upper extremity or cardiac ischemia in the follow-up period. Conclusions:
Use of IMA for CABG is the gold standart. Simultaneous coronary artery disease can effect graft choice and surgical approach in SA bypass surgery. Preoperative angiographic evaluation of SA must be performed in all patients regardless of the presence of symptoms of SA stenosis.
Keywords: Subclavian, bypass, saphenous vein, combined intervention
Giriþ
Subklavyan arterin (SA) týkayýcý hastalýðý arterin anatomik özelliðine, omuz bölgesinin yoðun kollateral mevcudiyetine ve diðer arter dallarýnýn hastalýða eþlik edip etmemesine baðlý olarak geniþ bir semptom zenginliði ile seyredebileceði gibi, hastalar asemptomatik de kalabilir. Sol SA lezyonlarý saða oranla daha sýk olup semptomatik seyrederler.
Ýzole SA lezyonlarý, semptomlarýn derecesine baðlý olarak PTCA ve/veya stent ile tedavi edilebilmesine karþýn, nadiren de olsa cerrahi tedavi gerektirebilir. Transtorasik yaklaþým ile ilk baþarýlý giriþim 1958'de De Bakey ve arkadaþlarý [1] tarafýn-dan rapor edilmiþtir. 1964'de Parrot [2], subklavyan-karotid transpozisyon (SKT) tekniðini tarif etmiþtir. 1967'de Dietrich ve arkadaþlarý [3], karotid-subklavyan bypass (KSB) sonuçlarýný bildirmiþlerdir. Bu tekniklere alternatif olarak geliþtirilen baþka bypass teknikleri de olumlu sonuçlar ver-miþtir [4].
Literatürde ayný seansta uygulanan koroner arter revaskülarizasyonu ile kombine SA rekonstrüksiyonu ile ilgili bir bildiriye rastlayamadýk. Bu çalýþmada, nadir olmasýna
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:777-80
778
Dr. Kýrali ve Arkadaþlarý Subklavyan Arter
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:777-80
karþýn koroner arter hastalýðý ile seyreden ve ayný seansta koroner ve subklavyan arter revaskülarizasyonu uygulanan 3 olgu tartýþýlmýþtýr.
Materyal ve Metod
1985 - 2000 yýllarý arasýnda 3 hastada CABG ile kombine aorta-subklavyan bypass giriþimi uygulanmýþtýr. Hastalarýn üçü de erkek olup yaþlarý sýrasýyla 47, 52 ve 61 idi. Her üç vakada etiyolojik faktör ateroskleroz idi (Tablo 1). Lezyon olarak iki olguda sol SA total oklüzyonu, üçüncü olguda ise sað SA
proksimalinde ciddi darlýk mevcuttu. Hastalarýn tanýlarý preoperatif klinik tablo, renkli Doppler ve anjiografik tetkikler ile konuldu (Resim 1). Her üç hastadaki iskemik kalp hastalýðý þikayetlerine ek olarak sol SA lezyonu bulunan iki hastada vertebro-baziller yetmezliðe (VBY) baðlý posterior serebellar
semptomlar (baþ dönmesi, senkop, dizartri) ve ekstremiteye ait iskemik bulgular mevcut iken, sað SA lezyonu olan hastada ise üst ekstremiteye ait iskemik semptomlar (kolda kladikasyon) ön plandaydý. Bu hastada SA týkanýklýðýna koroner arter lezy-onu ve periferik arter hastalýðý (sað superfisial femoral arterde tam oklüzyon) da eþlik ediyordu. Risk faktörleri olarak her üç hastada sigara kullanma, iki hastada hipertansiyon ve bir hastada diyabet mevcuttu. Koroner arter lezyonu olarak hastalarýn ilk ikisinde üç ve sonuncusunda tek damar hastalýðý anjiyografik olarak tespit edildi.
Cerrahi Teknik:
Her üç hastaya medyan sternotomi ile yaklaþýldý. Öncelikle koroner arterlerin revaskülarizasyonu gerçekleþtirildi, daha sonra subklavyan artere bypass uygulandý. Sol subklavyan arter darlýðý olan iki hastada standart kardiyopulmoner bypass eþliðinde koroner anastomozlar tamamlanýp pompadan çýkýldýktan sonra sol SA eksplore edilerek teyp ile dönüldü.
Ardýndan “side” klemp ile önce proksimal greft aortaya, sonra da distali subklavyan artere 6 / 0 prolen sütur ile anastomoz edildi. Koroner revaskülarizasyon için ilk hastaya, genç olmasý nedeniyle arteriyel greftler tercih edilerek, RIMA-LAD, RGEA-RCA, A-CxOM3(safen ven) ile üçlü CABG uygulandý. Ýkinci hastaya sadece safen ven kullanýlarak üçlü CABG uygulandý. Sað subklavyan arter lezyonu olan üçüncü vakada ise, önce koroner revaskülarizasyon için atan kalpte LIMA-LAD anastomozu yapýldý ve daha sonra yukarýdaki teknikle aorta-sað SA bypass gerçekleþtirildi. Aorta-sub-klavyan bypass uygulanan her üç hastada greft olarak otojen safen ven kullanýldý.
Bulgular
Mortalite veya morbidite görülmedi. Postoperatif takipte reoperasyon gerekmedi. Yapýlan fizik muayenelerinde ekstremiteye ait iskemi bulgusu yoktu ve ekstremite nabýzlarý alýnýyordu. Hastalarýn nörolojik semptomlarý düzelmiþti. Bu sene içerisinde yapýlan tetkiklerinde stenoza rastlanmadý ve greftler açýk olarak bulundu (Resim 2).
Tartýþma
Ýzole SA stenozu nadir olarak cerrahi tedavi gerektirir. Ancak hastalarýn semptomatik olmasý (nörolojik, iskemik) veya beraberinde baþka sistem tutulumunun bulunmasý durumunda cerrahi tedavi uygulanmalýdýr. Cerrahi tedavi endikasyonlarý subklavyan steal sendromunu ve vertebro-baziller yetmezliði (VBY) önlemek, vertebral artere olabilecek embolileri önle-mek, üst ekstremiteyi iskemik komplikasyonlardan korumak ve miyokardiyal revaskülarizasyon amacýyla IMA kullanýla-caksa ciddi SA darlýðýný bertaraf etmektir. Olgularýn dörtte üçünde karotid bifurkasyon lezyonlarý patolojiye eþlik edebilir [5]. Bu nedenle nörolojik semptomlar dikkatlice sorgulan-malýdýr. Beraberindeki koroner arter hastalýðýnýn bulunmasý
g r e f t
seçimini zorlaþtýracaðýndan önemlidir. Çünkü SA stenozu fark
Yaþ / cins Semptom Lokalizasyon / KAH Ameliyat
47 / E VBY + iskemi sol SA / 3D 3'lü CABG (RIMA, RGEA, SVG) + Ao-sol SA
52 / E iskemi sað SA / 1D tekli CABG (LIMA-AD) + Ao-sað SA
Tablo 1: Subklavyan arter týkanýklýðý ile birlikte olan koroner arter hastalýðý
bulunan olgulardaki semptom ve lezyonlarýn daðýlýmý ve uygulanan
VBY = vertebro baziller yetmezlik; SA = subklavyan arter; SVG = safen ven greft; Ao = aorta; D = damar; CABG = koroner bypass; RIMA = sað internal mammaryan arter; LIMA = sol internal mammaryan arter;
Resim 1: Sol subklavyan arter proksimalindeki kritik darlýðýn preoperatif anjiografik görüntüsü
Resim 2: Üçlü CABG ve aorta-subklavyan bypass yapýlan bir has-tanýn
postoperatif 4. yýlýnda yapýlan koroner ve aort elektron anjiografisi. A) Aorta-CxOM3safen grefti açýk olup distal dolum mevcuttur. B)
Aorta-sol
779 edilmezse koroner-SA steal sendromuna yol açarak postoperatif anginal þikayetlerin devamlýlýðýndan sorumlu olabilir [6].
Cerrahi yaklaþým, ekstra-anatomik veya transtorasik olarak yapýlabilir (Tablo 2). Özellikle yaþlý hastalarda torakotominin veya sternotominin morbiditesi nedeniyle ekstra-anatomik yaklaþým [7], eðer herhangi bir kardiyotorasik giriþim ile
birlikte yapýlacaksa da transtorasik giriþim tercih edilmelidir [8]. Subklavyan arterin en çok tutulum gösteren baþlangýç kýs-mýndaki lezyonlarýn tromboendarterektomi ile kolaylýkla tedavi edilebilmesi, aorto-subklavyan bypasslarýn ekstratorasik bypasslara nazaran daha yüksek açýklýk oranýna sahip olmasý transtorasik yaklaþýmýn proksimal SA lezyonlarýnda tercih edilmesinin sebebidir [9]. Vertebral arter yan dalýný verdikten sonraki SA kýsmýnýn stenotik hastalýðýnýn rekonstrüksiyon-larýndaki cerrahi baþarý, bu arterin distal yataðýnýn durumuna baðlýdýr. Operatif baþarýyý azaltan faktörler multi segment hastalýk, distale yapýlan anastomoz, back flow yetersizliði, revizyon cerrahisi ve sentetik materyal kullanýmýdýr.
SKT, KSB ve aksillo-aksiller bypass yaklaþýk %3 mortalite ile seyreder ve hastalarýn yaklaþýk %90’ýnda semptomatik rahatlama saðlarlar [10]. 5 yýllýk açýklýk oranlarý karþýlaþtýrýldýðýnda en iyi sonuç (%90-100) SKT tekniðinde elde edilirken, bunu sýrasýyla KSB (%70-95) ve aksillo-aksiller bypass (%60-70) teknikleri izlemektedir.
Greft interpozisyonu için tercih edilecek materyalin açýklýk oraný önemlidir [11]. Greft materyali olarak ya sentetik greftler (PTFE, Dacron) veya otojen safen ven kullanýlabilir. PTFE'nin açýklýk oraný (%83-94) safen vene (%58-75) göre daha yüksek olup, bu greftin ek bir insizyon gerektirmemesi ve boyunda kývrým yapmamasý gibi avantajlarý vardýr. Subklavyan arterin tek baþýna bypass edileceði olgularda sentetik greft tercih edilebilir. Safen venin avantajý ise kolay elde edilebilir olmasý ve neointima oluþmamasý iken, olumsuz yönleri kalibrasyonunun düþük olmasý ve kývrým oluþturmasýdýr. Ancak safen veninin çapýnýn en geniþ yerinden greftin hazýr-lanmasý ve yeterli bir cerrahi teknik ile bu dezavantajlarý ortadan kaldýrýlabilir. Subklavyan arterin distalindeki lezyon-larýn tedavisinde otojen uzun safen ven, sentetik materyallere göre daha iyi bir patensi ile tercih edilen bir konduittir [12]. Perkütan transluminal anjioplasti ve endovaskuler stent yer-leþtirilmesi, üst ekstremite hastalýðýnýn tedavisinde kullanýlan cerrahi giriþime alternatif bir yöntemdir [13]. SA proksimal kýsmýndaki kýsa segment týkanýklýklarýnda rahatlýkla uygulanabilen anjioplasti ile stenozun baþarýlý dilatasyonu, ekstremitedeki arteriyel distal basýnçta belirgin bir artýþý ve uzun süreli semptomatik rahatlamayý saðlar. Distal emboliden sorumlu trombojenik aterom plaklarýnýn tedavisinde, arterit ya da radyasyondan kaynaklanan týkanýklýklarda stent uygulamasý tercih edilebilir [14].
Ciddi multisegment arteriyel hastalýkta rekonstrüksiyon mümkün olmayabilir. Bu hastalarda üst torasik sempatektomi küçük damarlarda kan sirkülasyonunu arttýrarak iyileþmeye yardýmcý olabilir [13]. Diðer bir farmakolojik alternatif olan prostaglandin I2analoðu belli bir periyod içerisinde intermitant intravenöz infüzyon þeklinde verilebilir [12]. Kritik iskemi durumlarýnda, diabetik arteriyopati ve bað dokusu
hastalýðýn-da, ülser teþekkül etmiþ hastalarda distal arter ve venin arteriy-ovenöz revers anastomozu son çare olarak kullanýlabilir [15]. Biz olgularýmýzda SA oklüzyonuna koroner arter hastalýðýnýn eþlik etmesi nedeniyle transtorasik giriþimi tercih ettik. Her üç hastada koroner revaskülarizayon yapýlacaðý için safen ven grefti hazýrlandýðýndan, subklavyan bypass için elde hazýr bulunan bu safen venlerini kullandýk. Literatürde açýklýk oranýnýn sentetik grefte nazaran daha düþük bildirilmesine karþýn, ortalama 4 yýllýk takipte hastalarýn hepsinde safen veni patent olarak bulundu. Ayrýca kontrol anjiografisinde de gösterildiði gibi, safen venin kalibrasyonunda bir azalma olmamýþtý ve çapý yaklaþýk subklavyan arterin ki kadardý. Safen ven seçiminde tercihimiz, femoral vene döküldüðü yere yakýn bir bölgeden safen veni hazýrlayarak maksimum geniþliðe sahip otojen grefti bypass için kullanmak yönünde olmaktadýr. SA lezyonlarý, yüksek oranda karotid arter ve koroner arter lezyonlarý ile beraber bulunabilir. Bu sebeple CABG veya karotid endarterektomi yapýlacak olgularda hastalar dikkatlice tetkik edilmelidir. CABG yapýlacak hastalarda, subklavyan arterin proksimal oklüzyonlarýnda IMA kullanýlmasý sub-klavyan steal sendromuna neden olabileceðinden, koroner anjiyografi ile beraber SA ve IMA görüntülenmelidir. CABG
y a p ý l a n
hastalarda SA stenozu mevcudiyetinde arteriyel greft olarak karþý tarafýn IMA'sý, RGEA veya radial arter kullanýlabilir. Transtorasik giriþim ile SA revaskülarizasyonu, CABG yapýla-cak hastalara ek bir risk getirmeden kombine olarak uygulan-abilir.
Kaynaklar
1. DeBakey ME, Morris GC, Jordan GL, Cooley DA. Segmental thrombo-obliterative disease of branches of aortic arch. JAWA 1958;166:988-1003.
2. Parrot JD. The subclavian steal syndrome. Arch Surg 1964; 88:661-5.
3. Diethrich EB, Garrett HE, Ameriso J, et al. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass. Arch Surg 1967;114: 800-8.
4. Berguer R, Kline RA. Methods for reconstruction of proximal subclavian artery lesions: Transposition and bypass. Seminars in Vasc Surg 1996;9:98-104.
5. Sterpetti AV, Schultz RD, Farina C, et al. Subclavian artery revascularization: A comparison between carotid-subclavian artery bypass and subclavian-carotid transposition. Surgery 1989;106:624-32.
6. Sönmez B, Tansal S, Ünal M, ve ark. Koroner-subklavyan steel sendromu. Damar Cerrahisi Dergisi 2000;9:31-5.
7. Bozkurt AK, Beþirli K, Tüzün H, ve ark: Karotikosubklavyan ve karotikobrakial revaskularizasyon-lar. Damar Cerrahi Dergisi 1997;1:31-3.
8. Crawford ES, Stowe CL, Powers RW Jr. Occlusion of the innominate, common carotid and subclavian arteries: Long-term results of surgical treatment. Surgery 1983;94: 781-91.
9. Öz N, Okur FF, Kýlýç A, ve ark: Subklavyan arter cerrahisi (Ogularýmýz). Damar Cerrahi Dergisi 1997;3:93-7. 10. Mesh CL, McCarthy WJ, Pearce WH, et al. Upper
extremity bypass grafting. A 15-year experience. Arch Surg 1993;128:798-801.
11. Law MM, Colbum MD, Moore WS, et al. Carotid subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease
Extra-anatomik yaklaþýmlar Transtorasik yaklaþýmlar Karotiko-subklavyan bypass Aorto-subklavyan bypass Subklavyan-subklavyan bypass Endarterektomi Aksillo-aksiller bypass
Subklavyan-karotid transpozisyon
Tablo 2: SA revaskülarizasyonunda uygulanabilecek cerrahi
giriþim-Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:777-80
780 choice of conduit and longterm follow up. Stroke 1995;26: 1565-71.
12. Beard JD and Gaines PA eds. Vascular and Endovascular Surgery. London: WB Sounders, 1998:230-2.
13. Perrault LP, Carrier M, Hudon G, et al. Transluminal angioplasty of the subclavian artery in patients with internal mammary grafts. Ann Thorac Surg 1993;56:927-30. 14. Kumar K, Dorros G, Bates MC, et al. Primary stent development in occlusive subclavian artery disease. Cathet Cardiovasc Diagn 1995;34:281-5.
15. King TA, Marks J, Berettoni BA, et al. Arteriovenous reversal for limb salvage in unreconstructable upper extremi-ty arterial occlusive disease. J Vasc Surg 1993;17:924-32.
Dr. Kýrali ve Arkadaþlarý Subklavyan Arter
