(*) Beyoglu Göz Egitim A raflt›rma Hastanesi-‹stanbul
Yaz›flma adresi: Uz. Dr. Ahmet Taylan Yaz›c›, Baflak Konutlar› D-102 Blok Daire: 36 Kag›thane - ‹stanbul E-posta: ahmettaylan19@yahoo.com
Primer Arka Kapsüloreksiste Komplikasyonlar›n Degerlendirilmesi
Ercüment Bozkurt (*), Ahmet Taylan Yaz›c› (*), Mehmet Çak›r (*), Gökhan Pekel (*), Vedat Kaya (*), Ömer Faruk Y›lmaz (*)
ÖZET
Amaç: Arka kapsüloreksis güvenirliligini ve uygulama safhas›nda karfl›lafl›labilen olas›
komplikasyonlar› degerlendirmek.
Materyal ve Metod: Bu çal›flma için komplikasyonsuz fakoemülsifikasyonla katarakt cer- rahisi ve arka kapsüloreksis yap›lm›fl 238 hastan›n 256 gözü incelendi. Fakoemülsifikasyon cer- rahisini takiben arka kapsüloreksis uygulamas› esnas›nda sorun geliflen 13 göz (%5) ayr›nt›l›
olarak degerlendirilmeye al›nd›.
Bulgular: Hastalar›n yafl ortalamas› 36 y›l idi (yafl aral›g›: 2-51 y›l). Arka kapsüloreksis s›- ras›nda sorun geliflen 13 gözün 7 tanesinde (%3), ön kamaraya vitreus prolapsusu gelifltiginden ön vitrektomi ifllemi yapmak gerekti. Arka kapsüloreksis komplikasyonu geliflen tüm gözlere arka kamara göz içi mercek implante edilebildi: Bunlar 11 gözde ön kapsül üzerine sulkusa, 2 gözde ise kapsül kesesi içine yerlefltirildi. Dört gözde topikal glokom ilaçlar› ile kontrol alt›na al›nabilen geçici göz içi bas›nç yükselmesi izlendi. Son takiplerinde hiçbir gözde glokom ilac›
kullanmaya gerek kalmad›.
Tart›flma: Arka kapsüloreksis, tecrübeli ve çok say›da bu ifllemi gerçeklefltiren katarakt cerrahlar›n›n elinde oldukça güvenli ve komplikasyonu az bir yöntem oldugu anlafl›lmaktad›r.
Bununla beraber her yeni teknikte oldugu gibi, belli bir ögrenme süreci de gerektirmektedir. Ar- ka kapsüloreksis, arka kapsül fibrozisi bulunan hastalarda erken görme rehabilitasyonu sagla- mas› aç›s›ndan oldukça avantajl›d›r. Sonuç olarak arka kapsüloreksis, arka kapsül kesafeti gelifl- me ihtimali yüksek gözlerde oldukça faydal› ve güvenli bir yöntemdir. Arka kapsüloreksis uy- gulamas›nda karfl›lafl›labilecek sorunlar›n bilinmesi ve buna yönelik tedbirleri alman›n bu yön- temi daha güvenli k›lacag›n› düflünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Arka kapsüloreksis, fakoemülsifikasyon, göz içi mercek
SUMMARY
Evalution of Complications of Primary Posterior Capsulorhexis
Purpose: To evaluate preoperative complications and the reliability of posterior capsulor- hexis procedure.
Material and Methods: This study included 256 eyes of 238 patients who underwent un- complicated phacoemulsification surgery and posterior capsulorhexis procedure. Thirteen eyes with complicated posterior capsulorhexis (5%) were examined in detail.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 22.01.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 13.03.2008 Kabul Tarihi: 04.04.2008
G‹R‹fi
Katarakt cerrahisi sonras› en s›k karfl›lafl›lan sorun arka kapsül kesafetidir. Arka kapsül kesafetinin oluflu- munu h›zland›ran faktörler aras›nda; cerrahi teknik, kul- lan›lan göz içi mercegi (G‹M), hastan›n sistemik ve okü- ler sorunlar› say›labilir (1-8). Geç dönem ameliyat son- ras› görülme s›kl›g› 5. y›lda %50 civar›nda bildirilmifltir (4). Arka kapsül kesafetinin standart tedavisi neodmi- yum YAG lazer ile kapsülotomidir. Fakat bu tedavinin de retina dekolman›, göz içi bas›nç yükselmesi, kistoid maküla ödemi ve G‹M hasar› gibi komplikasyonlar› bu- lunmaktad›r (9-12). Arka kapsül kesafeti oluflumunu en- gellemeye yönelik çeflitli yöntemler uygulanmaktad›r.
Arka kapsüloreksis (AK) teknigi bu komplikasyonu ön- lemeye yönelik ameliyat esnas›nda yap›lan etkinligi ka- bul edilmifl bir yöntemdir (13,14).
Bu çal›flmadaki amac›m›z, AK güvenirliligini ve uygulama safhas›nda karfl›lafl›labilen olas› komplikas- yonlar› degerlendirmektir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu geriye dönük çal›flma için, 2004 Ocak- 2006 Ocak tarihleri aras›nda klinigimizde fakoemüsifikasyon veya lens aspirasyonu ve ayn› seansta AK uygulanan 238 hastan›n 256 gözünün operasyon kay›tlar› incelendi.
256 gözün 158'i senil katarakt (%62), 72'si refraktif lens degiflimi (%28) ve 26's› ise konjenital katarakt (%10) nedeni ile opere edildi. Toplam 13 hastan›n 13 gözünde (%5) AK uygulama esnas›nda sorun geliflti (Tablo 1).
Olgular›n en küçügü 2 yafl, en büyügü 51 yafl›nda olup yafl ortalamas› 36 idi. AK uygulamas› esnas›nda kompli- kasyon geliflen gözlerin 8'i senil katarakt (%3), 3'ü ref- raktif lens degiflimi (%1) ve 2'si konjenital katarakt (%1) sebebiyle ameliyat edilmiflti.
Ameliyat öncesi biyometri, görme keskinligi, biyo- mikroskopi ve aplanasyon ile göz içi bas›nçlar› kontrol
edildi. Bebeklerde baz› muayeneler genel anestezi alt›n- da yap›ld›. Ameliyatlar tecrübeli 5 farkl› cerrah taraf›n- dan uyguland›.
Cerrahi Teknik: Saydam kornea kesisi yap›ld›ktan sonra ön kamaraya viskoelastik verilerek ön kapsülorek- sis, hidrodisseksiyon, fakoemülsifikasyon veya lens as- pirasyonu yap›l›p bir sonraki aflamada AK uyguland›.
Kapsüler kese dispersif bir viskoelastik ile dolduruldu.
Viskoelastik kapsül kesesi içine afl›r› miktarda verilme- melidir. Daha sonra arka kapsül üzerinde insülin enjek- törü ile merkeze yak›n bir bölgeden bir y›rt›k oluflturul- du. Kapsül kesesi'nin afl›r› viskoelastik doldurulmas› ar- ka kapsülde yap›lan y›rt›g›n perifere dogru uzamas›na neden olabilir. Kapsüldeki y›rt›ktan yine dispersif bir viskoelastik arka kapsül alt›na verilerek, vitre ve arka kapsül aras›nda tampon bir bölge oluflturuldu. Y›rt›k ke- nar›ndan ucu iyi tutan bir kapsüloreksis penseti ile tutu- larak yaklafl›k 3mm çap›nda AK oluflturuldu. Bu ifllem s›ras›nda vitre prolapsusuna neden olmamak için göze bas›dan kaç›n›ld›.
Ameliyat sonu tüm hastalara konjuktiva alt›na ste- roid ve antibiyotik (4mg/cc dexametazondan 0.5cc ve 40 mg/cc gentamisinden 0.5cc) ön kamaraya sefuroksim aksetil (12.5mg/cc den 0.2cc) uyguland›. Yedi yafl alt›n- daki olgularda insizyon yerlerine 10/0 nylon sütür ko- nuldu. Ameliyat sonras› dönemde de 1 ay kadar anti- biyotikli ve steroidli damlalar uyguland›.
BULGULAR
Komplikasyon geliflen 4 gözde lens aspirasyonu + AK (%1), 9 gözde fakoemülsifikasyon + AK (%3,5) uy- gulanm›flt›. Bu olgular›n 2'sine genel anestezi, 11'ine subtenon anestezi yap›ld›.
AK esnas›nda, konjenital kataraktl› gözlerin
%7'sinde, refraktif lens degiflimi uygulanan gözlerin
%4'ünde ve senil kataraktl› gözlerin de %5'inde kompli- Results: The mean age of the patients was 36 years (range, 2-51 years). Anterior vitrec- tomy was conducted for vitreous prolapsus to the anterior chamber in 7 of 13 eyes with compli- cation (2.8%). Posterior chamber intraocular lens (11 eyes on anterior capsul within sulcus, 2 eyes in the bag) could be implanted in all eyes with complication. Four patients had transient ocular hypertension that was controlled by topical glaucoma agent. At the last examination no patient needed any glaucoma medication.
Conclusion: In the hands of experienced cataract surgeon who operates huge number of patient, posterior capsulorhexis procedure is a reliable method that has low complication rate.
This method necessitates a learning period. Posterior capsulorhexis is a useful application allo- wing earlier visual rehabilitation in eyes with posterior capsule fibrosis. Knowing the possible complications of the procedure improves the reliability of posterior capsulorhexis procedure.
Key Words: Posterior capsulorhexis, phacoemulsification, intraocular lens
kasyon geliflti. Yetiflkin bir hastada bafllang›ç aflamas›n- da kapsül kesesi içine afl›r› viskoelastik verilmesinden dolay› arka kapsüle ilk insizyonda kapsüloreksis kenara uzand›. Vitrektomi yap›lmad›. G‹M sulkusa kondu. Ye- tiflkin iki hastada vitreusu arka kapsülden uzaklaflt›rmak için verilen viskoelastik arka kapsül seviyesinde h›zl›
verilmesinden dolay› kapsüloreksis kenara dogru y›rt›l- d›. Vitrektomi uygulanmadan G‹M sulkusa yerlefltirildi.
Alt› hastada 2'si konjenital 4'ü yetiflkin arka kapsülorek- sis yapma aflamas›nda kapsüloreksis kenara dogru y›rt›l- d›. Bu hastalardaki cerrahlar›n ortak flikâyeti arka kapsü- lü net görememekti. Bunlardan 5'inde vitrektomi yap›l- d›. Bu olgularda G‹M sulkusa yerlefltirildi. ‹ki yetiskin hastada kapsüloreksis tamamlanmas›na ragmen G‹M yerlefltirilmesi s›ras›nda ön kamaraya vitreus geldi. ‹ki hastada da vitrektomi uyguland›, G‹M'in 1'i kapsül kese- si içine, 1'i sulkusa yerlefltirildi. Yetiflkin iki hastada kapsüloreksiste fark edilmeyen çentiklenme nedeniyle
G‹M kapsül kesesi içine at›l›rken arka kapsül kenara dogru y›rt›ld›. Hiçbirinde vitrektomi yap›lmad›, 1 hasta- da G‹M kapsül kesesi içinde b›rak›ld›, digerinde sulkus G‹M ile degifltirildi. Sulkusa konulmas› gereken G‹M' de 13mm haptik uzunlugunda 3 parçal› lensler kullan›ld›
(Tablo 1).
AK esnas›nda sorun yaflanan 13 hastan›n ortalama takip süresi 15 ± 5 ay olup en az 9 ayd›. Hastalar›n tü- münde ameliyat sonras› görme artt›. Gözlerin hiçbirinde, dilate edilerek yap›lan biyomikroskopik fundus muaye- nesinde, snellen eflelinde 2 ve ya daha fazla s›ra azalma- ya neden olabilecek, klinik olarak anlaml› kistoid makü- la ödemine rastlanmad›. Dört hastada operasyon sonras›
ilk gün bafllayan ve topikal glokom ilaç tedavisi ile kont- rol alt›na al›nan geçici göz tansiyonu problemi yafland›.
2 gözde 1 hafta, 1 gözde 3 hafta ve 1 gözde de 4 hafta süreyle topikal beta blokör ile karbonik anhidraz inhibi- Olgu Yafl Cins Operasyon tipi Komplikasyon Vitrektomi ‹OL yeri Diger
sebebi komplikasyonlar
1 47 E Fako+AK Bag içi fazla Yok Sulkusa G‹B art›fl›
viskoelastik
2 50 K Fako+AK Kapsül alt› na fazla Yok Sulkusa Yok
viskoelastik
3 33 E Lens asp.+AK Kapsül alt› na fazla Yok Sulkusa Yok
viskoelastik
4 28 K Lens asp.+AK Kapsüloreksis aflamas›nda Evet Sulkusa G‹B art›fl›
perifere kaçt›
5 8 E Lens asp.+AK Kapsüloreksis aflamas›nda Evet Sulkusa Yok
perifere kaçt›
6 41 K Fako+AK Kapsüloreksis aflamas›nda Evet Sulkusa Yok
perifere kaçt›
7 44 E Fako+AK Kapsüloreksis aflamas›nda Evet Sulkusa G‹B art›fl›
perifere kaçt›
8 2 E Lens asp.+AK Kapsüloreksis aflamas›nda Yok Sulkusa Yok
perifere kaçt›
9 38 K Lens asp.+AK Kapsüloreksis aflamas›nda Evet Sulkusa Yok
perifere kaçt›
10 49 E Fako+AK Vitre prolapsusu Evet Bag içine Yok
11 42 K Fako+AK Vitre prolapsusu Evet Sulkusa Yok
12 41 E Lens asp.+AK Tamamlanmam› fl AK Evet Sulkusa G‹B art›fl›
13 44 E Fako+AK Tamamlanmam› fl AK Evet Bag içine Yok
Tablo 1. AK komplikasyonu geliflen hastalar›n özellikleri ve komplikasyon geliflme evreleri
törü kombine olarak kullan›ld›. Hastalar›n tümüne G‹M yerlefltirildi. Hiçbir hastaya ön kamara lensi konulmad›.
Bu gruptaki hiçbir hastada takipler süresince lens dis- lokasyonu yaflanmad›.
TARTIfiMA
Bu çal›flma, çok say›da komplikasyonsuz fakoe- mülsifikasyon ve AK uygulanm›fl gözde oldukça az sa- y›da sorun gelifltigini ve geliflen bu az say›daki kompli- kasyonun da tecrübeli ellerde operasyon s›ras›nda telafi- sinin mümkün olabildigini ortaya koymufltur. Çal›flma- m›zda yap›lan tüm AK'ler göz önüne al›nd›g›nda komp- likasyon oran› %5 olarak bulunmufltur. Bu oran litera- türle benzerlik göstermektedir (15). Hasta yafl grubunun genç oldugu düflünülecek olursa cerrah›n tecrübeli ol- mas› önem arz etmektedir. Özellikle konjenital katarakt- l› gözlerde, arka kapsülün afl›r› elastikiyeti nedeni ile AK yapmak daha zorlaflmakta ve komplikasyon riski artmaktad›r. Komplikasyon gelifltiginde telafisi mümkün olmaktad›r. Belli bir tecrübeden sonra ön ile arka kapsü- loreksis aras›nda zorluk aç›s›ndan bir fark olmad›g›n›
düflünmekteyiz.
Arka kapsül kesafeti, katarakt cerrahisinin halen daha en s›k tart›fl›lan ve üzerinde araflt›rmalar yap›lan konular›ndand›r. Arka kapsül kesafetini önlemeye yöne- lik ameliyat›n hidrodiseksiyon aflamas›nda çeflitli seyrel- tilmifl sitostatik, antiinflamatuar ajanlar denenmifl fakat tatminkâr sonuçlar elde edilememifltir (16,17). Fakoe- mülsifikasyon esnas›nda, kapsül içi lens epitel hücreleri- ni tahrip etmek için, distile su ile kapal› kapsül içi y›ka- ma sistemi denenmifl, fakat sonuçlar› çok yüz güldürücü olmam›flt›r (18) . fiu anda arka kapsül kesafetini engelle- meye yönelik en kesin yöntem AK gibi durmaktad›r.
AK'n›n ameliyat sonras› anatomik yap›ya etkileri ince- lendiginde güvenilirligi tespit edilmifltir (11.14.19.20).
AK uygulanan çocuklarda, epitel hücrelerinin ön hyalo- id üzerine ilerleyerek kesafet oluflturmas›n› önlemek için ön vitrektomi de yap›lmas› gerekir (21-24). Bizim AK olgular›m›z, pediatrik yafl grubundaki konjenital ka- taraktl›lar, arka kapsül üzerinde kesafeti bulunanlar ve genç yafl grubunda olup da refraktif lens degiflimi yapt›- g›m›z ve erken dönemde arka kapsül kesafeti geliflmesi beklenen olgulard›.
Baflar›l› bir AK için arka kapsülü her aflamada iyi görebilmek gerekir. Bu yüzden gerekirse arka kapsül tri- pan mavisi ile boyanabilir (20). Kapsül kesesi içinde az miktarda viskoelastik bulunmal› (sodyum hyalüronat) ama arka kapsülü gerdirecek kadar fazla viskoelastikten kaç›n›lmal›d›r (20). AK uygulanan gözlerde geliflebile- cek komplikasyonlar: retina dekolman›, kistoid maküla
ödemi, G‹M dislokasyonu, ön kamarada vitreus gibi çe- flitli sorunlar› beraberinde getirebilir (15).
Sonuç olarak AK, arka kapsül kesafeti geliflme ihti- mali yüksek gözlerde, arka kapsül kesafeti riskini büyük oranda önlediginden ve de arka kapsül fibrozisi bulunan olgularda erken görme rehabilitasyonu saglad›g›ndan dolay› oldukça faydal›d›r. Düflük komplikasyon oran›
nedeniyle de güvenli bir yöntemdir. AK yaparken karfl›- lafl›labilecek sorunlar›n bilinmesi ve buna yönelik ted- birlerin al›nmas› bu yöntemi daha da güvenli k›labilir.
KAYNAKLAR
1. Frezotti R, Caporossi A: Pathogenesis of posterior capsu- le opacification: Part I. Epidemiological and clinicostatis- tical data. J Cataract Refract Surg 1990;16:347-352.
2. Ohadi C, Moreira H, McDonnell PJ: Posterior capsule opacification: Curr Opin Opthalmol 1991;2:46-52.
3. Jamal SA, Solomon LD: Risk factors for posterior capsu- le pearling after uncomplicated extracapsuler cataract and piano-convex posterior chamber lens implantation.J Cata- ract Refract Surg 1993;19:333-338.
4. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, et al : Posterior capsu- le opacification. Surv Ophthalmol 1992;37:73-116.
5. Kappelhof JP, Vrensen GFJM: The pathology of after ca- taract; a minireview. Acta opthalmol 1992;suppl 205:13- 24.
6. Solomon KD, Legler UFC, Kostick AMP: Capsuler opa- cification after cataract surgery. Curr Opin Opthalmol 1992;3:46-51.
7. Hooper PL, Rao NA, Smith RE: Cataract extraction in uveitis patients. Surv Opthalmol 1990;35:120-144.
8. lonides A, Dowler JGF, Hykin PG, et al: posterior capsu- le opacification following diabetic extracapsuler cataract exraction. Eye 1994;8:535-537.
9. Pollack A, Leiba H, Bukelman A , Olivier M: Cystoid ma- kuler edema following cataract extraction in patients. Br J Ophtalmol 1992;76:221-224.
10. Dardanne M-U, Gerten G-J, Kokkas K, Kermani O: Ret- rospective study of retinal detachment following neody- mium: YAG laser posterior capsulotomy. J Cataract Ref- ract Surg 1989:15:657-680.
11. Altin F, Karahan H, Ergen A , ve arkd: Nd-Yag Laser Ar- ka Kapsülotomi ve Psödofakik Retina Dekolman› ‹liflkisi Türk oftalmoloji gazetesi 2000;30(2) :144-147.
12. Charles S: Vitreoretinal complications of YAG laser cap- sulotomy. Ophthalmology Clinc Norh Am 2001;14:705- 710.
13. Galand A, van Cauwenberge F, Mosavi J: Posterior cap- sulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules. J Cataract Refract Surg 1996;22:458-461.
14. Arslan Ofi, Cicik E, Uslu H, ve ark: Fakoemülsifikasyon Cerrahisi ile Birlikte A rka Kapsüloreksis Uygulamasi.
Türk oftalmoloji gazetesi 2000;30(6) :754-757.
15. Gholakia SA, Praveen MR, Vasavada AR, Nihalani B:
Completion rate of primary posterior continuous curvili- near capsulorhexis and vitreous disturbance during conge- nital cataract surgery.J AAPOS. 2006 Aug;10(4):351-6.
16. ‹nan ÜU, Öztürk F, Kaynak S, et al: Prevention of poste- rior capsul opasification by intraoperative single dose pharmacologic agents. J Cataract Refractive Surg 2001;
27: 1079- 1087.
17. ‹nan ÜU, Öztürk F, Kaynak S, et al: Prevention of poste- rior capsul opasification by retinoic acid and mitomycin.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: 693- 697.
18. Bozkurt E, Yaz›c› AT, Y aflar Ö, ve ark: Kapal› Kapsül ‹çi Y›kama Sistemi Kullan›larak Yap›lan Katarakt Ameliat›
Erken Dönem Sonuçlar›m›z. Glokom- Katarakt 2006;1:
181-183.
19. Veva De Groot, MD, Mia Hubert: Lack of fluorophomet- ric evidence of aqueous-vitreus barrier distruption after posterior capsulorhexis. J Cataract Refract Surg 1997;23:657-663.
20. Bozkurt E, Eren H, Yaz›c› AT, Gök K, A kbafl U, Y›lmaz ÖF: A rka Kapsüloreksis Sonuçlar›m›z. Türk Oft. Gazete- si 2006;36: 125-129.
21. Tassignon M-J De Groot V, Smets RME, et al: Secon- dary clousure of posterior continuous capsulorhexis: J Cataract Refract Surg 1996;22:1200-1205.
22. Malukiewicz-Wisniewska G, Kaluzny J, Lesiewska-Junk H, Eliks I: Intraoculer lens implantation in children and youth. J.Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36:129- 133.
23. Ben Ezra D , Cohen E: Posterior capsulotomy in pediatric cataract surgery; the necessity of a Choice. Ophthalmo- logy 1997;104:600-607; discussion by A W Biglan, 607.
24. Koch DD, Kohnen T: Retr ospective comparison of tech- nique to prevent secondery cataract formation after poste- rior chamber intraoculer lens implantation in infants and children. J Cataract Refract Surg 1997;23:657-663.
