Hemodiyaliz Hastalarında

(1)

Hemodiyaliz Hastalarında

İskemik kalb hastalıkları ve tedavisi İskemik kalb hastalıkları ve tedavisi

Prof. Dr. Alaattin Yıldız

^1,2

1 İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Nefroloji BD

2 Medicana International İstanbul, Böbrek Nakil Programı

(2)

Go et al.: N Engl J Med 351: 1296-1305, 2004

(3)

Olgu sunumu

• 29 yaşında erkek

• 1997 yılında nefrit geçirdiği söylenmiş

• 1999 Aralık ayında şuur bulanıklığı nedeniyle

• 1999 Aralık ayında şuur bulanıklığı nedeniyle yapılan tetkikler sonrası önce PD (2 yıl ),

sonra hemodiyaliz tedavisine başlamış.

• Babasından böbrek transplantasyon amacı ile

başvurdu.

(4)

Sigara : kullanmıyor FM :

TA : 160 /100 mmHg, NDS : 76/R Diğer bulgular doğal,

Lab :

Olgu sunumu

Diğer bulgular doğal, Lab :

Kan şekeri : 106 mg/dl, BUN/Kreatinin : 45 / 5.37

Kt/V : 1.35, Ca / P :8.3 / 6.4 iPTH : 657 pg/ml

Kardiyak değerlendirme :

(5)

Olgu sunumu- EKG

(6)

Ekokardiografi

• Ekokardiografi :

• sol ventrikül segmenter hareket kusuru (EF

%35)

• Orta derece mitral ve triküspid yetersizliği

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Pulmoner hipertansiyon (PAB: 35 mmHg)

• Koroner Angiografi

(7)

LAD %90 Cx’de plak RK (> %90 çoklu darlık)

Koroner Anjiografi

Dr. Sabahattin Ateşal’ın izniyle

(8)

Ventrikülografi

Sistol Diyastol

Dr. Sabahattin Ateşal’ın izniyle

(9)

1 10 100

GP Mle GP Female GP Black

Yıllık kardiovasküler mortalite (%)

HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE

0.001 0.01 0.1

25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85

GP White Dialysis Male Dialysis Female Dialysis Black Dialysis White

Yaş (yıl)

Yıllık kardiovasküler mortalite (%)

Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:112-119.

(10)

Hipertansiyon Hipotansiyon

İnflamasyon

Oksidatif stress

Üremide Kardio-Vasküler Sorunlar

LVH KKY Aritmi

Endotel disfonksiyonu Ateroskleroz

Vasküler kalsifikasyon

(11)

KBY ve Hipertansiyon

(12)

Kronik Böbrek Hastalığında Hipertansiyon

Altta yatan Esansiyel hipertansiyon

Ekstrasellüler sıvı artışı

Renin Angiotensin Aldosteron sistemin uyarımı

Sempatik aktivite artışı

Epo kullanılması

Renovasküler hastalık

Obesite

(13)

(14)

(15)

Vasküler sorunlar

Koroner Arter Hastalığı

(16)

Koroner Arter Hastalığı

• Etyopatogenez- Risk faktörleri

• Korunma

• Tedavi

(17)

KBY’de KV Risk faktörleri

Geleneksel

İleri yaş Erkek

Hipertansiyon

KBY-ilişkili

Hipervolemi

Anormal Ca/PO4 Hipertansiyon

SVH

LDL-Kolesterol Diyabet

Sigara

Fiziksel inaktivite

Nabız basıncı Anemi

Malnutrisyon / İnflamasyon Oksidatif stres

Homosistein

(18)

KBY’de KV Risk faktörleri

Geleneksel

İleri yaş Erkek

Hipertansiyon

KBY-ilişkili

Hipervolemi

Anormal Ca/PO4 Hipertansiyon

SVH

LDL-Kolesterol Diyabet

Sigara

Fiziksel inaktivite

Nabız basıncı Anemi

Malnutrisyon / İnflamasyon Oksidatif stres

Homosistein

(19)

Ocak 1999, NEJM

(20)

(21)

Böbrek Yetmezliği ve İnflamasyon

Böbrek Fonksiyonlarında Azalma

Diyalize Bağlı

Faktörler Ko-morbiditeler

Sitokin Klerensinin Azalması Üremik Toksin Birikimi

Biyouyumsuzluk

Endotoksin geri-filtrasyonu Protein Katabolizması

Vasküler Giriş Yolu

Kronik İnfeksiyonlar Diyabetes mellitus

Ateroskleroz

Konjestif Kalp Yetmezliği

İNFLAMASYON İNFLAMASYON

Anoreksi Hormonal Değişiklikler Kompleman Aktivasyonu

↑ Enerji Tüketimi

↓ Protein & Enerji Alımı

GH ve IGF-I Direnci ↑ Leptin Net

Protein Katabolizması

MALNUTRİSYON

İkizler TA. AJKD, 2004;11:62-71.

(22)

Hemodiyaliz hastalarında CRP ve mortalite

S a ğk a lı m %

Kidney Int 2002; 62 (5), 1791-1798

Aylar

S a ğk a lı m %

(23)

Hemodiyaliz hastalarında IL-6 ve mortalite

Rao M, et al. 2004; 45:324-33.

(24)

(25)

Endotel Disfonksiyonu

(26)

Düzkas Düzkas hücresi hücresi

Endotel Endotel

Endotel hücresi

NH NH C

C

NH NH CH

CH₂₂ CH CH₂₂ CH

CH₂₂ HN

HN

eNOS eNOS

C Rea

C Reaktifktif ProteinProtein

NO NO

E

E--SelectinSelectin

Endotel a

Endotel akktivativasyonusyonu E

E--SelectinSelectin

ICAM ICAM E

E--SelectinSelectin

A

Assetetiil l KKolin olin

NO NO

Endotel Endotel hücresi hücresi

CH CH₂₂

CH CH H

H₂₂N C=ON C=O OH OH L

L--ArginineArginine

eNOS

NO NO

Va

Vazzodilataodilatasyonsyon Trombosit

Trombosit ve ve lenfomonositlerin lenfomonositlerin agrega

agregasyonununsyonunun engellenmesi engellenmesi ICAM

ICAM

VCAM VCAM VCAM VCAM ICAM

ICAM

VCAM VCAM

NO

(27)

(28)

(29)

Üremide Endotel Biyolojisi

(30)

Endotel rejenerasyonunda yeni düşünce

(31)

Hemodiyaliz Hastalarında EPC sayısı daha düşük (ac-LDL)

Sağlıklı Kontrol Hemodiyaliz hastası

A.Özkök, E.Aktaş.. G.Deniz, A.Yıldız, EDTA2010, Münih (gönderildi)

(32)

Hemodiyaliz Hastalarında inflamasyon düşük EPC ile ilişkili

A.Özkök, E.Aktaş.. G.Deniz, A.Yıldız, EDTA2010, Münih (gönderildi)

(33)

Ateroskleroz ve Vasküler Kalsifikasyon

(34)

Koroner Arter Kalsifikasyonu-EBCT

KAH yok KAH

(35)

KBY Hastalarında Kalsifikasyon

Sol koroner arter ortasında kalsifikasyon

%40

%57

%83

50 60 70 80 90

Koroner arter kalsifikasyonlu hasta yüzdesi

%67

Sol koroner arter ortasında kalsifikasyon (68 yaşında KBY olmayan kadın hasta)⁴

Sol koroner arter orta ve son kısmında yoğun kalsifikasyon

(70 yaşında SDBY’li kadın hasta)⁵

5. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701

%40

0 10 20 30 40

KBY Evre 4¹ Yeni HD hastası² Prevalan HD hastası³

Koroner arter kalsifikasyonlu hasta yüzdesi

1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030;

2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265–272;

3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245–252 4. Yildiz A ve ark, Nephrol Dial Transplant , 2004

Türkiye⁴

(36)

Nonüremik Üremik

Üremi vs Normal arteryel değisiklikler

intima

media

Schwarz ve ark, Nephrol Dial Tranplant 2000;15:218

(37)

Üremik aterosklerotik plaklarda kalsifikasyon yogun

Schwarz ve ark,

Nephrol Dial Tranplant 2000;15:218

(38)

Vasküler kalsifikasyon patogenezi

Ca X P ürünü, hiperkalsemi, hiperfosfatemi Damar duvarında osteojenik farklılaşma

Damar duvarında osteojenik farklılaşma Kalsifikasyon inhibitörlerinin eksikliği

İnflamasyonun rolü

(39)

Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant, 2004;19;885-891

(40)

Ateroskleroz & Kalsifikasyon

• Üremik hastalarda aterosklerotik plaklarda

kalsifikasyon, nonüremik gruba göre daha yoğundur, doğası farklı

• Karotis aterosklerozu olmayan olguların yarıdan

• Karotis aterosklerozu olmayan olguların yarıdan fazlasında koroner kalsifikasyon mevcut

• Ateroskleroz da koroner kalsifikasyonda bağımsız

bir risk faktörü

(41)

Vasküler kalsifikasyonun klinik sonuçları

(42)

Hemodiyaliz hastalarında vasküler kalsifikasyon ve SVH

Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant 2005;20:760-767

(43)

Vasküler kalsifikasyon SVH gelişiminde rol oynar

Yıldız A ve ark, Nephrol Dial Transplant 2005;20:760-767

(44)

Sol ventrikül hipertrofisi

Nabız basıncında artış Endotel disfonksiyonu

& Ateroskleroz

Vasküler kalsifikasyon

hipertrofisi & Ateroskleroz

KV Mortalite

(45)

(46)

Hemodiyaliz Hastalarında KAKS ve mortalite n: 277

Karadağ A, .. Yıldız A, EDTA Münih 2010 Abstract ( gönderildi)

(47)

Tanı

• Miyokard iskemisini düşündüren elektrokardiyografi bulguları, belirgin KAH olmayan KBY hastalarının birçoğunda

saptanmaktadır (hipertrofi, elektrolit değişiklikleri daha fazla).

• Miyokard infarktından şüphelenildiğinde 24-48 saat boyunca CK-MB fraksiyonunun izlenmesi önem taşımaktadır.

• SDBY’de troponin I daha sensitif (%80-90) ve daha spesifik (%100)

(48)

Efor testi ve Talyum

Genel Popülasyon Böbrek Yetersizliği Genel Popülasyon Böbrek Yetersizliği Yöntem

Yöntem Duyarlılık Özgüllük Duyarlılık Özgüllük

Yöntem

Yöntem Duyarlılık Özgüllük Duyarlılık Özgüllük

Egzersiz EKG

Egzersiz EKG 65 85 <50 <50

Egzersiz Talyum

Egzersiz Talyum 89 76 67-88 62-70

Dipiridamol Talyum

Dipiridamol Talyum 85 87 40-85 37-79 Egzersiz+Dipirid. Talyum

Egzersiz+Dipirid. Talyum 88 96 62-92 76-89 Dobutamin EKO

Dobutamin EKO 82 85 52-95 74-86

(49)

Koroner Arter Hastalığı

• Etyopatogenez- Risk faktörleri

• Korunma

• Tedavi

(50)

Hiperfosfatemi kardiovasküler mortaliteyi arttırır

Block GA, et al. Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.

*P=0.03 ^**P<0.0001 (N=6407)

(51)

CaxP ürünü : <55md

²

/dl

²

Serum fosfor : 3.5-5.5mg/dl CaxP ürünü : <55md

²

/dl

²

Serum fosfor : 3.5-5.5mg/dl

Damar kalsifikasyonunu önleme yöntemleri

Düşük kalsiyumlu diyalizat (2.5 mEq/l) kullanımı Diyetle kalsiyum alımı : 1000mg

Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcı kullanımı.

D vitamini analoglarının kontrollü kullanımı

Düşük kalsiyumlu diyalizat (2.5 mEq/l) kullanımı Diyetle kalsiyum alımı : 1000mg

Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcı kullanımı.

D vitamini analoglarının kontrollü kullanımı

(52)

(53)

25 25 30 30 35 35

Medyan Yüzde DeğişimMedyan Yüzde Değişim 25*25* İzlem süresi : 52 hafta

**grup içigrup içi PP<0.0001; <0.0001; gruplar arasıgruplar arası P=0.02.P=0.02.

0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25

K

Kalalssiiyyumum SevelamerSevelamer

Medyan Yüzde DeğişimMedyan Yüzde Değişim 25*25*

6 6

İzlem süresi : 52 hafta

(54)

(55)

Mortaliteye etkisi ?

(56)

1.00

P=0.016

Süre (Ay)

Sağkalım

No. at Risk

Kalsiyum 67 63 60 55 45 22 5 Renagel 60 57 57 51 47 25 4

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

0.00 0.25 0.50 0.75

Kalsi yum Renagel

(57)

DCOR çalışması

• Prospektif, randomize, açık etiketli, paralel grup çalışma

• 2,103 hemodiyaliz hastası, 75 merkez

• Primer son nokta :

. Tüm nedenli mortalite Sekonder son nokta :

• Özel nedenli mortalite

• Tüm nedenli ve özel nedenli hastaneye yatış,

• Diğerleri

(58)

DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite

(59)

DCOR Çalışması- Tüm nedenli mortalite

RR ; 0.66

(60)

P bağlayıcı ve tüm nedenli mortalite : tedavi ve yaş arası ilişki

≥ 65 yaş grubu < 65 yaş grubu

(61)

Tüm nedenli mortalite

> 65 yaş ve 2 yıldan uzun tedavi

(62)

Sevelamer ve LDL - Kolesterol Sevelamer ve LDL - Kolesterol

olesterol (mg/dL)olesterol (mg/dL)

140 140

120 120

S=121 S=121 C=119 C=119

S=82 S=82 C=121 C=121

Çalışma Hafta Çalışma Haftassıı

--22 00 1212 2424 5252

LDLLDL KKolesterol (mg/dL)olesterol (mg/dL)

100 100

80 80

60 60

Sevelamer Sevelamer K

Kalalssiiyyumum

(63)

KAKS’da medyan % değişim

6 ay 12 ay

KAKS’da medyan % değişim

(64)

Koroner Arter Hastalığı

• Etyopatogenez- Risk faktörleri

• Korunma

• Tedavi

(65)

Tedavi

• National Kidney Foundation, KAH ve renal yetersizliği olan hastaların tedavisinin renal hastalığı olmayan bireylerle aynı olması gerektiğini bildirmiştir.

• Tedavi yaklaşımları,

–risk faktörlerinin azaltılması,

–antitrombosit tedavi,

–agresif lipid düşürücü tedavi,

–kan basıncı-volüm kontrolü,

– koroner revaskülarizasyon

Levey AS. Am J Kidney Dis 1998;32(5 Suppl 3):S5-13

(66)

Hiperlipidemi

• National Kidney Foundation’a göre kronik renal hastalıklarda LDL- kolesterolün 100 mg/dl ve altına düşürülmesi gereklidir.

• LDL-kolesterol 100 mg/dl’nin üzerinde ise diyet, 130 mg/dl’nin üzerinde ise ilaç tedavisi uygundur. KBY beraber KAH veya DM varsa LDL hedefi 70 mg/dl in altı

varsa LDL hedefi 70 mg/dl in altı

• Evre 1-2-3 KBY de statinler ilk tercih LDL kolesterolün düşürülmesinde en etkili ve ilk seçenek ilaçlardır.

• Evre 4-5 KBY de statinlerin olumlu etkileri tam gösterilemedi, fibratlar tercih edilmeli

Kaysen AG. Blood Purif 2009

(67)

Diyabetik Hemodiyaliz hastalarında Atorvastatin 4-D Çalışması

Çok merkezli, çift kör, randomize, prospektif çalışma n : 1255 hasta, izlem süresi 4 yıl

KV ölüm, nonfatal MI, inme

Wanner C, NEJM, 2005

(68)

Hemodiyaliz Hastalarında Rosuvastatin

Fellstrom BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-1407

(69)

Koroner anjiografi

• Renal yetersizliği olanlarda koroner anjiyografi

endikasyonları, renal hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir

• Asemptomatiklerde iskeminin özellikle talyumla gösterilmesi

• Rutin anjiografi yok

Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc ephrol

(70)

Hangi revaskülarizasyon yöntemi

Sol ana koroner arter

stenozu Çok Damar Hastalığı

3 damar hastalığı

Proksimal LAD tutan 2 damar

Tek Damar Hastalığı LAD tutmayan iki damar hast.

Sol ana koroner arter stenozu

Korunmuş LV fonksiyonu Bozulmuş LV

fonksiyonu

Cerrahi adayı değil

Mark E Williams. 2006. Clin J Am Soc ephrol

By-pass

fonksiyonu

Angioplasti

fonksiyonu

Zor lezyonlar Total oklüzyon Kalsifiye lezyon Bifurkasyon lezyonu

Safen ven grefti

(71)

–Yaygın koroner kalsifikasyon

–Yaygın damar hastalığı, Distal damarların ince olması

–CABG için anastomoz yapılacak yerin ince ve kalsifik olması nedeniyle zor

Revaskülarizasyonda Sorunlar

–PCI riskli, komplike ve restenoz fazla

–Kontrast nefropatisi riski

–Periop-postop mortalite ve morbidite yüksek Kolesterol embolisi !

Cerrah ve Kardiyolog için zor olgular !

(72)

Revaskülarizasyon-diyaliz

Hastane içi mortalite 2 yıllık sağ kalım

• Bypass %8.6 %56.4

• PTCA %6.4 %48.2

• Stent %4.1 %48.4

Herzog CA. 2002-Circulation

(73)

Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların beklenen yaşam süreleri

25 30 35

0 5 10 15 20

20-39 40-59 60-74

Diyaliz

akil

Yaş Yıl

(74)

• PostRTx dönemde KV gelişme riski yüksek olan gruplar

–DM

–Erkek >45, Kadın >55

–Bilinen iskemik kalp hastalığı olanlar

–Anormal EKG

–Sol ventrikül disfonksiyonu (Ekokardiografi)

–Sigara

–2 yıldan daha uzun süre diyalize girenler

(75)

• RTx adayı yüksek riskli hastalarda mutlak yıllık kardiyak tarama testleri yapılmalı

testleri yapılmalı

• En uygun test tam bir fikir birliği yok

• KBH çoğunlukla efor yapamadıklarından dipiridamol miyokard sintigrafisi daha uygun

• BT anjiyo rutin taramada önerilmiyor (yeteri kadar çalışma yok, kontrast nefropati riski var), kalsifikasyon zaten yaygın

(76)

Yüksek riskli renal transplantasyon adayı

KAH için asemptomatik

Semptomatik KAH

Kimlere koroner anjiografi?

Miyokardiyal KAH perfüzyon çalışması

Negatif Pozitif

Transplantasyon

Koroner anjiyografi

(77)

Koroner anjiyografi

Normal KA

KAH lezyonlar

<%70 LMCA veya

eşdeğeri KAH KAH >%70, ancak

LMCA veya eşdeğeri yok

Asemptomatik Semptomatik

Revaskülarize edin tercihen CABG

Başarılı

revaskülarizasyon

Transplantasyon

Medikal tedaviyi optimize edin

Aspirin Beta bloker

Statin

ACE inhibitörü

Asemptomatik Negatif MPS

Semptomatik pozitif MPS

Revaskülarizasyon

yararlı değil Revaskülarizasyon yararlı

Kardiyolojik değerlendirme

(78)

Renal transplantasyon sonrası

– İnflamasyon

– Oksidatif Stres

– Endotel disfonksiyonu

– Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon fraksiyonu

fraksiyonu

– Koroner kalsifikasyonda ilerleme

– Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD)

(79)

Renal transplantasyon sonrası

– İnflamasyon

– Oksidatif Stres

– Endotel disfonksiyonu

– Sol ventrikül Hipertrofisi ve Ejeksiyon fraksiyonu

fraksiyonu

– Koroner kalsifikasyonda ilerleme

– Revaskülarizasyon sonrası sağkalım (RTx >HD)

Hastalar transplantasyon için cesaretlendirilmelidir

(80)