AMNİoTİK sıvıNıN DÖRT KADRAN DAGILIMI İLE PERİNATAL MORBİDİTE ARASINDAKİ İLİşKİ *

458

Kartal Eğitim

ve

Araştırma Klinikleri

AMNİoTİK sıvıNıN DÖRT KADRAN DAGILIMI İLE PERİNATAL MORBİDİTE ARASINDAKİ İLİşKİ ^*

Fuat

DEMİRCİ ^i,

Sadiye EREN

^2,

Mehmet ULUDoGAN 1, Hüsnü GÖRGEN 1, Muzaffer UÇARER

3,

Mustafa KEKOV ALI

4, Çiğdem

ORA Y

3

Çalışmamızın amacı amniotik sıvının dört kadrandaki dağılımının perinatal morbidite üzerine olan etkisini

araştırmaktır. Doğum servisine spontan doğum ve doğum indüksiyonu için kabul edilen hastalar iki gruba

ayrıldı. Amniotik sıvısının %SO'sinden fazlası üst kadranlarda bulunan hastalar "üst kadran" büyük grup ola- rak kabul edildi. Diğer hastalar ise "alt kadran" büyük grubuna dahil edildi. Gruplar mekonyum boyanması, I, ve S. dakika Apgar skorlarının Tden az olması, doğumun birinci evresinde variabI deselerasyonlar, geç de- selerasyonlar, fetal distres nedeniyle sezaryen seksiyo ve umbilikal arter pH<7,20 yönünden karşılaştırıldı.

T.oplam 42 hasta değerlendirildi. Bu olguların 2S'i üst kadran büyük grup, i Tsi alt kadran büyük grupta idi.

Ust kadran büyük grup, alt kadran büyük grupla karşılaştırıldığında persisten variabi deselerasyonlar (%23 ye- rine %S6, p<O.OS), mekonyum boyanması (% i 2 yerine %28), I. dak. Apgar skorunun Tn in altında olması (%S yerine % i 2), S. dak. Apgar skorunun Tn in altında olması (%0 yerine %4), geç deselerasyonlar (%S yerine

%20), fetal distres nedeniyle sezaryen seksiyo (%S yerine % i 6) ve umbilikal arter pH<7,2 (%S yerine % i 6) o- larak bulundu. ASrnin dört kadrana dağılımı ve doğumun birinci evresinde persisten variabi deselerasyon

arasında anlamlı bir ilişki vardır, Perinatal morbiditenin değerlendirilmesinde kullandığımız diğer pa- rametreler için istatistiksel anlamlılık saptayamadık. Ancak üst kadran büyük grupta perinatal morbiditenin alt kadran büyük gruba oranla daha yüksek olduğunu gördük. Ayrıca perinatal morbidite yönünden oldukça yüksek negatif prediktif değerlerin bulunması bu tekniğin potansiyel bir tarama testi olabileceğini düşündürmektedir. Çalışma grubunun artırılarak daha sağlıklı sonuçlar elde edilebileceği inancındayız.

THE RELA TIONSHIP BETWEEN FOUR-QUADRANT DISTRIBUTION OF AMNIOTle FLUID AND PERINATAL MORBIDITY

The purpose of this study is to research the effects of four-quadrant distribution of amniotic fluid (AF) on perinatal morbidity, Patients with intact membran es who presented for induction were divided into two groups. Patients with greater than 50% oftheir AF distributed in the upper quadrants were placed in the "upper.greater" group. The remaining patients were placed in the "Iower.greater" group. Gro·

ups were compared with the following variables: Meconium staining, 1· or 5· minute Apgar score ofless than 7, persistent variable decelerations in the fırst stage of Iabor, Iate decelerations, cesarean delivery for fetal distress and umbilical arterial pH less than 7.20. A total of 42 patients were evaluated, 25 in the upper·greater group and 17 in the lower.greater group. When we compared the fındings in the upper·

greater group with those in the lower.greater group, we found that the upper·greater group had a gre·

ater incidence of variable decelerations (23% versus 56% p<O.OS), meconium staining (12% versus 28%), l·minute Apgar score of less than 7 (5% versus 12%), 5· minute Apgar score of less than 7 (O

%versus 20%), Iate decelerations (5% versus 20%), cesarean delivery for fetal distress (5% versus 16%) and umbilical arterial pH less than 7.20 (5% versus 16%). There was a good correlation between four.quadrant of AF distribution and persistent variable decelerations in the fırst stage of labor (p<O.OS). We didn't fınd any statistical correlation for other parameters used in the assessment of pe·

rinatal morbidity. But we determined that perinataı morbidity in the upper·greater group is greater than the lower·greater group. In addition, the presence of a high negative predictive value of this tech·

nique is a potential screening too!. We believe that good results can be obtained by inereasing the numbers in study groups.

Amniotik

sıvı

volüm

değerlendirilmesinin

ante·

natal fetal

iyiliğin değerlendirilmesinde

önemli bir yeri

vardır.

Biofizik profil

skorlamasının

bir para- metresi olarak

başlangıç çalışmalarda,

birbirine dik iki planda en az 1 cm'lik amniotik

sıvı

cebi bulun-

ması

normal kabul

edilmiştir

(4) . Ancak daha son- raki

çalışmalarda,

birbirine dik iki planda en az 2 cm'lik amniotik

sıvı

cebi kriterinin perinatal mor-

biditeyi

belirleyiciliği

daha yüksek bulunarak mo- difiye biofizik profilde yerini

almıştır

(2).

Amniotik

sıvı

volümü 10. gestasyonel haftada 30 ml, 16. gestasyonel haftada 190 ml, 32-35. ges- tasyonel haftalarda ortalama 900 ml'ye

ulaşarak

takiben azalmaya

başlar (1).

Günümüzde, amniotik

sıvıvolümünü

ölçüm yöntemleri her ne kadar se- mikantitatif olsa da amniotik

sıvının

dört kadranda

değerlendirilmesi (ASİ)

total amnios

miktarını

en iyi

yansıtan

yöntem olarak kabul edilmektedir (7).

,. Zeynep Ka",il XL. J;ııekopaloloji Koııgresi'ndt' telıfiğ eıli/miştir.

16-18 Mayıs 1994

1 Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk (-{astalıklan Hilst<ıııesi Kııdın Hastillık­

lan ve Doğum Kliniği Baş<ısistanı

2 Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Kadın Hastalık­

lan ve Doğum Kliniği Şef Mucıvini

3 Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları H<ıst<ınesi K<ıdın ı-ıastalık­

ları ve Doğum Kliniği Asistanı

4 Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hasbmesi Kadın Hastalık­

ları ve Doğum Kliniği Uzmcını

Intrapartum ASl<5 cm

olduğu

olgularda

artmış

anormal fetal kardiyotokogram paternleri ve pe- rinatal morbidite söz konusudur (9).

Normal

Asİ

olan olgularda

sıvının

dört kadrana göre

dağılımının

perinatal morbidite ile

ilişkili olduğu

ileri

sürülmüştür

(6). .

Çalışmamızın amacı,

özellikle ASI

sınırda düşük

olan olgularda amniotik

sıvının

dört kadrandaki

dağılımının

perinatal morbidite üzerine olan etkisi-

ni

araştırmaktır.

Cilt V: 1-4, 1994

GEREÇ VE YÖNTEM

Zeynep Kamil

Kadın

ve Çocuk

Hastalıkları

Has- tanesi

Doğum

Servisi'ne spontan

doğum

veya do-

ğum

indüksiyonu için kabul edilen 42 olgu

çalışma kapsamına alındı.

Malprezentasyon,

çoğul

gebelik, fetal distres, membran TÜptürü, bilinen kongenital a- nomali, ASI>8 cm olan olgular

çalışmaya alınmadı.

:rüm hastalarda, Phelan ve ark.

'nın

(7) tarif

ettiği

ASI ölçümü

yapıldı.

Yine tüm hastalara inisiyal fetal mon.itorizasyon

yapıldı.

Ust iki kadran amniotik

sıvı

cebi

toplamı,

alt iki kadran amniotik

sıvı

cebi

toplamından

büyük olan grup üst kadran büyük grup olarak;

diğerleri

alt kadran büyük grup olarak kabul edildi.

ASI

dağılımı doğum

yönetiminde karar verme yönünde

kullanılmadı.

Cebelik

sonuçları,

mekon- yum

boyanması,

1. ve 5. dakika Apgar skorunun <7

olması,

fetal distres nedeniyle sezaryen seksiyo ve umbilikal arter pH <7.20 yönünden

değerlendirildi.

Fetal monitorizasyon

kayıtları

perinatal sonuç veya ASI

dağılım sonuçlarını

bilmeyen

~ir araş­

tırmacı tarafından değerlendirildi. Doğumun

birinci evresinde persisten variabi deselerasyon olan ol- gular istatistiksel analize

alındı. Doğumun

ikinci evresindeki persisten variabi deselerasyonlar ista- tistiksel analiz

dışı

tutuldu. Ceç deselerasyonlar do-

ğumun

evresine

bakılmaksızın

dikka te

alındı.

Iki tip deselerasyon

insidansı

amniotik

sıvı dağılımına

göre

karşılaştırıldı. .

Perinatal sonuç, deselerasyonlar, ASI

dağılı-mı­

nın

ve maternal

değişkenlerin

istatistikselolarak de-

ğerlendirilmesi

SPSS for windows ile t-test, Krus- kall-Wallis 1-Way Anova ve Mann Whitney U-Wil- coxon Rank Sum W Test

kullanılarak yapılmıştır.

p<0.05

anlamlı

olarak kabul

edilmiştir.

BULGULAR

Kırkiki

hasta

çalışmaya alındı. Olguların

25'i üst kadran büyük grupta 17'si ise alt kadran büyük grup-

tayd.ı.

Ust kadran büyük ve alt kadran büyük gruplar a-

rasında yaş,

gravidite, parite, gestasyonel

yaş,

do-

ğum ağırlığı,

ASI (Tablo

1),

prezentasyon (spontan

doğum

veya

doğum

indüksiyonu) yönünden an-

lamlı

fark yoktu. Tüm

olguların

ortalama ASI in- deksi 6.6, üst kadran büyük grupta 6.5, alt kadran büyük grupta ise 6.6 olarak bulundu. ASI dahil ol- mak üzere tüm bu

değişkenlerin dağılımı

normal bulundu. Alt ve üst kadranlardaki amniotik

sıvı

ce- bi

toplamlarının

birbirine

e~it olduğu

olgu yoktu.

Kırkiki hastanın

üçü (%7) ASI 5 veya 5'in

altındaydı, bunların

ikisi üst kadran büyük grupta biri alt kad- ran büyük

gruptaydı.

Bu fark istatistikselolarak an-

lamlı değildi. .

Tablo II'de, ASI

dağılımı

ve perinatal morbidite

sonuçları arasındaki ilişki

görülmektedir. Ust kad- ran büyük grupta bulunan 25 olgunun yedisinde (%28) mekonyum

boyanması

mevcut iken, alt kad- ran büyük grupta bulunan 17 olgunun sadece iki- sinde (%12) mekonyum

boyanması

mevcuttu. Ust kadran

büyüklüğü

pozitif bulgu olarak

düşünül­

düğünde

mekonyum

boyanmasının

negatif pre- diktif

değeri %88'dir. ASI<5 olan hastalarda mekon-

459 yum boyanma

insidansı %33,

negatif prediktif

değeri

%78.5'dir.

Tablo i. Maternal Karakteristikler Üst Kadran Alt Kadran BüyükGrup BüyükGrup

n=25 n=17

Yaş

24,3 24,8

Gravida 2,2 1,9

Gestasyonel

yaş

40,1 39,6

Doğum ağırlığı

3486 3507,6

Asİ

6,5 6,6

Tablo II. Amniotik

Sıvı Dağılımı

ve Perinatal Sonuç

Arasındaki Ilişki

Üst Kadran Alt Kadran

Anlamlılık

Büyük Büyük (p)

n=25 n=17

Mekonyum 7 (%28) 2 (%12) AD Apgar

<

7

1.

dak. 3 (%12) 1 (%5) AD

5. dak. 1 (%12) 0(%0) AD

Ua pH

<

7,2 4 (%16) 1 (%5) AD Persisten variabi

deselerasyon 14 (%56) 4 (% 23) 0.0392 Geç deselerasyon 5 (% 20) 1 (% 5) AD Fetal distres 4 (%16) 1 (% 5) AD

nedeni~e

sezar-

yen se

^ıyo

4 (%16) 1 (% 5) AD AD:

İstatistikselolarak anlamlı değil

Üst kadran büyük 25 olgunun üçünde (%12) 1.

dakika Apgar skoru 7'nin

altında;

alt kadran büyük 17 olgunun birinde (%6) 1. dakika Apgar skoru 7'nin

altında bulunmuştur.

Negatif prediktif

değeri

%94'tür. ASI<5 olan

olguların. oranı

ise % lDO, negatif prediktif

değeri

ise %97'dir. Ust kadran büyük 25 ol- gunun birinde (%4) 5. dakika Apgar skoru 7'nin

altında,

alt kadran büyük 17 olgunun hiç-birinde 5.

dakika Apgar skoru 7'nin

altında değildi.

Negatif prediktif

değeri %lDO'dür.

ASI<5 olan

olguların

%33'ünde 5. dakika Apgar skoru. 7'nin altında

ve ne- gatif prediktif

değeri

% 100 idi. Ust kadran büyük 25 olgunun dördü (%16) umbilikal arter pH<7,20, alt kadran büyük 17 olgunun biri (%6) umbilikal arter pH<7,20 olarak bulundu. ASI<5 olan

olguların

%66'sında

umbilikal arter pH<7,20 ve negatif pre- diktif

değeri %92 olarak bulunmuştur.

Ust kadran büyük 25 olgunun 14'ünde (%56) do-

ğumun

1. evresinde persisten variabi deselerasyon mevcut iken alt kadran büyük grupta 17 olgunun dördünde (%24)

doğumun

1. evresinde persisten variabi deselerasyon

görülmüştür

(p<0

.

05). Negatif prediktif

değeri %76'dır.

ASI<5 olan

olguların

%66'sında doğumun

1. evresinde persisten variabI

deselerasyon görüldü. Negatif prediktif

değeri

460

%59'dur. Üst kadran büyük gruptaki 25 olgunun

beşinde

(%20) persisten geç deselerasyon görülür- ken alt kadran büyük gruptaki 17 olgudan birinde (%6) persisten geç deselerasyon

görülmüştür.

Ne- gatif prediktif

değeri

%94'tür. ASI<5 olan

olguların

hepsinde geç deselerasyon mevcut olup negatif pre- diktif

değeri

%92'dir.

Ust kadran büyük grupta 25 olgunun dördünde (% 16) fetal distres nedeni ile sezaryen seksiyo uy-

gulanmışken

alt kadran büyük gruptaki 17 olgu- nun birine (%6) fetal distres nedeni ile sezaryen sek- siyo

yapılmıştır.

ASI<5 olan

olguların %66'sına

fetal distres nedeni ile sezaryen seksiyo

uygulanmış

olup negatif prediktif

değeri

%92'dir.

TARTIŞMA

Gebelikte perinatal morbiditenin

artmasını

gös- teren herhangi bir test.

doğum

yönetiminde oldukça

faydalı

bilgiler verir. üzellikle böyle bir test,

doğum

eyleminin hemen

başlangıcında yapılabiliyorsa

daha da anlam

kazanır.

Ultrasonografik

değerlendirme,

günümüzde he- men her obstetrisyenin

başvurduğu

ve çok

kısa

sü- rede

değerli

bilgilerin elde

edildiği

bir yöntem ola- rak

yaygın

bir

şekilde kullanılmaktadır.

Druzin ve Adam's (3) amniotomi

sırasına

am- niotik

sıvı drenajıolmayan

olgularda mekonyum

boyanması

ile pozitif bir korelasyon

olduğunu

gös-

termişlerdir.

.

Sarno ve ark. (9) ASI 5 cm ve

altında

olan olgu- larda mekonyum

boyanması

ve variabi desele- rasyon

insidansının arttığını göstermişlerdir.

Bizim

çalışmamızda

üst kadran büyük olgularda %28 ve alt kadran büyük grupta %12

oranında

mekonyum

boyanması olduğu

gözlendi.

Yine persisten variabi deselerasyon üst kadran büyük grupta %56 ve alt kadran büyük grupta %23

oranında

görüldü (p<0.05). Bu bulgular Myles ve

ark.'nın

(6)

çalışmalarıyla

uyumludur.

Amniotik

sıvının

alt kadranlarda küçük bu-

lunduğu

olgularda fetal

baş

ve umbilikal kord kompresyon

olasılığının artmasının artmış

perinatal morbidite ile ilgili

olduğu

ileri sürülmektedir (6).

çalışmamızdaki

potansiyel hata

kaynakları

ise:

l-Fetal kardiotokografi

değerlendirmesi;

bunun için

çalışmamızda

hasta

hakkında

bilgisi olmayan bir

araştırmacı tarafından

fetal monitorizasyon bul-

guları değerlendirildi.

.

2-Gözlemciler

arası

ASI

değerlendirme

fark-

lılıkları:

Fakat bu konuda Rutherford ve ark. (8); Mo- ore ve

Cayle'nın

(5)

yaptıkları çalışmalarda değişik

gözlemciler

arasında

sadece küçük

farklılıkların olduğunu

ve istatistiksel

farklılıkların bulunmadı­

ğını göstermişlerdir.

Bir tarama testi için önemli olan özellikler: Ucuz, kolay uygulanabilir

olması,

mümkün

olduğunca

çabuk

yapılabilir olması,

pozitif predikfif

değerinin yanı sıra

negatif prediktif

değerinin

de yüksek ol-

masıdır.

Bizim

hesapladığımız

negatif prediktif

değerleri

oldukça yüksektir. Her ne kadar tek bir test pe-

Kartal Eğitim ve Araştırma Klinikleri

rinatal morbiditeyi %100 predikte edemezse de pe- rinatal morbiditeye

yardımcı

her test

gerektiğinde kullanıla

bilir.

Strong ve ark. (10)

Asİ

5 cm 'nin

altında

olan ol- gularda profilaktik amnioinfüzyon

uygulamışlar

ve bu olgularda variabi deselerasyon, mekonyum bo-

yanması,

fetal distres nedeniyle operatif

doğum insidansının

belirgin

şekilde azaldığını

göster-

mişlerdir.

Biz, özellikle ASI

sınırda

d

üşük

(5-8 cm) olan olgularda, profilaktik amnioinfüzyon yönün- den

hastaların

seçiminde, amniotik

sıvı dağılımının değerlendirilmesinin faydalı olacağı inancındayız.

Devamlı

fetal kardiotokografik monitorizasyon bugün ülkemiz gibi

gelişmekte

olan ülkelerde

yaygın

olarak

kullanım imkanı bularnamaktadır

ve pek çok enstitüde hastalar

düşük

risk ve yüksek risk olarak

sınıflanmakta

ve ona göre

devamlı mo~

nitörize edilmektedir. Bizim

çalışmamızda,

ASI

sınırda düşük

olan olgulardan üst kadran büyük grupta perinatal morbiditenin belirgin bir

şekilde

yüksek

olduğunu

tespit ettik.

Her ne kadar

çalışma

grubumuz elde

ettiğimiz sonuçların genelleştirilmesine

olanak verecek bü- yüklükte olmasa da ;

doğum

yönetiminde risk gru- bunun belirlenmesinde (özellikle ASI

sınırda düşük

olgularda), antenatal fetal

iyiliğin değerlendi­

rilmesinde

kullanılan diğer

testlerle birlikte am- niotik

sıvı dağılımının

da

değerlendirilmesinin

fay-

dalı olacağı düşüncesindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gyneeol.

161:382,1989.

2. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotie fluid vo- lume. The relationship of marginal and deereased amniotie fluid volumes to perinatal outeome. Am J Obstet Gynecol. 150: 245, 1984.

3. Druzin ML, Adams DM. Signifieance of observing no fluid at amniotomy. Am J Obstet Gynecol. 162: 1006-7, 1990.

4. Manning FA, Platt LO, Sipos L. Antepartum fetal e- volution: Development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gyneeol. 136:787, 1980.

5. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in nor- mal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 162: 1168- 73,1990.

6. Myles TO, Strassner HT. Four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: Distribution's role in predieting fetal outcome. Obstet Gynecol. 80:769-74, 1992.

7. Phelan JP, Ohn MO, Smith JV, Rutherford SE, An- derson E. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med. 32:603, 1987.

8. Rutherford SE, Smith CV, Phelan JP, Kawakami K, Ahn MO. Four-quadrant assessment of amniotie fluid vo- lume: Interobserver and intraobserver variation. J Reprod Med. 32:587-9, 1987.

9. Sarno AP Jr, Ahn MO, Phelan JP. Intrapartum am- niotic fluid volume at term: Assoeiation of ruptured membranes, oligohydroamnios and increased fetal risk. J

Reprod Med. 35:719-23, 1990. .

10. Strong TH, Hetzler G, Sarno AP, Paul RH. Proph- ylactic intrapartum amnioinfusion: A randomized clinical trial. AmJ Obstet Gynecol. 162:1370-5, 1990.