künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi
Yaz›flma adresi: Dr. Göksel Dikmen. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Çapa, Fatih, 34093, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 414 20 00 - Dahili: 31511 e-posta: gdkmen@yahoo.com Baflvuru tarihi: 18.09.2011 Kabul tarihi: 13.07.2012
©2012 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2012.2748 Karekod (Quick Response Code):
Amaç: Bu çal›flman›n amac› demineralize kemik matriksinin (DKM) tendon-kemik iyileflmesi üzerinde- ki etkilerini araflt›rmak idi.
Çal›flma plan›: On iki Yeni Zelanda tavflan›n›n her iki baca¤›nda uzun dijital ekstansör tendon tibia proksimalinde aç›lan tünelin içine ask› dikifl yöntemi ile tespit edildi. Sa¤ tibialarda tendon tünele yerlefl- tirilmeden önce tünel içine tavflan kaynakl› DKM enjekte edildi. Sol tibialar ise kontrol grubu olarak al›n- d› ve sadece uzun dijital ekstansör tendonlar› tünel içerisinde tespit edildi. Üçüncü, 6. ve 9. haftalarda 4’er adet tavflan rastgele flekilde intravenöz yüksek doz (200 mg/kg) pentotal ile sakrifiye edildi ve tavflanlar›n her iki baca¤› histolojik inceleme için al›nd›. Örnekler histopatolojik aç›dan fibrokartilaj oluflumu, yeni kemik oluflumu, tendonun kemik tünel içerisindeki tutunmas› ve Sharpey lifleri oluflumu aç›s›ndan bir skorlama sistemi ile kör ve ba¤›ms›z bir flekilde de¤erlendirildi.
Bulgular: Üçüncü haftada DKM grubunda Sharpey lifleri, fibrokartilaj ve yeni kemik oluflumu skorla- r›n›n kontrol grubuna göre daha fazla oldu¤u gözlendi. Alt›nc› ve 9. haftalarda ise histolojik de¤erlendir- me parametreleri aç›s›ndan gruplar aras›nda istatiksel anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0.05).
Ç›kar›mlar: Demineralize kemik matriksinin kemik tünel hayvan modelinde tendon-kemik iyileflmesi sürecinin ilk 3 haftas›nda yeni kemik oluflumunu ve Sharpey liflerinin say›s›n› artt›rd›¤› görüldü.
Anahtar sözcükler: Demineralize kemik matriksi; tendon-kemik iyileflmesi; kemik tünel.
Kemik tünel içerisindeki tendon greftin iyileflmesi birçok rekonstrüksiyon tekni¤inde baflar›l› sonuçlar el- de edilmesi için gerekli temel biyolojik süreçtir. Tünel içi tendon-kemik iyileflmesindeki kalite ve iyileflme h›- z› cerrahi sonras› erken rehabilitasyon program› ve spora dönüflte önemli kriterlerdir.[1]
Rekonstrüksiyon sonras› dönemde uzam›fl immobi- lizasyon süreci tendonun zay›flamas›na, eklem sertli¤i-
ne ve baflar›s›z sonuçlara neden olmaktad›r.[2]Öte yan- dan, biyolojik iyileflme sürecinin sa¤l›kl› ve sorunsuz devam› için rekonstrüksiyon sonras› dönemde tendon- kemik ara yüzünde erken hareketten kaç›n›lmas›n›n faydal› olaca¤› da savunulmufltur. Bununla birlikte, ya- p›lan ço¤u çal›flmada ilk tespitin gücünün farkl› tespit teknikleri ile artt›r›lmas› ve sonras›nda kontrollü erken harekete bafllanmas› üzerinde durulmufltur.[3-5]
Demineralize kemik matriksinin tendon-kemik iyileflmesi üzerine etkileri: Tavflanlarda in vivo
deneysel çal›flma
Önder ‹smet KILIÇO⁄LU1, Göksel D‹KMEN1, Özgür KOYUNCU2, Bilge B‹LG‹Ç3, Aziz Kaya ALTURFAN1
1‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul;
2Amerikan Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, ‹stanbul;
3‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Gallie ve Le Mesurier’in[6]1922’de tendonun kemik dokusu içerisindeki davran›fl›n› inceleyen çal›flmas›n›
takiben araflt›rmac›lar iyileflme sürecinde tendonlar›n kemik üzerinde veya içerisinde kemikleflmifl halde tu- tunmas›n› gösteren birçok hayvan çal›flmas› yapm›fllar- d›r. ‹yileflme sürecinde tendon ve kemik aras›nda yeni oluflan liflere Sharpey’in lifleri denilmektedir. Bu lifler tendonun uzun aks›na dik olarak uzanmakta ve kemi¤i delerek tendonun kemi¤e s›k›ca, indirekt tutunmas›n›
sa¤layan primer yap›lard›r.[7,8] Sharpey’in tan›mlama- s›ndan bugüne daha erken ve daha güçlü tespit sa¤la- mak için birçok biyolojik ve biyolojik olmayan çal›flma (farkl› tespit tekniklerinin kullan›ld›¤›) yap›lm›flt›r. Ke- mik tünel içerisine büyüme faktörlerinin eklenmesi (kemik morfolojik proteinleri, transforme edici büyü- me faktörü–‚ gibi), mezenkimal kök hücre uygulamala- r›, kollajen y›k›m›n› sa¤layan matriks metalloproteinaz- lar›n› inhibe eden ajanlar›n uygulanmas› gibi biyolojik süreci h›zland›ran birçok yöntem çal›flmalarda denen- mifltir. Bu çal›flmalarda biyolojik adjuvanlar›n tendon kemik iyileflmesini olumlu yönde etkiledikleri belirtil- mifltir.[9-12] Di¤er bir çal›flmada, tavflanlarda hiperbarik oksijen tedavisinin tendon-kemik iyileflmesi üzerine bi- yolojik ve mekanik olumlu etkileri oldu¤u gösterilmifl- tir.[13]Tendonun tünele yerlefltirilmeden önce cerrahi s›ras›nda kalsiyum fosfat ile hibridasyonunun ve tendo- nun tünele yerlefltirilmeden önce periost ile sarmalan- mas›n›n tendon-kemik iyileflmesini artt›rd›¤› bildiril- mektedir.[14,15]Yap›lan bu çal›flmalarda deneysel olarak iyileflme süreci için olumlu sonuçlar bildirilmiflse de klinik olarak halen rutin kullan›lan biyolojik bir ajan mevcut de¤ildir.
Demineralize kemik matriksi (DKM) kemi¤in asit ekstrasyonu sonras› mineralize komponentinin uzak- laflt›r›lmas› ile elde edilmektedir.[16] DKM, kollajen ve kollajen olmayan proteinleri, kemik morfolojik prote- inlerini (KMP), transforme edici büyüme faktörlerini (TGF-β1, 2 ve 3) ve büyüme farkl›laflt›rma faktörlerini içerir.[17]DKM osteoindüktiftir ve bunu enkondral ke- mikleflme sa¤layarak yapar.[18,19] Günümüzde, DKM kaynama yoklu¤unun tedavisinde, omurga füzyonla- r›nda ve kemik defektlerinin doldurulmas›nda kullan›l- maktad›r.[20-22] Tendon-kemik tutunmas› tendonun ke- mik tünel yüzeyine ilerleyici mineralizasyonu ve meka- nik yüklere maruz kalan dokunun yeniden flekillenme- si ile oluflmaktad›r.[23] Tendon-kemik tutunmas›nda DKM’nin olas› etkisi ise, birçok büyüme faktörünü içermesiyle, enkondral kemikleflme sa¤lamas› ve ten- don-kemik ara yüzünde iyileflme için görev alacak bir- çok hücre için iskelet alt yap› oluflturmas› olabilir.
Bu çal›flmadaki amac›m›z, DKM’nin kemik tünel içinde tendon iyileflmesine etkisi olup olmad›¤›n›n be- lirlenmesi ve kemik tünel çevresinde anormal kemik
yap›m›na neden olup olmayaca¤›n›n histolojik olarak de¤erlendirilmesi idi.
Gereç ve yöntemler
Çal›flmada ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fa- kültesi, Deney Hayvanlar› Laboratuvar›’nda üretilen 12 eriflkin erkek Yeni Zelanda albino türü tavflan (yafl:
8 ila 12 ay; a¤›rl›k: 2.7 ila 4.0 kg) kullan›ld›. Çal›flman›n etik kurul onay› ‹stanbul Üniversitesi Veterinerlik Fa- kültesi’nden al›nd›. Tavflanlar›n her iki dizinde lateral femur kondilinden uzun dijital ekstansör (extensor di- gitorum longus, EDL) tendon kesilerek tibia proksi- malinde eklem d›fl›na aç›lan kemik tünele tespit edil- di.[24]Çal›flma grubunda; sa¤ tibiada aç›lan tünele, tav- flan uzun kemiklerinden elde edilen 1.5 ml DKM (Musculoskeletal Transplant Foundation; Edison, NJ, ABD) uyguland›.[25]Kontrol grubunda, EDL tendonu ayn› hayvan›n sol tibias›nda, tünel içinde tespit edildi.
Tavflanlara 100 mg/kg ketamin (Ketalar; Sigma, St Louis, MO, ABD) ve 8 mg/kg ksilazin (Rompun; Sig- ma, St Louis, MO, ABD) ile intramüsküler anestezi uy- guland›. Ameliyat öncesi 50 mg/kg sefazolin sodyum ile enfeksiyon profilaksisi sa¤land›. Tavflanlar›n gün içindeki diurnal de¤iflikliklerini standardize etmek için ameliyatlar sabah 9 ila 12 aras›nda gerçeklefltirildi. Her iki dizde t›rafllama, povidon-iyot solüsyonu ile cerrahi saha temizli¤i ve steril örtme ifllemi yap›ld›. Her iki diz eklemi lateral parapatellar kesi ile ortaya koyulduktan sonra cilt kesisi tibia distali gözükecek flekilde uzat›l- d›.[24]Uzun ekstansör tendon lateral femur kondili bafl- lang›ç yerinden ayr›ld› (fiekil 1a). Tibia proksimal me- tafizinde, tibia uzun kemik aks›na 30° olacak flekilde, 2.5 mm geniflli¤inde kemik tünel aç›ld› (fiekil 1b). Aç›- lan tünelin boyu ölçüldü ve serbestlefltirilen tendonun aç›lan tünel boyunca kemikle temasta olmas›na dikkat edildi. Tendon 3/0 emilmeyen dikifl materyali (Ethi- bond) kullan›larak ask› dikifl yöntemi ile tünel içerisin- de tespit edildi. Tendon, tünel içerisinden tespit edil- meden önce, her bir tavflan›n sa¤ tibias›nda tünel içeri- sine tavflan kaynakl› DKM enjekte edildi (fiekil 1c). Ek- lem kapsülü, cilt alt› dokular› ve cilt 3/0 ipek kullan›la- rak kapat›ld›. Ameliyattan sonra her bir tavflan ayr› ka- fese al›nd› ve herhangi bir immobilizasyon uygulanma- d›. Üçüncü, 6. ve 9. haftalarda 4’er adet tavflan rastgele flekilde intravenöz yüksek doz (200 mg/kg) pentotal ile sakrifiye edildi. Her bir tavflan›n sa¤ ve sol tibias› tibi- ofemoral eklem yüzünden ayr›ld› ve histolojik incele- me için haz›rland›.
Sakrifikasyon sonras› toplanan tibialar, yumuflak dokular› temizlendikten hemen sonra, tamponlu %10 formalin solüsyonu içerisinde tespit edildi. Ard›ndan, örnekler 7 gün boyunca nitrik asit ile dekalsifikasyon
ifllemine tabi tutuldu. Koronal planda kesiler ile ayr›lan parçalar parafin blok içerisine gömüldü. Her bir para- fin bloktan 3 ayr› kesit al›nd› (fiekil 2). Deparafinizas- yon iflleminden sonra, al›nan kesitler hematoksilen-eo- zin (H&E) ve Masson trikrom ile boyand›. Boyal› her bir kesit tendon-kemik ara yüzündeki yeni kemik olu- flumu, fibrokartilaj oluflumu ve tendon greftin kemik tünel içerisindeki tutunmas›n› kriter alan bir skorlama sistemi ile de¤erlendirildi (Tablo 1).[13]Buna ek olarak, hedef sahadaki Sharpey lifleri say›s› ölçekli oküler mik- rometrede kaplanan birim say›s› ile belirlendi. Tüm histolojik de¤erlendirme ve skorlamalar deney hayvan- lar›n›n hangi çal›flma gruba ait oldu¤unu bilmeyen iki patoloji uzman› taraf›ndan birbirlerinden ba¤›ms›z ola- rak yap›ld›.
‹statistiksel analizde histolojik skorlar ve Sharpey lifleri say›s› için Mann-Whitney U testinden yararla- n›ld›. P<0.05 eflik de¤eri anlaml›l›k s›n›r› olarak kabul edildi.
Bulgular
Deney s›ras›nda hiçbir hayvanda cerrahi saha en- feksiyonu veya DKM’ye ba¤l› cilt reaksiyon gözlenme- di. Toplam ortalama skor 3. haftada DKM grubu için 6.5±0.6 ve kontrol grubu için 5.25±0.5; 6. haftada DKM grubu için 5.75±0.25 ve kontrol grubu için 6±0 olarak hesapland›. Her iki grupta 9. haftada toplam or- talama skor 5.75±0.25 idi. (Tablo 2). Bununla birlikte, DKM grubunda ilk 3 haftada tendon greftine uzanan daha fazla say›da Sharpey lifleri (hedef sahadaki kareli
oküler mikrometrede gözlenen birim say›s›) görüldü (ortalama n=19). Alt›nc› ve 9. haftada ise hedef sahada ortalama 14 ve 13 Sharpey lifi saptand›.
fiekil 2. Dekalsifikasyon sonras›nda tibia proksimalinden al›nan ko- ronal kesitte EDL tendonu ve kemik tünel ile olan iliflkisi makroskopik olarak görülmekte. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
fiekil 1. (a) Dijital ekstansör tendonun yerinin belirlenmesinden sonra uzun ekstansör tendounun lateral femur kondilinden ayr›lmas›. (b) Prok- simal tibia metafizinde ve tibia uzun kemik aks›na 30° aç› ile 2.5 mm geniflli¤inde kemik tünel aç›lmas›. (c) Tendonun emilmeyen sü- tür materyali kullan›larak ask› dikifl yöntemi ile tüneli içerisine tespiti. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyo- nunda renkli görülebilir]
(a) (b) (c)
‹lk 3 haftada, çal›flma grubunda yeni kemik oluflu- mu, fibrokartilaj oluflumu ve tendon greftinin tünel içerisinde tutunumu kontrol grubuna göre daha yük- sekti; ancak, istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k kay- dedilmedi (p>0.05). Alt›nc› haftadan sonra, gruplar ara- s›nda histolojik olarak de¤erlendirme kriterleri aras›n- da bir farkl›l›k görülmedi. Sharpey lifleri say›s› ilk 3 haftada DKM uygulanan grupta daha yüksek olmas›na ra¤men iki grup aras›nda istatistiksel anlaml› fark göz- lenmedi (fiekil 3). Üçüncü, 6. ve 9. haftalar aras›nda
tendon-kemik iyileflmesi histolojik de¤erlendirme pa- rametreleri aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› farkl›- l›k saptanmad›. Skorlar›n 6. ve 9. haftada 3. haftaya gö- re azalmas›n›n nedeninin fibrokartilaj oluflumunun ye- rini 6. ve 9. haftada kalsifiye k›k›rdak ve yeni kemik olu- flumuna b›rakmas›n›n oldu¤u düflünülmektedir.
Tart›flma
Kemik tünel içerisinde tendon iyileflmesini h›zlan- d›rmak veya kolaylaflt›rmak, veya kalitesini artt›rmak için DKM kullan›m›, üzerinde henüz yeterli araflt›rma yap›lmam›fl bir konudur. Bu konuda yap›lm›fl en kap- saml› hayvan çal›flmas›nda Sundar ve ark.,[26]koyun pa- tellar tendonunun kemikten ayr›lmas› ve sütür ankor ile tekrar tespitini içeren çal›flmalar›nda, tendon-kemik ara yüzünün DKM ile takviyesinin biyomekanik olarak daha güçlü, morfolojik ve fonksiyonel olarak daha üs- tün oldu¤u sonuçlar bildirmifltir. Bu çal›flmada, ameli- yat sonras› 12. haftada mineralize fibrokartilaj dokunun kontrol grubundan anlaml› düzeyde farkl› oldu¤u gö- rülmekle birlikte, 12. haftada yap›lan biyomekanik test-
Karekteristik Özellikler Puan
Fibrokartilaj oluflumu
Çok 3
Orta 2
Az 1
Yok 0
Yeni kemik oluflumu
Çok 3
Orta 2
Az 1
Yok 0
Tendon greftin tünel içi tutunumu
Çok 3
Orta 2
Az 1
Yok 0
Mükemmel puan 9
Tablo 1. Histolojik de¤erlendirme için skorlama sistemi.
Hafta Kontrol Çal›flma grubu P
grubu (DKM uygulanan grup) de¤eri
3. hafta 5,5,6,5 6,6,7,7 p>0.05
6. hafta 6,6,6,6 5,6,6,6 p>0.05
9. hafta 6,6,5,6 6,6,5,6 p>0.05
Tablo 2. Histolojik skorlama sonuçlar›.
fiekil 3. (a) DKM uygulanan grupta 3. haftada al›nan, H&E ile boyal› histolojik kesitlerde Sharpey lifleri ve yeni fibrokartilaj doku oluflumunun kontrol grubuna göre daha fazla oldu¤u görülmekte (FK: Fibrokartilaj, K: Kemik, S: Sharpey lifleri [siyah ok], T: Tendon). (b) Kontrol grubunda 3. haftada al›nan, H&E ile boyal› histolojik kesitlerde tendon-kemik ara yüzünde oluflan Sharpey lifleri ve fibrokartilaj doku.
[Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
(a) (b)
T T
B F
FC
S
S
lerde ise iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanma- m›flt›r. Bizim histolojik çal›flmam›zda gruplar aras›nda DKM kullan›m›ndan kaynaklanan belirgin bir üstünlük görmedik. Buna karfl›l›k, 3. haftaya ait olan kesitlerde, DKM uygulanan grupta Sharpey lif oluflumu ve tüm histolojik de¤erlendirme parametre skorlar› daha yük- sekti. Zamana ba¤l› oluflturdu¤umuz gruplarda DKM ve kontrol gruplar› aras›nda da anlaml› farkl›l›k gözlen- medi. Çal›flmam›z›n Sundar ve ark.’n›n[26] çal›flmas›n- dan fark›, tünel içi tendon-kemik iyileflmesini irdele- mesi ve tespit tekniklerinin farkl› olmas›d›r.
Histolojik kesitlerin baz›lar›nda, özellikle 6. ve 9.
haftaya ait olan kesitlerde, uygulanan DKM’nin çevre dokulara bulaflmas›ndan kaynakland›¤›n› düflündü¤ü- müz heterotopik kemikleflme benzeri alanlara rastlad›k (fiekil 4). DKM uygulama tekni¤i s›ras›nda bulaflman›n ötesinde, DKM içinden kontrollü olarak sal›nan KMP’lerin uygulanan cerrahi sahada normalden yük- sek dozlara ulaflmas›n›n bu duruma yol açt›¤›n› düflün- mekteyiz. Bu durum kemik oluflumu indüksiyonundan kaynaklanabilecek orta ve uzun vadedeki komplikas- yonlar› akla getirmektedir. Olas› senaryolar, ön çapraz ba¤ rekonstrüksiyonu sonras› DKM’nin eklem içine s›zmas›n›n yaratabilece¤i artrofibroz, rotatör manflet cerrahisinde yine ayn› uygulamadan kaynaklanabilecek olan akromiyoplasti yüzeyinin tekrar kemikleflmesidir.
Bundan dolay›d›r ki, DKM kullan›m› tendon rekons- trüksiyonunda henüz klinikte kullan›m alan› bulama- m›flt›r. Tendonlar›n elastikiyetini irdelemek amac›yla DKM’ye maruz kalan tendonlar›n orta ve uzun dö- nemde biyomekanik özelliklerinin de¤erlendirilmesi için yeni çal›flmalar gerçeklefltirilmelidir.
Benzer hayvan modelini kullanan di¤er bir deneysel çal›flmada, KMP-2 ve periost öncül hücreleri ile tendo- nun takviye edildi¤i histolojik kesitlerde KMP-2 kulla- n›lan grupta kontrol grubuna göre 3. ve 6. haftalarda Sharpey lif oluflum say›s›n›n ve fibrokartilaj ara yüz do- kusunun daha fazla olufltu¤u gösterilmifltir.[24] EDL tendonun periost ile sarmaland›¤› ve kemik tünel içeri- sinde iyileflmesini inceleyen di¤er bir çal›flmada[15]ise 3.
ve 6. haftalarda periost ile sarmalanan grupta tendon- kemik ara yüzünde fibrokartilaj ve granülasyon dokusu ile Sharpey liflerinin kontrol grubuna göre daha fazla olufltu¤u izlenmifltir. Biyomekanik çekme testinde de, 3. ve 6. haftalarda, periost ile sarmalanan grupta anlam- l› farkl›l›k saptanm›flt›r. Bizim çal›flmam›z da, histolojik de¤erlendirme parametreleri aç›s›ndan, ayn› hayvan modelini kullanan bu iki çal›flma ile benzer sonuçlar vermifltir. Üçüncü haftada genel skorlar toplam›n›n 6.
ve 9. haftaya göre daha yüksek bulunmas›n› fibrokarti- laj oluflumunun ilk 3 haftada daha yüksek olmas›na ba¤lamaktay›z. Fibrokartilaj ve fibrovasküler dokunun daha fazla olmas›, kollajen liflerden meydana gelen
Sharpey liflerinin daha kolay oluflabilmesine olanak sa¤layabilir.[13,15] Rodeo ve ark.’n›n[27] yapt›¤› deneysel çal›flmada, tendon-kemik tutunmas› s›ras›nda tünel içe- risinde her bölgede uniform iyileflme olmad›¤› görül- müfltür. Tendon ile kemik aras›nda oluflan fibrovaskü- ler granülasyon dokusunun heterojen karakterde oldu-
¤u ve baz› bölgelerin kötü baz› bölgelerin ise iyi orga- nize (kollajen liflerinin paralel dizilimli) olabildi¤ini göstermifllerdir.[1,27] Bu nedenle, tünelden al›nan kesit- lerde yap›lan histolojik incelemede farkl› Sharpey lif sa- y›lar› gözlemlenmifl olabilir. ‹lk 3 haftadaki DKM gru- bunda saptanan yüksek Sharpey lif say›s›, bu durum ne- deniyle anlaml› kabul edilmemelidir.
Çal›flmam›z›n k›s›tlay›c› bir yönü kullan›lan denek say›lar›n›n daha do¤ru histolojik ve istatistiksel de¤er- lendirme yapmak için yetersiz olmas›yd›. Ayr›ca, ten- donun biyomekanik kuvvetinin iyileflme süreci boyun- ca haftalara göre de¤erlendirilmemesi, çal›flman›n gü- cünü azaltan önemli bir faktördür. Çal›flmam›zda grup- lar aras›nda farkl›l›k olmamas›n› örneklem say›s›n›n az olmas›na ba¤lamaktay›z.
DKM ostekondüktif özelli¤i, enkondral kemiklefl- me sa¤lamas› ve içerdi¤i büyüme faktörleri ile minera- lize olmam›fl fibrokartilaj dokunun mineralizasyon sü- recine katk›da bulunmas› ve Sharpey liflerinin oluflu- munu artt›rmas› ile tendon-kemik iyileflmesinde etkili olabilir. Bununla birlikte, DKM’nin kemik tünel içi tendon iyileflmesi üzerindeki etkilerini de¤erlendirmek için sadece histolojik aç›dan irdelemek yeterli de¤ildir ve biyomekanik olarak da bu iyileflme üzerine olas› et- kileri kan›tlanmal›d›r.
fiekil 4. DKM uygulanan grupta, 9. haftada al›nan ve H&E ile boya- l› kesitte heterotopik kemikleflme benzeri alanlar gözleni- yor (HO: kemik tünel d›fl›nda bulunan heterotopik kemik- leflme oda¤›, K: Kemik, T: Tendon). [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
B
T
B
HO
Sonuç olarak, DKM’nin kemik tünel hayvan mode- linde tendon-kemik iyileflmesi sürecinin ilk 3 haftas›n- da yeni kemik oluflumunu ve Sharpey liflerinin say›s›n›
artt›rd›¤› görülmüfltür.
Teflekkür
Yazarlar Say›n Emre Tomin’e çal›flmada kullan›lan tavflan demineralize kemik matriksinin teminindeki yar- d›mlar› için teflekkür ederler.
Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Rodeo SA, Kawamura S, Ma CB, Deng XH, Sussman PS, Hays P, et al. The effect of osteoclastic activity on tendon-to- bone healing: an experimental study in rabbits. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2250-9.
2. Amiel D, Woo SL, Harwood FL, Akeson WH. The effect of immobilization on collagen turnover in connective tissue: a biochemical-biomechanical correlation. Acta Orthop Scand 1982;53:325-32.
3. Schneeberger AG, von Roll A, Kalberer F, Jacob HA, Gerber C. Mechanical strength of arthroscopic rotator cuff repair techniques: an in vitro study. J Bone Joint Surg Am 2002;84- A:2152-60.
4. Koh JL, Szomor Z, Murrell GA, Warren RF. Supplementation of rotator cuff repair with a bioresorbable scaffold. Am J Sports Med 2002;30:410-3.
5. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994;76:371-80.
6. Gallie WE, Le Mesurier AB. A clinical and experimental study of the free transplantation of fascia and tendon. J Bone Joint Surg 1922;4:600-12.
7. Grana WA, Egle DM, Mahnken R, Goodhart CW. An analy- sis of autograft fixation after anterior cruciate ligament recon- struction in a rabbit model. Am J Sports Med 1994;22:344-51.
8. Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF.
Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histo- logical study in the dog. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1795- 803.
9. Rodeo SA, Suzuki K, Deng XH, Wozney J, Warren RF. Use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to enhance tendon healing in a bone tunnel. Am J Sports Med 1999;27:476-88.
10. Lim JK, Hui J, Li L, Thambyah A, Goh J, Lee EH.
Enhancement of tendon graft osteointegration using mes- enchymal stem cells in a rabbit model of anterior cruciate lig- ament reconstruction. Arthroscopy 2004;20:899-910.
11. Bedi A, Fox AJ, Kovacevic D, Deng XH, Warren RF, Rodeo SA. Doxycycline-mediated inhibition of matrix metallopro- teinases improves healing after rotator cuff repair. Am J Sports Med 2010;38:308-17.
12. Bedi A, Kovacevic D, Hettrich C, Gulotta LV, Ehteshami JR, Warren RF, et al. The effect of matrix metalloproteinase inhi- bition on tendon-to-bone healing in a rotator cuff repair model. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:384-91.
13. Yeh WL, Lin SS, Yuan LJ, Lee KF, Lee MY, Ueng SW.
Effects of hyperbaric oxygen treatment on tendon graft and tendon-bone integration in bone tunnel: biochemical and his- tological analysis in rabbits. J Orthop Res 2007;25:636-45.
14. Mutsuzaki H, Sakane M, Nakajima H, Ito A, Hattori S, Miyanaga Y, et al. Calcium-phosphate-hybridized tendon directly promotes regeneration of tendon-bone insertion. J Biomed Mater Res A 2004;70:319-27.
15. Kyung HS, Kim SY, Oh CW, Kim SJ. Tendon-to-bone tun- nel healing in a rabbit model: the effect of periosteum aug- mentation at the tendon-to-bone interface. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:9-15.
16. Van de Putte KA, Urist MR. Osteogenesis in the interior of intramuscular implants of decalcified bone matrix. Clin Orthop Relat Res 1965;(43):257-70.
17. Veillette CJ, McKee MD. Growth factors – BMPs, DBMs, and buffy coat products: are there any proven differences amongst them? Injury 2007;38 Suppl 1:S38-48.
18. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965;
150:893-9.
19. Peel SA, Hu ZM, Clokie CM. In search of the ideal bone mor- phogenetic protein delivery system: in vitro studies on dem- ineralized bone matrix, purified, and recombinant bone mor- phogenetic protein. J Craniofac Surg 2003;14:284-91.
20. Chakkalakal DA, Strates BS, Mashoof AA, Garvin KL, Novak JR, Fritz ED, et al. Repair of segmental bone defects in the rat:
an experimental model of human fracture healing. Bone 1999;
25:321-32.
21. Block JE, Russell JL. Spine fusion with demineralized bone. J Neurosurg 1998;88:354-6.
22. Killian JT, Wilkinson L, White S, Brassard M. Treatment of unicameral bone cyst with demineralized bone matrix. J Pediatr Orthop 1998;18:621-4.
23. Liu SH, Panossian V, al-Shaikh R, Tomin E, Shepherd E, Finerman GA, et al. Morphology and matrix composition dur- ing early tendon to bone healing. Clin Orthop Relat Res 1997;
(339):253-60.
24. Chen CH, Liu HW, Tsai CL, Yu CM, Lin IH, Hsiue GH.
Photoencapsulation of bone morphogenetic protein-2 and periosteal progenitor cells improve tendon graft healing in a bone tunnel. Am J Sports Med 2008;36:461-73.
25. Poynton AR, Zheng F, Tomin E, Lane JM, Cornwall GB.
Resorbable posterolateral graft containment in a rabbit spinal fusion model. J Neurosurg 2002;97(4 Suppl):460-3.
26. Sundar S, Pendegrass CJ, Blunn GW. Tendon bone healing can be enhanced by demineralized bone matrix: a functional and histological study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2009;88:115-22.
27. Rodeo SA, Potter HG, Kawamura S, Turner AS, Kim HJ, Atkinson BL. Biologic augmentation of rotator cuff tendon- healing with use of a mixture of osteoinductive growth factors.
J Bone Joint Surg Am 2007;89:2485-97.
