Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Obsesif Kompulsif Spektrum Bozukluklar nda Tedavi: Fluvoksamin in Yeri

(1)

G‹R‹ﬁ

O

bsesif kompulsif bozukluk (OKB) klinik olarak inifl ç›k›fllar göste- ren kronik bir hastal›kt›r. OKB belirtilerinin fliddeti ifllevselli¤i belirgin ölçüde bozacak ve kiflide zorluk yarata- cak düzeye ulaflt›¤›nda tedavi edilmesi gerekir. Tedavi s›ras›nda hastal›¤›n fliddeti ile hastan›n gereksinimleri, istekle- ri ve kapasiteleri çerçevesinde bir dizi terapötik giriflimler uygulanmaktad›r.

Güçlü bür terapötik iflbirli¤i oluflturmak tedavinin daha etkili olmas›n› sa¤laya- cakt›r. Her hastaya uygun bir program haz›rlanmas› ve iflbirli¤i aç›s›ndan hastaya zaman ay›r›larak tedavi kararlar›

ve uygulanmas› konusunda birçok kez bilgilendirme yap›lmal›d›r.

TANI

OKB tan›s› obsesyon ve/veya kompulsiyonlar›n varl›¤›na, kiflide belirgin bir zorlanma oluflturmas›na, zaman harcamas›na yol açmas›na (günde 1 saatten fazla) veya kiflinin rutin sosyal ve/veya ifl hayat›na engel olmas›na ba¤l› olarak konulur. OKB olan birçok hastan›n hastal›¤›na yönelik içgörüsü iyi düzeyde olup obsesyon ve kompulsiyonlar›n›n anlams›z ve afl›r› oldu¤unu bilirler. Bazan da hasta obsesyonlar›n›n anlams›z oldu¤unun fark›ndad›r ama kompulsiyonlar› s›ras›nda o kadar yo-

¤un anksiyete yaﬂarlar ki bu s›rada iç görüleri çok azd›r. Hastalarda, iç görü azl›¤› olup olmad›¤›n›n saptanmas›

önemlidir; çünkü bazan iç görüsü az

Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Obsesif Kompulsif Spektrum Bozukluklar›nda Tedavi: Fluvoksamin’in Yeri

Nesrin Dilbaz¹, O¤uz Karamustafal›o¤lu²

1Doç. Dr., Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. Psikiyatri Klinik ﬁefi, Ankara-Türkiye

2Doç. Dr., fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Psikiyatri Klinik fiefi, ‹stanbul-Türkiye Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:

Doç. Dr. Nesrin Dilbaz, Tunal› Hilmi Caddesi No:70/27, Kavakl›dere, Ankara-Türkiye Telefon / Phone: +90-312-466-0700 Elektronik posta adresi / E-mail address:

dilbaz@superonline.com Kabul tarihi / Date of acceptance:

14 A¤ustos 2008 / 14 A¤ustos, 2008

ÖZET:

Obsesif kompulsif bozukluk ve obsesif kompulsif spektrum bozukluklar›nda tedavi: Fluvoksamin’in yeri

Obsesif kompulsif bozukluk s›k görülen ve kiflide yeti kayb›na yol açan bir hastal›kt›r. OKB belirtileri kiflinin ifllevselli¤ini engelleyecek düzeye geldi¤inde tedavi edilmelidir. Serotonin geri al›m inhibitörleri baflta olmak üzere ilaç tedavisi ve biliflsel davran›flc› tedavi OKB tedavisinde güvenilir ve etkili birinci basamak tedavisi olarak önerilmektedir.

Fluvoksamin obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde serotonin geri al›m inhibitörleri aras›nda en çok veri taban› oland›r. Serotonin geria- l›m inhibitörleri obsesif kompulsif bozukluk birinci aflama tedavisinde yer al›rlar. Ço¤u obsesif kompulsif spektrum bozukluklar› tedavisinde de etkinlikleri bilinmektedir. Fluvoksamin’in hem obsesif kompulsif bozukluk ve hem de obsesif spektrum bozukluklar›nda etkinli¤i birçok çal›flmada gösterilmifltir.

Bu yaz›da OKB hastas›na yaklaﬂ›m, do¤ru tan› koyma ve tedavi ilkele- ri ile fluvoksamin’in OKB ve Obsesif spektrum bozukluklar› tedavisinde ki rolü gözden geçirilmiﬂtir.

Anahtar sözcükler: Fluvoksamin, serotonin geri al›m inhibitörleri, obsesif kompulsif bozukluk, obsesif kompulsif spektrum bozukluklar›

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008;18:208-221

ABSTRACT:

Treatment of obsessive compulsive-disorder and obsessive compulsive spectrum disorder: fluvoxamin

Obsessive-compulsive disorder is common debilitating psychiatric disorder. OCD should be treated when symptoms interfere with functioning. Pharmacotherapy mainly serotonin reuptake inhibitors and cognitive behavioral psychotherapy are recommended as safe and effective first-line treatments in OCD: Fluvoxamine is the serotonin reuptake inhibitor with the largest database in the treatment of obsessive compulsive disorder. Serotonin reuptake inhibitors are the first line treatment in obsessive compulsive disorder.Their efficacy is well known in most of the obsessive compulsive spectrum disorders.Fluvoxamine’s efficacy has shown in the treatment of both obsessive compulsive disorder and obsessive compulsive spectrum disorders in many studies.

In this article psychiatric management, assessment and treatment of OCD and the role of fluvoxamine on the treatment of OCD and Obsessive Compulsive spectrum disorders was reviewed.

Key words: Fluvoxamine, serotonin reuptake inhibitors, obsessive compulsive disorder,obsessive compulsive spectrum disorders Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2008;18:208-221

(2)

olan hastalara yanl›ﬂl›kla psikotik tan›s› konularak antipsikotik tedavi uygulanabilir.

Obsesyonlar, istem d›fl› gelen, zorlay›c› ve saçma hissedilen ›srarl› düflünceler, dürtüler ya da düfllemler- dir. Kifli bu düflüncelere önem vermemeye ya da bas- t›rmaya ya da birtak›m baflka düflünce ya da davran›fllarla etkisiz b›rakmaya çal›fl›r. Kifli obsesyonlar›n kendi zihninin ürünü oldu¤unu bilir. Kompulsiyonlar ise, bir obsesyona yan›t olarak, belirli kurallara göre ya da ka- l›ba göre yap›lan amaçl› ve yineleyici davran›fllard›r. Bu davran›fllar obsesyonun neden oldu¤u s›k›nt›y› azaltmak için yap›l›r, kifli davran›fllar›n›n afl›r› ve mant›ks›z oldu¤unu bilir. Rahats›zl›k veren düflünce ya da dürtü- leri etkisizlefltirmek, önlemek için zihinde kurulan dü- flünceler mental kompulsiyonlar olarak de¤erlendirilir.

DSM-IV-TR tan› sisteminde obsesif kompulsif bozuklu-

¤un bafll›ca özelli¤i, zaman›n bofla harcanmas›na yol açan (günde bir saatten fazla), belirgin s›k›nt›ya neden olan ve ifllevsellikte önemli ölçüde bozulmaya neden olan obsesyon ve kompulsiyonlar›n olmas›d›r (1).

DSM-IV-TR’e göre OKB tan› ölçütleri A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vard›r:

Obsesyonlar aﬂa¤›dakilerden (1),(2),(3) ve (4) ile ta- n›mlan›r:

(1) bu bozukluk s›ras›nda kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaflanan ve belirgin anksiyete ya da s›k›nt›ya neden olan, yineleyici ve sü- rekli düflünceler, dürtüler ya da düfllemler.

(2) düflünceler, dürtüler ya da düfllemler sadece ger- çek yaflam sorunlar› hakk›nda duyulan afl›r› üzün- tüler de¤ildir.

(3) kifli, bu düflünceleri, dürtüleri düfllemlerine önem vermemeye ya da bunlar› bask›lamaya çal›fl›r ya da baflka bir düflünce ya da eylemle bunlar› etkisizlefl- tirmeye çal›fl›r.

(4) kifli, obsesyonel düflüncelerini, dürtülerini ya da düfllemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düflünce sokulmas›nda oldu¤u gibi de¤ildir).

kompulsiyonlar aﬂa¤›dakilerden (1) ve (2) ile tan›m- lan›r.

(1) kiﬂinin, obsesyona bir tepki olarak ya da kat› bir bi- çimde uygulanmas› gereken kurallar›na göre yap- maktan kendini al›koyamad›¤› yineleyici davran›ﬂ- lar (örn.el y›kama, düzene koyma kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua,etme, say› sayma, bir-

tak›m sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma).

(2) davran›fllar ya da zihinsel eylemler, s›k›nt›dan kur- tulmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davran›fllar ya da zihinsel eylemler ya etkisizlefltirmesi ya da koru- nulmas› tasarlanan fleylerle gerçekçi bir biçimde iliflkili de¤ildir ya da aç›kça çok afl›r› bir düzeydedir.

B. Bu bozuklu¤un gidifli s›ras›nda bir zaman kifli obsesyon ya da kompulsiyonlar›n›n afl›r› ya da anlams›z oldu¤unu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli de-

¤ildir.

C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir s›k›n- t›ya neden olur, zaman›n bofla harcanmas›na yol açar (günde bir saatten daha uzun zaman al›rlar) ya da kiflinin ola¤an günlük ifllerini, mesleki (ya da e¤itimle ilgili) ifllevselli¤ini ya da toplumsal etkinliklerini ya da iliflkilerini önemli ölçüde bozar.

D. Baﬂka bir Eksen I bozuklu¤u varsa, obsesyon ya da kompulsiyonlar›n içeri¤i bununla s›n›rl› de¤ildir (örn.

bir yeme bozuklu¤unun olmas› durumunda yemek ko- nusu üzerinde düflünüp durma; vücut dismorfik bozuklu¤unun olmas› durumunda d›fl görünümle afl›r› ilgilen- me; bir madde kullan›m bozuklu¤unun olmas› durumunda ilaçlar üzerinde düflünüp durma; hipokondriazisin olmas› durumunda ciddi bir hastal›¤› oldu¤u biçi- minde düflünüp durma; bir parafilinin olmas› durumunda cinsel dürtüler ya da fanteziler üzerinde düflünüp durma ya da major depresif bozukluk olmas› durumunda suçluluk üzerine gevifl getirircesine düflünme).

E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullan›la- bilen bir ilaç ya da tedavi için kullan›lan bir ilaç) ya da genel t›bbi bir durumun do¤rudan fizyolojik etkileri ba¤l› de¤ildir.

Varsa Belirtiniz:

‹çgörüsü Az Olan:

O s›radaki epizodda ço¤u zaman kiﬂi obsesyon ya da kompulsiyonlar›n›n aﬂ›r› ya da anlams›z oldu¤unu kabul etmiyorsa.

HASTANIN BEL‹RT‹LER‹N‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

Hastan›n DSM-IV-TR’a göre tan›s›n›n konulmas›n›n yan›s›ra OKB’da görülen obsesyonlar›n, kompulsiyonla- r›n ve rituellerin depresif ruminasyonlardan, yayg›n kayg› bozuklu¤unun endiﬂe ve kayg›lar›ndan, travma

(3)

sonras› stres bozuklu¤unun zorlay›c› düflüncelerinden ve imgelerinden ve flizofrenik ve manik sanr›lardan ay›rt edilmesi gerekmektedir. Psikiyatrist, bafllang›çta OKB ve efl hastal›klar›n belirtilerinin fliddetini ve hasta- n›n ifllevselli¤i üzerine olan etkisini de¤erlendirmelidir.

10 maddelik Yale-Brown obsesif kompulsif ölçe¤i (Y-BOCS) bu amaçla en yayg›n kullan›lan ölçektir. Kli- nisyen taraf›ndan uygulanan yar› yap›land›r›lm›fl bu öl- çekte klinisyenin de¤erlendirmeleri hasta ve güvenilir yak›nlar›ndan al›nan bilgilere dayanmaktad›r. Belirti ta- rama listesi ile bir çok say›da obsesyon ve kompulsiyonlar taranarak klinisyenin hedef bir belirti kümesi oluflturmas›na olanak sa¤lar. Obsesyon ve kompulsiyonlar›n fliddeti harcanan zaman, engelleme, distres, direnç ve kontrol olmak üzere 5 boyutlu de¤erlendirilir. En yüksek toplam puan 40 olup 16 ve üzerinde puan alanlar klinik olarak OKB kabul edilirler. Kontrollu klinik çal›flmlarda ise puan›n %35 azalmas› anlaml› klinik yan›t olarak kabul edilir (2,3).

E¤er ölçek kullan›lm›yorsa hastan›n günlük olarak obsesyon ve kompulsiyonlar› için kaç saat harcad›¤›n›

ve obsesyonlardan kaç›nmak veya davran›ﬂlara direnç göstermek için ne ölçüde çaba sarfetti¤i kay›t edilmelidir. Hastalar ayr›ca mutlaka depresyon, bipolar bozukluk, di¤er kayg› bozukluklar›, OKB spektrum bozukluklar› gibi hastal›klar aç›s›ndan da de¤erlendirilmeldir.

Özellikle hastada geçmiflte veya halen depresyon oldu¤una dair kan›t varsa mutlaka intihar düflüncesi ve davran›fl› da sorgulanmal›d›r.

Hastan›n belirtilerinin gidifli, tedavi öyküsü, hastane yat›fllar› ve uygulanan ilaç tedavilerinin yeterlili¤i, dozu, süresi, yan›t› ve yan etkileri, uygulanan psikoterapilerin do¤as› ve yan›t› sorgulanmal› ve kay›t edilmelidir. Psi- kiyatrist hastan›n geliflimsel, psikososyal ve sosyokül- türel öyküsünü, destek sistemlerini, psikososyal stres etmenlerini, e¤itim ve ifl öyküsünü, aile ve sosyal iliflkilerini de de¤erlendirmelidir. Tüm bunlara ek olarak hastal›¤›n akademik ve ifl baflar›s› ile aile, sosyal ve karfl› cins ile iliflkilerini nas›l etkiledi¤i de araflt›r›lmal›d›r.

AYIRICI TANI

Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) ne göre OKB tüm t›bbi hastal›klar içinde en fazla yeti yitimi kayb› yapan ilk 10 hastal›k aras›ndad›r (4) Yaﬂam boyu prevelans› %2-3 aras›ndad›r (5,6). Epidemiyolojik çal›ﬂmalarda bu kadar

yüksek yüzdeler elde edilmesi sonucunda OKB ‘gizli en- demik’ olarak adland›r›lm›ﬂt›r (7). OKB belirgin düzeyde yeti kayb›na, yaﬂam kalitesinde azalmaya ve aile yükü- nün artmas›na yol açan bir hastal›kt›r (8,9). OKB di¤er hastal›klarla olan fenomenolojik benzerlikleri nedeniyle bazan tan› koymakta güçlük çekilen bir hastal›kt›r.

Depresyon, kayg› bozukluklar›, tik bozukluklar›, hipo- kondriazis, beden alg› bozuklu¤u (BAB) ve yeme bozukluklar› ile eﬂ hastalanma oranlar› yüksektir (10-16).

Yayg›n kayg› bozuklu¤unda (YKB) kayg› ve endifleler genellikle gerçek yaflam koflullar› ile ilgil olup; afl›r› derecede olmalar›na karfl›n ego-distonik de¤ildirler.

YKB’da kayg›lar OKB’dekinin tersine kompulsiyonlarla iliﬂkili de¤ildirler. Fobilerde ise korkular genellikle s›n›rl›

olup belirgin tetikliyicilerle iliflkilidir ve kompulsif davra- n›fllar efllik etmez. OKB hastalar› da panik ataklar yafla- sa bile bu panik ataklar panik bozuklukta ki gibi spon- tan geliflmezler; obsesyonlara yan›t oarak oluflurlar.

Olumsuz yaﬂam olaylar› ile ilgili tekrarlay›c› ruminas- yonlar ve de¤ersizlik duygular›na depresyonda rastlanmaktad›r ama bunlar ego-distonik de¤ildirler (12,13).

OKB’de görülen hastal›k obsesyonlar›n› hipokondri- azisden ay›rt etmek çok kolay de¤ildir. Hipokondriasiz- de hastal›k korkusu somatik duyumlar›n yanl›ﬂ de¤er- lendirilmesi sonucu meydana gelir ve içgörü kötüdür.

Belirgin kompulsiyonlar›n varl›¤› her ne kadar OKB lehi- ne de¤erlendirilse de hipokondriazisin tekrarlay›c› davran›fllar›n›nda OKB’nin kompulsiyonlar›n› taklit etti¤i ak›lda tutulmal›d›r (10). BAB’da imgelenin veya var olan çok küçük bir bozukluk ile afl›r› u¤rafl ana belirti olup obsesyonun afl›r› u¤rafl› ile çok benzerlik gösterir ve BAB’da OKB’ye k›yasla içgörü çok s›kl›kla azalm›flt›r (11).

Tik bozukluklar›n› obsesyonlardan sonra gelmeme- si nedeniyle kompulsiyonlardan ay›rt etmek çok kolay olmakla birlikte bazen kompleks motor tikleri kompulsiyonlardan ay›rd etmek güç olabilir. Kompleks motor tiklerde fiziksel, kompulsiyonlarda ise ruhsal ve zihinsel bir ›srarc›l›k mevcuttur. Dürtü kontrol bozukluklar› (DKB) ad› verilen trikotilomani, kleptomani ve patolojik kumarda da kompulsif bir yan olmakla birlikte OKB’de ki kompulsiyonlar DKB’lar›ndakinden farkl›

olarak yüceltici yönleri yoktur.

TEDAV‹N‹N AMAÇLARI

Esas amaç klinik iyileﬂme ve tam remisyon olmak-

(4)

la birlikte bu amaca ulaﬂ›lsa bile geç sonuç al›nmakta- d›r. Bu nedenle tedavinin amaçlar›:

• Belirtilerin ﬂiddet ve s›kl›¤›n› azaltmak

• Hastan›n iﬂlevselli¤ini düzeltmek

• Hastaya yaﬂam kalitesini art›rmak konusunda yar- d›mc› olmak

• OKB taraf›ndan ortaya ç›kan korkutucu bilifllere karfl›n hastan›n tedavi ve bak›m konusunda iflbirli-

¤i yapabilmesini sa¤lay›c› becerilerini art›rmak

• Tedavinin yan etkilerini en azda tutmak

• Hastaya stresörlere karfl› bafl etme stratejieri gelifl- tirmesinde yard›mc› olmak

• Hasta ve ailesini hastal›k ve tedavisi konusunda bil- gilendirmek

Tedaviye uyumu art›rmak konusunda psikiyatristin hastal›k, hasta, hekim, hasta-hekim iliflkisi, tedavi ve sosyal ortam ile iliflkili etmenleri de dikkate almas› gerekmektedir. Hastan›n tedaviye kat›l›m konusunda yeterli motivasyonu yoksa de¤iflime haz›r olmas›n› art›r- mada yararl› olabilecek motivasyonel görüflme teknikleri veya psikososyal giriflimler kullan›lmal›d›r.

TEDAV‹ MODEL‹N‹N SEÇ‹M‹

Tedavi yaklafl›m›n› seçmek için klinisyen hastan›n motivasyonunu, ilaç tedavisi veya psikoterapiye uyum becerilerini göz önüne almas› gereklidir. Biliflsel davra- n›flç› tedavi (BDT) ve serotonin geri al›m engelleyicileri (SSRI) en etkili ve güvenilir tedavi yöntemleridir. BDT veya ilaç tedavisi veya her ikisinin birlikte kullan›lma- s›na karar vermek için göz önüne al›nmas› gereken etmenler:

• Hastan›n belirtilerinin do¤as› ve ﬂiddeti

• Eﬂ tan›s› olan psikiyatrik veya t›bbi hastal›k hastal›k varsa do¤as› ve tedavileri

• BDT’nin ulaﬂ›labilirli¤i

• Hastan›n geçmiﬂ tedavi öyküsü

• Halen kulland›¤› ilaçlar

• Hastan›n tercihleri

Deprese, kayg›l› veya a¤›r hasta olmayan, tedavi modeli ile uyum sa¤layabilecek veya ilaç almay› iste- meyip BDT’nin gereksinimlerini yerine getirmeye istek- li hastalara maruz kalma ve yan›t› önlemeyi içeren BDT tek baﬂ›na uygulanabilir. BDT’ye koopere olamayacak, daha önce belirli bir ilaca çok iyi yan›t veren veya tek

bafl›na ilaç kullanmay› ye¤leyen hastalara da tek bafl›- na ilaç tedavisi uygulamas› tercih edilebilir. Monotera- piye yan›t vermeyen, SSRI’lar›n etkin oldu¤u efl tan›l›

psikiyatrik hastal›klar› olan ilaç tedavisi süresini s›n›rl›

tutmak isteyen hastalara ile kombine tedavi uygulanmal›d›r. Kontrolsuz takip çal›ﬂmalar› ilaç tedavisi kesildi¤inde BDT’nin relaps› geciktirdi¤ini göstermektedir.

‹laç tedavisi belirtilerin fliddetini azaltarak hastan›n BDT’ye girmesini kolaylaflt›raca¤› için a¤›r OKB hastala- r›nda ilaç tedavisi ya tek bafl›na ya da BDT ile birlikte uygulanmal›d›r.

Baﬂlang›ç tedavi stratejisini belirlemek (17):

Klinisyen tedavi yaklafl›m›na karar verirken hasta- n›n motivasyonunu, ilaç ve psikoterapiye uyumunu gözönüne almal›d›r. BDT, SSRI’lar ve kombine tedavi ilk ad›m tedavi için güvenilir ve etkili tedavi seçenek- leridir. Hastan›n belirtilerinin do¤as›na, fliddetine, komorbid psikiyatrik ve t›bbi hastal›klar›n varl›¤›na ve bunlar›n kullan›lan seçeneklere, BDT’nin eriflilebilirli¤i- ne, hastan›n geçmiflteki tedavi öyküsüne, halen ald›¤›

ilaçlara ve tercihlerine göre hangi tedavi seçene¤inin uygulanaca¤› karar› verilmelidir. Depresif ve anksiye- tesi yo¤un olmayan, hastal›¤›n›n ﬂiddeti BDT’nin uygulanmas›na engel olacak düzeyde olmayan, ilaç tedavisi istemeyen hastalara ilk tedavi seçene¤i olarak Ma- ruz b›rakma ve yan›t önlemeyi içeren BDT uygulanmal›d›r. BDT uygulamayacak, daha önce bir ilaca çok iyi yan›t veren ve ilaç tedavisi tercih eden hastalara ise ilk seçenek olarak tek baﬂ›na ilaç tedavisi önerile- bilir. Monoterapiye yan›t vermeyen, SSRI’lar›n etkili olabilece¤i komorbid psikiyatrik hastal›klar› olanlarda, SSRI tedavisinin kesildi¤i durumlarda BDT’nin relaps›

geciktirdi¤i veya önledi¤i göz önüne al›nd›¤›nda SSRI tedavisinin süresini daha s›n›rl› tutmay› isteyen hastalara kombine tedavi uygulanmal›d›r. Hastal›¤› fliddetli düzeyde olan hastalara ise ilaçlar›n belirtilerin fliddetini azaltarak BDT’ye uyumu art›rmas› nedeniyle bafllang›çta kombine tedavi veya tek bafl›na SSRI tedavisi bafllanmal›d›r.

Uzmanlara yönelik yap›lan bir konsensus çal›flmas›- na göre oluflturulan k›lavuzda tedavinin hastan›n yafl›- na ve fliddetine göre belirlemek gerekti¤i bildirilmifltir (17). Hastal›¤›n fliddeti ve hastan›n yafl› göz önüne al›n- d›¤›nda uzmanlar›n ço¤u tedaviye bafllang›çta ya tek bafl›na BDT ya da BDT ve ilaç tedavisi (BDT+SSRI) ile bafl-

(5)

lamay› tercih etmektedir. ‹laç tedavisinin eklenmesine hastal›¤›n fliddeti veya hastan›n yafl›na göre karar veril- mektedir. Hafifi düzeyde olan hastalara BDT tek bafl›na bir seçenek olabilmektedir. Hastal›¤›n fliddeti artt›kça uzmanlar bafllang›ç tedavisi olarak BDT’ye ilaç tedavisini eklemeyi veya tek bafl›na ilaç tedavisini kullanmay›

ye¤lemektedirler. Genç hastalarda ise ilaç tedavisi yerine tek baﬂ›na BDT ye¤lenmektedir.

Bu k›lavuzda sözü edilen:

Hafif düzeyde OKB: YBOCS ölçe¤inden 10-17 puan alan hastada distres oluflturan ama belirgin ifllev kay- b›na sebep olmayan ve genellikle gün içinde baflkala- r›ndan yard›m almas› gerekmeyen.

Orta düzeyde OKB: YBOCS ölçe¤inden 18-20 puan alan ve hem distrese hem de ifllev kayb›na neden olan fiiddetli OKB: YBOCS ölçe¤inde 30 ve üzerinde puan alan ve belirgin ifllev kayb› ve baflkalar›ndan anlaml›

yard›m almas› gerektiren

SSRI: Klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin ve sertralin

‹laç Seçimi:

Klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin ve sertralin FDA taraf›ndan OKB tedavisi için onay alm›fl olan ilaçlard›r (18-22). Her ne kadar plasebo kontrollu yap›lm›fl olan çal›flmalar›n meta analizi klomipramin’in SSRI’lardan üstün oldu¤unu gösterse de, iki ilaç karfl›- laflt›rmal› çal›flmalar bu izlenimi desteklememifltir (23).

Klomipraminin yan etkileri göz önüne al›nd›¤›nda SSRI’lar tedavide birinci seçenek olarak önerilmektedir.

SSRI’lar aras›nda seçim yap›l›rken güvenilirlikleri, hastada oluflturabilecekleri yan etkileri, geçmiflteki tedavi öyküsü ve var olan t›bbi hastal›klar› ve bu hastal›klar için kullan›lan ilaçlar göz önüne al›nmal›d›r (24). Klo- mipramin sedasyon, antikolinerjik yan etkiler ve yük- sek dozlarda nöbet efli¤ini düflürmesi nedeniyle ilk se- çenek olarak tercih edilmemektedir. Buna göre daha iyi tolere edilebilen ve etkili oldu¤u gösterilen di¤er SSRI’lar ilk seçenek ilaçlard›r. Tüm SSRI’lar›n etkisi bir- birine benzemesi nedeniyle genellikle tercih ilaçlar›n yan etkilerine ve hastada ver olan komorbid durumla- ra göre yap›lmal›d›r (25-31). Örne¤in fluoksetinin ajitas- yon ve insomni, paroksetinin antikolinerjik yan etki, sertralinin gastrointestinal yan etkileri ilaç tercihinde göz önüne al›nmal›d›r.

‹laç- ilaç etkileﬂimleri de tercihde önemli noktalar- dan biridir (32). Paroksetin ve fluoksetin CYP2D6’n›n güçlü inhibitörleri olmas› nedeniyle birçok antipsikotik ilac›n kan düzeyini art›rmaktad›r. CYP1A2 izoenzim in- hibitörü olan fluvoksaminin olanzapin ve klozapinin plazma düzeylerini art›rmas› nedeniyle bu antipsiko-

tiklerle kullan›l›rken doz ayarlamas›na dikkat etmek gerekmektedir (33,34). ‹laç- ilaç etkileﬂimi göreceli olarak daha az olan sertralin ve sitalopram komorbid durumlarda ye¤lenebilir. Henüz yeterli veri olmams›na karﬂ›n birinci derece akrabalar›n ilaçlara verdikleri ya- n›tta genetik benzerlikler nedeniyle dikkate al›nmal›- d›r.

Tedavide uygulanmas› önerilen dozlar Tablo 1’de gösterilmiﬂtir.

Eriﬂkin OKB Ergen OKB Prepubertal OKB

Hafif fiiddetli Hafif fiiddetli Hafif fiiddetli

‹lk tercih Ilk olarak BDT BDT+SSRI Ilk olarak BDT BDT+SSRI Ilk olarak BDT Ilk olarak BDT Ilk olarak SSRI

‹kinci tercih BDT+SSRI Ilk olarak BDT BDT+SSRI ‹lk olarak BDT BDT+SSRI BDT+SSRI

Ilk olarak SSRI Ilk olarak SSRI ‹lk olarak SSRI ‹lk olarak SSRI ‹lk olarak SSRI

SSRI Baﬂlang›ç dozu S›kl›kla uygulanan Hedef S›kl›kla uygulanan Nadiren uygulanan

doz mg/gün Maksimum doz mg/gün maksimum doz mg/gün

Fluvoksamin 50 200 300 450

Klomipramin 25 100-250 250 a

Sertralin 50 200 200 400

Fluoksetin 20 40-60 80 120

Paroksetin 20 40-60 60 100

Sitalopram 20 40-60 80 120

Essitalopram 10 20 40 60

a- Nöbet ve kalp ileti bozuklu¤u riskini en aza indirmek için uygulanan dozdan 12 saat sonra klomipramin ile metaboliti olan desmetilklomipraminin plazma düzeyinin 500ng/mL alt›nda olmas›na dikkat edilmelidir.

Tablo 1: OKB tedavisinde kullan›lan SSRI lar›n dozlar› (35)

(6)

Yan etkiler konusunda dikkatli olunacak hastalarda ve efl tan›l› anksiyete bozuklu¤u olanlarda bafllang›ç dozunun yar›s›ndan bafllanarak doz yavafl yavafl titre edilmelidir. Hastalar›n ço¤u ilk 4-6 haftada belirgin bir düzelme göstermezler hatta baz› hastalarda ilk 10-12 haftada ki düzelme çok az olabilir. Baz› çal›flma sonuç- lar›na göre yüksek dozda daha fazla yan›t ve belirti iyi- leflmesi gözlenmektedir

Uzun dönem tedavi:

Hekimin amac› tedavi yan etkilerini en azda tutarak hastan›n yeti kayb›n› ve belirtilerinin fliddetini azaltmak olmal›d›r. Klinik çal›flmalarda bafllang›ç YBOCS puan›n›n %25-35 azalmas› ve Klinik Global izlenim ve iyi- leflme ölçekleri de¤erlendirmesinin ‘düzeldi veya çok fazla düzeldi’ olmas› ‘yan›t’ olarak kabul edilmektedir.

Uzman görüﬂleri en az 4-6 haftas› kolay tolere edilebilen en yüksek doz olmak üzere 8-12 hafta tedavi sonras›nda ilaç de¤iﬂiminin veya güçlendirici bir ilaç eklenmesinin uygun olaca¤› yönündedir.

BDT uzmanlar›na göre ise 13-20 seans günlük ev ödevleri ile birlikte haftal›k ayaktan BDT veya 3 hafta süresince hafta içi hergün yar› terapist eﬂli¤inde ev ödevleri biçiminde yaklaﬂ›k 50 saat BDT uygulamas› bir sonraki seçene¤e geçmek için yeterlidir.

Baﬂlang›ç tedavisinden al›nan sonuç yeterli de¤ilse;

öncelikli olarak hastan›n tedaviye uyumu, panik bozukluk, major depresyon, alkol ve madde kullan›m›, a¤›r kiﬂilik bozuklu¤u gibi tedaviyi engelleyecek bir ek tan›n›n olup olmad›¤›, psikososyal etmenler, ailenin hastal›¤a uyumu gibi etmenler gözden geçirilmelidir (30,31,35,36).

Yetersiz yan›tta:

Hastan›n yetersiz yan›t›na neden olabilecek her- hangi bir etmen saptanmam›flsa tedaviyi de¤ifltirmek yerine güçlendirmenin daha uygun oldu¤u düflünül- mektedir. SSRI’lar›n BDT ile veya BDT’nin SSRI ile güç- lendirilmesinin uygun oldu¤unu gösteren kan›tlar orta düzeydedir. Haloperidol, risperidon, ketiyapin ve olanzapin gibi antipsikotiklerin güçlendirici tedavi olarak eklenmesinin ise uygun oldu¤unu gösteren orta dü- zeyde kan›tlar mevcuttur. Güçlendirme tedavisi baflar›- l› olan hastalarda tedavinin 1-12 ay içinde kesilmesinin kesilmeyi takiben %80 hastada relapsa neden oldu¤u bildirilmifltir.

Yan›t al›nmad›¤›nda (37-42):

Bafllang›çtaki SSRI’a yan›t al›namad›¤› durumlarda baflka bir SSRI denenmelidir ‹kinci SSRI uygulanmas›na yan›t al›nma oran› yaklafl›k %50 olarak belirlenmifltir.

Yan›t al›nmayan ilaç uygulamas› say›s› artt›kça bu oranda azalmaktad›r. Kullan›lacak 3 de¤iflik ilaçtan bi- rinin klomipramin olmas› önerilmektedir. E¤er klomipramin tedavisi de etkisiz olursa venlafaksin uygulanabilir. ‹laç de¤ifltiriken iki yöntem uygulanabilir. Birinci olarak ilac›n yavafl yavafl azalt›lmas› ve vucudun ilaç- tan ar›n›p yeni ilac›n bafllanmas› için 4-6 hafta bekle- mektir. Di¤er bir yöntem ise ilac› azalt›rken di¤er ilac›n da yavafl yavafl art›r›ld›¤› çapraz de¤iflimdir. 2-3 haftada tamamlanabilen çapraz ilaç de¤iflimi s›kl›kla daha fazla tercih edilenidir. ‹lk ilaç fluoksetin ise 2-3 hafta yar› ömrü oldu¤u göz önüne al›narak serotonin sen- dromunun ortaya ç›kmamas› aç›s›ndan ikinci ilaç çok küçük dozlarda ve yavafl bafllan›r (43).

Atipik antipsikotikler de bu aﬂamada güçlendirme tedavisi seçenekleri aras›nda say›lmaktad›r (44-47).

Aç›k çal›flmalar ve aktif ilaç karfl›laflt›rmal› çal›flmalar tedavinin 225-350 mg/gün venlafaksine de¤ifltirilmesi- nin etkili olabilece¤ini göstermektedir (48). Ayr›ca tedavinin mirtazapine de¤ifltirilmesininde etkili olabilece¤i yönünde kan›tlar mevcuttur (49).

Bu stratejiler uygun olmad›¤›nda klomipramin eklenmesi de önerilmektedir. Klomipramin eklendi¤inde günlük doz 50 mg ulaﬂt›ktan 2-3 hafta sonra klomipramin ve aktif metaboliti olan desmetilklomipramin plazma düzeyleri ölçülmelidir. Kardiyak ve merkezi si- nir sistemi toksisitesi aç›s›ndan bu düzeyler 500ng/mL

‹laçlar Optimum doz aral›¤› (mg)

Antipsikotikler

Risperidon* 2–4

Ketiyapin* 100–200

Haloperidol* 5–10

Olanzapin* 5–10

Pimozid 4–8

Benzodiazepinler

Klonazepam 2–4

Duygudurum düzenleyicileri

Lityum 300–600

Anxiolitikler

Buspiron 30–40

Antiglutamatergik ilaçlar

Riluzol 50–100

*Plasebo kontrollu çal›ﬂmalar.

Tablo 2: Güçlendirme tedavisinde uygulanan ilaç tedavileri ve dozlar›

(7)

alt›nda tutulmal›d›r. Klomipramin plazma düzeyinde en fazla art›fl fluvoksamin ile geliflse de fluoksetin ve paroksetinin de belirgin ölçüde art›fla neden oldu¤u göz önüne al›nmal›d›r.

Lityum, buspiron, pindolol, riluzol ve topiramat gibi glutamat antagonistleri ve morfin sülfat’da güçlendirici tedavi olarak uygulanabilecek seçeneklerdendir. E¤er tüm seçeneklere de yan›t al›nmam›fl veya çok az bir ya- n›t al›nm›fl ise amfetamin, tramadol, ondansetron veya monoamin oksidaz inhibitörleri tek bafl›na uygulanabilir.

Tedavi baﬂar›l› oldu¤u takdirde en az 1-2 y›l devam etmelidir. Daha sonra belirtiler takip edilerek her 1-2 ayda bir doz %10-25 azalt›labilir. 3-6 ay süresince maruz b›rakma ve yan›t engelleme terapileri ayl›k olarak sürdürülür.

Ani ilaç kesilmelerinde OKB’da relaps görülme s›kl›-

¤› yaklafl›k %90 civar›ndad›r (50). Her ne kadar 6 ay ya da daha uzun sürede yavafl yavafl doz azalt›mana gidi- lerek ilac›n kesilmesinin üstünlü¤ü kontrollu çal›flmalarla gösterilmemifl olsa da, genellikle klinik uygulama- da tercih edilen bu yöntemle daha düflük relaps h›z›na rastlanmaktad›r. ‹lac›n tümüyle kesilmesine di¤er bir alternatifte de hastan›n stabil yeni bir tedaviye düflük doz ile devam etmesidir.

TEDAV‹YE D‹RENÇ

Uygun ilk aflama tedavisine karfl›n yeterli yan›t al›n- mayan olgular dirençli OKB olarak tan›mlan›rlar. Di¤er bir tan›mlama da en az 2 farkl› SSRI kullan›m›na yeterli yan›t vermeyen durumlarda tedaviye dirençden söz edilebilir (36). Uygun ilk aflama tedavisinden sözü edilen ilaç tedavisi için serotonerjik ajanlar; davran›fl tedavisi için ise maruz b›rakma-yan›t engellenmesidir (51- 53). Bir hastan›n yan›t vermeyen grubun içinde varsa- y›lmas› do¤rudan yan›t›n tan›m› ile iliflkilidir. Birçok ça- l›flmada Goodman ve ark. (2,3) taraf›ndan 1989 y›l›nda gelifltirilen, ülkemizde Karamustafal›o¤lu ve ark. (1993) taraf›ndan geçerlik ve güvenirli¤i yap›lm›fl olan 0-40 puan aras›nda puanlanan klinik düzelmeyi ölçmeye duyarl› 10 maddelik YBOCS ölçe¤i kullan›lmaktad›r.

Toplam skorda %35’den fazla düzelme göstermek ya- n›t olarak tan›mlan›rken, %35’den az düzelme göster- mek ise olmas› yetersiz yan›t olarak kabul edilir.

Tedaviye dirençli olan hastalarda tan›n›n do¤rulu-

¤u, ilaca olan uyum, ilac›n uygun doz ve sürede kulla-

n›l›p kullan›lmad›¤› sorgulanmal›d›r. Erken bafllang›ç, hastal›¤›n süregen ve uzun süreli olmas›, içgörünün az olmas›, cinsel ve y›kama obsesyonlar›n›n olmas›, nöro- lojik yumuflak iflaretler tedaviye yan›ts›zl›¤›n belirliyici- leri olarak tan›mlanm›fllard›r (54-61).

fiizotipal kiflilik bozuklu¤u (62), kronik tik bozukluklar› (53), birincil obsesif yavafll›k alt tipi olan OKB olan (63) hastalarda tedavi yan›t› düflük olarak saptanm›flt›r.

Do¤ru tan› aç›s›ndan hezeyanlarla giden psikotik hastal›klar, davetsiz düflünce-stereotipilerle seyreden organik ak›l bozukluklar›, davran›fl bozuklar› ve s›n›r kiflilik bozuklu¤u, madde kötüye kullan›m› ve ba¤›ml›l›¤›, ruminasyonlarla giden di¤er anksiyete bozukluklar›, dürtü kontrol bozukluklar›, yeme bozukluklar› ve obsesif kompulsif kiflilik bozuklu¤u do¤ru tan› aç›s›ndan göz önüne al›nmas› gerekli tan›lard›r.

OKB’ye eﬂlik eden psikiyatrik hastal›klarda s›kl›kla hastan›n tedaviye olan yan›t›n› etkilemektedir. Duygu- durum bozukluklar› (64,65), di¤er anksiyete bozukluklar›, organik ak›l bozukluklar›, madde kötüye kullan›m›

ve ba¤›ml›l›¤›, komorbid kronik tik bozukluklar›, obsesif kompulsif spektrum bozukluklar›, flizotipal (66), ka- ç›ngan, obsesif kompulsif (67) ve s›n›r kiflilik bozukluklar› ve flizofreni gibi (68) efllik eden di¤er psikiyatrik durum tedavi edilmezse hasta s›kl›kla tedaviye yan›ts›z- d›r. Komorbid durumlar tedaviye yan›t› da etkilemek- tedirler. Komorbid tik bozuklu¤u ve flizotipal bozukluk olan hastalar tek bafl›na SSRI tedavisine iyi yan›t ver- meyebilecekleri için s›kl›kla tedaviye dopamin blokorleri eklenmesi gerekmektedir. Ayr›ca OKB tan›s› alan bir grup çocukta, tik ve y›k›c› davran›fl bozuklu¤u ko- morbiditesinin s›k görülmesi çocukluk ça¤› OKB’sinin geliflimsel bir OKB altipi olabilece¤ini göstermektedir Bu alt tip dopamin blokorleri, hatta uyar›c› tedaviden yarar görebilmektedir (44,45).

Çocukluk ça¤› OKB alt tipi olan ve streptokok enfek- siyonlar› ile iliﬂkisi gösterilen PANDAS tedavisinde de antibiyotikler ve immün sistem düzenleyicilerinin etkili olabilece¤i gösterilmiﬂtir (69-71).

Biriktirme, simetri ve düzen obsesyonlar› SSRI tedavisine az yan›t veririler. Biriktirme ve saklama obsesyonlar› olan hastalar dopamin blokorlerinin eklenmesinden daha fazla yararlan›rlar. Benzer biçimde simetri obsesyonlar› da antipsikotik tedavi eklenmesinden yarar görür. SSRI’lara dirençli OKB tan›s› alan hastalarda bilimsel olarak etkili oldu¤u gösterilen ilaçlar atipik an-

(8)

tipsikotiklerdir (47).

Damar yoluyla klomipramin ve sitalopram, (72-74), yüksek doz SSRI (75,76), SSRI ile kombine klomipramin (77,78), ve antiglutameterjik ilaç olan riluzolün (79) SSRI tedavisine eklenmesi de di¤er uygulanan ilaç tedavisi seçeneklerindendir. EKT (80), transkraniyal manyetik uyar› (81), derin beyin uyar›lmas› (104) ve beyin cerra- hi teknikleri (83) de ilaç d›fl›nda uygulanan yöntemler- dir. Kontrollu çal›flmalarla IV klomipraminin (73) ve yüksek doz sertralinin (250-400mg/gün) (75) tedaviye dirençli OKB de etkili oldu¤u gösterilmifltir. Ayr›ca Mo- noamin oksidaz inhibitörleri, lityum, buspiron, traza- don, pindolol, fenfluramin ve triptofan gibi birçok ilaç tedavisi uygulanm›fl ama etkisiz olduklar› saptanm›flt›r.

Di¤er etkisiz bulunan tedavi seçenekleri ise valproat, karbamazepin, lamotrijin ve gabapentin gibi antikon- vülsanlard›r.

Son y›llarda OKB’nin patofizyolojisinden opioid siste- min sorumlu tutulmas› bu sisteme etkili olan tramadol hidroklorid (84) ve morfin (85) gibi ilaçlar›n da tedaviye kat›lmas›n› sa¤lam›flt›r. Bu ilaçlarla yap›lan ilk çal›flmalar olumlu sonuçlansa da kesin sonuçlar için daha ileri arafl- t›rmalara gereksinim vard›r. Opiatlar›n serebral korteks- den glutamat sal›n›m›n› azaltarak, dorsal rafe çekirdekle- rinden serotonerjik nöronlar› inhibe ederek ve striatum- da dopaminerjik transmisyonu art›rarak OKB belirtilerinin fliddetini azalt›rlar. Ayr›ca riluzol, N-asetilsistein (86) ve memantin’in (87) de glutamaterjik transmisyonu art›rarak etkili olabilece¤ini gösteren sonuçlar mevcuttur.

OKB tan›s› alan ve SSRI tedavisine yan›t vermeyen ve beraberinde tikleri olan hastalar tedaviye antipsikotik ilaç eklenmesinden yarar görebilmektedir. Tourette hastal›¤› olmaks›z›n kronik tik bozuklu¤u olan hastala- r›n fluvoksamine yan›t verebilirlikleri azal›rken klomipramin’e yan›t verebilirlikleri de¤iﬂmemektedir (45,88).

ÖZEL DURUMLARDA TEDAV‹

Gebelik ve Emzirme döneminde tedavi:

Gebelik ve emzirme döneminde tedaviye bafllamak veya kesmek karar› kar-zarar oran› belirlenerek hasta ve bu karardan bizzat etkilenecek yak›n› ile birlikte verilmelidir. Bu dönemde hasta kad›n do¤um doktoru ile konsülte edilmeli ve hastan›n riskler konusunda kafa- s›nda hiçbir flüphe kalmay›ncaya dek dan›flmanl›k hiz- meti sa¤lanmal›d›r.

OKB’li hastalarda gebelik semptomlar› kötülefltir- mektedir (89,90). Prospektif bir çal›flmada ilac› kesilen 14 hastadan %43’ü gebelik içinde ilaca geri dönmek zorunda kalm›flt›r. Kalan hepsi de postpartum rekür- rens veya kötüleflme yaflam›flt›r. Baz› çal›flmalar da gebelik ve ilk atak OKB iliflkisine de¤inmifltir (89,91,92).

OKB tan›s› al›p gebe olanlar›n %13-39’unda (92-93) OKB belirtilerinin gebelik s›ras›nda baﬂlad›¤› bildirilmiﬂtir.

Daha önce var olan OKB gebelik s›ras›nda genellikle çok fazla etkilenmez iken; %8-17 hastada belirtilerin kötüleflti¤i %14 hastada ise iyileflti¤i bildirilmifltir (93).

Bu veriler göz önüne al›nd›¤›nda, halen OKB ve gebelik iliﬂkisini gösterecek bilinen bir aç›klama ve OKB’nin gebelikte nas›l seyredece¤ine dair sistemik verimiz oldu-

¤unu söylemek çok güçtür.

Biliflsel terapi alternatif olabilir. Orta-ciddi hastalarda ilaçla tedaviye devam flartt›r. Postpartum profilaksi çal›fl›lmam›flt›r, ancak gebelikte devam eden tedavi bu dönemde de zaten koruyucu olacakt›r.

Veriler TSA, fluvoksamin, fluoksetin, sertralin ve paroksetinin intrauterin ölüm h›z›n› art›rmad›¤›n›; fluvoksamin, sitalopram, essitalopram, fluoksetin, sertralin ve TSA’lar›n major malformasyonlar›n h›z›n› art›rmad›¤›n›

göstermektedir (94-97). Buna karﬂ›n FDA gebeli¤in ilk 3 ayda paroksetin kullan›m›n›n konjenital malformasyon riskini art›rabilece¤ini bildirerek, ilac›n ‘C’ grubundan fetus için riskli oldu¤una ait pozitif kan›t›n var oldu¤u- nu gösteren ‘D’ grubuna al›nmas›n› sa¤lam›ﬂt›r.

Çocuklar ve ergenler:

Çocuklar ve ergenlerde tedavi tek baﬂ›na BDT veya BDT ile SSRI tedavisi kombinasyonu olarak baﬂlanmal›- d›r (98). Klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin ve sertralin çocuk ve gençlerde OKB tedavisinde kullan›lmas›

konusunda onaylanm›fl ilaçlard›r. Bu grupta ilaçlar kullan›l›rken intihar düflüncesi veya davran›fl› konusunda çok dikkatli olunmal›d›r. Çocuklarda da eriflkinlerde oldu¤u gibi düflük doz ile bafllanan tedavide doz yavafl yavafl art›r›lmal›d›r. Riddle ve ark. 2001 (99) y›l›nda yap- t›klar› çok merkezli bir çal›flmada 8 yafl ve üzeri çocuk- lar ve ergenlerde fluvoksaminin gece yatmadan önce 25 mg bafllanmas›, her 3-4 günde bir hastan›n durumu takip edilerek maksimum 200 mg’a dek ç›k›labilece¤i bildirilmifltir. Günlük doz 75 mg üzerinde olan hastalara günde 2 doz biçiminde verilmeli ve yüksek doz ter- cihen yatmadan önce uygulanmal›d›r.

(9)

Yaﬂl›lar:

Bu grupta ilaç dozlar› düflük dozlarda bafllanarak bu yafl grubuna uygun doza çok yavafl art›fllarla ulafl›lma- l›d›r. ‹leri yafl ilac›n emilimini, plazma serbest ilaç kon- santrasyonunu, böbrek at›l›m h›zlar›n› ve ya¤da eriyen ilaçlar›n da¤›l›m hacmini etkileyebilir. Ayr›ca yaflla bir- liikte karaci¤er hacminin ve kan ak›m›n›n azalmas› da ilaç metabolizmas›n› etkileyebilir. TSA, klomipramin, antipsikotik ilaçlar›n antikolinerjik yan etkileri baflta olmak üzere otonomik, sedasyon yap›c›, kardiyak yan etkilerde bu grup aç›s›ndan önemlidir.

OKB VE OBSES‹F KOMPULS‹F SPEKTRUM BOZUKLUKLARININ TEDAV‹S‹NDE FLUVOKSAM‹N

SSRI’lar›n 1987 y›l›nda ilk olarak depresyon tedavisinde kullan›lmaya bafllamas›n›n ard›ndan anksiyete bozukluklar›nda etkinlikleri araflt›r›lmaya bafllam›flt›r.

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tedavisinde serotoni- nin rolü ile ilgili sorular, güçlü ve seçici serotonin geri al›m inhibitörü olan dönemin yeni nesil ilaçlar›n›n obsesif kompulsif bozuklukta etkinli¤inin araflt›r›lmas›nda uyar›c› rol oynam›flt›r. Fluvoksamin serotonin geri al›m inhibitörlerinden ilk çal›flmalar yap›lan ajand›r. Anti- depresan olarak 1983 y›l›nda ‹sviçre’de onay alm›flt›r.

Fluvoksamin ilk OKB çal›flmas›nda, yatarak tedavi gören 10 hastaya tek kör olarak verilmifl ve klinik global izlenim ölçe¤i ile 6 hasta fazla veya çok fazla düzel- mifltir. Tedaviye al›nan hastalar daha önce antidepre- san tedavisine yan›t vermeyen olgulard›r (100). Daha sonra ayaktan OKB hastalar›nda fluvoksamin’in etkinli-

¤i çift kör çal›ﬂmalarda gösterilmiﬂtir (101,102).

Fluvoksamin ve plasebo 20 haftal›k bir çal›flmada çift kör olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹lk 8 hafta çal›flma ila- c› al›nm›fl, sonra çal›flma kollar› ayr›larak 2 hafta plasebo alm›flt›r.

Klinik düzelme sadece fluvoksaminin aktif olarak verildi¤i durumda saptanm›ﬂt›r (101). Düzelmenin Y-BOCS ile de¤erlendirldi¤i ilk çal›ﬂmada 42 OKB hastas›

6-8 haftal›k süreyle çift kör olarak fluvoksamin (300 mg’a kadar) veya plasebo olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹ki haftal›k tedaviden sonra fluvoksaminin genel etkisi ortaya ç›km›fl ve klinik olarak anlaml› de¤ifliklikler tedavinin 4-6 haftadan sonra ortaya ç›km›flt›r. Bu gözlem, OKB’de depresyona göre daha uzun süre tedavi gereke-

bilece¤i önerisini getirmifltir. Uygun OKB çal›flmas› için 10-12 haftal›k çal›flma gerekti¤i konusunda uzmanlar uzlaflm›flt›r (102).

Fluvoksamin’in OKB’de etkinli¤inin serotonerjik yö- nünü araflt›rmak için 40 ayaktan OKB hastas›nda fluvoksamin desimipramin’le karfl›laflt›r›ld›. Bir hafta tek kör plasebo döneminin ard›ndan 8 haftal›k çift kör flu- voksamain veya desimipramin 300 mg dozuna kadar ç›k›larak karfl›laflt›r›ld›. Fluvoksamin desimipramin’den 8 haftan›n sonunda yap›lan de¤erlendirmede anlaml›

olarak etkili bulunmuﬂ (103).

Bahsedilmifl dört çal›flmada da fluvoksamin’in anti obsesif-kompulsif etkisi bafllang›çta mevcut olan depresif semptomlar›n varl›¤› veya fliddetinden ba¤›ms›z bulunmufltur. Goodman ve arkadafllar›n›n (102) plasebo kontrollü çal›flmas›nda Y-BOCS puanlar›nda düflüfl ile Hamilton Depresyon Ölçe¤i puanlar›ndaki düflüfl aras›nda korelasyon bulunmam›flt›r. Obsesif kompulsif semptomlarda serotonin geri al›m inhibitörü ile düzel- me olurken, varsa bafllang›çtaki depresif belirtiler de düzelir. Serotonin geri al›m inhibitörü ile tedavide obsesif kompulsif semptomlarda tedaviye yan›t olmasa bile depresif semptomlar düzelebilirken, depresif belir- tilerde düzelme olmadan obsesif kompulsif bozuklukta düzelme olmas› nadirdir.

Solvay taraf›ndan desteklenen 320 OKB hastas›n›

içeren çal›flmada, iki haftal›k tek kör plasebo verilme- sinin ard›ndan, 10 haftal›k çift-kör fluvoksamin veya plasebo verilmifltir. Fluvoksamin grubunun %76’s› ve plasebo grubunun %87’si çal›flmay› tamamlarken; 10.

haftan›n ard›ndan yap›lan de¤erlendirmede Y-BOCS skorlar› fluvoksamin grubunda %23 düzelirken plasebo grubunda sadece %7 düzeyinde kalm›flt›r. Y-BOCS skorlar›nda belirgin düzelme fluvoksamin grubunda 5. haftadan itibaren görülmeye bafllam›flt›r. Fluvoksamin grubunda yan›t ile plazma fluvoksamin düzeyleri ara- s›nda iliflki kurulamam›flt›r. Asteni, bulant›, a¤›z kurulu-

¤u, sinirlilik, uykululuk, libido azalmas› ve boﬂalma ge- cikmesi fluvoksamin grubunda plasebo grubuna göre fazla görülen yan etki olarak bulunmuﬂtur (103).

Fluvoksamin 10 hafta süre ile çift kör olarak plasebo ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Fluvoksamin ortalama dozu 294 mg/gün’dür ve Y-BOCS ortalama skoruna göre fluvoksamin plasebodan üstün bulunmufltur (104).

Fluvoksamin’in çift-kör, 10 hafta süreyle plaseboyla karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada, ortalama fluvoksamin dozu

(10)

251 mg/gün olmufltur. Ayaktan tedavi gören OKB’li hastalarda Y-BOCS ile yap›lan de¤erlendirmede fluvoksamin plasebodan anlaml› derecede etkili bulunmufltur. Fluvoksamin grubunda bulant›, asteni, uykusuzluk ve bafla¤r›s› hafif veya orta derecede görülen yan etkiler olmufltur (106).

Çift-kör, ayaktan 160 OKB’li hastan›n kat›ld›¤› 10 haftal›k bir çal›flmada, fluvoksamin plasebodan Y-BOCS skorlar›n›n de¤erlendirmesine göre anlaml› derecede üstün bulunmufltur. Her iki grupta da 15 hasta tedaviden ayr›lm›flt›r (107). Kontrollü sal›nan fluvoksamin’le plasebonun karfl›laflt›r›ld›¤› 12 haftal›k, çift kör, ayaktan OKB’li hastalarda yap›lan çal›flmada Y-BOCS skorlar›n›n de¤erlendirilmesine göre fluvoksamin plasebodan tüm ölçülerde anlaml› derecede etkili bulunmufltur. ‹statis- tiki farkl›laflma 2 haftan›n sonunda belirmifl, fluvoksamin grubunda obsesyonlara yan›t ikinci haftan›n sonunda görülürken, kompulsiyonlara yan›t alt›nc› hafta- n›n sonras›nda belirginleflmifltir (108).

Çok merkezli, esnek doz, 66 olguluk, çift-kör ve 10 haftal›k bir çal›flmada Y-BOCS’de fluvoksamin grubunda %33 ve klomipramin grubunda %31 düzelme olmufltur (109). Baflka bir çal›flmada fluvoksamin 100-300 mg/gün ve klomipramin 100-250 mg/gün karfl›laflt›r›l- m›flt›r.Depresif olmayan OKB’li 79 hastada obsesif kompulsif semptomlar› benzer etkinlik göstermifltir (110).

Fluvoksamin, paroksetin ve sitolopram›n tek-kör OKB’li hastalara verildi¤i bir çal›flmada, on haftal›k rastgele sürecin ard›ndan üç ilac›n etkinli¤i aç›s›ndan bir fark bulunmam›flt›r. Karfl›l›kl› geçifl çal›flmalar›n›n ard›ndan farkl›

serotonin geri-al›m inhibitörlerinin geçiﬂlerde anti-obsesif özelliklerinin olup olmayac¤› ortaya ç›kacakt›r (111).

Tik bozuklu¤u olan ve olmayan obsesif kompulsif bozukluklu hastalar›n karfl›laflt›r›ld›klar› bir çal›flmada her iki gruptan 33 olguya fluvoksamin verilmifl; tikle birlikte olmayan OKB grubunda %52 düzelme görülür- ken, tikle birlikte olan grupta sadece %21 düzelme gö- rülmüfltür (88).

Bölgesel beyin kan ak›m› de¤erlendirilerek obsesif kompulsif bozuklukta ilaç tedavisine yan›t verenler ve vermeyenlerin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flma yap›lm›flt›r.

Bu aç›k çal›ﬂmada, fluvoksamin verilen ve tedaviyi tamamlayan 15 hasta tedavi öncesinde ve 12 haftal›k tedavinin ard›ndan de¤erlendirilmiﬂtir. Hastalar SPECT ve yap›sal manyetik rezonans görüntüleme yap›larak de-

¤erlendirilmiﬂlerdir. Fluvoksamin tedavisine yan›t ve-

renlerde sa¤ talamusta beyin ak›m› belirgin olarak azalm›flt›r. Tedaviye yan›tta talamusun esas rol oyna- d›¤› fikrini ortaya koymufllard›r (112). Obsesif kompulsif hastalarda serotonin gerial›m inhibitörü al›rken D-2 re- septörlerindeki de¤iflikleri incelemeye yönelik çal›flmada fluvoksamin alan 8 OKB ve yaflla uyumlu 8 kontrol vakas› tedavi öncesi ve tedavinin 12. haftas› sonunda de¤erlendirilmifltir. Fluvoksamin kullanan grupta hastalar›n bazal ganglionlar›nda D-2 ba¤lanma potansiyeli normallerinkine yaklaflm›flt›r. D-2 reseptörlerindeki de-

¤iﬂiklikler fluvoksaminin serotonerjik aktivitesine ikin- cil olarak de¤erlendirilmiﬂtir (113).

Fluvoksamin obsesif kompulsif spektrum bozukluklar›nda da kullan›lm›flt›r. Beden dismorfik bozuklu¤u tedavisinde fluvoksamin ortalama 260 mg/gün stan- dart trisiklik 178 mg/gün ile 21 hastada karfl›laflt›r›lm›fl klinik global izlenim ölçe¤i ile fluvoksamin grubunda çok veya çok fazla düzelme anlaml› derecede fazla bulunmufltur (114). ‹çgörülü ve içgörüsüz beden dismorfik bozukluklu otuz hastaya aç›k çal›flmada fluvoksamin verilmifl ve hastalar›n %63’ü düzelmifltir. ‹çgörülü ve iç- görüsüz tipte düzelme oranlar› benzer olmufltur ve iç- görü düzeyinin beden dismorfik bozuklukta fluvoksamin yan›t›nda belirleyici olmad›¤› gösterilmifltir (115).

Patolojik kumarbazl›k tedavisinde tek-kör çal›flmada hastalar 8 hafta plasebo ald›ktan sonra 8 hafta fluvoksamin 100-200 mg/gün verilmifltir. Hastalar klinik global izlenim ve Y-BOCS patolojik kumarbazl›k için uyarlanm›fl formu ile de¤erlendirilmifltir. Çal›flmaya ka- t›lan 16 hastadan tedaviyi tamamlayan 10 hastan›n 7’sinde anlaml› yan›t görülmüfltür (116).

Otizm tedavisinde 12 haftal›k çift-kör plasebo kon- trollü çal›flmada fluvoksamin 50-300 mg/gün ve plasebo 30 hastada karfl›laflt›r›lm›flt›r. Tekrarlayan düflünce- ler ve davran›fllar, uyumsuz davran›fllar ve dil kullan›- m›nda fluvoksamin anlaml› derecede faydal› bulunmufltur (117).

Cilt yolma bozuklu¤u olan hastalarda 12 haftal›k aç›k bir çal›flmada fluvoksaminin 14 hastada etkinli¤i göste- rilmifltir (118). T›k›n›rca yeme bozuklu¤unda 9 haftal›k çift-kör bir çal›flmada seksenüç hasta fluvoksamin 50- 300 mg ve plasebo verilerek karfl›laflt›r›lm›fl, klinik global izlenim, beden gövde indeksi ve t›k›nma s›kl›¤› aç›s›n- dan fluvoksamin grubu anlaml› derecede düzelmifltir (119). Bulimia nervozada yirmi hastal›k aç›k bir çal›flmada fluvoksamin 50-150 mg/gün bulimik davran›fl› farkl›

(11)

aç›lardan azaltm›flt›r (120). Psikoterapi ile baflar›l› tedavi edilen 72 bulimial› hastada 12 haftal›k rastgele plasebo kontrollü relaps önleme çal›flmas›nda fluvoksamin 100- 300 mg plasebodan etkili bulunmufltur (121).

Kompulsif al›flverifl bozuklu¤unda fluvoksamin 200 mg/gün 9 hastaya verilmifl, komorbid depresyonun de¤iflmeden kalmas› kompulsif al›flveriflte düzelmenin duygudurum belirtilerindeki düzelmeden ba¤›ms›z oldu¤u oldu¤u fleklinde yorumlanm›flt›r (122). ‹ki çift-kör plasebo kontrollü çal›flmada ise kompulsif al›flverifl bozuklu¤unda fluvoksamin’le plasebo aras›nda farkl›l›k bulunmam›flt›r (123,124).

SONUÇ

Obsesif kompulsif bozukluk ve obsesif kompulsif

spektrum bozukluklar› s›k görülen, hayli yeti yitimine yol açan ve uzun seyirli oldu¤u için tedavi ihtiyac›n›n belirgin oldu¤u hastal›klard›r. Serotonin geri al›m inhi- bitörlerinden fluvoksamin bu alanda iyi çal›fl›lm›flt›r ve obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde ilk onay alan- d›r. Fluvoksamin’in etkinli¤i çift-kör, rastgele ve kon- trollü çal›flmalarda obsesif kompulsif bozuklukta ve ço¤u obsesif kompulsif spektrum bozuklu¤unda göste- rilmifltir. Bu çal›flmalarda tolerabilitesi ve güvenirli¤ide ayr›ca gösterilmifltir. Fluvoksamin obsesif kompulsif tedavi birinci aflamas›nda kullan›labilecek bir ajand›r. Ob- sesif kompulsif spektrum bozuklar›n›n tedavisinde de di¤er serotonin gerial›m inhibitörlerine göre daha fazla çal›flmada incelenmifltir ve hemen hemen obsesif spektrum bozukluklar›n›n tümünde etkinli¤i ve güve- nirli¤i gösterilmifltir.

Kaynaklar:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition. Text revision.

Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:32.

2. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: I. Development, use, and reliability.

Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-11.

3. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Arch Gen Psychiatry 1989;

46: 1012-6.

4. Murray CL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: a Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected.

Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1996.

5. Karno M, Goldring JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1094-9.

6. Weissman MM, Bland RG, Canino GJ et al.. The cross-national epidemiology of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55 (Suppl. 3): 5-10.

7. Hollander E. Obsessive-compulsive disorder: the hidden epidemic. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl. 12): 3-6.

8. Steketee G. Disability and family burden in obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry 1997; 42: 919-28.

9. Hollander E, Wong C. Psychosocial function and economic costs of obsessive compulsive disorder. CNS Spectr 1998; 3 (5 Suppl.): 48-58.

10. Fallon BA, Qureshi AI, Laje G, Klein B. Hypochondriasis and its relationship to obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 2000; 23: 605-16.

11. Allen A, Hollander E. Body dysmorphic disorder. Psychiatr Clin North Am 2000; 23: 617-28.

12. Abramowitz JS. Treatment of obsessive-compulsive disorder in patients who have comorbid major depression. J Clin Psychol 2004; 60: 1133-41.

13. Denys D, Tenney N, Megen HJGM et al. Axis I and II comorbidity in a large sample of patients with obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord 2004; 80: 155-62.

14. Tükel R, Polat A, Özdemir Ö, Aksüt D, Türksoy N. Comorbid conditions in obsessive-compulsive diorder. Compr Psychiatry 2002; 43: 204-209.

15. Reddy JYC, Srinivas Reddy P, Srinath S, Khanna S, Sheshadri SP, Girimaji SC. Comorbidity in juvenile obsessive-compulsive disorder: a report from India. Can J Psychiatry 2000; 45: 274-8.

16. Pigott TA, L'Heureux F, Dubbert B et al. Obsessive compulsive disorder: comorbid conditions. J Clin Psychiatry 1994; 55: 15-27.

17. March JS, Frances A, Carpenter D, Kahn D. Treatment of obsessive compulsive disorder: the Expert Consensus Panel for obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl.): 1-72.

18. Montgomery SA, McIntyre A, Osterheider M et al. A double-blind, placebo-controlled study of fluoxetine in patients with DSM-III-R obsessive- compulsive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1993; 3: 143-52.

19. Hollander E, Allen A, Steiner M, Wheadon DE, Oakes R, Burnham DB. Acute and long-term treatment and prevention of relapse of obsessive-compulsive disorder with paroxetine. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1113-21.

20. Ushijima S, Kamijima K, Asai M et al. Clinical evaluation of sertraline hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment of obsessive compulsive disorder: a double blind placebo controlled trial. Jap J Neuropsychopharmacol 1997; 19: 603-23.

21. McDonough M, Kennedy N. Pharmacological management of obsessive compulsive disorder: a review for clinicians. Harv Rev Psychiatry 2002; 10: 127-37.

(12)

22. Stein DJ, Spadaccini E, Hollander E. Meta-analysis of pharmacotherapy trials for obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 11-8.

23. Soomro GM, et al "Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD) (Review)"

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1: DOI:

10.1002/14651858.cd001765.pub 3.

24. Kaplan A, Hollander E: A review of pharmacologic treatments for obsessive-compulsive disorder, Psychiatric Services, August 2003, 54(8): 1111-1118.

25. Mundo E, Bianchi L, Bellodi L. Efficacy of fluvoxamine, paroxetine, and citalopram in the treatment of obsessive-compulsive disorder:

a single-blind study. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 257-71.

26. Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA et al. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 53-60.

27. Mansari ME, Blier P. Mechanisms of action of current and potential pharmacotherapies of obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 362-73.

28. Ackerman DL, Greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug studies for obsessive compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2002; 22: 309-17.

29. Fineberg NA, Gale TM. Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 107-29.

30. Cartwright C, Hollander E. SSRIS in the treatment of obsessive- compulsive disorder. Depress Anxiety 1998; 8 (Suppl. 1): 105-13.

31. Piccinelli M, Pini S, Bellantouono C et al. Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder: a meta-analytic review. Br J Psychiatry 1995; 166: 424-43.

32. Vaswani M, Linda FK, Ramesh S. Role of selective serotonin reuptake inhibitors in psychiatric disorders: a comprehensive review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: 102.

33. Xu ZH, Xie HG, Zhou HH. In vivo inhibition of CYP2C19 but not CYP2D6 by fluvoxamine. Br J Clin Pharmacol 1996; 42: 521.

34. Math SB, Janardhan YC, Reddy B. Issues in the pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Int J Clin Pract.

2007;61(7):1170-1180

35. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with Obsessive-compulsive disorders. 2008. pp1-112.

36. Goodman WK. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. In Stein D, Hollander E, eds Textbook of Anxiety Disorders. Washingron DC‹ American Pscyhiatric Publishing 2002:

207-220.

37. Hollander E, Allen A, Steiner M et al. Acute and long-term treatment and prevention of relaps of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1113-1121.

38. Hollander E, Bienstock CA, Koran LM et al. Refractory obsessive compulsive disorder: state-of-the-art treatment. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl. 6): 20-9.

39. Ballenger JC. Current treatments of the anxiety disorders in adults.

Biol Psychiatry 1999; 46: 1579-94.

40. Goodman WK, McDougle CJ, Barr LC et al. Biological approaches to treatment-resistant OCD. J Clin Psychiatry 1993; 54: 16-26.

41. Dell'Osso B, Nestadt G, Allen A, Hollander E. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder:

a critical review. J Clin Psychiatry 2006; 67: 600-10.

42. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C et al. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 11-191.

43. Gillman PK. A review of serotonin toxicity data: implications for the mechanisms of antidepressant drug action. Biol Psychiatry 2006;

59: 1046-51.

44. McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH et al. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 794-801

45. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: a double- blind, placebo-controlled study in patients with and without tics.

Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 302-8.

46. Dennys D, de Geus F, van Megen HJ et al. A double-blind, randomized, placebo vontrolled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 2004; 58 1040-48.

47. Keuneman RJ, Pokos V, Weerasundera R, Castle DJ. Antipsychotic treatment in obsessive-compulsive disorder: a literature review.

Aust N Z J Psychiatry 2005; 39: 336-43.

48. Dennys D, Van Megen HJ, Van der Wee N et al A double-blind switch study of paroxetine and venlafaxine in OCD. J Clin Psychiatry 2004; 65:37-43.

49. Koran LM, Gamel NN, Choung HW et al. Mirtazapine for OCD: an open trial followed by double blind discontinuation. J Clin Psychiatry 2005;66:515-520.

50. Pato MT, Hill JL, Murphy DL. A clomipramine dosage reduction study in the course of long-term treatment of obsessive compulsive disorder patients. Psychopharmacol Bull 26;211-214, 1990) 51. Abramowitz JS. Does cognitive-behavioral therapy cure

obsessive-compulsive disorder? A meta-analytic evaluation of clinical significance. Behavior Therapy 1998; 29: 355.

52. U¤uz F, Aﬂk›n R. Obsessif Kompulsif bozuklukta ilaç tedavisine yan›t ile iliﬂkili etmenler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16: 207-212.

53. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Price LH. The psychopharmacology of obsessive compulsive disorder Implications for treatment and pathogenesis. Psychiatr Clin North Am 1993; 15: 749-66 54. Hollander E, Schiffman E, Cohen B et al. Signs of central nervous system dysfunction in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 27-32.

55. Ackerman DL, Greenland S, Bystritsky A et al. Predictors of treatment response in obsessive-compulsive disorder:

multivariate analyses from a multicenter trial of clomipramine. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 247-54.

56. Erzegovesi S, Cavallini MC, Cavadeni P et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 488-92.

(13)

57. Ravizza L, Barzega G, Bellino S et al. Predictors of drug treatment response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56: 368-73.

58. Alarcon RD, Libb JW, Spitler D. A predictive study of obsessive- compulsive disorder response to clomipramine. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 210-3.

59. Jenike MA. Management of patients with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. In: Pato MT, Zohar J, eds. Current Treatments of Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC:

American Psychiatric Press, 1991: 135-55.

60. Ravi Kishore V, Samar R, Janardhan Reddy YC et al. Clinical characteristics and treatment response in poor and good insight obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 2004; 19: 202-8.

61. Shetti CN, Reddy YC, Kandavel T et al. Clinical predictors of drug nonresponse in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1517-23.

62. Jenike MA, Baer L, Minichiello WE et al. Concomittant obsessive- compulsive disorder ans schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 196; 143: 530-532.

63. Rachman SI, Hodgdon RJ Primary obsessional slowness . In:

Obsessions and Compulsions.Eds.Jenkins JJ, Micheal W, Hartap WH, Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall, 1980, pp.223-234.

64. Zitterl W, Lenz G, Mairhofer A, Zapotoczky HG. Obsessive- compulsive disorder: course and interaction with depression. A review of the literature. Psychopathology 1990; 23: 73-80.

65. Van den Boer JA. Psychopharmacology of comorbid obsessive- compulsive disorder and depression. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl. 8): 17-9.

66. Baer L, Jenike MA, Black DW, Treece C, Rosenfeld R, Greist J. Effect of axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 862-6.

67. Cavedini P, Erzegovesi S, Ronchi P, Bellodi L. Predictive value of obsessive compulsive personality disorder in antiobsessional pharmacological treatment. Eur Neuropsychopharmacol 1997; 7: 45-9.

68. AR Özen, H Güz, N Dilbaz fiizofrenide obsesif-kompulsif belirti fliddeti: ‹çgörü ile iliflkisi Türkiye'de Psikiyatri 1999;1(2):97-107 69. Geller DA, Biederman J, Jones J et al. Is juvenile obsessive-compulsive

disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 420-7.

70. Swedo SE, Leonard HL, Garvey MA et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155: 264-71.

71. Murphy TK, Sajid MW, Goodman WK. Immunology of obsessive- compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 445-70.

72. Mundo E, Bareggi SR, Pirola R, Bellodi L. Effect of acute intravenous clomipramine and antiobsessional response to proserotonergic drugs: is gender a predictive variable? Biol Psychiatry 1999; 45:

290-4.

73. Fallon BA, Liebowtiz MR, Campeas R et al. Intravenous clomipramine for obsessive compulsive disorder refractory to oral clomipramine: a placebo controlled study. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 918-24.

74. Pallanti S, Quercioli L, Koran LM. Citalopram intravenous infusion in resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial. J Clin Psychiatry 2002; 63: 796-801.

75. Byerly MJ, Goodman WK, Christenen R. High dose of sertraline for treatment resistant obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry 1996; 153: 1232-3.

76. Ninan PT, Koran LM, Kiev A et al. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. J Clin Psychiatry 2006;

67: 15-22.

77. Figueroa Y, Rosenberg D, Birmaher B et al. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8:61-7.

78. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D. Treatment of adolescent obsessive compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 285-90.

79. Coric V, Taskiran S, Pittenger C et al. Riluzole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. Biol Psychiatry 2005; 58: 424-8.

80. Maletzky B,McFarland B, Burt A. Refractory obsessive compulsive disorder and ECT. Convuls Ther 1994; 10: 34-42.

81. Alonso P, Pujol J, Cardoner N et al. Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1143-5.

82. Abelson JL, Curtis GC, Sagher O et al. Deep brain stimulation for refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2005;

57: 510-6.

83. Jenike MA, Baer L, Ballantine HT et al. Cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder: a long-term follow-up of 33 patients. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 548-55.

84. Shapira NA, Keck PE Jr, Goldsmith TD, McConville BJ, Eis M, McElroy SL. Open-label pilot study of tramadol hydrochloride in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 1997; 6: 170-3.

85. Koran LM, Aboujaoude E, Bullock KD, Franz B, Gamel N, Elliot M.

Double-blind treatment with oral morphine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 515-20.

86. Lafleur DL, Pittenga C, Kelmendi B et al. N-acetylcysteine augmentation in serotonin reuptake inhibitor obsessive- compulsive disorder. Psychopharmacology (Berlin) 2006; 184:

254-6.

87. Pasquini M, Biondi M. Memantine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 1173-5.

88. McDougle MD,Goodman WK,Leckman MD, et al.The efficacy of fluvoxamine in Obsessive Compulsive Disorder: Effects of comorbid Chronic Tic Disorder. J Clin Psychopharmacol 1993;13:354-358

89. Buttolph ML, Holland A: Obsessive compulsive disorders in pregnancy and childbirth, in Obsessive Compulsive Disorders, Theory and Management. Edited by Jenike M, Baer L, Minichiello WE. Chicago, ‹L, Year Book Medical, 1990, pp 89-95