Bezoar ilk defa hayvanlarda tan›mlanan yenilmifl materyallerin sertleflmifl halidir. Bezoarlar; saç, top- rak gibi ajanlarla oldu¤unda trikobezoar, sebze, meyve lifleri gibi ajanlarla oldu¤unda fitobezoar, her iki tip birlikte oldu¤unda trikofitobezoar ad›n›
al›rlar.[1] Genellikle obstrüktif semptomlara neden olan bezoarlar, seyrek olarak ülserasyon ve kanama- lara da yol açar.[2,3]
Ba¤›rsak lümenin içten veya d›fltan k›smi ya da tam olarak engele u¤ramas› ile oluflan mekanik ba¤›rsak t›kanmalar›, genel cerrahi kliniklerinin aciline bafl- vuran hastalar›n %10-20’sini olufltururlar.[1] Meka-
nik ba¤›rsak t›kanl›klar›n›n da %2’sinden daha az›- n›n etyolojisinde bezoarlar yer al›r.[4]
Klini¤imizde mekanik ba¤›rsak t›kan›kl›¤› nedeniy- le ameliyat etti¤imiz, etyolojisinde fitobezoar sapta- nan yedi hasta retrospektif olarak incelendi.
HASTALAR V E Y Ö N T E M
Ocak 2000 ve May›s 2004 tarihleri aras›nda acil po- liklini¤imize baflvuran yedi hasta (5 erkek [%71], 2 kad›n [%29]; ortalama yafl 38.28; da¤›l›m 28-56 yafl) yafl, cinsiyet, flikâyetleri ve geçirdikleri bat›n ameliyatlar› yönünden irdelendi.
F‹TOBEZOAR NEDEN‹YLE OLUfiAN MEKAN‹K BA⁄IRSAK TIKANIKLI⁄I OLGULARI*
MECHANICAL INTESTINAL O B S T R U C T I O N CASES DUE TO P H Y T O B E Z O A R
Fitobezoar, gastrointestinal sistemde bulunan g›dalar›n sertleflmesi ile oluflur. Bunlar ince ba¤›rsak t›kan›kl›klar›n›n nispeten nadir nedenlerindendir. Genellikle portakal, Trabzon hurmas› gibi yumuflak, lifli g›da al›n›m› anamnezi ile birliktedir. Yumuflak ve liflilerin d›fl›ndaki g›dalarla fitobezoar geliflmesinde temel neden s›kl›kla mide ameliyatlar›- n›n yol açt›¤› gastrik stazd›r. Mide fitobezoarlar›n›n seçilecek tedavisi gastrik lavaj, berrak s›v› diyet veya endosko- pik parçalama ve ç›karma gibi ameliyats›z yöntemler olmakla birlikte, akut intestinal t›kanmayla kendini gösteren fitobezoarlarda kesinlikle cerrahi tedavi gerekir. Bu yaz›da fitobezoarlara sekonder geliflen ince ba¤›rsak t›kan›kl›k- lar›nda tan› ve tedavi ile iliflkili faktörleri gözden geçirmek amac›yla, fitobezoar nedeniyle oluflan yedi intestinal t›- kan›kl›k olgusu retrospektif olarak de¤erlendirildi.
Anahtar Sözcükler: Bezoarlar/komplikasyonlar/tan›/etyoloji/cerrahi; intestinal obstrüksiyon/tan›/etyoloji/cerrahi.
Phytobezoar is a gastric concretion composed of vegetable matter found in the alimentary tract. It is relatively uncommon cause of small bowel obstruction and is often associated with a history of recent pulpy foods such as per- simmons and oranges. In the development of nonpersimmon phytobezoar the key element is gastric stasis, often induced by gastric surgery. Although the treatment of choice for gastric phytobezoar is nonoperative, based on gas- tric lavage, clear fluid diet or endoscopic fragmentation and removing, phytobezoars presenting as acute intestinal obstruction require mandatory operative management. To review the diagnostic and therapeutic implications of small bowel obstruction secondary to phytobezoars, we retrospectively evaluated seven patients with intestinal obstruction due to phytobezoar that we operated.
Key Words:Bezoars/complications/diagnosis/etiology/surgery; intestinal obstruction/diagnosis/etiology/surgery.
Nejdet B‹LD‹K, Mustafa GÜLMEN, Ayhan ÇEV‹K, Hüseyin EK‹NC‹, Erdem ÖZTÜRK, Mehmet ALTINTAfi Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Cerrahi Klini¤i
*Ulusal Cerrahi Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmufltur (26-30 May›s 2004, Belek, Antalya).
Baflvuru tarihi: 11.2.2005 Kabul tarihi: 20.1.2006
‹letiflim: Dr. Nejdet Bildik. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Cerrahi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1251 e-posta: [email protected]
7 2
7 3 2 0 0 5 ; X V I ( 2 ) : 7 2 - 7 5
Fitobezoar Nedeniyle Oluflan Mekanik Ba¤›rsak T›kan›kl›¤› Olgular›
‹lk geliflteki fizik muayene bulgular›, hemogram, kan üre, kreatinin, sodyum, potasyum de¤erleri ve çekilen ayakta direkt bat›n grafileri incelendi.
Hastalar›m›za yap›lan ameliyatlar ve ameliyat son- ras› komplikasyonlar retrospektif olarak de¤erlendi- rildi.
B U L G U L A R
Hastalar›n hepsinde kar›n a¤r›s›, bulant› ve kusma flikayetleri vard›. Anamnez irdelendi¤inde zaman zaman olan kar›n a¤r›s› ile beraber provokasyon ve kusma hastalar›n tümünde 1-6 ayd›r vard›. Klini¤i- mize baflvurduklar›nda bildirdikleri kar›n a¤r›s› fli- kâyeti en erken 3 en geç 5 gün önce bafllam›flt›. Gaz gaita ç›karamama flikayeti tüm hastalarda 24-48 sa- attir mevcuttu (Tablo I).
Hastalar›n 5’i daha önce bat›n ameliyat› geçirmiflti.
Ameliyatta saptanan dört subtotal gastrektomili has- ta, ortalama 10 (8-15) y›l önce mide ülseri nedeniy- le ameliyat olduklar›n› belirtmifllerdir; hastan›n bi- rinde kolesistektomi ameliyat› saptanm›flt›r.
Hastalar›n ilk gelifl fizik muayene bulgular›; bat›n distansiyonu, bat›nda yayg›n hassasiyet, defans, re- bound, rektal tuflede gaita, artan veya azalan ba¤›r- sak sesleri idi.
Hastalar›n tamam›na çekilen ayakta direkt bat›n gra- filerinde hava s›v› seviyeleri vard› (fiekil I).
Hastalar, s›v› replasman› ile elektrolit imbalans›n›n düzeltilmesi, nazogastrik dekompresyon ile konser- vatif takip ile en erken 6. saatte en geç 48. saatte ameliyata al›nd›lar. Olgular›n ameliyat endikasyon- lar›; fizik muayene bulgular›, kan lökosit de¤erleri, direkt bat›n grafisinde hava-s›v› seviyeleri ve nazo- gastrik tüpten fekaloid gelmesiydi. Hastalara genel anestezi alt›nda orta hat insizyonu ile bat›n ameli- yatlar› yap›ld›. Dört hastada peroperatuvar mide subtotal rezeksiyonu saptand›. Ameliyatta terminal ileuma 10-30 cm uzakl›kta, ba¤›rsak lümenini tam t›kam›fl patolojik olarak belirlenen fitobezoarlar sap- tand› (fiekil II).
Bir hastada fitobezoara efllik eden jejunumda karsi- noid tümör mevcuttu. ‹ki hastada k›smi ba¤›rsak re- zeksiyonu, befl hastaya ileotomi+fitobezoar ekstrak- siyonu uyguland›. Mortalite olmad›. Komplikasyon olarak bir hastada atelektazi saptand›.
T A R T I fi M A
Bezoarlar: saç, toprak gibi ajanlarla oldu¤unda tri- kobezoar, sebze, meyve lifleri gibi ajanlarla oldu-
¤unda fitobezoar, her iki tip birlikte oldu¤unda tri- kofitobezoar ad›n› al›rlar.[1]
Fitobezoarlar alimenter traktta bulunan sebze-mey- ve gibi materyalin afl›r› sertleflmesi ile oluflurlar ve s›kl›kla hastan›n, yak›n zamanda narenciye (porta- kal, greyfurt, mandalina), Trabzon hurmas› (persim- mon), erik, incir, üzüm, kereviz veya taze fasulye gi- bi bir g›day› afl›r› miktarda alm›fl oldu¤u anamnezi Tablo I. Hastalar›n fizik muayene bulgular›
(+) (–)
Say› (Yüzde) Say› (Yüzde)
Bat›n distansiyonu 6 (85) 1 (15)
Bat›nda yayg›n hassasiyet 5 (71) 2 (29)
Defans 4 (57) 3 (43)
Rebound 1 (15) 6 (85)
Rektal tuflede gaita – 7 (100)
Ba¤›rsak sesleri 6 artm›fl (85) 1 azalm›fl (15)
fiekil I. F i t o b e z o a r nedeniyle ameliyat edilen bir h a s t a n › n ayakta çekilen direkt bat›n grafisindeki hava s›v› sevi- yeleri.
söz konusudur.[2] Genellikle obstrüktif semptomlara neden olan bezoarlar, seyrek olarak ülserasyon ve kanamalara da yol açar.[3] Ba¤›rsak lümeninin içten veya d›fltan k›smi ya da tam olarak engele u¤ramas›
ile oluflan mekanik ba¤›rsak t›kanmalar›, genel cer- rahi kliniklerinin aciline baflvuran hastalar›n %10- 20’sini oluflturur.[1] Mekanik ba¤›rsak t›kan›klar›n›n da %2’sinden daha az›n›n etyolojisinde bezoarlar yer al›r.[4] Bezoar ve intestinal t›kan›kl›k formasyo- nunda baz› faktörlerin etkili oldu¤u görülmektedir.
Olgular›n %50 kadar›nda, difl sa¤l›¤› bozuk veya uy- gun olmayan takma difllere sahip kiflilerde, büyük g›da parçalar› yeterince çi¤nenmeden mideye gir- mektedir.[5]Gastrik cerrahi sonras› ve altta yatan bir hastal›kla iliflkili veya idyopatik olabilen gastrik staz, fitobezoar gelifliminde anahtar bir rol oyna- maktad›r.[6]Olgular›n›n %67’sinde gecikmifl gastrik boflalma oldu¤unu bildiren seriler yay›nlanm›flt›r.[7]
Postgastrektomik dönemde geliflen, azalm›fl asid- pepsin sekresyonu, afl›r› mukus sekresyonuna neden olan kronik gastrit ve büyük g›da parçalar›n›n intes- tinal sisteme geçifline izin veren pilorik fonksiyonun yoklu¤u gibi faktörler fitobezoar gelifliminde önem- li rol oynamaktad›r.[8]
Escamillia ve ark. hastalar›n›n %76.3’ünde, Hayes ve Potstein ise %56’s›nda gastrik cerrahi anamnezi ve di¤er baz› yazarlar›n da belirtti¤i gibi, cerrahi ile bezoar oluflumu aras›nda ise ortalama 7.5 y›ll›k bir interval oldu¤unu bildirmifllerdir.[6,9] Gastrik staza neden olan cerrahi d›fl› durumlar, insüline ba¤›ml›
diabetes mellitus ve hipotiroidizm olarak bildiril- mifltir.[10,11]Gastrik sekresyonu ve gastrik boflalmay›
azaltan etkileri dikkate al›narak, H2 reseptör bloker-
leri kullan›m›na ba¤l› oldu¤u ileri sürülen olgular da bildirilmifltir.[12]Adenomalar, leyomiyosarkomlar ve metastatik melanomalar gibi, ince ba¤›rsak lümeni- nin lobule ve villöz tümörleriyle yap›lmas› gereken durumlarda, ay›r›c› tan› güçlük gösterir.[13]Bizim bir olgumuzda fitobezoar›n, ince ba¤›rsak lümenini da- raltan primer jejunal karsinoid tümörün proksima- linde olufltu¤u ameliyat s›ras›nda saptand›.
Mide fitobezoarlar›nda lavaj, berrak s›v› diyet ve en etkin endoskopik giriflimler genellikle tedavide ye- terli iken, akut intestinal t›kanmaya neden olan fito- bezoarlarda cerrahi giriflim zorunludur.[9] De Bakey ve Ochsner bu olgularda olabiliyorsa ameliyat önce- sinde, de¤ilse ameliyat s›ras›nda eksplorasyonda midede bezoar aranmas› gerekti¤ini vurgulam›fllar- d›r.[14] Son zamanlarda, ince ba¤›rsak t›kanmalar›n- da, fitobezoar olas›l›¤›nda ameliyat öncesi tan›da bilgisayarl› tomografi önerilmektedir.[15]Baflar›l› be- zoar tedavisinden sonraki aflamada, bezoar nüksü- nün önlenmesine yönelik olarak al›nmas› gereken önlemler söz konusu olmal›d›r. Bezoar oluflumuna yol açabilen g›dalardan kaç›nmak, difl sa¤l›¤›na ge- rekli önemi vermek ve g›dalar›n yeterince çi¤nene- rek yenilmesi gibi önlemlere ek olarak, uzun süreli profilaktik oral enzim (papain, sellülaz, asetilsiste- i n … ) tedavisi ve metoklopramide kullan›m›n›n, nüks insidans›n› azaltt›¤› bildirilmifltir.[16]
Sonuç olarak; mekanik ba¤›rsak t›kan›kl›¤› nedeniy- le ameliyat edilen hastalar›n etyolojilerinde nadir de rastlansalar, fitobezoarlar›n ak›lda tutulmas› ve bu nedenle mide ve ince ba¤›rsak eksplorasyonunun dikkatli bir flekilde yap›lmas› gerekti¤ine inanmak- tay›z.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
7 4
fiekil II. ‹leum lümenini tam t›kam›fl bir olguda ileotomi, fitobezoar ç›kar›lmas› uyguland›.
2 0 0 5 ; X V I ( 2 ) : 7 2 - 7 5
Fitobezoar Nedeniyle Oluflan Mekanik Ba¤›rsak T›kan›kl›¤› Olgular›
7 5 K A Y N A K L A R
1. Parlak M. ‹nce barsak hastal›klar›. In: Kalayc› G, editor.
Genel cerrahi. Cilt 2. ‹stanbul; Nobel T›p Kitapevi;
2002. p. 1299-321.
2. Dolan PA, Thompson BW. Management of persimmon bezoars (diospyrobezoars). South Med J 1979;72(12):1527-8.
3. J a ffe BM. Postgastrectomy and postvagotomy syn- dromes. In: Baker R, editor. Mastery of surgery. 4th ed.
Philadelphia: Lipincott; 2001. p. 1007-23.
4. Granot E, Fich A, Ayalon A, Manny J, Winograd I, Schwartz J, et al. An epidemic of persimmon bezoars in Israel. Isr J Med Sci 1984;20(2):167-9.
5. Buchholz RR, Haisten AS. Phytobezoars following gas- tric surgery for duodenal ulcer. Surg Clin North Am 1972;52(2):341-52.
6. Hayes PG, Rotstein OD. Gastrointestinal phytobezoars:
presentation and management. Can J Surg 1986;29(6):419-20.
7. Brady PG. Gastric phytobezoars consequent to delayed gastric emptying. Gastrointest Endosc 1978;24(4):159-61.
8. Delpre G, Glanz I, Neeman A, Avidor I, Kadish U. New therapeutic approach in postoperative phytobezoars. J Clin Gastroenterol 1984;6(3):231-7.
9. Escamilla C, Robles-Campos R, Parrilla-Paricio P, Lujan-Mompean J, Liron-Ruiz R, Torralba-Martinez JA.
Intestinal obstruction and bezoars. J Am Coll Surg 1994;179(3):285-8.
10. Goldstein SS, Lewis JH, Rothstein R. Intestinal obstruc- tion due to bezoars. Am J Gastroenterol 1984;79(4):313-8.
11. Medero M, Hoffman D, Lineaweaver W, King C, Rumley TO. Nausea, vomiting, and epigastric pain in an elderly diabetic. JAMA 1985:20;254(11):1485-6.
12. Nichols TW Jr. Phytobezoar formation: a new complica- tion of cimetidine therapy. Ann Intern Med 1981;95(1):70.
13. Verstandig AG, Klin B, Bloom RA, Hadas I, Libson E.
Small bowel phytobezoars: detection with radiography.
Radiology 1989;172(3):705-7.
14. De Bakey M, Oschner A. Bezoars and concretions: com- prehensive review of literature, with analysis of 303 col- lected cases and presentation of eight additional cases.
Surgery 1939;5:132-60.
15. Quiroga S, Alvarez-Castells A, Sebastia MC, Pallisa E, Barluenga E. Small bowel obstruction secondary to bezoar: CT diagnosis. Abdom Imaging 1997;22(3):315-7.
16. Morgalies MN. Foreign bodies and bezoars. In: Morris PJ, Wood WC, editor. Oxford textbook of surgery. New York: Oxford University Press; 2000. p. 1341.
