Özet
Yafll›, özellikle önemli sa¤l›k riskleri olan yafll›, koruyucu hekimlik-te ayr› bir önem tafl›r. K›r›lgan yafll› olarak tan›mlayabilece¤imiz bu grup, ifllevsel aç›dan ikincil ve üçüncül koruyucu hekimlik kap-sam›nda ele al›n›r. Bu yaz›, güncel bilgiler ›fl›¤›nda k›r›lgan yafll›da s›k görülen sa¤l›k sorunlar›nda benimsenecek yaklafl›ma katk›da bulunmay› amaçlamaktad›r.
Anahtar sözcükler K›r›lgan yafll›, koruyucu hekimlik, geriyatri
Summary
Elderly people, especially those prone to have serious health prob-lems are particularly important for preventive health services. Frail elderly people predominantly constitute the target population of secondary and tertiary preventive medicine. This review aims to contribute to the proper approach to frequently encountered health problems in the frail elderly.
Key words:Frail elderly, preventive medicine, geriatrics
THE FRAIL ELDERLY AND SECONDARY PREVENTIVE MEDICINE
Selçuk Engin
K›r›lgan Yafll› ve ‹kincil
Koruyucu Hekimlik
1) ‹stanbul Büyükflehir Belediyesi fiehzadebafl› T›p Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Dr.
Ü
lkemizde; beklenen yaflam süresinin artmas›mem-nuniyet vericidir. Bununla birlikte, yafll›lar›n yaflam kalitesi konusunda yeterli veri yoktur. Yayg›n sos-yal güvence ve yeterli sa¤l›k hizmeti, özellikle koruyucu sa¤l›k hizmeti bulunmayan bir sistemde, yafll› nüfusun ya-flam kalitesini korumak ve iyilefltirmek görevi hakk›yla ye-rine getirilebilecek midir? T›bbi uygulama ve tedavi gider-lerinin gittikçe artmas› da, sorunun bir di¤er önemli boyutu-dur. Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin en önemli unsuru koruyucu hekimliktir. Sa¤l›k sorunlar›n›n oluflmadan önlen-mesi, tedaviye göre daha kolay ve ucuzdur. Yafll› nüfusun izlenmesi, do¤um öncesi ve sonras› ile çocukluktaki izleme ile birlikte, koruyucu hekimli¤in en önemli hedeflerinden biridir. Yafll›lar›n önlenebilir ya da hafifletilebilir sa¤l›k runlar›, uygun tedbirler al›nmad›¤›nda, ciddi ve süregen so-runlara dönüflebilir. Morbidite ve mortalite aç›s›ndan yük-sek risk tafl›yan k›r›lgan yafll›n›n bak›m› ve izlenmesi daha da önemlidir.
K›r›lgan Yafll›: Tan›m, Biyolojik ve
Psikososyal etmenler
K›r›lganl›k; organizman›n küçük zorlanmalar karfl›s›nda daha kolay k›s›tlay›c› hasara u¤ramas›na neden olan
fizyo-lojik rezerv k›s›tl›l›¤›d›r. Tipik k›r›lgan yafll›, kronik hasta-l›klara sahip ve ifllevsel olarak ba¤›ml›d›r: Özellikleri ara-s›nda; kas zay›fl›¤› ve kayb›, kilo kayb›, egzersiz tolerans› düflüklü¤ü, düflmeler, hareket k›s›tl›l›¤›, idrar/d›flk› kaç›rma say›labilir.1
K›r›lgan yafll› flu ölçütlerden iki ya da daha fazlas›n› ta-fl›r: Günlük yaflam aktivitelerinden en az birini uygulayama-ma, son ay içinde geçirilmifl beyin kanamas›, düflme öykü-sü, yürümede güçlük, bunama, depresyon, yetersiz beslen-me, son üç ayda bir ya da daha fazla kez hastaneye yat›r›l-ma, uzun yatak istirahati gereksinimi, idrar ve/veya d›flk› kaç›rma.2 K›r›lganl›k, yafll›lara özgü bir tan›m olmamakla birlikte; 85 yafl üzerinde çok daha s›kt›r. K›r›lganl›k, birçok durumun bir araya gelmesiyle oluflur, kesin tan›m› yoktur. K›r›lganl›kla birlikte bulunan ço¤u klinik durum, sitokin ak-tivitesi art›fl› ve hormonal düzenin bozulmas›yla kendini gösteren, metabolik dengesizli¤in ürünü gibi görünmekte-dir.3Serum ve monosit interlökin-6 (IL-6) düzeyi art›fl› ile yorgunluk, ifllevsel bozulma ve depresif duygudurumu ara-s›ndaki iliflki genifl toplumsal çal›flmalarla göstermifltir.4,5 "Gerontolojist sitokini" de denen IL-6, hipotalamus-hipofiz-böbreküstü eksenini uyaran önemli bir strese yan›t olarak
Türk Aile Hek Derg 2005; 9(3): 128-134
artar.6K›r›lganl›kla iliflkili, bas› yaralar› gibi k›s›tlay›c› durumlar›n geç dönemlerinde, baflta tümör nekrotizan faktör -α (TNF- α) olmak üzere serum sitokinleri artar.7 K›r›lganl›-¤a özgü olmayan bu serum belirteçlerinin (örne¤in TNF- α ve IL-6, anoreksi, afl›r› zay›flama, kronik enflamasyon ve ba¤›fl›kl›k bozukluklar›nda da artmaktad›r)8 k›r›lganl›¤›n çok erken dönemlerini saptamada ve birlikte bulunan hasta-l›klardan ay›rmada kullan›labilmesi; birincil korumaya bü-yük katk› sa¤layabilecektir.3
Hamerman, Fried’in yafllanma s›n›flamas›ndaki üç ko-ruyucu strateji aflamas›n›; baflar›l›, rutin ve hastal›kl› olarak yeniden adland›rm›flt›r. Yazarlara göre belirleyici faktör, genetik ve çevresel etkilere ba¤l› doku de¤ifliklikleridir. Hücre yafllanmas›, apoptoz, oksidatif stres ve serbest oksi-jen radikallerinin rol oynad›¤› süreçler, henüz klinik olarak k›r›lganl›¤› aç›klayacak flekilde yorumlanamam›flsa da; do-ku düzeyindeki stres cevab›n›n araflt›r›lmas›, k›r›lganl›¤›n patofizyolojisinin anlafl›lmas› aç›s›ndan önemlidir. Örne¤in kalp yetersizli¤inde süregen stres, adrenalin art›fl›na, beta adrenerjik reseptörlerin afl›r› uyar›lmas›na, bu da duyars›z-laflmaya ve reseptörlerin azalmas›na yol açmaktad›r.3,9
Toplumsal ve çevresel etkenler de, yafll›n›n k›r›lganl›¤›-n› etkiler:Mac Arthur, baflar›l› yafllanma çal›flmas› ile,10 kö-tü sa¤l›k davran›fllar› olanlar›n enflamatuvar doku belirteç-lerinin daha yüksek oldu¤unu belirlemifltir. Ayn› çal›flmada, yafll›n›n ailesi ve arkadafllar›na yak›nl›¤›, bir toplumsal gru-ba üyeli¤i, medeni durumu ve dini hizmet al›p almad›¤›n› sorarak; toplumsal yal›t›m ile CRP, IL-6 ve fibrinojen dü-zeyleri art›fl›n›n iliflkili oldu¤unu gösterilmifltir.10 Kuzey Avrupa’da yap›lan bir çal›flmada 75 yafl üzeri sa¤l›kl› yafll›-larda; haftada birden az telefon görüflmesi yapma, emekli klüplerinden birine üye olmama, baflkalar› için dikifl dikme-me gibi paradikme-metreler ile ifllevsel bozulma ve mortalite ara-s›nda anlaml› iliflki bulunmufltur.11‹fl-u¤rafl› terapisi yafll›la-r›n genel sa¤l›k durumlayafll›la-r›n›n iyileflmesiyle iliflkilidir. Bafla-r›n›n anahtar›, her yafll› için neyin en önemli ve anlaml› ol-du¤unu dikkate alan bireysellefltirilmifl yaklafl›md›r.12
K›r›lgan yafll›n›n de¤erlendirilmesi ve izlenmesi K›r›lganl›¤› önleyici giriflimler 3 evrede yap›labilir: 1. De¤iflikliklerin sessiz döneminde (birincil strateji), 2. Klinik dönemde (ikincil strateji),
3. ‹stenmeyen sonuçlardan sonra (üçüncül strateji).13 Birincil koruyucu sa¤l›k hizmetleri
Kapsay›c› geriyatrik de¤erlendirmenin yarar› k›r›lgan gurupta daha belirgindir.14Akut, sübakut ya da ayaktan iz-leme, farkl› dallar›n iflbirli¤ini gerektirir: En küçük ekip, ge-riyatri uzman› ya da pratisyen doktor ile gege-riyatri e¤itimli hemflireden (NP) oluflur. Geriyatrik NP ilk baflvuru
kuru-munda; anket, yeni hasta de¤erlendirmesi, kapsay›c› geri-yatrik de¤erlendirme ve koruyucu sa¤l›k etkinliklerinden sorumludur. Kapsay›c› geriyatrik de¤erlendirme; ifllevsel ve zihinsel durum, düflme riski, kullan›lan ilaçlar, depresif bul-gular›n saptanmas›, beslenme, görme, iflitme ve idrar tutma yetilerinin de¤erlendirilmesini kapsar.15Avustralya’da, aile hekimleri, pratisyen hekimler ve yard›mc› sa¤l›k personeli-nin kat›ld›¤› saha çal›flmalar› ile yafll›lar›n depresyon, ifllev-sellik ve genel sa¤l›k düzeylerinde iyileflme sa¤lanm›flt›r: Yazarlar, bu hizmetin bütün topluma ulaflt›r›lmas› halinde, befl y›lda yafll› mortalitesinin %22 azalaca¤›n› tahmin et-mifllerdir.16,17
‹kincil koruyucu sa¤l›k hizmetleri
A¤r›: Yafll›da, yaflam kalitesini de¤erlendirmede önemli bir ölçüttür. Kronik a¤r›, yafll›da s›k görülür ve ilaç yan-et-kisine ba¤l› olabilir. Bir yaklafl›ma göre a¤r›, beflinci vital bulgudur; ve ortadan kalkana kadar a¤r› kesici kademeli olarak artt›r›lmal›d›r. Yafll›larda önerilen tedavi basamakla-r›:
1. Parasetamol,
2. Non steroid antienflamatuar droglar (NSAID) ya da narkotikler,
3. Antikonvülsan, antiaritmik ve antidepresanlar. Etkili olan, ancak ciddi yan-etkiler de tafl›yan bu ilaçlar›n dozu dikkatle düzenlenmelidir.18
Çok say›da ilaç kullan›m›:(Polifarmasi), hastal›k s›kl›-¤›n›n artt›¤› 65 yafl üzerinde yayg›nd›r. Kar›n kan ak›m› de-¤iflimi, barsak iflleyiflinin yavafllamas›, bu yafl grubunu ilaç etkileflimlerine ve zehirlenmeye aç›k hale getirir. Zihinsel ifllevlerin gerilemesi de yetersiz tedavi ya da doz afl›m›na yol açabilir.19
Klinik endikasyonun gere¤inden fazla ilaç kullanmak, en az bir gereksiz ilaç kullanmak, befl ya da daha fazla ila-c›n ampirik kullan›m› polifarmasi olarak tan›mlan›r.20 2002’de ABD’de, evde yaflayan yafll›lar, günde ortalama 8.8 kalem ilaç tüketiyordu.21 Ülkemizde, ayaktan izlenen hastalar›n günde 3-6, yatan hastalar›n ise 10-15 farkl› ilaç kulland›¤› saptanm›flt›r.22
‹laç yan etkileri: Yafll›daki her yeni belirti ve bulgu ilaç yan-etkisini akla getirmelidir.20 Ülkemizde, huzurevindeki 1944 yafll›y› kapsayan bir çal›flmada, ilaca ba¤l› yan-etkiler-den yak›nanlar›n oran› %5.5 idi,22 ABD’de ise yafll›lar›n yaklafl›k 1/3’i reçeteli ve/ya da kendi ald›¤› ilaçlar›n yan-et-kilerinden yak›nmaktayd›.15 Drog yan-etkileri, geriyatrik sendromlar› taklit edebilir, konfüzyon, düflme ya da idrar kaç›rmaya neden olabilir. Bu durumda, doktorun yeni bir ilaç yazmas›na "reçetelendirme kaskad›"; ya da "üst üste te-davi" ad› verilir.20
Risk faktörleri ve korunma: Yafl›n 85’in üzerinde ol-mas›, önceden ilaç reaksiyonu bulunol-mas›, 7 ya da daha faz-la kronik hastal›¤› olma, kreatin klirensinin 50 ml’den az ol-mas›, vücut kitle endeksinin düflük olol-mas›, 9 kalemin üze-rinde ve/ya da günde 12 dozdan fazla ilaç kullanma yan-et-ki risyan-et-kini art›rmaktad›r.23Bu risk faktörleri, bir bak›ma faz-la ifaz-laç kulfaz-lan›m›na ba¤l› hastal›kfaz-lar› önleme yolunu da gös-termektedir: Bu amaçla gelifltirilen flemalar›n ilkeleri; ilaca düflük dozla bafllamak, azar azar art›rmak (önerilen dozun önce 1/3’ü, sonra 1/2’si), her hastal›¤a tek ilac›, günde tek dozda uygulamaya çal›flmak ve bilinen yarar› ya da endi-kasyonu olmayan ilac› kesmektir.20Kontrolsüz ilaç kullan›-m›na karfl› bir önlem de, önerilen ilaçlarla uygulamay› kar-fl›laflt›ran "kahverengi çanta testi"dir: ABD’de, genel sa¤l›k sigortas› yetkilisi hastaya, aile hekiminin yazd›¤› ve hasta-n›n kendi kulland›¤› tüm ilaçlar› (bitkisel-do¤al olanlar da dahil) kahverengi bir çantada toplama talimat› verir. Hasta-n›n aile hekimine de; ilaç yan-etkileri, etkileflimleri ve yafl-l›larda ilaç kullan›m ilkeleri ile ilgili bilgilendirici bir belge gönderir. Doktor, hasta ve kahverengi çanta buluflturulur.15
‹drar ve/ya da d›flk› kaç›rma:Yafll›lar›n yar›dan fazlas› mesanesini denetleyemez. ABD’de bu sorunu olan eriflkin-lerin %30 ila %50’si 65 yafl üzerindedir. Bu grubun yar›dan fazlas› eve ba¤›ml›d›r ya da bak›mevinde yaflamaktad›r. Ço-¤u yafll›, bunu yafllanman›n do¤al sonucu olan çözümsüz bir durum olarak gördü¤ünden gerçek oran istatistiklere yans›-maz. ‹drar ve d›flk› kaç›rma; toplumsal yal›t›m, depresyon ve ba¤›ml›l›¤a yol açar, ço¤u kez de, baflka sa¤l›k sorunla-r›yla birliktedir.
‹drar kaç›rma: Stres inkontinans›, urgency, taflma in-kontinans›, ifllevsel inkontinans, bileflik tip olmak üzere ne-deni ve klini¤i farkl› befl gruba ayr›l›r. Stres inkontinans› prostatektomili erkekler d›fl›nda hemen tamamen kad›nlarda görülür, erkeklerde taflma ve detrusor kas disfonksiyonu ön plandad›r. Tan›ya, ayr›nt›l› sa¤l›k öyküsü, kaç›rma öyküsü, ürolojik/jinekolojik muayene ve nörolojik perine de¤erlen-dirmesi ile var›labilir. Enflamasyon, enfeksiyon ve kanserin ay›r›c› tan›s›nda sistoskopiden yararlan›labilir. Pelvik taban egzersizlerini de içeren konservatif tedavi hastalar›n ço¤un-da yararl› olur. Biofeed-back, yard›mc› cihazlar, aral›kl› ve kal›c› sondan›n yan› s›ra, kad›nlarda daha etkili olan peri-üretral kollajen madde verilmesi gibi invaziv yöntemler de uygulanabilir.24-26
D›flk› kaç›rma daha nadirdir; (%1-10) ancak sorulmal›, s›k ve tedavi edilebilir bir neden olan peklik gözden kaç›r›l-mamal›d›r.27
Düflme: 65 yafl üzeri yaralanmalar›n %40’›, yaralanma sonucu ölümlerin de 2/3’ü kazalara ba¤l›d›r. ABD’de her y›l 65 yafl üzeri nüfusun %30’u, 80 yafl üzerindekilerin de
%50’si düfler.28Yurdumuzda, 1078 kifliyi inceleyen kesitsel çal›flmaya göre, 50 yafl›n üzerinde tekrarlayan düflme s›kl›-¤› %27, son 6 ayda düflme s›kl›s›kl›-¤› 50-64 yafl aras›nda %2.5, 65 yafl üzerinde %4.9’dur; yafll›larda düflme riskinin daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r.29 Baflta benzodiazepinler ol-mak üzere sedatif hipnotik kullan›m›, toplumda ve bak›m kurulufllar›ndaki düflmeleri kolaylaflt›r›c› ilk nedendir.30Bir çal›flmaya göre, hastanede yatan ve düflen yafll›lar›n yakla-fl›k %50’si son 24 saat içinde bir sedatif/hipnotik ilaç kul-lanm›flt›. Bu tip ilaçlar yafll›n›n düflme ve dezoryantasyon riskini art›r›r. Psikotroplar da düflme ile iliflkilidir.31
Postüral hipotansiyon gözden kaç›r›lmamal›; gerekti¤in-de, otonom sinir sistemini etkileyen antihipertansif ilaçlar de¤ifltirilmelidir.
Kas-kemik, damar hastal›klar› ve nöro-dejeneratif hasta-l›klar da düflme riskini artt›r›r. Hareket, denge-yürüyüfl de-¤erlendirmesi, riskin belirlenmesinde önemlidir. Tinetti denge ve yürüyüfl de¤erlendirmesi bu konuda de¤erli bir öl-çüttür; denge 9, yürüyüfl 7 ifllem ile toplam 28 puan üzerin-den de¤erlendirilir. 26 puan ve alt› ifllevsel soruna iflaret eder. 19’un alt›ndaki skor, düflme riskini 5 kat art›r›r.32 Riskli yafll›ya denge ve yürüyüfl egzersizleri önerilmelidir. Postür, yürüyüfl ve görme sorunlar› varsa, ev güvenli¤i öl-çe¤i uygulanarak dan›flmanl›k verilmelidir.33
fieker hastal›¤› (DM):Büyük morbidite ve mortaliteye yol açan DM, yafll›larda son dönem böbrek yetersizli¤inin en s›k nedenidir. Yafll›lar›n %15’inin diyabetik oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r.15 Kan bas›nc›n› 130/80 mm Hg’n›n alt›nda tutmak, ACE inhibitörü vermek, erken dö-nem nefropatide protein al›m›n› 0.6-0.8 g/gün ile s›n›rlamak nefropatiyi yavafllat›r. Hiperglisemi, özellikle HbA1c’nin %7.9’u aflmas›, nefropati yan›nda retinopati, nöropati ve kalp hastal›¤› riskiyle iliflkilidir. DM için ayr›nt›l› aile anamnezi al›nmal›, AKfi ve mümkünse oral glukoz tolerans testi istenmelidir. Yeni saptanan ya da diyabet düflünülen olgular ilgili merkezlere yönlendirilmelidir. Kronik ve sta-bil diyabetikleri aile hekimi izleyesta-bilir. Serum lipidlerinin ölçümü ve gerekti¤inde lipid düflürücü diyet önerilmesi de ikincil koruma kapsam›ndad›r.
Yafll›da sald›rgan antihiperglisemik tedavi daha riskli-dir: Hedef-organ hasar› ve hipoglisemi riski iyi hesaplan-mal›d›r. Bu nedenle, di¤er yafll›larda HbA1c’nin %7’nin al-t›nda tutulmas› hedeflenirken, k›r›lgan yafll›da %8’in alt›n-da kal›nmas› yeterli görülür. Fizik muayenede ayaklar de-¤erlendirilmeli ve ayak bak›m› e¤itimi verilmeli, y›lda en az bir kez göz muayenesi yap›lmal›d›r.10,15
Biliflsel gerileme: Bunama; yaflam kalitesini düflürür, baflka hastal›k ve yaralanmalara yol açar ve s›kl›k aç›s›ndan öncelikle ele al›nmas› gereken sorunlardand›r. Önümüzdeki
çeyrek yüzy›lda bunama s›kl›¤›n›n geliflmifl ülkelerde %43; geliflen ülkelerde %218 artaca¤› tahmin edilmektedir. Buna-ma, yafl ile geometrik art›fl gösterir. ABD nüfusunda, buna-ma s›kl›¤› 60-64 yafllar›nda %0.8 iken 75-85 yafllar›nda %1.4’e ulaflmaktad›r.34
En s›k görülen bunama formu olan Alzheimer hastal›-¤›nda (AH) kortikal ifllevler daha fazla bozulmufl, kiflilik de-¤iflmifltir, bir çok alanda yavafl, ilerleyici, biliflsel y›k›m gö-rülür. K›sa süreli bellek bozuklu¤u ile bafllayan amneziyi; afazi, apraksi, agnozi, planlama, düzenleme, s›ralama ifllev-lerinden en az birinde bozulma izler. Genetik aç›dan kromo-zomlardaki Apo e2 alel’i AH s›kl›¤›n› azalt›r, Apo e3 aleli-nin varl›¤› ise risk faktörüdür. E¤itimli olma, statin ve NSA-ID kullan›m› AH riskini azalt›r. Östrojen replasman›n›n ko-ruyucu etkisini gösteren çal›flmalar vard›r.34
Multi-infarkt demans, tekrarlay›c› küçük t›kay›c› sereb-rovasküler ataklardan kaynaklan›r. Genellikle aterosklero-tik, diyabeaterosklero-tik, hipertansif hastalarda görülür. Bafllang›ç, ilerleme ve kötüleflme dönemleriyle basamakl› bir seyir iz-ler. Bunam›fl hastalar›n yaklafl›k %15’i bu iki formun bile-flimidir. Bu iki formu %9 s›kl›kla frontotemporal demans ve %5 ile Lewy cisimcikli demans izler. Parkinson, Hunting-ton ve Creutzfeldt-Jakob hastal›klar› daha nadir görülen ne-denlerdir.35
Bunama tan›s›nda, öykü, nörolojik muayene ve labora-tuvar yöntemleriyle altta baflka bir neden olup olmad›¤› araflt›r›lmal›; metabolik bir bozukluk, enfeksiyon, travma, normal bas›nçl› hidrosefali, alkol kötüye kullan›m›, ilaç ze-hirlenmesi olmad›¤› gösterilmelidir. Hipotiroidi, hipoglise-mi, B12 ve folat eksikli¤i, depresyon araflt›r›lmal›; öncelik-le kan say›m›, eöncelik-lektrolitöncelik-ler, fleker, üre, kreatinin, B12 ve fo-lat düzeyleri, tiroid ve karaci¤er ifllev testleri, depresyon ta-rama testleri yap›lmal›d›r.15,26,35Bunamadan korunmak için gereksiz ilaç kullan›m›n›n önlenmesi, özellikle antikoliner-jik ilaçlar›n kesilmesi elzemdir. Erken tan›, tedavi flans›n› artt›r›r. Kapsaml› geriyatrik muayene mini mental durum de¤erlendirmesini (MMDD) içermeli, sorun saptananlar nö-ropsikiyatriye yönlendirilmelidir. De¤erlendirmede, yafl ve e¤itim durumu göz önüne al›nmal›d›r.36Swagery’nin çal›fl-mas›nda ö¤retim düzeyi ilkokuldan daha düflük olan yok-tu.36Bu yüzden, ülkemizde, okur-yazar olmayan yafll›larda geçerlili¤i-güvenilirli¤i yap›lm›fl, "e¤itimsizler için uygun bir MMDD"nin uygulamas› daha sa¤l›kl› olacakt›r.37
Depresyon:Yafll›larda; gerek tan› ve tedavi, gerekse so-nuçlar› aç›s›ndan çok önemli bir klinik bafll›kt›r. ABD’de yafll›lar›n %15’i belirgin depresif semptomlar gösterir, %1-2’si majör depresyon tan›s› alm›flt›r. Bu oran, bak›mevlerin-de %25’e ç›kar.38Yafll›larda depresyon s›kl›¤›n›n oldu¤un-dan az görünmesinde klinik görünümün yan›lt›c›l›¤› ve ça-l›flmalar›n kurumlarda yürütülmemifl olmas› etkili olabilir.39
Hollanda’da yap›lan genifl bir saha çal›flmas›nda erkeklerde minör ve majör, kad›nlarda ise majör depresyon daha yük-sek ölüm riskiyle iliflkili bulunmufltur.40 Yatan hastalarda, depresyonun, ifllevsel ve biliflsel bozulma ve 3 y›ll›k sa¤ka-l›mdaki düflüflle iliflkisi gösterilmifltir. Pek çok çal›flma, has-tanedeki yafll›da, depresyon-yüksek mortalite iliflkisini gös-termifltir.41
Yafll› intiharlar›n›n 2/3’ünden fazlas›nda etken depres-yondur; bu grubun %75’i intihar›ndan önceki ay içinde he-kimine baflvurmufltur. Yafll›da depresyon, s›kl›kla karfl›l›kl› olumsuz etkileflim içindeki sa¤l›k sorunlar› (özellikle süre-giden a¤r›) ile bir aradad›r. Depresyon, uygun flekilde tan›-n›p, tedavi edildi¤inde efllik eden hastal›k de¤iflmese de ifl-levsellik düzelir. Yafll› depresyonunda bedensel belirtiler ön plandad›r. Varolan bir hastal›¤a ba¤l› eklem, kar›n ya da bafl a¤r›lar› çok daha yo¤un hissedilir. Öte yandan, depresyon terimine yabanc› olan yafll›, ruhsal de¤iflikliklerini daha çok ifllev kayb›na ile ifade etmeye çal›fl›r.38
Yafll›larda depresyon nüksü, genel topluma göre olduk-ça s›kt›r (%40-80).5Yafll› depresyonu tedaviye daha geç ya-n›t verir. Bunun d›fl›nda depresif hastan›n tedaviye uyum zorluklar› ve hastal›¤a, s›kl›kla demans›n efllik etmesi tan› ve tedaviyi zorlaflt›r›r. Baz› yafll›larda psikoz depresyona efl-lik edebilir.39
Baz› metabolik bozukluklar duygudurum de¤ifliklikleriy-le belirti verebilir:Hipotirioidi, hipertiroidi, elektrolit den-gesizlikleri araflt›r›lmal›d›r. Psikomotor gerilemenin efllik etti¤i deliryum, yafll›da gözden kaçabilir. ‹leri yafl depresyo-nunda tedaviye direnç nedeni olabilecek B12 ve folat eksik-li¤i de araflt›r›lmal›d›r.39
Vasküler depresyon: Depresyon uzun süredir inme se-kellerinden biri olarak kabul edilir; (%2-%61 s›kl›k) ve Hachinski iskemi skalas›nda bu yönüyle yer al›r. MRI ile saptanan sessiz iskemik ataklar ile depresyon s›kl›¤› iliflkili bulunmufltur: Buna, beyin ve kalpteki aterosklerotik hasta-l›¤a ikincil nöron hasar› yol açabilir, bazal ganglionlar ya da sol frontal bölgede hasar depresyona yol açabilir. Böyle ol-gularda; apati, biliflsel ve psikomotor gerileme belirgin, iç-görü azd›r. Suçluluk hezeyan› iç-görülmez. Bu tablo demans ile kar›flt›r›labilir.42
Tedaviye bafllamadan önce mutlaka genel sa¤l›k duru-mu, kullan›lan ilaçlar, intihar riski de¤erlendirilmelidir. Elektrokonvülsiyon psödodemansta hayat kurtar›c› olabi-lir. Psikoterapi yafll› depresyonunda – en a¤›r formlar ha-riç- ilaçlar kadar etkilidir.43 Psikososyal etmenlere ba¤l› depresyonda psikoterapi tek bafl›na yeterli olabilir, uyku bozuklu¤u ya da afl›r› kilo kayb› gibi vejetatif bulgularla seyreden daha a¤›r formlarda ise ilaç deste¤i gerekir.37 Beyni etkileyen, ancak konvülsiyon oluflturmayan
transk-ranyal magnetik uyar›m, vagal sinir uyar›m›, derin beyin uyar›m› gibi yeni tedavi yaklafl›mlar› deneme aflamas›nda-d›r.38,39
Cinsiyet, yafll›da hastal›¤›n tan›, tedavi ve sonlan›m›n› etkiler. Depresyon ve distimi, kad›nlarda erkeklerden daha s›kt›r; bu s›kl›k, otuzlu yafllar ile menopoz öncesi ve sonra-s›nda zirveye ulafl›r. Östrojen eksikli¤i depresif belirtileri fliddetlendirebilir. Menopoz öncesi ve sonras› depresyonda estradiol olumlu klinik sonuçlar vermifltir. Sherwin ve Gel-fand’›n, her iki yumurtal›¤› al›nm›fl kad›nlara östrojen-and-rojen kombinasyonu, östöstrojen-and-rojen, andöstrojen-and-rojen ve plasebo vererek çift kör yöntemle dört grup üzerinde yapt›klar› izlemede; östrojen-androjen alanlar›n depresyon endeksini anlaml› de-recede düflük bulmufllar ve tedavinin kesilmesinin endeksi artt›rd›¤›n› bildirmifllerdir.44
Kalp-Damar Hastal›klar›
Hipertansiyon (HT)
65 yafl›n› aflanlarda, sistolik kan bas›nc› 160 mm Hg, di-yastolik kan bas›nc› ise 90 mm Hg’n›n alt›nda tutulmal›-d›r.45,46Tan› için tek ölçüm yeterli de¤ildir. Hastan›n 5 da-kika istirahat etmifl olmas›, kolun kalp hizas›nda tutulmas›, hastan›n son yar›m saat içinde sigara ve kafeinli içecekler almam›fl olmas› gibi teknik ayr›nt›lara dikkat edilmelidir. Cerrahpafla T›p Fakültesi’ndeki bir çal›flmada, 40 yafl üzeri kad›nlara %41, erkeklere %29 s›kl›kla HT tan›s› konmufl-tur.47Yafll›larda a¤›rl›kl› olarak primer HT görülür, ikincil nedenler aras›nda renovasküler ve baflta NSAID, steroid, MAO inhibitörü ve damar büzücü ilaçlar›n yan-etkilerine ba¤l› HT s›kt›r. Diyastolik HT ile uzun yaflama az rastlan›r, yafll›larda daha çok sistolik ve sistolodiyastolik HT görülür. Beyin, kalp, damar ve böbrek komplikasyonlar› sistolik HT’da toplum bütününe göre 3 kat; diyastolik HT’da ise 10 kat fazlad›r. Baflar›l› HT tedavisi serebrovasküler riski %50, kardiyovasküler riski %30 oran›nda azalt›r. Diyabetik yafll›-larda bu risk azalmas› daha belirgindir.46
Kalp hastal›klar›
Unstable anjina ve akut miyokard enfarktüsü öyküsü olanlar›n aspirin ve beta bloker kullanmas› mortaliteyi azal-t›r. Sistol etkisizse, özellikle at›m hacmi %40’›n alt›nda ise ACE inhibitörü yararl›d›r.26
En s›k görülen kronik ritm bozuklu¤u, atriyal fibrilas-yon’dur (AF); s›kl›¤› yaflla artar, kalp ve kalp d›fl› nedenle-re ba¤l› olabilir. Özellikle inme ve sol kalple ilgili kompli-kasyonlar› mortaliteyi artt›r›r. Stabil, yeni bafllam›fl ya da kronik ancak ritm sorunu olan AF’da ventrikül h›z›n› azal-t›c›, antiagregan ve gerekti¤inde antikoagülan tedavi
uygu-lan›r. Warfarin uygulananlar›n %0.3’ünde beyin kanamas› bildirilmifltir. Anti-aritmik tedavi sak›ncal› ya da yarars›z ise kardiyoversiyon önerilir. Pace-maker, radyo-frekansla nodal blok, sol atrial izolasyon gibi cerrahi giriflimler alter-natif tedavilerdir.48,49
Serebral ateroskleroz
Geçici iskemik atak, vertebrobaziler sendrom, beyin ka-namas›; boyun ve beyin damarlardaki aterosklerozun komp-likasyonlar›d›r. Bunlara yukar›da de¤inilen depresyon ve kognitif bozukluklar da eklenebilir. Ateroskleroza yönelik genel koruyucu tedbirler burada da geçerlidir. Periyodik muayenelerde her iki karotiste üfürüm olup olmad›¤› kont-rol edilmelidir. Beyin kanamas›, 70 yafl üzerinde en s›k üçüncü ölüm nedeni ve majör bir k›s›tl›l›k nedenidir. 55 yafl üzerinde, inme riski ikiye katlan›r. Erkeklerdeki risk, kad›n-lardan %25 daha fazlad›r. Yafllanma, kalp-damar hastal›¤› ve hipertansiyon, beyin kanlanmas›n› zay›flat›r. Kalbin ritm bozukluklar› da bir di¤er risk faktörüdür. Riski azaltmak için bu hastal›klar›n tedavisi, gere¤inde antikoagülan ya da trombosit inhibitörleri eklenmesi, sigara içilmemesi, diya-bet, obezite ve hiperlipideminin denetlenmesi gerekir. ‹n-menin erken döneminde doku plazminojen aktivatörü ve enerjik destekleyici tedavi mortalite ve morbiditeyi azalt›r. ‹nme ile mücadele, vasküler demans riskini azalt›r ve ileri yafl ifllevselli¤i de tafl›r.50
Sonuç
Korunmas› gereken ilk yafll› grubu k›r›lgan yafll›lard›r. K›r›lganl›k, düzeltilmesi büyük toplumsal yararlar› olan bir sa¤l›k sorunudur.3 Bu grupta, birincil koruyucu hekimlik, k›s›tlanmaya yol açmas› öngörülen risk faktörlerine yönelik de¤ifliklikleri, ikincil olan ise erken dönemde k›s›tl› hale gelmeyi önlemeye yönelik çabalar› kapsar.51Sistemik has-tal›klar› olan, komplikasyon riski yüksek k›r›lgan yafll›, da-ha çok ikincil ve üçüncül koruyucu hekimlik alan›na girer.3 K›r›lganl›¤›n neden ve oluflumunu aç›klayacak çal›flmalar›n ve koruyucu hekimli¤in geliflmesiyle, ileride "baflar›l› yafl-lanma" mutad hale gelebilir.52 Sigara kullanmama, vücut kitle indeksini düflük tutma ve egzersiz, uzun dönemdeki k›-s›tlanmalar› s›n›rlar.53Do¤ru sa¤l›k davran›fllar›n›n geliflti-rilmesi ve hastal›klar›n kötüleflmesinin engellenmesi için psikososyal faktörleri de dikkate alan multidisipliner koru-yucu hekimlik yaklafl›m› ve kapsay›c› geriyatrik de¤erlen-dirme önerilmektedir.54,55
Ülkemizde, yafll› ve özellikle riskli yafll› popülasyonun niteli¤inin belirlenmesi ve kan›ta dayal› koruyucu stratejiler gelifltirilmesi yararl› olacakt›r.
Kaynaklar
1. Abrams WB, Beers MH, Berkow R. Prevention of frailty. Merck Manual of
Geriatrics. 2.bask›.Merck&Co.Inc.1995.http://www.merck.com/mrksha-red/mm_geriatrics/sec1/ch5.jsp adresinden 12.07.2004’de eriflilmifltir.
2. Aliberti E. Predictive value of the instrument among older recipients of
ma-naged care. J Am Ger Soc 1997; 45: 614-7.
3. Hamerman D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med 1999;
130(11): 945-50.
4. Cohen HJ, Pieper CF, Harris T, Rao KM, Currie MS. The association of
plasma IL-6 levels with functional disability in community-dwelling elderly.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci1997; 52 (M201): 1-8.
5. Dentino AN, Pieper CF, Rao KM ve ark. Association of interleukin-6 and
other biologic variables with depression in older people living in the commu-nity. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 6-11.
6. Sternberg EM. Neural-immun interactions in health and disease. J Clin
In-vest 1997; 100: 2641-17.
7. Bonnefoy M, Coulon L, Bienveu J, Boisson RC, Rys L. Implication of
cytokines in the aggravation of malnutrition and hypercatabolism in elderly patients with severe pressure sores. Age Ageing 1995; 24: 37-42.
8. Holden RJ, Pakula IS. The role of tumor necrosis factor-alpha in the
patho-genesis of anorexia and bulimia nervosa, cancer cachexia and obesity. Med
Hypoteses 1996; 47: 423-38.
9. Ridker PM, Glynn RJ, Hennekens CH. C-raective protein adds to the
pre-dictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myo-cardial infarction. Circulation 1998; 97: 2007-11.
10. Loucks EB. Social isolation may lead to poor health behaviors. AHA
Scien-tific sessions 2003. http://www.medscape.com/viewprogram/2770 adresinden 10.12.2003’de eriflilmifltir.
11. Avlund K, Lund R, Holstein BE, Due P, Sakari-Rantala R, Heikkinen RL. The Impact of structural and functional characteristics of social relations
as determinants of functional decline. J Gerontol B Psych Sci Socl Sci 2004; 59: 44-51.
12. Clark F, Azen SP., Carlson M ve ark. Embedding health-promoting
chan-ges into the daily lives of independent-living older adults: Long-term follow-up of occfollow-upational therapy intervention. J Gerontol B Psych Sci Socl Sci 2001; 56: 60-3.
13. Fried LP. Frailty. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology’de. Ed.
Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH Jr, Halter JB. 3. bask›. New York, McGraw Hill, 1994; 1149-55.
14. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayre JA, Ka-ne RL. EfectiveKa-ness of a geriatric evaluation unit: a randomized clinical
tri-al. N Engl J Med 1984; 311: 1664-70.
15. Colenda CC, Sherman FT. Managed Medicare: An overview for the
pri-mary care physician. Geriatrics January 1998; 53(1): 57-63.
16. Llewellyn-Jones RH. Multifaceted shared care intervention for late life
dep-ression in residental care: Randomised controlled trial. BMJ 1999; 319: 676-82.
17. Kerse NM. Improving the health behaviours of elderly people: Randomised
controlled trial of a general practice education programme. BMJ 1999; 319: 683-7.
18. Finucane TE. Overview and critique of the new AGS guideline for
manage-ment of persistent pain in older adults. http://www.medscape.com/ viewartic-le/437463 adresinden 17.07.2002’de eriflilmifltir.
19. Akan P, Erdinçler D, Tezcan V, Be¤er T. Yafll›da ilaç kullan›m›. Turkish
Journal of Geriatrics 1999; 2(1): 33-8.
20. Williams CM. Using Medications Appropriately in Older Adults. Am Fam
Physician 2002; 66: 1917-24.
21. Triller MT, Clause SL, Domarew C. Analysis of medication management
activities for home-dwelling patients. Am J Health-syst Pharm 2002; 59(23): 2356-9.
22. Arslan fi, Atalay A, Gökçe-Kutsal Y. Yafll›larda ilaç tüketimi. Turkish
Jour-nal of Geriatrics2000; 3(2):56.
23. Fouts M, Hanlon J, Pieper C, Perfetto E, Feinberg J. Identification of
el-derly nursing facility residents at high risk for drug-related problems. Consult
Pharm1997; 12: 1103-11.
24. Griebling TL. Axis III. Urinary incontinence in older adults. Program and
abstracts of the American Association for Geriatric Psychiatry 15th Annual Meeting. February 24-27, 2002. Orlando, Florida.
25. Couture JA, Valiquette L. Urinary incontinence. Ann Pharmacother 2000;
34: 646-55.
26. Bross MF, Tryon AF. Preventive care of the older adult (> 65 years) Family
Medicine’da. Ed: Rudy DR, Kurowski K. Giza, Egypt, Williams-Wilkins.
Middle East Edition1998; 741-50.
27. Kamal A, Brocklehurst JC. Special features of ilnesses in old age. Geriatric
Medicine’da. Ed. Carruthers GB, Netherlands,Wolfe Medical Publications 1983; 13.
28. Steinweg KK. The Changing Approach to Falls in the Elderly. Am Fam Phy
1997; 56 (7): 1815-23.
29. Karatafl GK, Maral I. Ankara Gölbafl› ilçesinde geriyatrik popülasyonda 6
ayl›k dönemde düflme s›kl›¤› ve düflme için risk faktörleri. Geriatri 2001; 4 (4): 152-8.
30. Ray WA, Thapa PB, Gideon P. Benzodiazepins and the risk of falls in
nur-sing home residents. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 682-5.
31. Oliver D, Hopper A, Seed P. Do hospital fall prevention programs work? A
systematic review. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1679-89.
32. Tinetti M. Performance-oriented assesment of mobility problems in elderly
patients. J Am Ger Soc 1986; 34: 119-26.
33. Fuller GF. Falls in the Elderly. Am Fam Physician 2000; 61: 2159-68. 34. Schneider LS. Estrogen and Dementia: Insights From the Women's Health
Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291: 3005-7.
35. Guttman R, Altman RD, Nielsen NH. Alzheimer Disease: Report of the
Council on Scientific Affairs. Arch Fam Med 1999; 8(4): 347-53.
36. Santacruz KS, Swagery D. Early diagnosis of dementia. Am Fam Phy 2001;
63: 703-13.
37. Ertan T, Eker E, Güngen C ve ark. The standardized mini menthal state
examination for illiterate Turkish adult population. International symphosium on neurophysiological and neuropsychological assesmant of menthal and behavioral disorders. Aug 28-30,1999. Bursa- Turkey.
38. Miller MD. Recognizing and Treating Depression in the Elderly
http://www.medscape.com/viewarticle/431387 adresinden 03.11.2004’de eriflilmifltir.
39. McDonald. Depression in the Elderly: An Internist's Disease. Program and
abstracts of the American College of Physicians.American Society of Internal Medicine Annual Session 2001; March 29-April 1, 2001. Atlanta, Georgia. MTP 043.
40. Penninx BW, Geerling SW, Deeg DJ, van Eijk JT, van Tilburg W, Beek-man AT. Minor and major depression and the risk of death in older persons.
Arch Gen Psych1999; 56: 889-95.
41. Covinsky KE, Kanana E, Chin MH, Palmer RM, Fortinsky RH, Lan-defeld CS. Depressive symptoms and 3-year mortality in older hospitalized
depressed patients. Ann Intern Med 1999; 130: 563-9.
42. Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: A cause of
mental deterioration in the elderly. Lancet 1984; 2: 207.
43. Elkin E, Tracie SH, Watkins JT. National Institute of Mental Health
treat-ment of depression collaborative research program: General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 971-82.
44. Swantek SS. Gender Differences in Geriatric Psychiatry. American
As-sociation for Geriatric Psychiatry 15th annual meeting (disclosures) February 24-27, 2002. Orlando-Florida.
45. Abrams WB, Beers MH, Berkow R. Recommended clinical preventive
ser-vices. http://www.merck.com/mrkshared/mm_geriatrics/tables/5t1.jsp ad-resinden 12.07.2004’de eriflilmifltir.
46. Moser M. Hypertension treatment and the prevention of coronary heart
dis-ease in the elderly. http://www.aafp.org/afp/990301ap/1248.html adresinden 1.11.2004’de eriflilmifltir.
47. Tezcan V. Yafll›larda hipertansiyon ve tedavisi. Geriatrik Hasta ve
Sorun-lar›’nda. Ed: Be¤er T. ‹.Ü.Cerrahpafla T›p F. STE Komisyonu Yay›n› No: 9. ‹stanbul 1998; 113.
48. Chandramouli BV, Kotler MN. Atrial fibrillation:drug therapies for
vent-ricular rate control and restoration of sinus rhythm. Geriatrics 1998; 53(6): 46-60.
49. Chandramouli BV, Kotler MN. Atrial fibrillation:preventing
thromboem-bolism and choosing nondrug therapies. Geriatrics 1998; 53(7): 53-60.
50. Ramirez-Lassepas M. Stroke and the ring of the brain and the arteries.
Geriatrics 1998; 53 (suppl1): 544-8.
51. Bucher DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992; 8:
1-17.
52. Hazzard WR. Ways to make "usual" and "successful" aging synonimous.
Preventive Gerontology. West J Med 1997; 167: 223-8.
53. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF. Aging, health risks, and
cumula-tive disability. N Engl J Med 1998; 338: 1035-41.
54. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, English PA, Sayre JA, Kane RL. Efectiveness of a geriatric evaluation unit: a randomized clinical
trial. N Eng J Med 1984; 311: 1664-70.
55. Llewellyn-Jones RH. Multifaceted shared care intervention for late life
dep-ression in residential care: randomised controlled trial. BMJ 1999; 319: 676-82. Gelifl tarihi: 25.05.2004 Kabul tarihi: 11.04..2005 ‹letiflim adresi: Dr. Selçuk Engin fiehzadebafl› T›p Merkezi Eski Belediye Saray› yan› Vezneciler - ‹STANBUL Tel: (0212) 455 15 50 Faks: (0212) 252 42 85 e-posta: selcukengin@fastmail.fm
