ÖZET
Afl›lama programlar› halk sa¤l›¤› alan›nda çok büyük yararlar sa¤lam›flt›r. Afl›lar sayesinde çiçek gibi hastal›klar era- dike edilmifl, bebek ölümlerinde azalma sa¤lanm›flt›r. Afl›lar hepatoselüler karsinoma insidans›n› düflürmüfl ve servikal kanse- rin kontrolünde bir umut olmufltur.
Sa¤l›k alan›nda ve özellikle afl›lar için, yat›r›m yapmak (para harcamak) flimdiye dek flu gerekçelerle önemli oldu¤u ka- bul edilmifltir: bu harcamalar etiktir, insan hakk›d›r ve sosyal eflitli¤i sa¤lar. Son y›llarda bu paradigmalara bir yenisi ilave ol- du. Bir ülkenin ekonomik baflar›s› için halk›n sa¤l›¤›n›n iyi olmas› hayatidir. Gerek geliflmifl gerek geliflmekte olan ülkelerde morbidite ve mortaliteyi azaltt›¤› için afl›lar ekonomik geliflmeye neden olur. Sa¤l›kl› olmak art›k zenginlik için bir ön flartt›r ve zenginlik de sa¤l›kl› olmay› sa¤lar. Afl›lar t›pda en önemli kefliflerden birisidir; sa¤l›k ve zenginlikte eflitsizli¤i önleyebilir.
Anahtar sözcükler: afl›lar, ekonomi, halk sa¤l›¤›, sa¤l›k, zenginlik SUMMARY Vaccines-Health-Wealth
Vaccination programs have a dramatic impact on public health. Some infectious disease like smallpox has been eradi- cated by the help of vaccines. Vaccines also lowered mortality in childhood. Vaccines have lowered the incidence of hepatocel- lular carcinoma and promise to contribute greatly to the control of cervical cancer.
Up to now the classic message for the question “why spend money on health” have been: it is ethical, it is a basic hu- man right and it helps and inequities. Lately a new paradigm has been added for these justifications. Public health is crucial to building a strong economy. In both industrialised and developing countries, because of lower morbidity and mortality, vac- cination helps economic growth. Health is now recognized as a pre-requisite for wealth and also wealth promotes health. Vac- cines are one of the most important interventions in health and can reduce inequites in wealth and health.
Keywords: economics, health, public health, vaccines, wealth
AfiILAR - SA⁄LIK - ZENG‹NL‹K
Nuran SALMAN
‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Enfeksiyon ve Klinik ‹mmunoloji Bilim Dal›, ‹STANBUL
nsalman@istanbul.edu.tr
ANKEM Derg 2008;22(Ek 2):1-4
Afl›lar temiz suya eriflimden sonra sa¤l›kta en önemli müdahale arac›d›r(21). Afl›lama prog- ramlar›n›n baflar›s› sayesinde baz› hastal›klar›n görülme oranlar› azalm›fl, hatta baz›lar› yok ol- mufltur. Kay›tlar›n iyi tutuldu¤u ülkelerden biri olan Amerika Birleflik Devletleri’nde 20.yüzy›l bafl›nda yüksek morbiditeye neden olan hasta- l›klar›n üniversal afl›lama ile dramatik olarak azald›¤› belirgindir(2)(Tablo).
Bir infeksiyon ajan›na karfl› gelifltirilen bir afl›dan beklenenlerin bafl›nda, e¤er hayvan veya çevresel rezervuar› yoksa, ajan›n neden oldu¤u
hastal›¤›n eradikasyonu gelmektedir.
Eradikasyon ile hastal›¤a neden olan mik- roorganizman›n tüm dünyada bulaflamad›¤›
durum kastedilmektedir(3). Bu baflar› için afl›n›n çok etkili olmas› d›fl›nda sistematik global afl›la- ma programlar› ve sürveyans gerekmektedir.
fiu ana kadar sadece çiçek eradike edilmifltir ve bu nedenle çiçek afl›lamas› art›k yap›lmamakta- d›r(12).
Halen eradikasyon program› için aday po- liovirusdur. Günümüzde oral polio afl›s› ve yüksek düzeyde afl›lama oranlar› sayesinde 9. Enver Tali ÇET‹N Konferans›
23.ANKEM ANT‹B‹YOT‹K VE KEMOTERAP‹ KONGRES‹, ÇEfiME-‹ZM‹R, 28 MAYIS – 01 HAZ‹RAN 2008
dünyan›n bir çok ülkesinde çocuk felci hastal›¤›
görülmemektedir(1). Buna karfl›n Afrika k›tas›n- da ve Hindistan’da halen vahfli poliovirus sal- g›nlar› olmaktad›r(14).
Baz› infeksiyöz ajanlar da afl› sayesinde bölgesel olarak art›k endemik bulaflmaya neden olmazlar ve buraya d›flardan o ajan girse bile uzun süreli dolafl›m› devam edemez. Bu duru- ma eliminasyon denir. Amerika k›tas› % 95’in üzerinde afl›lama oranlar› ve rutin 2 doz k›za- m›k afl›s› uygulamas› ile art›k k›zam›¤›n görül- medi¤i yani elimine edildi¤i bir k›tad›r(9).
Afl›lar hastal›klar›n az görülmesi ile birlik- te bu hastal›klara ba¤l› komplikasyonlar› da azaltm›flt›r. Konjenital rubella sendromu veya kabakula¤a ba¤l› nörolojik bozukluklar akut hastal›ktan daha fazla problemlere yol açmakta- d›r(19). Baz› hastal›klarda ise kal›c› sekellerin oran› çok yüksektir; örne¤in Haemophilus influ- enzae tip b menenjiti geçirenlerin % 20’sinde ka- l›c› nörolojik sekeller oluflmaktad›r(18).
Afl›lar her zaman % 100 etkin de¤ildir ve afl›lanm›fl çocuklarda bile hastal›k görülebilir.
Örne¤in suçiçe¤i afl›s›ndan sonra da suçiçe¤i döküntüleri görülebilir(20). Bu olgularda dökün- tü adeti azd›r ve daha az komplikasyon görülür.
BCG afl›s›n›n da çocuklarda miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjit gibi tüberkülozun a¤›r formlar›ndan korudu¤u bilinmektedir(25). Yeni afl›lardan rotavirus afl›s› daha çok çocuklar› cid- di gastroenteritten korumaktad›r(22). Bu gibi bulgular afl›lar›n ciddi hastal›¤a karfl› daha iyi korudu¤unu vurgulamaktad›r.
Afl›lar›n infeksiyöz ajanlar›n yol açt›¤›
kanserlere karfl› koruyucu olabilece¤i ilk defa hepatit B afl›s›ndan sonra gösterilmifltir. Bilindi-
¤i gibi kronik hepatit B afl›lamas› bafllad›ktan
sonra Taiwan’da karaci¤er kanseri insidans›
azalm›flt›r(4).
‹nsan papilloma viruslar›ndan serotip 16 ve 18’in tüm dünyada serviks kanserinin % 70’ine yol açt›¤› iyi bilinmektedir. Bu serotiplere karfl›
gelifltirilen afl›lar›n yayg›n kullan›m› ile de ser- viks kanseri insidans›n›n düflece¤i beklenmek- tedir(8,13).
Afl›lar›n topluma etkileri
Tüm afl›lar›n afl›lanm›fl kifli üzerine etkili oldu¤u bilinirken baz› afl›lar›n afl›lanmam›fl kifli- lerde de koruyucu etki gösterebilece¤i art›k iyi bilinmektedir. Bu etki afl›laman›n afl›l›dan infek- siyöz ajan›n yay›lmas›n› engellemesi sonucu gözlenir(15). K›zam›k salg›nlar›nda yap›lan ça- l›flmalarda atak h›z›n›n afl›lanma oran› artt›kça beklenenden çok daha h›zl› düfltü¤ü gözlenmifl- tir(23). Oral polio afl›s›n›n (OPV) etkisi ise biraz daha farkl› mekanizma ile olmaktad›r. Afl› viru- su d›flk› ile at›ld›¤› için afl›lanmam›fl kifliler de dolayl› (indirekt) yolla afl›lanmaktad›r(7). Top- lumsal koruma (herd protection) ile baz› hasta- l›klar afl›lama oran› % 100 olmasa bile elimine edilebilir(6).
Toplumsal koruma baz› afl›lar›n o mikro- organizman›n nazofarengeal tafl›y›c›l›¤›n› eradi- ke etmesiyle de sa¤lanabilir. Konjuge pnömo- kok afl›s› ufak çocuklara uygulanan bir afl›d›r.
Yap›lan çal›flmalar bu afl›n›n afl›lanm›fl 5 yafl al- t›ndaki çocuklarda invaziv hastal›¤› düflürmek- le kalmay›p hiç afl›lanmam›fl eriflkinlerde de in- vaziv hastal›k insidans›n› düflürebildi¤ini gös- termifltir(16).
Günümüzde antibiyotiklere karfl› direnç ve bunun morbidite ve hatta mortaliteye etkisi ciddi bir sorundur. Dirençli mikroorganizmala-
2
Tablo: ABD’de afl› ile korunabilir hastal›klar›n 20. yüzy›l bafl›nda ve 1998’deki morbiditesi.
Hastal›k Çiçek Difteri Bo¤maca Tetanoz Poliomiyelit K›zam›k Kabakulak K›zam›kç›k
Konjenital rubella sendromu Haemophilus influenzae tip b
20. yüzy›l bafl› morbiditesi 48,164
175,885 147,271 1,314 16,316 503,282 152,209 47,745 823 20,000
1998 morbiditesi 0 1 6,279 34 0 89 606 345 5 54
Azalma yüzdesi 100 100 95.7 97.4 100 100 99.6 99.3 99.4 99.7
r›n oluflturdu¤u hastal›klar›n tedavisinde daha pahal› antibiyotiklerin de kullanma gere¤i ol- maktad›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde 2000 y›l›nda kullan›ma giren konjuge pnömokok afl›- s›n›n etkisi dramatik olmufltur. 2004 y›l›nda pe- nisiline dirençli pnömokoklara ba¤l› invazif hastal›¤›n›n görülmesi % 57 azalm›fl, bu azalma çoklu antibiyotik direnci gösteren pnömokok sufllar›na ba¤l› hastal›kta ise % 59 olmufltur(17).
Afl›lar hastal›ktan korumak d›fl›nda o et- kenle iliflkili baz› hastal›klardan da koruyarak insan ömrünü uzatabilir. ABD’de influenza afl›- s› uygulanan yafll›larda uygulanmayanlara göre
% 20 daha az serebrovasküler ve kardiovasküler hastal›k görülür(10).
Afl›lar›n sa¤l›k harcamalar›na etkisi
Afl›lama programlar›n›n afl› maliyeti d›fl›n- da so¤uk-zinciri sa¤lamak için bir alt yap› ve afl›y› yapacak personel giderlerini de karfl›lama- lar› gerekmektedir. Afl›lar morbidite ve mortali- teyi direkt olarak etkiledikleri için uzun vadede sa¤l›k harcamalar›n› azaltacakt›r(10).
Sa¤l›k ekonomistleri afl›lar›n bu direkt et- kileri d›fl›nda da ekonomiye olumlu etkilerinin olaca¤›n› bildirmektedir. Sa¤l›kl› çocuklar›n da- ha fazla okuldan yararlanacaklar›, daha verimli olacaklar› ve daha az hastalanacaklar› için a¤r›
ve psikolojik strese (hastal›k veya hastaneye yatmaya ba¤l›) daha az karfl›laflacaklar› öngö- rülmektedir. Filipinler’de yap›lan bir çal›flmada ilk yafl›nda tüm afl›lar› yap›lm›fl çocuklar›n ya- p›lmam›fllara göre daha iyi kognitif geliflimi ol- du¤u gösterilmifltir. ‹yi e¤itilen ve iyi geliflimi olan çocuklar ise ilerde geliflmifl ekonomilerde gerekli olan kalifiye ifl gücünü yaratacaklar- d›r(5).
Ailelerin, çocuklar›na bakmak gerekçesi de, ifl gücü kayb› da önlenecektir. Çocuklar kü- çük yaflta infeksiyöz hastal›klardan kaybedil- medi¤i için aileler aile planlamas›na daha s›cak bakacaklard›r(10,24).
Bir ülkede halk sa¤l›¤›n›n iyi olmamas›
ekonomik geliflmeyi olumsuz etkiler. Örne¤in s›tma Sahra alt› ülkelerde y›ll›k gayrisafi milli has›ladan 100 milyar dolar kadar kayba neden olmaktad›r. Halk›n sa¤l›¤›n›n iyi olmas› ise sos- yal ve ekonomik geliflmeye yol açar. Bu gerçek-
lerden yola ç›kan Dünya Sa¤l›k Örgütü, Melin- da ve Bill Gates Vakf› gibi vak›flar›n da yard›m›
ile sosyal eflitlikleri giderme ad›na az geliflmifl ülkelere afl›lama konusunda yard›m etmektedir.
GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immu- nization) 2000 y›l›nda flu amaçla kurulmufl- tur(26):
a) geliflmekte olan ülkelerde afl›lama alt ya- p›s›n› kurmak
b) afl›yla önlenebilir hastal›klarla ulusal ve uluslararas› boyutta mücadele etmek c) dünyan›n en fakir ülkelerine yeni ve az
kullan›lan afl›lar›n kullan›m›n› sa¤lamak d) geliflmekte olan ülkelere gerekli olan afl›- lar›n gelifltirilmesi için destek sa¤lamak e) afl›lama programlar›n›n sa¤l›k sisteminde
kalitenin en önemli göstergesi olmas›n›
sa¤lamak.
GAVI halen y›ll›k geliri $ 1000 alt›nda olan 75 ülkeyi desteklemektedir(11).
Sonuç olarak afl›lama programlar›n›n, gü- nümüzde her ülkenin sa¤l›¤›n› ve zenginli¤ini artt›rmak için gerekli oldu¤u anlafl›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Anonym: Global polio eradication initiative stra- tegic plan 2004, Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(5):107-8.
2. Anonym: Impact of vaccines universally recom- mended for children. 1900-1998, Mortal Morb Wkly Rep 1999;48(12):243-8.
3. Arita I, Wickett J, Nakane M: Eradication of infec- tious diseases: its concept, then and now, Jpn J In- fect Dis 2004;57(1):1-6.
4. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, Chien CS: Hepa- tocellular carninoma and hepatitis B virus: A prospective study of 22,707 men in Taiwan, Lan- cet 1981;318(8256):1129-33.
5. Bloom DE, Canning D, Weson M: The value of vaccination, World Economics (2005);6(3):1-25.
6. Centers for Disease Control and Prevention “Epi- demiology and Prevention of Vaccine - Preven- table Diseases, 6’nc› bask›” kitab›nda s.1-27, CDC, Maryland (2001).
7. Chen RT, Hausinger S, Dajani AS et al: Seropreva- lance of antibody against poliovirus in inner-city preschool children. Implications for vaccination
3
policy in the United States, JAMA 1996;275(21):
1639-45.
8. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Munoz N, Franceschi S: Human papillomavirus types in in- vasive cervical cancer worldwide: A meta-analy- sis, Br J Cancer 2003;88(1):63-73.
9. De Quadros CA, Izurieta H, Venczel L, Carrasco P: Measles eradication in the Americas: progress to date, J Infect Dis 2004;189(Suppl 1):S227-35.
10. Ehreth J: The global value of vaccination, Vaccine 2003;21(7-8):596-600.
11. Global Alliance for Vaccines and Immunization:
Second GAVI Board Meeting, January 2000 (GA- VI/00.01), Word Health Organisation, Geneva (2000).
12. Global Commission for the Certification of Small- pox Eradication: The achievement of the global eradication of smallpox, World Health Organisa- tion, Geneva (1979).
13. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al and HPV Vaccine Study Group: Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vac- cine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomized control trial, Lancet 2006;367(9518):1247-55.
14. John TJ: A developing country perspective on vaccine-associated paralytic poliomyelitis, Bull World Health Organ 2004;82(1):53-7.
15. John TJ, Samuel R: Herd immunity and herd ef- fect: new insights and definitions, Eur J Epidemi- ol 2000;16(7):601-6.
16. Kurugöl Z: Pnömokok afl›lar›, Türk Ped Arfl 2007;42 (Özel say›):43-50.
17. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W et al: Active bacterial core surveillance of the emerging infecti- ons program network. Effect of introduction of
the pneumococcal conjugate vaccine on drug-re- sistant Streptococcus pneumoniae, N Engl J Med 2006;354(14):1455-63.
18. Mclntyre P, Jepson R, Leeder S, Irwig L: The out- come of childhood Haemophilus influenzae me- ningitis. A population based study, Med J Aust 1993;159(11-12):766-72.
19. Peltola H, Davidkin I, Paunio M, Vale M, Leinik- ki P, Heinonen OP: Mumps and rubella elimina- ted from Finland, JAMA (2000);284(20):2643-7.
20. Pickering LK: Active and passive immunization,
“Pickering LK (ed): Report of the Committee on Infectious Diseases” Red Book, 26.bask›, Ameri- can Academy of Pediatrics, Elk Grove Willage, Il (2003).
21. Plotkin SL, Plotkin SA: A short history of vaccina- tion, “Plotkin SA, Orenstein WA (eds): Vaccines, 4.bask›” kitab›nda s.1-15, Saunders Co., Phila- delphia (2004).
22. Salman N, Keser M: Rotavirus afl›lar›, “Salman N (ed): Rotavirus Enfeksiyonlar› ve Korunma” kita- b›nda S.75-81. Medya Tower, ‹stanbul (2007).
23. Schlenker TL, Bain C, Baughman AL, Hadler SC:
Measles herd immunity: the association of attack rates with immunization rates in preschool chil- dren, JAMA 1992;267(6):823-6.
24. Shearley AE: The societal value of vaccination in developing countries, Vaccine 1999;17(Suppl 3):S109-12.
25. Smith KC, Starke JR: Bacille Calmette-Guerin vac- cine, “Plotkin SA, Orenstein WA (eds): Vaccines, 4 bask›” kitab›nda s.179-209, Saunders Co., Phila- delphia (2004).
26. Wagstaff A: Poverty and health sector inequalities, Bull World Health Organ 2002;80(2):97-105.
4
