2012; 20(3): 86-88
G‹R‹fi
Akut varis d›fl› üst gastrointestinal kanamalar›n en s›k sebebi peptik ülser hastal›¤›d›r. Endoskopik ve di¤er tan› ve tedavi yöntemlerindeki geliflmelere ra¤men mortalite oran› halen %7-10’dur. Üst gastrointestinal kanama ile baflvuranlar›n %5-10 kadar›nda, objektif kanama bulgusuna ra¤men kana-maya neden olan lezyon saptanakana-mayabilir. Kanama oda¤› anatomik olarak ulafl›lamaz olabilir ya da küçük, silik bir lez-yon olabilir. Nedeni saptanamayan bu kanamalara ‘obscure’ gastrointestinal kanama denir. ‘Obscure’ kanamalar akut (aç›k) ya da gizli kanama biçiminde olabilir. Akut masif kana-maya neden olup saptanmas› zor olan ‘obscure’ kanamalar›n nedenlerinden bir tanesi Dieulafoy lezyonudur (1,2). Normal koflullarda arterler gittikçe incelerek hedef organla-r›nda kapillerlere dönüflerek sonlan›rlar. Dieulafoy lezyonun-da histolojik olarak normal olan arterin çap› giderek incel-mez, anormal olarak genifl (1-3 mm) ve tortiyoze biçimde submokozada bulunur. Bu nedenle ‘kalibre persistan arter’ olarak da adland›r›lmaktad›r. Bu arter 2-5 mm’lik küçük bir mukozal defektten protrüde olur ve kanar. Etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir, konjenital olabilece¤i, yafllanmakla da geliflebilece¤i düflünülmektedir. Tam olarak insidans› bi-linmemekle birlikte akut üst gastrointestinal kanamalar›n %1-2’sinden sorumlu oldu¤u kabul edilmektedir. Tüm yafl gruplar›nda görülebilir, ancak 60 yafl üstü erkeklerde daha s›k görülür. Seyrek görülse de akut, masif ve fatal olabilen Di-eulafoy lezyonu kanamalar›, gastrointestinal kanamalar›n ay›-r›c› tan›s›nda ak›lda tutulup endoskopi s›ras›nda özellikle aranmazsa kolayl›kla atlanabilir (1-5).
OLGU
Yetmifl dört yafl›nda erkek hastaya, bir gün önce geliflen he-matemez ve melena ile baflvurdu¤u özel bir hastanede toplam 8 ünite kan transfüzyonu yap›lm›fl. Yap›lan endoskopide dif-füz gastrik mukozal kanama tan›s› konarak hastaya total gas-trektomi önerilmifl. Hasta ameliyat› reddederek hastanemize baflvurdu¤unda hipotansif ve taflikardikdi. Uykuya e¤ilimi vard›. Barsak sesleri çok aktif olup, makattan devaml› taze kan ve p›ht› gelmekteydi. Özgeçmiflinde atherosklerotik kalp hastal›¤› ve ürolitiazis d›fl›nda özellik yoktu. Laboratuvar bul-gular› flöyleydi: HGB: 8.1 gr/dl, HCT: %25, PLT: 98000/μl, WBC: 10000/μl, albumin: 2.7 gr/dl, BUN: 51 mg/dl . Acil ola-rak yap›lan gastroskopide, mide taze k›rm›z› kan ile doluydu, küçük kurvatura taraf›nda, angulusun hemen üzerinde, etra-f›nda ülser bulunmayan aktif kanamal› damar görüldü (Resim 1). Damar›n önce etraf›na sonra ortas›na adrenalin (1:10000) injeksiyonunu takiben bipolar prob ile damar yak›larak kana-ma durduruldu (Resim 2). Tedavi sonras› hastan›n hemodi-namisinde h›zl› bir düzelme oldu. Hastanemize baflvurduktan sonra toplam 4 ünite daha eritrosit süspansiyonu transfüzyo-nu yap›lan hastan›n endoskopik tedavi sonras› hemodinamisi h›zla düzeldi ve HCT %31’e ç›kt›. Takibinde kanama tekrar-lamad›.
TARTIfiMA
Dieulafoy lezyonu seyrek görülen, tan› konulmas› zor, akut abondan ya da tekrarlayan gastrointestinal kanama nedeni olabilen submukozal kalibre persistan arterdir. Tüm gastroin-testinal traktta bulunabilse de en s›k midede görülür.
Mide-D
Diie
eu
ulla
affo
oy
y lle
ez
zy
yo
on
nu
u’’n
nu
un
n b
ba
aflfla
arr››ll›› e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k tte
ed
da
av
viissii
Successful endoscopic treatment of Dieulafoy’s lesion
Hüseyin ALKIM
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Hüseyin ALKIM Ünsal Karahan Sitesi C Blok D:49 Niflantafl› Ihlamur Yolu, No:51-1 Teflvikiye/fiiflli 34365 ‹stanbul E-mail: [email protected]
Gelifl Tarihi:05.10.2012Kabul Tarihi:15.10.2012
Dieulafoy lezyonu, bütün gastrointestinal sistemde görülebilse de %80’i prok-simal midede bulunan seyrek görülen masif bir kanama sebebidir. Herhangi bir ülser olmadan, lümene protrüde olan veya aktif kanayan damar fleklinde görülür. Endoskopik olarak saptanmas› ve tedavisi güçtür. Burada masif ka-nama nedeniyle acil total gastrektomi planlanan 74 yafl›nda bir erkek hastada mide proksimalindeki Dieulafoy lezyonunun saptanmas›n› ve baflar›l› tedavi-sini sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: Dieulafoy lezyonu, kanama, endoskopik tedavi
Dieulafoy’s lesion is a rare cause of massive bleeding, which may be seen in any part of the gastrointestinal tract, but 80% of the lesions are reported in the proximal stomach. It is seen as a protruding or actively bleeding vessel without any ulcer. Endoscopic detection and treatment is difficult. Here, we present successful detection and treatment of a Dieulafoy’s lesion located in the proximal stomach in a 74-year-old male patient, for whom urgent total gastrectomy was planned for the massive bleeding
Dieulafoy lezyonu 87
deki lezyonlar›n %80-95’inde kanama oda¤› gastroözofageal bileflkeye komflu 6 cm’lik mesafede küçük kurvaturada sapta-n›r. Dieulafoy lezyonlar›n›n yaklafl›k üçte biri mide d›fl›nda bulunur, en s›k duodenumda daha sonra da kolonda görül-dü¤ü bildirilmifltir. Çal›flmalarda %71 midede, %15 duode-numda, %8 özofagusda, %4 kolorektal bölgede, %1 ince bar-sakta, %1 gastrik anastomozlarda saptanm›flt›r. Gastrointesti-nal trakt d›fl›nda bronfllarda tan›mlanan olgular da vard›r
(2,3). Bizim olgumuzda lezyon en çok görüldü¤ü yer olan proksimal midede küçük kurvatura üzerindeydi.
Dieulafoy lezyonu görülen hastalar genellikle yafll›, çoklu yan-dafl hastal›¤› olan s›kl›kla nonsteroid antiinflamatuvar, aspirin ve varfarin kullananan hastalard›r (2). Bizim hastam›z da 75 yafl›nda bir kalp hastas›yd›.
Dieulafoy lezyonunun tan›s›nda gastrointestinal endoskopi Resim 1 A ve B. Mide proksimalinde, küçük kurvatura üzerinde aktif kanayan Dieulafoy lezyonu.
A B
Resim 2. A. Adrenalin ile injeksiyon yap›ld›ktan sonra kanama durdurulmufl, ortada damar görünüyor. B. Bipolar prob ile damar›n yak›lmas›.
ALKIM 88
ilk yap›lacak tetkikdir. Bafllang›ç endoskopisinde tan› koyma oran› %70 civar›ndad›r. Midenin kanla dolu olmas›, kanama-n›n intermitan olabilmesi nedeniyle endoskopi s›ras›nda dur-mufl olmas› ve damar etraf›nda ülser benzeri bir lezyon olma-mas› nedeniyle s›kl›kla gözden kaçabilmekte ve tan› konula-mamaktad›r. Wright ve ark. (4) tan› koyabilmek için intrave-nöz heparin bolusu ile kanamay› provoke etmifllerdir. Dieulafoy lezyonunda tan› konulamamas› nedeniyle endosko-pi tekrarlar› gerekebilir. Bizim vakam›zda da baflka bir mer-kezde yap›lan endoskopide de tan› konulamam›fl ve hastaya toplam 8 ünite kan transfüzyonu yap›ld›¤› için diffüz muko-zal kanama ön tan›s›yla total gastrektomi önerilmiflti. Hasta-nemizde baflvurdu¤unda yapt›¤›m›z endoskopide ise lezyonu saptayarak tedavisini baflar›l› bir flekilde yapt›k.
Dieulafoy lezyonundan flüphelendikten sonra endoskopide tan› için kullan›labilecek kriterler tan›mlanm›flt›r (1, 2). Bun-lar:
1. 3 mm’den küçük mukozal defektten ya da normal muko-zadan aktif arterial f›flk›r›r tarzda ya da mikropulzatil ka-nama,
2. Küçük mukozal defektten ya da normal mukozadan görü-nen damar,
3. Küçük mukozal defekt ya da normal mukozaya yap›fl›k ta-ze p›ht› görülmesi olarak s›ralanabilir.
Lezyonun taban›nda ülser olmamas›, sadece mukozal defekt olmas› önemlidir. Endosonografi ile submukozal genifllemifl damarlar gösterilebilir. Tan› konulamayan olgularda endoso-nografi veya anjiografi tan›ya yard›mc› olabilir. Mide duode-num d›fl›ndaki lezyonlarda yerine göre kolonoskopi, enteros-kopi, kapsül endoskopi kullan›labilir. Kanama oda¤› saptana-mayan olgularda eritrosit sintigrafisi lokalizasyon konusunda yararl› olabilir.
Dieulafoy lezyonunun tedavisi konusunda tam bir fikir birli-¤i yoktur. Lezyonun yerine, ulafl›labilirlibirli-¤ine, deneyime göre
tedavi yöntemi seçilmektedir. Endoskopik yöntemlerle %90 olguda kanama kontrol alt›na al›nmaktad›r. ‹njeksiyon teda-visi (adrenalin, saf alkol, skleroterapi), termal yöntemler (hea-ter prob, bipolar prob, argon plazma koagülasyon) veya me-kanik yöntemler (bandlama, hemoklip) ile baflar›l› endosko-pik tedavi yap›labilmektedir. Tüm endoskoendosko-pik tedavi yön-temlerinin avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. Chung ve ark. (5) 24 hastada mekanik yöntemler ile injeksiyon tedavisini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda mekanik yöntemleri bafllan-g›ç hemostaz›, kanama tekrar› ve cerrahi gereksinimi yönün-den daha üstün buldular. Bir olguda midedeki Dieulafoy lez-yonuna band uygulanm›fl, aktif kanama durdurulmufl, ancak 10 gün sonra acil laparotomi gereken nüks kanama olmufltur (6). Avlan ve ark. (7) 3 yafl›ndaki çocukta Dieulafoy lezyonu-nu adrenalin injeksiyolezyonu-nu ile tedavi etmifllerdir. Sone ve ark. (8) Dieulafoy lezyonu saptanan 61 hastan›n 48’ine hemoklip, geri kalanlara injeksiyon tedavisi uygulayarak hepsinde kana-may› durdurmufllar. Tekrar kanayan tek bir hastay› da ikinci seans endoskopik tedaviyle tedavi etmifller, cerrahiye verilen hasta olmam›flt›r.
Endoskopik tedavi yöntemlerinin kombinasyonunun mono-terapiden daha baflar›l› olabilece¤i düflünülmektedir. Eddi ve ark. (9) Billroth 2 gastrojejunostomili hastada afferent luptaki Dieulafoy lezyonuna önce adrenalin enjeksiyonu yap›p üstü-ne 3 adet hemoklip atarak kanamay› durdurmufllard›r. Biz de vakam›z›n kanamas›n› adrenalin injeksiyonu ile durdurduk-tan sonra bipolar kontakt prob uygulayarak damar› tromboze ettik. Bu flekilde tekrar kanama riski azalt›labilmektedir. Endoskopik yöntemlerin geliflmesi Dieulafoy lezyonunun saptanmas›n› art›rm›fl, mortaliteyi %80’den %8,6’ya düflür-müfltür (2). Alternatif tedaviler olan anjiografik embolizasyon ve cerrahiye olan gereksinimi azaltm›flt›r. Eskiden mutlaka cerrahi müdahale gerektiren mortalitesi yüksek bir kanama kayna¤› olan Dieulafoy lezyonu, art›k endoskopik olarak sap-tan›p baflar›l› flekilde tedavi edilebilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Patel P, Tobi M. Dieulafoy-like lesion bleeding: In the loop. Gastroente-rol Hepatol 2011;7:271-4.
2. Baxter M, Aly EH. Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and ma-nagement. Ann R Surg Eng 2010;92:548-54.
3. Alshumrani G, Almuaikeel M. Angiographic findings and endovascular embolization in Dieulafoy disease: a case report and literature review. Di-agn Interv Radiol 2006;12:151-4.
4. Wright CA, Peterswsen, Bridges CM, Alexander JA. Heparin provocati-on for identificatiprovocati-on and treatment of a gastric Dieulafoy’s lesiprovocati-on. Gastro-intest Endosc 2004;59:728-30.
5. Chung IK, Kim EJ, Lee MS, et al. Bleeding Dieulafoy’s lesions and the choice of endoscopic method: comparing the haemostatic efficacy of mechanical and injection methods. Gastrointest Endosc 2000;52:721-4.
6. Rahbour G, Ulah MR, Siddiqui, et al. Dieulafoy lesion endoscopically rubber banded, with further severe haematemesis requiring emergency laparotomy- case report. Int J Surg Case Rep 2011:2:154-6.
7. Avlan D, Nayci, A, Altintas E, et al. An unusual cause for massive upper gastrointestinal bleeding in children: Dieulafoy’s lesion. Pediatr Surg Int 2005;21:417-8.
8. Sone Y, Kumada T, Toyoda H, et al. Endoscopic management and follow up of Dieulafoy lesion in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 2005;37:449-53.
9. Eddi R, Shah N, Depasquale JR. Gastrointestinal bleeding due to a Dieu-lafoy lesion in the afferent limb of a Billroth ll reconstruction. Gastroen-terol Hepatol 2011;7:268-71.
