269
ÖZET
Baþ aðrýsý çocukluk döneminde yaygýn bir semptom olarak görülmektedir. Birçok týbbi nedenle ortaya çýkabileceði gibi psikolojik nedenlerden de kaynaklanabilmektedir. Dahasý has-tanýn sürekli baþ aðrýsý yakýnmasýný getirmesi klinisyenin olasý diðer belirti ve tanýlarý atlamasýna neden olacaktýr. Baþ aðrýsý ile ruhsal taný birlikteliðinin deðerlendirilmesi tedavinin yönünü belirlemek açýsýndan önem kazanmaktadýr. Biz bu yazý ile baþ aðrýsý ile maskelenmiþ obsesif kompulsif bozukluk olgusunu tartýþtýk. 15 yaþýndaki kýz hasta baþ aðrýsý yakýnmasý ile baþvur-du. Fizik incelemesi, laboratuar ve radyolojik incelemeleri nor-mal sýnýrlar içerisinde olmasý üzerine psikometrik deðerlendirme yapýldý. Psikometrik deðerlendirilmesi obsesif kompulsif bozukluk olarak deðerlendirildi. Biz olgunun ýþýðý altýnda psikolojik bozuk-luklarýn çocukluk çaðýnda baþ aðrýsýna katkýda bulunabileceðini belirtmek istedik.
Anahtar Sözcükler: Baþ aðrýsý, obsesif kompulsif bozukluk, çocukluk çaðý.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;3:269-272
SUMMARY
Obsessive Compulsive Disorder Masked By a Headache: A Case Report
Headache is a common disorder in childhood, which is a part of different disease as well as psychological problems. It misleads the clinicians because of duration so it causes a wrong diagnosis.
While determining treatment strategy for headache comorbidity must be carefully evaluated. So that we want present a 15- year-old girl who was admitted to the emergency room with the com-plaint of headache. Her physical examination, laboratory and radiologic evaluation were all normal. Her psychometric evalua-tion revealed that she has got obsessive compulsive disorder. In the light of this case; we discussed the effect an psychological disorder on the symptom of headache in childhood.
Key Words: Headache, obsessive compulsive disorder, childhood.
GÝRÝÞ
Baþ aðrýsý, günümüzde tüm dünyada en yaygýn yakýn-malarýn baþýnda gelmektedir. Epidemiyolojik çalýþ-malar baþ aðrýsýnýn çocukluk döneminde oldukça yaygýn olduðunu ve yaþ ilerledikçe aðrý bildirim oraný-nýn arttýðýný göstermektedir (Egger ve ark. 1988). Çocuk yaþ grubu incelendiðinde 5-15 yaþlarý arasýnda görülen baþ aðrýlarýnýn %10’unu migren oluþtururken, %1’i ise kronik gerilim tipi baþ aðrýlarýdýr. Amerika Birleþik Devletleri’nde, ergenlerin her ay en az bir gün baþ aðrýsý nedeniyle okula gidemedikleri ve bu ço-cuklarýn oranýnýn %12 olduðu bulunmuþtur. Ortalama olarak erkek çocuklarýn %13’ü, kýz çocuklarýn ise %20’si herhangi bir dönemde baþ aðrýsý yakýnmasý ile çocuk saðlýðý ve hastalýklarý polikliniklerine baþvur-maktadýrlar. Bu durum bize baþ aðrýsýnýn aslýnda ne kadar yaygýn bir rahatsýzlýk olduðunu göstermektedir (Rothner 1999, Dafessio 1994, Forsyth ve Farrell 1999).
Baþ Aðrýsý Ýle Maskelenmiþ Obsesif
Kompulsif Bozukluk: Bir Olgu Sunumu
A. Þebnem SOYSAL*, Çaðlar ÇITAK**, Dilþad Foto ÖZDEMÝR***, Kývýlcým GÜCÜYENER****, Ayþe SERDAROÐLU****
* Uz. Psk., ****Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Nöroloji Bilim Dalý, **Dr., Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, ***Dr., Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý, ANKARA
Baþ aðrýsý ile kiþilik özellikleri ve psikiyatrik semp-tomlarýn birlikteliðinin araþtýrýldýðý çalýþmalarda henüz yeterli psikopatoloji ölçütlerine ulaþýlamamýþtýr (Egger ve ark. 1988). Psikodinamik yaklaþýmý benim-semiþ terapistler baþ aðrýsýnýn aðýrlýklý olarak kiþilik özelliklerine baðlý olarak ortaya çýktýðýný ileri sürmek-tedirler. Migren türü baþ aðrýlarýnýn; yarýþmacý, mükemmeliyetçi, düzenli, hýrslý, sürekli baþarýlý olmak isteyen, atýlgan olmayan, güvensiz, otorite karþýsýnda kendini ortaya koyamayan kiþilerde ortaya çýktýðýný belirtmiþlerdir (Arena ve ark. 1986). Blanchard ve arkadaþlarý (1984) kiþilik özellikleri ve kronik baþ aðrýsý adlý inceleme yazýlarýnda migren türü baþ aðrýlarýnda sýklýkla obsesif-kompulsif ögelere rast-landýðýný belirtmiþlerdir. Bununla birlikte, özellikle depresif çocuklarýn baþ aðrýsýndan sýklýkla yakýndýk-larý görülmektedir. Depresyon geçiren veya kaygý bozukluðu olan kiþilerin klinik özelliklerinin bir parçasý olarak sýklýkla baþ aðrýsý þikayetiyle doktora baþvurduklarý ileri sürülmektedir. Merikangas ve arkadaþlarý (1993) DSM-III’de yer alan psikiyatrik taný ile baþ aðrýsý ölçütlerinin daha netleþtirilmesi gerek-tiðini; özellikle depresyon ve genel kaygý bozukluðu-nun migren ile maskelenebileceðini bildirmiþlerdir. Araþtýrmacýlar, kaygý bozukluklarýnýn migrenle, depresyonun ise kronik baþ aðrýsý ile kendisini gösterebileceðini belirtmiþlerdir.
Bu özellikleri dikkate alýndýðýnda baþ aðrýsý tanýsýnda iyi bir öykü, dikkatli bir fizik ve nörolojik inceleme önem taþýmaktadýr. Ayný zamanda baþ aðrýsý yakýn-masý ile baþvuran hastalarda yapýlacak olan psikometrik inceleme; psikolojik kökenli baþ aðrýlarýnýn ayýrt edilmesinde ya da bu etkenlerin soruna ne derece katkýda bulunduðunu belirleme açýsýndan önem taþýmaktadýr.
Bu yazýda, baþ aðrýsý ile maskelenmiþ obsesif kompul-sif bozukluk (OKB) tanýsý alan bir hastanýn sunulmasý ve ayýrýcý tanýda psikometrik incelemenin öneminin vurgulanmasý amaçlanmýþtýr.
OLGU SUNUMU
15 yaþýndaki kýz hasta þiddetli baþ aðrýsý yakýnmasý ile çocuk acil servisine baþvurdu. Ýlk tedavisi yapýldýk-tan sonra çocuk nörolojisi bölümüne danýþýldý. Baþ aðrýsý, elde ve ayakta uyuþma yakýnmasý olan has-tanýn öyküsünden frontal bölgede zonklayýcý özellikte, hareketle artan, bulantý ve çift görmenin eþlik ettiði baþ aðrýsý olduðu, bu yakýnmalarýnýn 48 saat kadar sürdüðü ve aðrý kesicilere yanýt vermediði öðrenildi.
Fizik muayene, nörolojik ve sistem incelemelerinde belirgin bir patolojiye rastlanmadý. Laboratuar incelemeleri, sinüs grafileri, bilgisayarlý beyin tomog-rafisi ve EEG incelemeleri sonucu normal sýnýrlar içindeydi. Migren ön tanýsý ile tedavisi planlanan hasta, pediatri bölümü psikometrik deðerlendirme ünitesinde deðerlendirmeye alýndý.
Psikometrik deðerlendirme öncesinde yapýlan görüþmede; hastanýn acil servise baþvurmadan önce matematik sýnavýndan baþarýsýz olduðu, aðlama krizine eþlik eden þiddetli bir baþ aðrýsýnýn baþladýðý öðrenildi. Hastanýn derslerinde baþarýyý yakalayama-masýna çok üzüldüðü, istediði notlarý alamadýðýnda ancak aðlayarak rahatladýðý belirlendi. Baþarý güdüsü çok yüksek olan hastanýn aile içinde oynanan kaðýt oyunlarýnda bile yenilmeye dayanamadýðý, küçük-lüðünden beri kaybedeceðini anladýðý oyunlarý boz-duðu belirlendi. Baþarýsýz olboz-duðunda, istekleri yerine gelmediðinde hastada baþ aðrýsý, sürekli etrafý kontrol etme, el ve kolda uyuþma olduðu saptandý. Tüm bun-lara ek obun-larak; hastanýn kuþku obsesyonlarýnýn ve kontrol etme denetleme kompulsiyonlarýnýn olduðu, son bir aydýr da simetri ve düzen obsesyonlarýnýn baþladýðý öðrenildi. Hastanýn sürekli bir felaket ola-caðý endiþesi içerisinde olduðu görüldü. Hastanýn musluklarý ve kapýlarý kapattýktan sonra en az 6 kez kontrol ettiði, kontrol etmezse büyük bir zorlantý yaþadýðý ve kaygýsýnýn katlanýlamaz bir boyuta ulaþtýðý gözlendi. Çok zaman kaybettiði için ailesin-den gelen uyarýlarý azaltmak ve iþlevselliðini korumak amacýyla, kontrol davranýþlarýný sayarak sýnýr-landýrdýðý ve uðurlu sayýsý 6’yý esas aldýðý belirlendi. Son bir aydýr baþlayan simetri obsesyonlarýnýn ise özellikle giyinme ve saç tarama sýrasýnda ortaya çýk-týðý; giyinip evden çýkmasýnýn ortalama 3 saat sürdüðü öðrenildi.
Aile incelendiðinde; hastamýz, geçimlerini ticaretle saðlayan ortaokul mezunu 37 yaþýndaki anne ile lise mezunu 45 yaþýndaki babanýn ikinci çocuðudur. Anne aþýrý titiz, patlamalar halinde konuþan, oldukça kaygýlý bir görüntü sergiliyordu. Sekiz yýl önce depresyon tedavisi gören annenin, zaman zaman depresif belirtilerden yakýndýðýný belirtti. Babanýn çocuklarla ilgilenmediðini, tüm sorumluluðun ken-disinde olduðunu ve bu durumdan çok bunaldýðýný söyledi. Anne çocuklarýný sürekli kontrol altýnda tut-maya çalýþtýðýný, kýzýnýn bu hastalýðýnýn onlarý daha fazla yakýnlaþtýrmasýna hem sevindiðini hem de "kötü bir þey olacak" diye endiþelendiðini ifade etti. KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;3:269-272 SOYSAL AÞ, ÇITAK Ç, ÖZDEMÝR DF, GÜCÜYENER K, SERDAROÐLU A.
Görüþmede baba sessiz, sakin ve duygu ifade etmek-ten kaçýnan bir görüntüdeydi. Çift; mutlu bir evlilik-lerinin olmadýðýný, çocuklarý için birlikteliklerini sürdürdüklerini ifade etti. Annede de kontrol obses-yonlarý olduðu, aðabeyin de babanýn deyimiyle "temizlik hastasý" olduðu, her þeyin kirli olduðunu düþündüðü bu nedenle ayda bir kez "içine toz girdi" diyerek cep telefonunu deðiþtirdiði öðrenildi. Bu sýkýn-týlar nedeniyle hem aile içinde hem de çevre ile iletiþimlerinin giderek azaldýðý, akraba ve komþu gibi sosyal iliþki kurduklarý kiþilerin sayýsýnýn da azaldýðý belirlendi.
Psikometrik deðerlendirmede; Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi, Sosyal Destek ve Problem Çözme Envanteri verildi. Hasta Maudsley OKB soru listesinden en yüksek puaný kontrol etme alt ölçeðin-den almýþtýr. Yeterli sosyal destek aldýðýný düþündüðü, problem çözme becerilerinin ise zayýf olduðu görüldü. Yapýlan tüm deðerlendirmeler ýþýðýnda; hastanýn OKB tanýsýyla çocuk psikiyatrisi bölümüne danýþýlmasý kararlaþtýrýldý. Hastaya fluvoksamin tedavisi baþ-landý. Hasta halen polikliniðimizden takip ve tedavi edilmektedir.
TARTIÞMA
Çocukluk yaþ grubunda baþ aðrýsý nedenleri arasýnda migren sýk karþýlaþýlan bir hastalýktýr. 7 yaþ altýnda prevalansý %2.5, 7 yaþ ile puberte arasýnda %5, post-pubertal dönemde kýzlarda %20, erkeklerde ise %10 oranýnda görülmektedir. Vasküler bir hastalýk olmakla birlikte biyopsikososyal etmenlerden oldukça fazla etkilenen bir tablo sergilemektedir. Organik etiyolojiler ile iç içe geçmiþ bir yapý sergileyebileceði gibi stres dönemlerinde de alevlenebilmektedir. Migrenli hasta-larýn kiþilik özellikleri incelendiðinde; süperegohasta-larýnýn çok katý olduðu, aþýrý duyarlý ve alýngan kiþilik özel-likleri gösterdikleri, narsisistik yaralanmalarý tolere etmede zorlandýklarý görülmektedir. Hastalar bu nar-sisistik yaralanmalardan kendilerini korumak için bazý obsesif kiþilik özellikleri sergileyebilirler. Bu amaçla her þeyi tam, eksiksiz ve en iyi yapma biçi-minde karþýmýza çýkarlar (Arena ve ark. 1986, Çevik 1996, Çevik 1998). Hastamýzda da benzer kiþilik özel-liklerinin olduðu görüldü. Özellikle baþarý güdüsünün yüksek olmasýnýn, üstlendiði görevleri eksiksiz ve tam yapma isteðinin baskýn kiþilik özellikleri olduðu görüldü.
Hastanýn baþvuru yakýnmasý ile OKB arasýnda bir iliþ-ki olduðu düþünülmektedir. On yýl öncesine kadar
OKB’nin yetiþkinlere özgü bir bozukluk olduðu düþünülmekteydi. Ancak son yýllarda yapýlan çalýþ-malar OKB’nin çocukluk çaðýnda da görüldüðünü ortaya koymaktadýr (Flament ve ark. 1988, Swedo ve ark. 1992). Yetiþkin hastalarda geriye dönük olarak yapýlan çalýþmalarda, OKB ile ilgili belirtilerin üçte ikisinin çocukluk ve ergenlik döneminde baþladýðý belirlenmiþtir. Riddle ve arkadaþlarý (1990), OKB’li yetiþkinlerin %80’inde belirtilerin 18 yaþýndan önce baþladýðýný saptamýþtýr. Ayrýca yapýlan epidemiyolojik çalýþmalara göre çocuk ve ergen örnekleminde OKB’nin %10’a varan bir oranda görüldüðü bildirilmektedir (Asbahr ve ark. 1998). Ancak çocuk ve gençlerin kiþisel özelliklerini rahatlýkla ortaya koya-madýklarý, sorunlarýný yetiþkinlerle tartýþmaktan hoþlanmadýklarý, belirtileri arkadaþ ve öðretmen-lerinden gizlediklerinin ortaya çýkmasý konunun ele alýnýp tartýþýlmasýný güçleþtirmektedir (Berg ve ark. 1988).
OKB olan hastalarýn; titiz, katý, aþýrý kuralcý ve aþýrý disiplinci eðitim veren, mükemmelliyetçi ailelerde yetiþtikleri görülmektedir (Papulu ve Erol 1999). Migrenli hastalarýn aileleri incelendiðinde ise; özellik-le anneözellik-leriyözellik-le özel bir iliþkiözellik-leri olduðu görülmektedir. Bu hastalarýn annelerinde çocuðu çaresiz ve kendine baðýmlý tutmaya yönelik bilinç dýþý gereksinimleri vardýr. Anneler çocuklarýnýn hastalýklarýnda gösterdik-leri aþýrý ilgi ve yakýnlýkla çocuklarýn bedensel yakýn-malarýný teþvik ederler (Çevik 1998). Tüm bu bilgiler ýþýðýnda olgu deðerlendirildiðinde; aþýrý titiz ve kural-cý bir ailede yetiþmesinin ve annesinin tutumlarýnýn migren ve OKB geliþiminde etkili olduðu düþünülmek-tedir.
Ayrýca obsesyonlar ve kompulsiyonlar, model alýnarak da öðrenilebilir. Bu düþünce ve davranýþlar bir sorunu çözmeye yönelik olarak bulunmuþ ve yavaþ yavaþ koþullandýrýlmýþ davranýþ kalýplarýdýr. Obsesyon ve kompulsiyonlarýn ailenin diðer üyelerinde de bulun-masý bozukluðun ortaya çýkýþýnda öðrenmenin etkili olabileceðini göstermektedir (Towbin ve Riddlr 1991, Öztürk 1990). OKB olan çocuk ve ergenlerin aileleri incelendiðinde çeþitli psikopatolojilerin sýk bulunduðu görülmüþtür. Swedo ve arkadaþlarý (1989) hastalarýn %25’inin birinci derece akrabalarýnda OKB saptamýþ-lardýr. Hastamýzýn annesinin depresyon geçirmiþ ol-masý, aðabeyinin de OKB taný ölçütlerini karþýlar dav-ranýþ örüntülerinin bulunmasý bu açýdan önemlidir. Sunulan olguda olduðu gibi pek çok patoloji eþ zamanlý olarak da görülmektedir. Migrene,
duygudu-KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;3:269-272
BAÞ AÐRISI ÝLE MASKELENMÝÞ OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK: BÝR OLGU SUNUMU
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2000;3:269-272 SOYSAL AÞ, ÇITAK Ç, ÖZDEMÝR DF, GÜCÜYENER K, SERDAROÐLU A.
272
rum bozukluklarýnýn ve OKB gibi kaygý bozukluk-larýnýn eþlik ettiði görülmektedir (Arena ve ark. 1986). Bu nedenle ergenlik döneminde, benlik saygýsýný olumsuz yönde etkileyecek baþarýsýzlýklar, aile içinde-ki iletiþim sýkýntýlarýna baðlý olarak ortaya çýkan duygudurum deðiþikliklerinin ciddiyetle ele alýnmasý gerekmektedir. Ayrýca, ergenlik döneminde sorunlarýn tam olarak ifade edilemediði, gencin kendisini ve
yakýnmalarýný somatizasyon yoluyla açýða vurduðu sýklýkla görülmektedir.
Bu nedenlerle; olgumuzda olduðu gibi baþ aðrýsý yakýnmasý ile polikliniðe baþvuran hastalarda organik bozukluklarýn yaný sýra psikolojik etkenlerin de olaya katkýda bulunabileceði ve eþ zamanlý olarak psikometrik deðerlendirmenin yapýlmasýnýn taný ve tedavi açýsýndan önem taþýdýðý hatýrlanmalýdýr.
Arena EB, Blanchard EB, Andrasik F ve ark. (1986) Obsessions and compulsions in three kinds of headache sufferers: analy-sis of the mausdsley questionaire. Behav Res Ther, 24(2): 127-132.
Asbahr FR, Negrao AB, Gentil V ve ark. (1998) Obsessive com-pulsive and related symptoms in children and adolescents with rheumatic fever with and without chorea: A prospective 6 month study. Am J Psychiatry, 155(8): 1122-1124.
Berg CZ, Whitaker A, Davies M (1988) The survey form of the Leyton Obsessional Inventory-Child Version: Norms from an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 27: 756-763.
Blanchard EB, Andrasik F, Arena J (1984) Personality and cronic headache. Progress in Experimental Personality Research, BA Mahler, WB Mahler (Ed), 13. Cilt, New York, Academic Press, s. 303-364.
Çevik A (1996) Psikosomatik týp ve tarihçesi. Psikosomatik Bozukluklar, A Çevik (Ed), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s. 7-18.
Çevik A (1998) Özgül psikosomatik bozukluklar. Psikiyatri Temel Kitabý-2, C Güleç, E Köroðlu (Ed), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s. 769-788.
Dafessio DJ (1994) Diagnosis the severe headache. Neurology, 51: 1256-1261.
Egger HL, Angold A, Costello EJ (1988) Headaches and psy-chopothology in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37(9): 951-958.
Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL (1988)
Obsessive-com-pulsive disorder in adolescence: An epidemiologic study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 27: 764-772.
Forsyth R, Farrell K (1999) Headache in childhood. Pediatr Rev, 20: 39-45.
Merikangas KR, Merikangangas JR, Angst J (1993) Headache syndromes and psychiatric disorders: association and familial transmission. J Psychiatr Res, 27: 197-210.
Öztürk OM (1990) Saplantý-zorlantý bozukluðu. Ruh Saðlýðý Bozukluklarý, 3. Baský, Ýstanbul, Evrim Basým Yayýn Daðýtým, s. 248-254.
Papulu N, Erol N (1999) Obsesif kompulsif bozukluðun ilkokul ve ortaokul çocuklarýnda görülme sýklýðý: Norm çalýþmasý. Çocuk ve Gençlik Ruh Saðlýðý Dergisi, 6(2): 89-98.
Riddle MA, Schil L, King R (1990) Obsessive compulsive dis-order in children and adolescents: Phenomenology and family history. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29: 766-772. Rothner DA (1999) Headache emergencies: Evaluation differ-ential diagnosis and treatment, Current management in child neurology, M Bernard (Ed), London, BC Decker Inc, s. 331-335. Swedo SE, Rapoport JL, Leonard HL (1989) Obsessive-compul-sive disorder in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry, 46: 335-341.
Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL (1992) Childhood onset obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin North Am, 15: 767-775.
Towbin KE, Riddlr MA (1991) Obsessive compulsive disorder, Child and Adolascent Psychiatry, M Lewis (Ed), 2. Baský, Baltimore, Williams & Wilkins Company, s. 684-693. KAYNAKLAR
