Acil Servis ve Hipoglisemi
Özcan KESK‹N (*), Yaflar KÜÇÜKARDALI (**), Murat KALEMO⁄LU (*)
ÖZET
Acil servise hipoglisemi ile gelen hastalar›n klinik semptom- lar›n› ve prespite edici faktörleri saptamak ve demografik özellikleri karfl›laflt›rmak amac›yla planlanan çal›flma, 2000 ve 2002 y›llar› aras›nda acil servise müracaat eden hastalar- da prospektif olarak gerçeklefltirildi. Bu çal›flmada hastalarda hipoglisemi tan›s›; (1) serum glikoz düzeylerinin 50 mg/dl alt›nda olmas›, (2) hastada efllik eden hipoglisemi semptom- la›r›n›n olmas›, (3) glikoz infüzyonu sonucu semptomlar›n düzelmesine göre konuldu. Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n yafl, cins, hipoglisemi süresi, hipoglisemik ilaç kullan›m›, di- yabet, karaci¤er hastal›¤›, intoksikasyon ve alkol kullan›m›
gibi efllik eden hastal›klar› kay›t edildi.
Çal›flma süresince toplam 68 hasta acil servise müracaat etti.
Hastalar›n 47’si erkek, 21’i kad›n hastayd›. Hastalar›n % 92’sinde nöroglikopenik semptomlar varken, % 8 hasta hiperepinefrinemik semptomlarla acil servise müracaat etti.
Acil serviste hipoglisemi hastalar›n›n en s›k nedeni (% 89) diyabetik hastalarda afl›r› insülin kullan›m› (% 68) ve oral antidiyabetik kullan›m›na (% 32) ba¤l› ortaya ç›kan hipogli- semi idi. Saptanan di¤er hipoglisemi nedenileri, s›ras›yla etanol intoksikasyomu (% 4), siroz (% 2), sepsis (% 1.4), in- toksikasyon (% 1.4) ve panhipopituitarizm (% 1.4) idi.
Tüm hipoglisemik hastalarda önde gelen predispozan faktör düzensiz antidiyabetikc ilaç kullan›m› olarak tespit edildi. Bu nedenle, tüm hekimlerin, özelliklede acil servis prati¤inde çal›flanlar›n, antidiyabetik ilaç reçete ederken özellikle de yafll› hastalarda, hasta-ilaç uyumunun bu tip komplikasyon- lardan korunmak için en önemli faktör oldu¤unu ak›lda tut- malar› gerekti¤i düflüncesindeyiz.
Anahtar kelimeler: Hipoglisemi ve acil servis
SUMMARY
Hypoglycemia at Emergency Care
The aim of the study is to compare demographic, clinical fea- tures and precipitating factors of patients who admitted emer- gency department with hypoglycemic emergencies. The study was based on patients with hypoglycemia admitted to the emergency room of between 2000 and 2002 as a prospective- ly. In this study hypoglycemia was diagnosed by association with (1) serum glucose level of less than 50 mg/dl, (2) hypo- glycemic symptoms consistent with diagnosis and (3) resolu- tion of symptoms following glucose administration. Ages, sex, duration of hypoglycemia, hypoglycemic drug use, comorbit disease (diabetes mellitus, liver disease, sepsis, intoxication, alcohol abuse, etc.) were recorded for all patients who en- rolled in to the study.
Totally 68 patients with hypoglycemia were attended to emer- gency room between 2 years. Average ages of hypoglycemic patient were 60.5 year. Forty-seven of them were male and 21 of them were female. Nighty-two patients who were hypo- glycemic patient had neuroglycopenic symptoms and 8 % who were with hyperepinephrinemic symptoms. The main cause of hypoglycemia who admitted to our emergency department was to use overdose insulin (68 %) and oral hypoglycemic agents (32 %) of diabetic treatment (89 %). The other causes of hypoglycemia were respectively ethanol intoxication (4 %), cirrhosis (2 %), sepsis (1,4 %), intoxication (1.4 %) and pan- hypopituitarsym (1.4 %).
Prominent predisposing factor was irregularly antidiabetic drug use of all hypoglycemic patients. So all physicians who work in emergency departments should keep in mind to pre- scribe antidiabetic drug, the accordance between especially elderly patient and antidiabetic drug use is most important factor of diabetic hypoglycemic complications.
Key words: Hypoglycemia, emergency care
Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi Acil Servis*; ‹ç Hastal›klar›** Ana Bilim Dal›
Hipogliseminin üniversal bir tan›m› olmamas›na ra¤- men, genellikle serum glikoz sevyesinin 50 mg/dl alt›n- da olmas›, hipoglisemi semptomlar›n›n olmas›, semp- tomlar›n glikoz verilmesi ile düzelmesi ile tan›mlan- maktad›r (1). Yap›lan araflt›rmalarda, hipogliseminin tüm acil servise müracaatlar›n yaklafl›k % 7’sini olufl-
turdu¤u gözlenmektedir. En s›k hipoglisemi nedeni, di- yabete ba¤l› nedenlerdir (% 54). Diyabetik hastalar›n % 20’sinden fazlas› insülin ve oral hipoglisemik ilaç kul- lanmakta ve bu hastalar›n ço¤u yaflam süreleri boyunca hipoglisemi ile yüz yüze gelmekte ve buna ba¤l› olarak da acil serviste de¤erlendirilmek zorunda kalmaktad›r.
KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 19: 37-39, 2004
37 ISSN 1300-526X
Acil servislerde s›k karfl›lafl›lan di¤er hipoglisemi ne- denleri ise alkol intoksikasyonu (% 38) ve sepsis, ka- raci¤er hastal›klar› (% 6), açl›k ve belirgin toksinlere maruziyettir (2).
Çal›flmam›zda, acil servisimize hipoglisemi ile bafl vu- ran hastalarda etiyolojik faktörlerin ve klinik prezentas- yondaki farkl›l›klar›n tespit edilmesi amaçland›.
MATERYAL ve METOD
Çal›flma, 2000 ve 2002 y›llar› aras›nda acil servise müracaat eden hastalarda prospektif olarak gerçeklefltirildi. Hastalar›n tümünden yatak bafl›nda parmaktan kapiller ve venden kan glisemi ölçümlari yap›ld›. Bütün hastalara rutin biyokimya tetkikleri yap›larak herhangi sistemik hastal›¤›n›n olup olma- d›¤› tespit edildi. Çal›flmada hastalarda hipoglisemi tan›s›; (1) serum glikoz düzeylerinin 50 mg/dl alt›nda olmas›, (2) hasta- da efllik eden hipoglisemi semptomla›r›n›n olmas›, (3) glikoz infüzyonu sonucu semptomlar›n düzelmesine göre konuldu.
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n yafl, cins, hipoglisemi süre- si, hipoglisemik ilaç kullan›m›, diyabet, karaci¤er hastal›¤›, intoksikasyon ve alkol kullan›m› gibi efllik eden hastal›klar›
kay›t edildi. Nöroglikopeni ile müracaat eden tüm hastalara nöroloji konsültasyonu al›nd›. Gerekli hastalara bilgisayarl›
beyin tomogrofisi ve manyetik rezonans ile radyolojik görün- tüleme yap›ld›.
Tüm hastalara kan glikoz düzeyi düflük tespit edildi¤i andan itibaren IV dekstroz infüzyonuna baflland›. Hastalar 12 saat acil serviste gözlem alt›nda tutuldu. Etiyolojik faktörü bilinen ve herhangi bir nörolojik sekeli olmad›¤› tespit edilen hastalar glisemi kontrollerine gelmek üzere taburcu edildi. Sepsis, in- toksikasyon ve karaci¤er yetersizli¤i gibi etiyolojik faktörleri olan hastalarla, nörolojik sekelli hastalar iç hastal›klar› yo¤un bak›m›na interne edildi. Diyabetik oldu¤u bilinene hastalar tedavilerinin yeniden düzenlenmesi amac›yla Endokrinoloji klini¤ine nakil edildi.
BULGULAR
Çal›flma süresince toplam 68 hasta acil servise müracaat etti. Hastalar›n 47’si (% 69) erkek, 21’i (% 31) kad›n hastayd›. Hastalar›n yafl ortalamas› 61,3 olarak tespit edildi. Özellikle diyabetik hastalar›n daha ileri yafllarda oldu¤u gözlendi. Diyabetik hastalar›n ortalama yafllar›
ortalama 72,4 olarak tespit edildi.
Hastalar›n % 92’sinde nöroglikopenik semptomlar var- ken, % 8 hasta hiperepinefrinemik semptomlarla acil servise müracaat etti. Hastalar›m›zda karfl›lafl›lan bulgu- lar Tablo 1’de özetlenmifltir. Acil serviste hipoglisemi hastalar›n›n en s›k nedeni (% 89) diyabetik hastalarda afl›r› insülin kullan›m› (% 68) ve oral antidiyabetik kul-
lan›m›na (% 32) ba¤l› ortaya ç›kan hipoglisemi idi.
Saptanan di¤er hipoglisemi nedenleri ise, s›ras›yla eta- nol intoksikasyomu (% 4), siroz (% 2), sepsis (% 1.4), intoksikasyon (% 1.4) ve panhipopituitarizm (% 1.4) idi. Hastalardan herhangi birisi kaybedilmedi. Yaln›zca bir hastada nörolojik sekel kald›.
TARTIfiMA
Diyabetik hastalarda uygunsuz g›da al›m›, afl›r› fizik egzersiz, do¤ru olmayan ilaç dozu uygulan›lmas›, hipogliseminin en önemli nedenleri aras›ndad›r. Özel- likle yafll› diyabetiklerde ve erkek hastalarda hipoglise- mi daha s›k gözlenmektedir(8,9). Çal›flmam›z›n sonu- cunda da en s›k hipoglisemi nedeni yafll› diyabetik has- talardaki hasta-tedavi uyumsuzlu¤u ve yanl›fl doz in- sülin kullan›m› olarak tespit edildi.
fiehirlerdeki eriflkinlerde hipogliseminin % 50’ye yak›n oranda nedeni alkol kullan›m› olarak tespit edilmifltir.
Bunlar›nda önemli bir oran›n› etanol intoksikasyonu ve kronik alkolizm oluflturmaktad›r. Alkol, hepatik gliko- neogenezi inhibe ederek hipoglisemiye neden olmakta- d›r. Kronik alkoliklerde yaklafl›k 12 saatlik açl›k döne- mi , hipoglisemi oluflumu için yeterli bir süre olufltur- maktad›r. Çal›flmam›zda, hipoglisemi nedeni olarak % 4 düzeyinde alkol kullan›m› tespit edildi. Elde etti¤imiz veriler literatürden daha düflük düzeyde idi.
Acil servislerde s›k gözlenen di¤er bir hipoglisemi ne- deni de sepsisdir. Sepsis, glikoneogenezi inhibe ederek ve afl›r› glikoz tüketimine neden olarak hipoglisemiye katk›da bulunmaktad›r. Bunun yan›nda, sepsiste olu- flacak metabolik asidoz da önemli glikoneogenez olu- flumunu inhibe etmektedir. Sepsisin son aflamas› olan multtiorgan yetersizli¤inde ise karaci¤er yetersizli¤i de gözlenece¤inden, hipoglisemi için önemli bir predis- pozisyon yaratmaktad›r. Çal›flmam›zda sadece bir sep- sisli olguda hipoglisemi gözlendi.
Tablo 1. Hastalar›m›zda karfl›lafl›lan bulgular
Bulgular Alg›lama bozuklu¤u
Di¤er mental durum de¤iflikli¤i Hiperepinefrinik bulgular Nöbet
Fokal nörolojik bulgular Hiperepinefrinik semptomlar
% 52 30
87 28 Göztepe T›p Dergisi 19: 37-39, 2004
38
Hipoglisemik hastalar›n semptom ve bulgular› son de- rece genifl bir klinik tablo çizmektedir. Bununla birlikte, özetlenecek olursa iki farkl› semptomatoloji göstermek- tedir. Bunlar; nöroglikopenik ve hiperepinefrinemik semptomlard›r. Beyinin major enerji kayna¤› kan gli- kozudur. Dolay›s›yla, hipoglisemide en erken oluflan bulgular›n bafl›nda da nörolojik bulgular gelmektedir.
Bilinç durumunda de¤ifliklikler, letarji, konfüzyon, aji- tasyon, nöbet ve fokal nörolojik defisit bunlar›n s›k gözlenen bulgular›d›r (4,10). Kan flekerinin h›zl› düflme- sinden sonra nöroglikopeninin hipotalamus taraf›ndan hissedilmesinden sonra, baflta katekolaminler olmak üzere kontur regülatuar hormon sal›n›m› olmakta (8,9). Bunun sonucunda da anksiyete, ajitasyon, çarp›nt›, tit- reme, bulant› ve açl›k hissi oluflabilmektedir. Acil ser- vis flarlar›nda yap›lan çal›flmalarda, hiperepinefrinik semptomlar›n % 8 oran›nda gözlendi¤i tespit edilmifltir
(4,5). Bunun yan›nda, bu hastalarda otonomik sistemin uyar›lmas› sonucu terleme, pupil çap›nda de¤ifliklikler, bradikardi, salivasyon art›fl› gibi kolinerjik semptomlar da gözlenmektedir. Kan flekerindeki düflüfl ani olursa hiperepinefrinik semptomlar daha erken ortaya ç›kmak- tayken, hipogliseminin uzun sürede oluflmas› halinde ise nöroglikopenik semptomlar ön planda gözlenen bulgudur. Hipoglisemi bulgular› s›kl›kla inme, transient iskemik atak, narkolepsi, multipl skleroz, psikoz, dep- resyon ve histeri gibi hastal›klarla kar›flt›r›labilmektedir
(6,7). SONUÇ
1. Acil servise gelen tüm fluuru kapal› veya nörolojik
semptomlu hastalarda ilk düflünülmesi gereken tahlil kan flekeri tahlili olmal›d›r.
2. Diyabetik hastalar ömürlerinini herhangi bir döne- minde ilaca ba¤l› hipoglisemi ile karfl›lasabileceklerin- den, bu tür hastalar ve yak›nlar› sürekli periyodik e¤i- timlerden geçerek konu hakk›nda bilgilendirilmelidir.
3. Özellikle yafll› diabetik hastalara tedavi düzenle- nirken hastalar›n tedaviyi uygulayabilirli¤i sorgulan›p en uygun tedavinin hastaya verilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Hayward RA, Manning WG, Kaplan SH, et al: Starting insulin therapy patients with type 2 diabetes: Effectiveness, complications.
JAMA 278:1663, 1997.
2. Anonymous: Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 46:271, 1997.
3. Shorr RI, Ray WA, Daughtery JR, Griffing MR: Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med 157:1681, 1997.
4. Malouf R, Brust JCM: Hypoglycemia: Couses, neurological man- ifestations, and autcome. Ann Neurol 17:421, 1985.
5. Seltzer HS: Drug-induced hypoglycemia: Areview based on 473 cases. Diabetes 21:955, 1972.
6. Fanelli C, Pampenelli C, et al: Long term intensive therapy of IDDM patients with clinically overt autonomic neuropathy: Effects on hypoglicemia awareness and counterrregulation. Diabetes 46:1172, 1997.
7. Boyle PJ, Kempers SF, O’Connor AM, Nagy RJ: Brain glucose uptake and unawareness of hypoglycemia in patients with insulin- dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 333:1726, 1995.
8. Wallis WE, Donaldson I, Scott RS, Wilson J: Hypoglycemia masquerading as cererovascular disease. Ann Neurol 18:510, 1985.
9. Balentine JR, Gaete TJ, Kessler D, et al: Effect of 50 milliliters of 50 % dextrose in water administiration on the blood sugar of eug- lycemic volunteers Acad Emerg Med 5:691, 1998.
10. Watson AJS, Walker GH, Tomkin MMR, et al: Acut Wernicke’s encephalopathy precipitated by glucose loading. Ir J Med Sci 150:301, 1981.
Ö. Keskin ve ark., Acil Servis ve Hipoglisemi
39
