GENÇ SÜREKLİ DİŞLERİN TEDAVİSİNDE DENTİN GEÇİRGENLİĞİNİN İNCELENMESİ
Aytül ÇİFTÇİ
PEDODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Leyla DURUTÜRK
2010 - ANKARA
GENÇ SÜREKLİ DİŞLERİN TEDAVİSİNDE DENTİN GEÇİRGENLİĞİNİN İNCELENMESİ
Aytül ÇİFTÇİ
PEDODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. Leyla DURUTÜRK
Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Proje Ofisi tarafından 20060802079 proje numarası ile desteklenmiştir.
2010 - ANKARA
KABUL VE ONAY
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay ii
İçindekiler İİİ
Önsöz Vİ Simgeler ve Kısaltmalar Vİİ
Şekiller İX
Çizelgeler X
1. GİRİŞ 1 1.1. Dentinin Histolojik Yapısı 1
1.1.1. Primer Dentin 1
1.1.2. Sekonder Dentin 2
1.1.3. Tersiyer Dentin 2
1.1.4. Dentinin Tübüler Yapısı 3
1.1.4.1. Peritübüler (İntratübüler) Dentin 5
1.1.4.2. İntertübüler Dentin 5
1.1.5. Tübül Sıvısı (Dentin Sıvısı) 6
1.1.6. Dentin Sklerozu 6
1.2. Dentin Geçirgenliği 7
1.2.1. Transdentinal (İntratübüler) Geçirgenlik 7
1.2.2. İntradentinal Geçirgenlik 8
1.3. Dentin Geçirgenliğini Etkileyen Faktörler 8
1.3.1. Hidrostatik Basınç 8 1.3.2. Konsantrasyon ve Molekül Ağırlığı 9
1.3.3. Kalan Dentin Kalınlığı 9 1.3.4. Tersiyer Dentin Oluşumu 10
1.3.5. Dentinin Yaşı 11 1.3.6. Bölgesel Farklılıklar 11 1.3.7. Dentin Tübül İçeriği 12 1.3.8. Tübül/intertübül Oranı 14 1.3.9. Smear Tabakası 14
1.3.10. Diş Çürüğü 15 1.4. Dentin Geçirgenliğinin Pulpa Patolojileri Üzerindeki Rolü 16
1.5. Restoratif İşlemlerin Dentin Geçirgenliği Üzerindeki Rolü 17 1.6. Restoratif Materyallerin Dentin Geçirgenliği Üzerindeki Rolü 18
1.7. Adeziv Diş Hekimliği 20 1.7.1. Adezyonun (Bağlantı) Tanımı 21
1.7.2. Mine Dokusuna Bağlanma 21 1.7.3. Dentin Dokusuna Bağlanma 22 1.7.4. Hibrit Tabaka Oluşumu 28
1.7.5. Dentin Bağlayıcı Sistemler 29
1.7.6. Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Sınıflandırılması 30 1.7.6.1. Birinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 31
1.7.6.2. İkinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 32 1.7.6.3. Üçüncü Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 32 1.7.6.4. Dördüncü Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 33 1.7.6.5. Beşinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 34 1.7.6.6. Altıncı Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 35
1.7.6.6.1. HEMA’nın Rolü 37
1.7.6.7. Yedinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemler 40
1.8. Kompozit Rezinler 40
1.8.1. Kompozit Rezin Materyallerin Polimerizasyonuna Etki Eden Faktörler 42
1.8.2. Nano Kompozitlerin Özellikleri 44
1.9. Geleneksel Görünür Işık Cihazları (Halojen Işık Cihazı) 45
1.10. Light-Emitting Diode (LED) Işık Cihazları 48
1.11. Dentinin Geçirgenliğinin Ölçülmesi 50
1.12. Konu İle İlgili Yapılan Çalışmalar 55
1.13. Amaç 67
2. GEREÇ VE YÖNTEM 69
2.1.Örneklerin Toplanılması ve Hazırlanması 69 2.2. Örneklerin Yerleştirileceği Düzeneğin Hazırlanması 72
2.3. Dentin Geçirgenliği Ölçümleri 74
2.3.1. Kontrol Ölçümleri 75
2.3.2. Periyodik Ölçümler 75
2.4. Deneyde Kullanılan Materyaller 74
2.4.1. Adper Prompt L-Pop 76
2.4.2. Filtek Supreme XT 77
2.5. Deneyde Kullanılan Işık Cihazları 78 2.6. Kavitelerin Açılması, Bağlayıcı Sistemin ve Kompozit Rezinin Uygulanması 79
2.7. Deneyde Kullanılan Yapay Tükürük Formülü 81
2.8. İstatistiksel Değerlendirmeler 81
3. BULGULAR 83
3.1. Dentin Bağlayıcı Ajan ve Restoratif Materyal Uygulamasının Dentin Geçirgenliği
Üzerindeki Etkisi 83
3.2. Kullanılan Işık Kaynağının Dentin Geçirgenliği Üzerindeki Etkisi 84 3.2.1. LED Işık Kaynağı Kullanılan Sığ Kavitelerde Lp Değeri Ortalamaları (%) 84 3.2.2. Hilux Işık Kaynağı Kullanılan Sığ Kavitelerde Lp Değeri Ortalamaları (%) 85 3.2.3. LED Işık Kaynağı Kullanılan Derin Kavitelerde Lp Değeri Ortalamaları (%) 86 3.2.4. Hilux Işık Kaynağı Kullanılan Derin Kavitelerde Lp Değeri Ortalamaları (%) 87 3.2.5. LED Işık Kaynağı Kullanılan Sığ ve Derin Kavitelerde Lp Değeri
Ortalamalarının (%) Karşılaştırılması 88 3.2.6. Hilux Işık Kaynağı Kullanılan Sığ ve Derin Kavitelerde Lp Değeri
Ortalamalarının (%) Karşılaştırılması 89 3.2.7. Derin Kavitelerde LED ve Hilux Işık Kaynağı Kullanılarak Hazırlanan
Örneklerin Lp Değeri Ortalamalarının (%) Karşılaştırılması 90 3.2.8. Sığ Kavitelerde LED ve Hilux Işık Kaynağı Kullanılarak Hazırlanan Örneklerin
Lp % Değeri Ortalamalarının Karşılaştırılması 91
4. TARTIŞMA 92 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 109
ÖZET 111 SUMMARY 113 KAYNAKLAR 115 ÖZGEÇMİŞ 147
ÖNSÖZ
Hem doktora eğitimim, hem de özel hayatımda her türlü desteğini her zaman hissettiğim, yetişmemde büyük emeği geçen tez danışmanım Prof. Dr. Leyla DURUTÜRK’e,
Tezimin başlangıcından bitimine kadar önerileri ve yardımları ile bana destek olan tez izleme komitesindeki değerli hocalarım Prof. Dr. Firdevs TULGA ÖZ ve Prof. Dr.
Seval ÖLMEZ’e,
Araştırmamın deney kısımlarını gerçekleştirmemde desteğini ve yardımlarını esirgemeyen Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Sema BELLİ Hocama,
Doktora programım süresince bana verdikleri eğitim ve ilgileri nedeniyle Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne,
Her türlü yardımı ve desteklerini benden esirgemedikleri ve zor anlarımda yanımda oldukları için sevgili dostlarım Dr.Dt. Tuğba BEZGİN ve Dt. Didem ARGUN VARDARLI başta olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, tezimin yapım aşamasındaki yardımlarından ötürü Sayın Osman DALKURT, Ferah GÖLGELEYEN, Uğur BİLKAY ve diğer tüm kürsü personeline,
Tezimin laboratuar kısımlarını gerçekleştirmemde yardımları olan Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Merkezi ve Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Moleküler Laboraturı personellerine,
Tez konumu proje olarak değerlendirerek destekleyen ve tez çalışmalarımın maddi giderlerini karşılayan Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projelerini Destekleme Grubuna teşekkürleri bir borç bilir saygılarımı sunarım.
Her zaman yanımda olan ve her türlü maddi ve manevi desteği hiçbir zaman benden esirgemeyen ve beni bugünlere getiren biricik anneme, babama ve kardeşime,
Ve tabii ki; bu tezin her aşamasında çok emeği bulunan, sabrı ve özverisiyle daima yanımda olan, gece gündüz tüm sıkıntılarımı paylaşan canım eşim Hakan ÇİFTÇİ’ye gönülden teşekkür ederim.
SİMGELER VE KISALTMALAR
< Küçüktür
> Büyüktür
A.Ü. Ankara Üniversitesi A0 Angström (10-10 metre) APLP Adper Prompt L-Pop BPDM Bifenil Dimetakrilat Bis-GMA Bisfenol A- glisidil metakrilat CaCl2 Kalsiyumklorür
CaHPO4 Kalsiyum hidroksifosfat cm Santimetre
cm H2O Santimetre su
°C Santigrat derece (sıcaklık birimi) dk Dakika
devir/dk Dakikadaki devir sayısı
g Gram = 10-3 kilogram (kütle birimi) GPDM Gliserofosforik asit dimetakrilatlar HEMA 2- hidroksietil dimetakrilat
HEPES tampon (asit) N-2-hidroksietilpiperazine-N-2-ethanesül fonil asit HQTH High intensity quartz tungsten halogen
H2O Su
Ig İmmünglobulin KCl Potasyumklorür
KH2PO4 Potasyumhidroksifosfat
l Litre
LED Light-emitting diode Lp Dentin geçirgenlik değeri
MDPB 12-metakriloiloksidodesil piridinyum bromür MPa Megapaskal
ml Mililitre
mm Milimetre = 10-3 metre (uzunluk birimi)
mm Hg Milimetre civa MgCl2. 6H2O Magnezyum klorür 6 su
MPD 10- Metakrilodihidrojenfosfat
mW/cm2 Miliwatt/santimetrekare (ışık birimi) NaOH Sodyumhipoklorit
nm Nanometre
nl/s/mm2 Saniyede milimetrekareden geçen nanolitre NPG-GMA N-fenilglisilin ve glisid metakrilatı
OH- Hidroksil iyonu
PAC Plazma ark ışık cihazlarının
PENTA Dipentaeritritol penta akrilat monofosfat
pH Power of hydrogen
psi pound-force/square inch (libre/inçkare)
PLP Prompt L-Pop
QTH Quartz tungsten halogen s Saniye
SEM Tarayıcı Elektron Mikroskobu (Scanning Electron Microscope)
SS Standart sapma
TEGDMA Trietilen Glukol Dimetakrilat tübül/mm2 Milimetrekaredeki tübül sayısı UDMA Üretan di metakrilat
USPHS Amerika Birleşik Devletleri Halk Sağlığı Kriterleri µm Mikrometre = 10-6 metre (uzunluk birimi)
µl/dk Dakikada geçen mikrolitre
µl Mikrolitre
4-META 4- Metakrilatoksietil trimellitat anhidrit 4-MET 4- Metakrilatoksietil trimellitat
ŞEKİLLER
Şekil 1.1. Günümüz dentin bağlayıcı sistemlerin adezyon mekanizması ve klinik uygulama adımlarının sayısına göre sınıflandırılması 31 Şekil 1.2. Hidrolik iletkenlik düzeneği şematik gösterimi 52 Şekil 1.3. Modifiye hidrolik iletkenlik düzeneği şematik gösterimi 54 Şekil 2.1. Koleden kesilmiş ve akril ile yapıştırılmış diş örneği 71 Şekil 2.2. Folkon tüplere yerleştirilmiş diş örnekleri 71 Şekil 2.3. Hidrolik iletkenlik düzeneği 72 Şekil 2.4. Çalışmada kullanılan mikropipet (Microcaps) 73 Şekil 2.5. Çalışmada kullanılan mikroşırınga (Gilmont Micrometer Syringes) 73 Şekil 2.6. Çalışmada kullanılan basınç düzenleyici regülatör 73 Şekil 2.7. Dentin geçirgenlik değeri hesaplama tablosu 74 Şekil 2.8. Çalışmada kullanılan APLP (3M ESPE) self-etch dentin bağlayıcı
sistem. 75
Şekil 2.9. Çalışmada kullanılan Filtek Supreme XT 76 Şekil 2.10. Elipar Freelight LED ışık cihazı 77
Şekil 2.11. Hilux ışık cihazı 77
Şekil 2.12.a: Çalkalamalı su banyosu (Nüve ST 402) 79 Şekil 2.12.b. Çalkalamalı su banyosu içerisinde hazırlanan örnekler 79
ÇİZELGELER
Çizelge 2.1. Dişlerin çalışma gruplarına göre dağılımı 70 Çizelge 2.2. Deneyde kullanılan materyaller 75 Çizelge 2.3. Deneyde kullanılan ışık cihazları özellikleri 78 Çizelge 2.4. Deneyde kullanılan yapay tükürük formülü 80 Çizelge 3.1. LED ve Hilux ışık kaynağı ile polimerize edilen sığ ve derin kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal
değişimler. (+%, -%) 83
Çizelge 3.2. LED ışık kaynağı ile polimerize edilen sığ kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimler. (+%, -%) 84 Çizelge 3.3. Hilux ışık kaynağı ile polimerize edilen sığ kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimler.
(+%, -%) 85
Çizelge 3.4. LED ışık kaynağı ile polimerize edilen derin kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimler.
(+%, -%) 86
Çizelge 3.5. Hilux ışık kaynağı ile polimerize edilen derin kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimler.
(+%, -%) 87
Çizelge 3.6. LED ışık kaynağı ile polimerize edilen sığ ve derin kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimlerinin
(+%, -%) karşılaştırılması. 88
Çizelge 3.7. Hilux ışık kaynağı ile polimerize edilen sığ ve derin kavitelerde Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimlerinin
(+%, -%) karşılaştırılması. 89
Çizelge 3.8. Derin kavitelerde LED ve Hilux ile polimerize edilen örneklerin Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimlerinin
(+%, -%) karşılaştırılması. 90
Çizelge 3.9. Sığ kavitelerde LED ve Hilux ile polimerize edilen örneklerin Lp ortalamaları (%) ve maksimum geçirgenlik değerine göre oransal değişimlerinin
(+%, -%) karşılaştırılması. 91
1. GİRİŞ
1.1. Dentinin Histolojik Yapısı
Kollajen bir matriks içinde yer alan apatit kristal partiküllerinden ibaret biyolojik bir karışım olan dentinin ağırlık olarak %70’inin inorganik, %20’sinin organik bileşenlerden oluştuğu, hacim olarak ise %50’sinin inorganik, %30’unun organik yapıda olduğu geriye kalan kısmının da sudan ibaret olduğu görülür (Pashley, 2002;
Sturdevant ve ark., 2002, Berkovitz ve ark., 2002, Avery ve Chiego, 2006; Pashley ve Liewehr, 2006). Mineral içeriği mineye oranla %20 daha az olduğundan mineden daha yumuşak olup radyografik olarak da daha radyolusent görünür (Sturdevant ve ark., 2002; Avery ve Chiego, 2006).
Dentinin mineral fazını oluşturan hidroksiapatit kristalleri 200-1000 A0 uzunluğunda ve 30 A0 genişliğinde olup mine kristallerine göre daha küçük boyuttadır (Sturdevant ve ark., 2002; Berkovitz ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006; Avery ve Chiego, 2006). Dentinin organik kısmı ise yaklaşık olarak %91 oranında kollagenden oluşmuştur (Sturdevant ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006). Dentin yapımı (dentinogenezis), odontoblastlardan sentez edilen kollajenin ortama salınmasıyla başlar. Oluşan kollajen matriksin daha sonra mineralize olduğu ve odontoblastların hücre uzantılarını geride bırakarak mine-dentin ya da sement-dentin sınırından itibaren pulpaya doğru geri çekildikleri görülür (Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002). Pulpa vital kaldığı sürece, dentin oluşumunun dişin sürmesinden sonra da devam ettiği bilinmektedir (Sturdevant ve ark., 2002).
1.1.1. Primer Dentin
Dentinogenezis sırasında oluşan ve dişin ilk şeklini belirleyen dentine gelişimsel dentin, ortodentin ya da primer dentin adı verilir (Linde ve Goldberg, 1993;
Sturdevant ve ark., 2002; Avery ve Chiego 2006). Büyük kısmı diş sürmeden önce oluşur (Pashley, 2002) ancak dişin sürmesinden kök oluşumunun tamamlanmasına
kadar geçen yaklaşık 3 yıllık süreç içinde de primer dentin yapımı devam eder (Kawasaki ve ark., 1979; About ve ark., 2001; Murray ve ark., 2002). Tübüler bir yapısı vardır (Sturdevant ve ark., 2002).
1.1.2. Sekonder Dentin
Primer dentin oluşumu tamamlandıktan sonra (Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002), belirgin bir uyaran olmasa da dentin depozisyonunun devam ettiği görülür (Sturdevant ve ark., 2002). Kök gelişiminin tamamlanmasından ve dişin kuron kısmının klinik olarak fonksiyona girmesinden sonra oluşan ve pulpa vitalitesini koruduğu sürece yapımı devam eden bu dentine sekonder dentin adı verilir (Murray ve ark., 2000b; Pashley, 2002; Avery ve Chiego, 2006; Murray ve ark.,2002). Pulpa odasının iç duvarları tamamen sekonder dentinle kaplı olmakla birlikte çok köklü dişlerde pulpa odasının tavanı ve tabanını kaplayan sekonder dentinin pulpa boynuzlarını korumak amacıyla yan duvarlara göre daha kalın olduğu görülür (Sturdevant ve ark., 2002; Avery ve Chiego, 2006).
1.1.3. Tersiyer Dentin
Atrizyon, abrazyon, erozyon, travma, mikrosızıntı, kronik ilerleyen diş çürüğü ve bazı operatif işlemler gibi hafif irritanlara karşı cevap olarak irritasyonun geldiği kısmın hemen altındaki pulpa odasının duvarında lokalize olarak biriken bu dentin irreguler sekonder dentin, irritasyon dentini, reaksiyoner dentin ve reperatif dentin olarak da adlandırılır (Kawasaki ve ark., 1979; Murray ve ark., 2000b; About ve ark., 2001; Berkovitz ve ark 2002; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002; Avery ve ark., 2006). İrritasyondan sonra canlılığını koruyan primer odontoblastlar tarafından yapılan lokalize tersiyer dentine reaksiyoner dentin adı verilir (About ve ark., 2001; Murray ve ark., 2002). Her bir odontoblastın yaptığı reaksiyoner dentin miktarı yaşla birlikte artmakta (Murray ve ark., 2000a; Murray ve ark.,2000b) ancak ilerleyen yaşlarda dentinojenik aktivitenin yavaşlamasıyla reaksiyoner dentin yapımı da azalmaktadır (Morse, 1991; Solheim, 1992; Murray ve ark., 2000b).
Kavite preperasyonu sırasında pulpa açıldığı takdirde, pulpadaki farklılaşmamış hücrelerden oluşan ve ölen primer odontoblastların yerini alan yeni sekonder odontoblastların yaptığı tersiyer dentin ise reperatif dentin olarak adlandırılır (Kawasaki ve ark., 1979; Murray ve ark., 2000b; Berkovitz ve ark., 2002). Reperatif dentin, uyaranın başlamasından yaklaşık 1 ay sonra pulpa odasının duvarında - irritasyon bölgesiyle sınırlı olacak şekilde - mikroskobik olarak görünür hale gelir (Sturdevant ve ark., 2002).
Reperatif dentinogenesisin, reaksiyoner dentinogenesisten daha komplike bir süreç olduğu belirtilmekle birlikte (Murray ve ark., 2000b) ne şekilde meydana gelirse gelsin tersiyer dentin yapımının ciddi bir savunma mekanizması olduğu kabul edilir (Sturdevant ve ark., 2002). Yapısı ve bileşenleri, primer ve sekonder dentinden farklıdır (Sturdevant ve ark., 2002). Daha az mineralize olup organik içeriği primer dentinden daha fazladır. Tübüller düzensiz, tübül sayısı daha azdır (Sturdevant ve ark., 2002). Primer dentinle reperatif dentinin tübülleri birbirinin devamı olmadığından doğrudan birbiri ile ilişkili değillerdir. Dolayısı ile primer dentinle tersiyer dentini ayıran kalsiyotravmatik hattın (Goldberg ve Lasfargues, 1995) yabancı maddelerin pulpaya geçişinde bir bariyer görevi görerek restoratif diş hekimliğinde çok önemli bir savunma mekanizması oluşturduğu ifade edilir (Pashley, 2002; Pashley, 2002a).
1.1.4. Dentinin Tübüler Yapısı
Kollajen bir matriks ile bu matriks içinde yer alan apatit kristallerinden oluşmuş biyolojik bir karışım olan dentinin tübüler bir yapısı vardır. Mine-dentin ya da sement-dentin sınırından pulpaya kadar uzanan bu tübüller nedeniyle dentinin poröz bir görünüm aldığı ve geçirgen hale geldiği görülür (Mjör ve Nordahl, 1996; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006). Mine ya da sement tarafındaki dentin yüzeyinin, pulpa tarafındakine göre çok daha geniş olması (Sturdevant ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006) ve odontoblastların dentini oluştururken pulpaya doğru birbirlerine yaklaşarak çekilmeleri nedeniyle (Sturdevant ve ark., 2002) birim alana düşen tübül sayısının pulpaya yaklaştıkça arttığı görülür.
Nitekim mine-dentin sınırındaki tübül sayısı 15.000-20.000 tübül/mm2 iken, bu sayının pulpaya yakın kısımlarda 45.000-65.000 tübül/mm2’ye ulaştığı belirtilmektedir (Garberoglio ve Brännström, 1976; Pashley, 1984c; Pashley, 1991;
Dourda ve ark., 1994; Goldberg ve Lasfargues, 1995; Marshall ve ark., 1997; Van Meerbeek ve ark., 2001a; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006). Açık dentin tübül sayısının yaşa bağlı olarak da değiştiği, 10-14 yaş grubundaki hastaların premolar dişlerinde pulpanın 0.3 mm yakınındaki kısımlarda tübül yoğunluğunun ortalama 51.368 tübül/mm2 olduğu (Fosse ve ark., 1992) ancak bu sayının yaşla birlikte azaldığı gözlenmiştir (Carrigan ve ark., 1984). Bunun yanı sıra, tübüllerin sement-dentin sınırından itibaren pulpaya doğru genişleyerek devam ettiği ve tübül çaplarının periferde ortalama olarak 0.5-0.9 µm iken, iç kısımlarda 2- 3 µm’ye ulaştığı görülür (Garberoglio ve Brännström, 1976; Pashley ve ark., 1978a;
Pashley,1984c; Pashley, 1996; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002). Bu nedenle;
tübüler yapınıni mine-dentin sınırında dentinin %1’ini kapladığı ancak pulpaya yakın kısımlarda dentinin %22’sini oluşturduğu belirtilir (Pashley ve ark., 1978a;
Pashley, 1984c; Marshall, 1993; Marshall ve ark., 1997; Pashley, 1985; Pashley, 2002).
Primer ve sekonder dentinin aynı odontoblastlar tarafından oluşturulması nedeniyle her bir tübülün tek bir odontoblast tarafından yapıldığı dolayısı ile tübüllerin primer ve sekonder dentinde kesintisiz olarak devam ettiği görülür (Avery ve Chiego, 2006;
Pashley, 2002). Ancak, primer odontoblastların ölmesinden sonra pulpanın farklılaşmamış hücrelerinden meydana gelen yeni sekonder odontoblastların yaptığı tersiyer dentindeki tübüllerin ise düzensiz (Sturdevant ve ark., 2002) ve az sayıda olduğu ve bu nedenle primer veya sekonder dentindeki tübüllerle tersiyer dentindeki tübüller arasında devamlılık bulunmadığı gözlenmiştir (Pashley, 2002; Pashley, 2002a).
Dentini yapan odontoblast hücrelerinin gövdeleri pulpa içerisinde yer almakla birlikte bu hücrelerin sitoplazmik uzantıları (Tomes lifleri) dentin tübülleri içine doğru uzandığından, dentin, fizyolojik ve patolojik uyaranlara reaksiyon verebilen canlı bir doku olarak kabul edilir (Sturdevant ve ark., 2002).
1.1.4.1. Peritübüler (İntratübüler) Dentin
Tübül duvarlarının iç kısmını kaplayan peritübüler dentin, kollajenden fakir ancak mineral yönünden zengin bir dokudur (Linde ve Goldberg, 1993; Avery ve Chiego, 2006; Van Meerbeek ve ark., 2001a; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002;
Pashley ve Liewehr, 2006). Bu nedenle, dentinin her yerinde peritübüler dentinin intertübüler dentine göre 4 misli daha sert olduğu görülür (Kinney ve ark., 1996).
Peritübüler dentin, gelişim sürecine uygun olarak mine-dentin sınırından itibaren birikmeye başladığından tübül duvarlarındaki peritübüler dentin kalınlığının periferde daha fazla olduğu görülür (Pashley, 2002). Bu nedenle, mine-dentin sınırına yakın kısımlarda tübül lümenlerinin daraldığı ve pulpaya yakın kısımlarda yaklaşık 3 μm olan tübül çaplarının mine-dentin sınırına yaklaştıkça 0.6-0.8 µm’e kadar düştüğü belirtilir (Linde ve Goldberg 1993; Pashley, 2002; Love ve Jenkinson, 2002a).
1.1.4.2. İntertübüler Dentin
Tübüller arası bölgedeki dentin dokusu ise intertübüler dentin olarak adlandırılır ve peritübüler dentinin aksine kollajenden zengin ancak mineral yönünden fakirdir (Van Meerbeek ve ark., 2001a; Kinney ve ark., 2003; Avery ve Chiego, 2006; Pashley ve Liewehr, 2006). Dentin dokusunun ana gövdesini oluşturan intertübüler dentinin organik matriksi, dentin tübüllerine hemen hemen dik açıda uzanan 50-100 nm çapındaki kollajen fibrillerden oluşmuştur (Kinney ve ark.,2003; Pashley ve Liewehr, 2006). Tübüller arası alanın genişliğine bağlı olarak intertübüler dentin miktarının da değiştiği ve intertübüler dentinin mine-dentin sınırında dentinin %96’sını oluştururken pulpaya yakın kısımlarda bu oranın %12’ye düştüğü görülür (Pashley ve ark., 1978a; Marshall ve ark., 1997; Van Meerbeek ve ark., 2001a). İntertübüler dentinin sertliği ise mine-dentin sınırından pulpaya doğru yaklaştıkça 4 kat azaldığından (Kinney ve ark., 1996) dentinin mikrosertliğinin de pulpaya yaklaştıkça azaldığı gözlenir (Pashley ve ark., 1985a).
1.1.5. Tübül Sıvısı (Dentin Sıvısı)
Tübüllerin sıvı ile dolu olması ilk defa 1927’de Fish isimli araştırmacı tarafından ortaya atılmış (Johnson ve ark., 1973) ve bunun odontoblast uzantıları, sinir lifleri ve mineralize olmamış kollajen liflerin yanı sıra platelet, albümin, immünglobülin, fibrinojen gibi büyük plazma proteinleri içeren kalsiyum ve fosfat iyonlarından doygun serum benzeri bir sıvı olduğu belirtilmiştir (Dai ve ark 1991; Knutsson ve ark., 1994; Pashley, 2002). Dentin yüzeyinin açıldığı durumlarda pulpa odasındaki pozitif hidrostatik basıncın etkisiyle bu sıvının pulpadan açık dentin yüzeyine doğru hareket ederek (Brannstroms and Johnson, 1970; Terkla ve ark., 1987; Pashley, 1988; Marshall, 1993; Ciucchi ve ark., 1995) kronda mineye, kökte ise semente ulaştığı (Johnson ve ark., 1973; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002) dişin ısıtılmasıyla ile de tersine pulpaya doğru hareket ettiği gösterilmiştir (Brannstroms and Johnson, 1970).
1.1.6. Dentin Sklerozu
Fizyolojik yaşlanma nedeniyle peritübüler dentin birikiminin artması, mine-dentin sınırından itibaren pulpaya doğru tübül lümenlerinin giderek daralmasına hatta tamamen tıkanmasına neden olmaktadır (Sturdevant ve ark., 2002; Avery ve Chiego, 2006; Pashley ve Liewehr, 2006). Yaşlanma sonucu gelişen bu durum fizyolojik dentin sklerozu olarak tanımlanır (Tagami ve ark., 1992; Sturdevant ve ark., 2002;
Pashley ve Liewehr, 2006) Yapılan çalışmaların sonuçları, açık tübül sayısının 20 yaşından 80 yaşına kadar olan dönem içinde %40 oranında azaldığını göstermektedir (Carrigan ve ark., 1984; Love ve Jenkinson, 2002a; Tronstad, 1973). Yaralanma, kök yüzeyinin açılması ve kronik çürük gibi hafif irritasyonlara bağlı olarak tübül lümenine hidroksiapatit kristallerinin çökelmesi sonucu meydana gelen dentin sklerozu ise reaktif ya da patolojik dentin sklerozu olarak tanımlanır (Beust, 1931;
Isokawa ve ark., 1973; Sturdevant ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006; Avery ve Chiego, 2006).
Sklerotik alanlarda mineralizasyon daha fazla olduğundan bu kısımlardaki dentinin daha sert ve daha yoğun olduğu görülür. Bu durumun, dentin geçirgenliğinin azalmasını sağlayarak irritan maddelerin pulpaya ulaşmasını engellediği belirtilir (Beust, 1931; Ellison ve Halpert, 1947; Tagami ve ark 1992; Van Meerbeek ve ark 2001a; Sturdevant ve ark., 2002; Ghazali, 2003; Pashley ve Liewehr 2006).
1.2. Dentin Geçirgenliği
Bir materyalin, bir çözücü ya da bir solüsyonu geçirebilme kapasitesi o materyalin geçirgenliği olarak tanımlanır. Dentinden madde geçişi ilk kez 1914 yılında Fritsch tarafından gösterilmiş ve bunun çürük, restoratif işlemler ve diğer lokalize lezyonlara karşı pulpanın reaksiyonunu belirleyen en önemli faktör olduğu belirtilmiştir (Mjör, 1983). İn vivo radyoaktif izotop çalışmaları ise dentin sıvısı ile pulpa sıvısının birbirinin devamı olduğunu gösterdiğinden (Potts ve ark., 1985; Tziafas ve ark., 2000; Pashley, 2002), çürük, travma, aşınma, fraktür, restoratif ya da periodontal işlemler sonucu dentinin ağız içi ortamına açıldığı durumlarda dentin tübüllerinin ağız boşluğu ile pulpayı birbirine bağlayan içi sıvı dolu difüzyon kanalları haline geleceği (Pashley ve ark., 1992; Prati, 1994b; Love, 2002b; Love ve Jenkinson, 2002a; Sturdevant ve ark., 2002) ve ağız ortamındaki maddelerin dentinden geçerek pulpaya ulaşabileceği belirtilmiştir (Potts ve ark., 1985; Tziafas ve ark., 2000;
Pashley, 2002).
İki tip dentin geçirgenliği vardır (Mjör, 1983; Pashley ve ark., 1993; Pashley ve ark., 2002a; Pashley, 2002).
1.2.1. Transdentinal (İntratübüler) Geçirgenlik
Dentin tübülleri içerisindeki çözelti ya da sıvı hareketi olarak tanımlanır (Pashley ve ark., 1993; Pashley ve Carvalho, 1997; Pashley, 2002; Pashley ve ark., 2002a).
Transdentinal geçirgenlik, hem dentinin ağız ortamına açıldığı durumlarda oluşan hem de bazı dişlerde restorasyonların tamamlanmasından sonra ortaya çıkan dentin
duyarlığının nedeni olarak görülür (Brannström ve Aström, 1972; Pashley ve ark., 1993). Ayrıca, pulpadan dışa doğru olan sıvı hareketi nedeniyle dentin yüzeyinin nemlenmesinden de sorumlu olduğu bilinmektedir (Pashley ve ark., 1993; Pashley ve ark., 2002a). Adeziv rezin monomerlerin dentin yüzeyinden tübül lümenine penetrasyonu da intratübüler geçirgenliğin sonucudur (Pashley ve ark., 1993; Pashley ve Carvalho, 1997; Pashley ve ark., 2002a).
1.2.2. İntradentinal Geçirgenlik
Eksojen maddelerin intertübüler dentin içine girmesidir. İntertübüler dentinin asitlerle demineralizasyonu ya da bonding işlemi sırasında hidrofilik adeziv rezinlerin tübüller arasındaki demineralize dentine infiltrasyonu bu tür geçirgenliğe örnektir (Pashley ve ark., 1993; Pashley ve ark., 2002a).
1.3. Dentin Geçirgenliğini Etkileyen Faktörler
Dentin geçirgenliği pek çok fiziksel faktörle ilişkilidir (Prati, 1994b). Dentin geçirgenliğinin kalan dentin kalınlığına, dentinin yaşına, yüzey alanına, bölgesel farklılıklara, tübül içeriğine, smear tabakanın varlığına, tersiyer ve sklerotik dentin oluşumuna, tübüllerin mineralizasyon derecesine, tübül-intertübül oranına, dentin ve pulpa sıvısının basıncına ve diğer değişkenlere bağlı olarak değiştiği ve buna göre dentinin ya geçirgen bir hal aldığı ya da bir bariyer gibi davrandığı görülür (Pashley, 1988; Avery ve Chiego, 2006; Berkovitz ve ark., 2002; Pashley, 2002; Mjör, 2002;
Sturdevant ve ark., 2002; Ghazali, 2003).
1.3.1. Hidrostatik Basınç
Dişin kırıldığı ya da kavite preperasyonu sırasında tübüllerin açıldığı, açık dentin yüzeyine hava sıkıldığı ya da kuru ısı veya su emici kağıt uygulaması gibi dentin yüzeyinin dehidrate edildiği durumlarda pulpa odasındaki yaklaşık 20 mm Hg ya da 14-15 cm H2O değerindeki pozitif hidrostatik basıncın etkisiyle dentin sıvısının 0.02
nl/s/mm2’lik birhızla pulpadan açık dentin yüzeyine doğru hareket ettiği (Terkla ve ark., 1987; Pashley, 1988; Marshall, 1993; Ciucchi ve ark., 1995) ve kronda mineye, kökte ise semente ulaştığı görülmektedir (Johnson ve ark., 1973; Pashley, 2002;
Sturdevant ve ark., 2002). Dentin sıvısının dışa doğru olan bu hareketi sayesinde bakteri invazyonunun engellendiği belirtilmektedir (Pashley ve ark., 1978b;
Vongsavan ve Matthews, 1991; Vongsavan ve Matthews, 1992; Hanh ve Overton, 1997; Pashley ve ark., 2002; Pashley, 2002a; Pashley ve Liewehr, 2006). Ancak, tübüllerin periferdeki uçları açılmadığı sürece bu sıvı akışının olmadığı görülür (Pashley, 2002; Pashley ve Liewehr, 2006; Ciucchi ve ark., 1995).
1.3.2. Konsantrasyon ve Molekül Ağırlığı
Birçok maddenin dentini basit difüzyonla geçtiği görülür. Materyallerin pulpaya doğru olan difüzyonuna karşı pulpadan da dentin yüzeyine doğru ters yönde sıvı hareketi olduğu ancak difüzyon hızının genellikle pulpadan dışa doğru olan sıvı akış hızından daha fazla olduğu ifade edilir (Pashley ve ark., 1981a; Pashley, 1988).
Difüzyon hızının maddenin konsantrasyonu ile doğru orantılı ancak molekül ağırlığı ile ters orantılı olması, maddenin konsantrasyonu arttıkça difüzyon hızının artmasına buna karşılık molekül ağırlığı arttıkça difüzyonunun yavaşlamasına neden olmaktadır. Buna göre, su gibi küçük moleküllerin dentin içinden kolayca geçtiği ancak albümin, immünglobulin, endotoksin gibi molekül ağırlığı 106’dan yüksek olan moleküllerin ise daha yavaş geçtikleri (Pashley ve ark., 1978b; Bouillaguet ve ark., 1996; Pashley, 2002) hatta odontoblast tabakasının bu moleküller için bir bariyer gibi davranarak pulpaya ulaşmalarını engellediği görülür (Berkovitz ve ark., 2002).
1.3.3. Kalan Dentin Kalınlığı
Pulpa reaksiyonları açısından önemli bir kavram olan ve pulpayı çürük lezyonundan ayıran minimum sağlıklı dentin mesafesi olarak tanımlanan “kalan dentin kalınlığı”
(Mjör ve Ferrari, 2002), belirli bir alandaki dentin geçirgenliğinin en önemli belirleyicisidir (Pashley, 1988; Hamid ve Hume, 1997). Dentin, tübüler yapısı
nedeniyle gözenekli bir görünüme sahiptir. Ancak, koronal dentinin periferinde mm2 de 15.000 tübül olmasına karşılık mine-dentin sınırından pulpaya doğru giderek tübül çapı ve birim alana düşen tübül sayısı arttığı için (45.000-65.000 tübül/mm2) pulpaya yaklaştıkça dentinin daha gözenekli bir hal aldığı görülür (Garberoglio ve Brännström, 1976; Pashley ve ark., 1978a; Pashley, 1985; Pashley, 1991; Dourda ve ark., 1994; Goldberg ve Lasfargues, 1995; Marshall ve ark., 1997; Van Meerbeek ve ark., 2001a; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002; Pashley ve Liewehr, 2006).
Ayrıca, kalan dentin kalınlığı azaldıkça tübüllerin boyu da kısaldığından pulpaya yaklaştıkça sıvı geçişine karşı direncin azaldığı ve dentinin daha iletken (geçirgen) hale geldiği görülür (Reeder ve ark., 1978; Pashley ve ark., 1978c; Pashley ve ark., 1987; Pashley, 1988; Fogel ve ark., 1988; Pashley, 1990; Tagami ve ark., 1990;
Koutsi ve ark., 1994; Bouillaguet ve ark., 1996; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002). Bu durum, dentin geçirgenliğinin açık tübül sayısı ve çapı ile doğru orantılı ancak dentin kalınlığı ile ters orantılı olarak değiştiğini gösterir (Sturdevant ve ark., 2002; Pashley, 1990).
1.3.4. Tersiyer Dentin Oluşumu
Tersiyer dentindeki tübüllerin düzensiz ve az sayıda olması nedeniyle tersiyer dentinle primer veya sekonder dentinin tübülleri arasında devamlılık olmadığı (Pashley ve ark., 1983; Cox ve ark., 1992; Pashley ve ark., 2002a; Sturdevant ve ark., 2002) ve bunun dentin geçirgenliğini büyük oranda engellediği belirtilir (Jenkins, 1966; Pashley, 2002a; Elgalaid ve ark., 2007). Hatta ölen odontoblastların yerini alan yeni odontoblast benzeri hücrelerde genellikle sitoplazmik uzantı bulunmadığı dolayısı ile bu hücrelerden salgılanan matriksin atübüler yapıda olduğu ve böyle durumlarda tersiyer dentinin geçirgenliğinin hemen hemen sıfıra indiği de ileri sürmektedirler (Cox ve ark., 1992; Pashley ve ark., 2002a).
1.3.5. Dentinin Yaşı
Tübülün iç kısmını kaplayan peritübüler dentin miktarı ve mineralizasyonunun yaşla birlikte artarak dentin tübüllerinde daralmaya hatta tıkanmaya yol açtığı (Tronstad, 1973; Carrigan ve ark., 1984; Tagami ve ark., 1992; Linde ve Goldberg, 1993;
Marshall, 1993; Mjör, 2009) ve bu nedenle geçirgenliğin yaşla birlikte değiştiği görülür (Outhwaite ve ark., 1976; Pashley, 1988; Tagami ve ark 1992; Mjör ve ark 2001a; Pashley, 2002; Pashley ve ark., 2002a; Ghazali, 2003; Avery ve Chiego 2006). Nitekim, çürüksüz yaşlı dentinin, genç dentine göre %20 oranında daha az geçirgen olduğu belirtilmektedir (Tagami ve ark., 1992). Dentin sklerozu olarak tanımlanan bu durumda bazen kristallerin tübülleri tamamen tıkadığı ve dentin geçirgenliğinin ortadan kalktığı görülür (Pashley ve ark., 2002a).
1.3.6. Bölgesel Farklılıklar
Dentinde mm2’ye düşen tübül sayısı ve genişliği dentinin her yerinde farklı olduğu için dentinin geçirgenlik özelliği de yerine göre farklılık gösterir (Hamid ve Hume, 1997; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002).
Dentinin, mine-dentin sınırında kapladığı alan pulpa tarafında kapladığı alana göre yaklaşık 5 kat daha fazla olduğu halde bu kısımda tübül çaplarının sadece 1 μm olması nedeniyle periferde tübüller arası mesafenin fazla olduğu görülür. Ancak, pulpa tarafında dentin yüzeyinin 5 kat daha az olmasına karşılık tübül çaplarının 3-4 μm’ye çıkması bu bölgede tübüller arası mesafenin daralarak tübüllerin birbirine yaklaşmasına neden olmaktadır. Tübüllerin bu şekilde bir koni gibi genişleyerek pulpaya doğru uzanması, dentin geçirgenliğinin pulpaya doğru giderek artmasına yol açmaktadır (Pashley ve ark., 1978a; Pashley, 1990; Avery veChiego, 2006).
Orta kısımda ise, birim alana düşen tübül sayısı ve tübül genişliği daha az olduğundan geçirgenliğin de pulpaya yakın kısımlara göre daha az olduğu görülür.
Ayrıca bu kısımda mineral miktarının ve intertübüler dentin matriksinin de daha fazla olması dentin geçirgenliğinin azalmasında etkili olmaktadır (Pashley ve ark.,
1987). Oklüzal dentin ile bukkal dentinin geçirgenliği arasında ise bir fark olmadığı (Özok ve ark., 2002) belirtilmekle birlikte oklüzal dentinin bukkal dentinden daha çok geçirgen olduğunu ileri süren araştırmacılar da vardır (Pashley, 1988). Aksiyal dentinin ise oklüzal dentinden daha geçirgen olduğu belirtilmektedir (Sturdevent ve Pashley, 1989; Pashley, 1990; Van Meerbeek ve ark., 2001a; Pashley, 2002). Kök dentininin koronal dentinden çok daha az geçirgen olduğu (Fogel ve ark., 1988;
Pashley, 1988; Pashley, 1990; Van Meerbeek ve ark., 2001a; Sturdevant ve ark., 2002) ve bu nedenle diş plağından kaynaklanan bakteriyel toksik ürünlerin pulpaya ulaşmasının engellediği ifade edilmektedir (Fogel ve ark., 1988).
1.3.7. Dentin Tübül İçeriği
Dentin tübüllerinin çapı ve yoğunluğu dentin geçirgenliğini doğrudan etkileyen en önemli özelliklerden biridir (Pashley, 1985). Tübüllerin fonksiyonel çapları ne kadar genişse, sıvı akış hızı ve geçirgenliğin de o oranda büyük olması beklenir (Outhwaite ve ark., 1976). Ancak, tübül çapı ve yoğunluğu göz önüne alındığında herhangi bir derinlikte ve bölgedeki dentin geçirgenliğinin beklenenden daha düşük olduğu görülmektedir. Bu durum, dentin tübüllerinin fonksiyonel çaplarının anatomik çaplarına göre daha dar olmasıyla açıklanmaktadır (Pashley, 2002). Nitekim; tübül sıvı hareketinin, tübül çapının dördüncü kuvvetiyle doğru orantılı olduğu dolayısı ile tübül çapındaki çok küçük değişikliklerin sıvı akış hızında büyük değişikliklere yol açtığı belirtilmektedir (Michelich ve ark., 1978; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark.,2002).
Vital dişlerin dentin tübüllerini dolduran odontoblastik uzantıların, dentin geçirgenliğini etkileyerek bakteri invazyonunu engellediği gözlendiğinden (Dai ve ark., 1991; Vongsavan ve Matthews, 1991; Vongsavan ve Matthews, 1992; Pashley ve ark., 2002a; Pashley ve Liewehr 2006) odontoblast uzantılarının kaybı durumunda tübül içerisinde oluşan ölü alanların tübül geçirgenliğinde artışa neden olduğu ileri sürülmektedir (Avery ve Chiego, 2006).
Tübül içerisindeki mineralize olmamış kollajen fibrillerin ise dentinin iç kısımlarındaki tüm tübüllerin %65’inde bulunduğu ancak kollajen fibrillerin bunların
%16’sında büyük gruplar halinde kümelendiği gözlenmiştir. Bu oranlar dentinin dış kısmına doğru giderek azalmakla birlikte kollajenin dentin tübülleri içinde hayat boyu var olduğu belirtilmektedir (Dai ve ark., 1991). Kollajen fibrillerin yanısıra dentin sıvısı ile birlikte pulpadan dentin yüzeyine doğru taşınan Ig G, A ve M gibi büyük moleküllü plazma proteinlerinin de tübüllerin anatomik çaplarını %5-40 oranında daralttığı ve buna bağlı olarak tübüllerin periferal ve pulpal uçları açık olsa bile tübül içindeki sıvı hareketinin %70-80 oranında yavaşladığı dolayısı ile hidrolik iletkenliğin de etkin bir şekilde azaldığı gözlenmiştir (Pashley ve ark., 1982; Maita ve ark., 1991; Vongsavan ve Matthews, 1992; Hanh ve Overton, 1997; Vongsavan ve ark., 2000; Sturdevant ve ark., 2002; Pashley, 2002). Normal pulpa dokusundaki immünglobülinlerin genellikle çürük görülme olasılığı fazla olan oklüzal fissürler ve proksimal yüzeylerin altında lokalize olduğu (Honjo ve ark., 1970; Okamura, 1985), çürüğün derinleşmesiyle birlikte dentin tübüllerinin pulpaya bakan kısımlarında ortaya çıktıkları (Hanh ve Overton, 1997) ve hidroksiapatitin protein tutma özelliği sayesinde tübül duvarı boyunca yerleştikleri görülür (Ackermans ve ark., 1981;
Pashley ve ark., 1982). Bu nedenle, çürüklü dişlerin dentin tübüllerinde sağlam dişlerdekine oranla daha fazla immünglobulin bulunduğu belirtilir (Okamura, 1985).
Vital dişlerin tübül duvarlarında biriken plazma protenlerinin de (fibrinojen) zamanla tübül çapını daraltarak dentin geçirgenliğini azalttığı görülür (Pashley ve ark., 1982;
Pashley ve ark., 1984a; Pashley ve ark., 1984b; Pashley 1990; Markowitz ve Kim, 1990). Nitekim, tübüllerin özellikle pulpa tarafındaki kısmında fibrin halinde bulunan fibrinojenin (Pashley ve ark., 1984a; Pashley, 2002), derin kavite preperasyonlarında ya da pulpanın açıldığı durumlarda dentin sıvısı içinde ölçülebilir bir miktara ulaştığı gözlenmektedir (Knutsson ve ark., 1994).
Tübüllerin anatomik çapında meydana gelen bu daralmanın bakteri geçişini engelleyebildiği dolayısı ile pulpayı kronik çürük lezyonunun toksik ürünlerinden ya da bakteriyel antijenlerin yayılımından koruyabildiği belirtilmektedir (Hanh ve Overton, 1997). Ancak, tübül çapındaki değişikliklerin dışardan içeriye olan
difüzyondan ziyade dentinden dışarı doğru olan sıvı hareketini etkilediğini ve bu nedenle dentin sıvı akışındaki azalmanın dış kaynaklı maddelerin içeri doğru invazyonunu arttıracağını savunan araştırmacılar da vardır (Pashley, 1990; Love ve Jenkinson, 2002a; Ghazali, 2003).
Vital dişlerin dentin sıvısında antikor ve diğer antimikrobiyal ajanların bulunduğu da gösterilmiştir (Hanh ve Overton, 1997).
Böylece, dentin sıvısındaki komponentlerin hem bakteri ve ürünleri ile doğrudan etkileşerek hem de dentin geçirgenliğini azaltarak savunma reaksiyonuna katıldıkları görülür (Love ve Jenkins, 2002a).
1.3.8. Tübül/intertübül Oranı
Tübüller, kanalikuli adı verilen ince kollarla komşu tübüllerle anastomoz yaparlar.
Bu dallanmalarla, tübüler yapının dentin içerisinde geniş bir alana yayıldığı ve buna bağlı olarak dentin geçirgenliğinin arttığı görülür (Jenkins 1966; Pashley ve ark., 1978; Averyve Chiego, 2006).
1.3.9. Smear Tabakası
Kavite preperasyonundan sonra dentin yüzeyinde oluşan ve dentin talaşı, denature kollajen, hidroksiapatit ve mikroorganizma içerdiği gözlenen tabaka “smear tabakası” olarak adlandırılmıştır (Eick ve ark., 1970; Pashley, 1984c; Pashley, 2002;
Sturdevant ve ark 2002). Smear tabakanın dentin üzerinde yaklaşık 1µm’lik bir kalınlık oluşturduğu ancak dentin tübülleri içine giren 1-2 µm uzunluğundaki uzantıları ile birlikte dentin tübülleri üzerinde yaklaşık 1-3 µm kalınlığında smear tıkaçlar oluşturduğu görülür (Brännström, 1984; Pashley, 1992; Mjör, 2001; Pashley, 2002; Sturdevant ve ark., 2002; Avery ve Chiego, 2006). Smear tabakası ve smear tıkaçlar, dentin tübüllerinin çoğunu tıkadıkları için doğal bir bariyer gibi davranarak (Michelich ve ark., 1980; Brännström, 1984; Mjör, 2001; Sturdevant ve ark., 2002)
hidrolik iletkenlik ya da dentin sıvı hareketinde %70-90 oranında azalmaya neden olabilmektedirler (Reeder ve ark., 1978; Pashley ve ark., 1978b; Dippel ve ark., 1984; Pashley, 1988).
Smear tabaka iyi bir koruyucu bariyer olmasına karşın dentine bağlantısı zayıf olup asitlere karşı dayanıklı değildir (Sturdevant ve ark., 2002). Nitekim; dentin yüzeyine sitrik asit uygulandığında, asitin konsantrasyonu ve uygulama süresine göre smear tabaka ve tıkaçların neredeyse tamamının kalktığı, tübüllerin açıldığı ve sıvı filtrasyon hızında 5-40 misli artış olduğu gözlenmiştir (Pashley ve ark., 1981;
Tagami ve ark., 1990; Koutsi ve ark., 1994). Fosforik asit uygulamasının ise diğer asitlere göre çok daha etkin olduğu ve dentin geçirgenliğinde çok büyük artışa neden olduğu belirtilmektedir (Tagami, 1990).
Dentin yüzeyinin smear tabaka ile kaplı olduğu durumlarda 0,6-0,8 μm çapındaki Streptococcus mutans bakterilerinin dentin tübüllerinden geçemediğini belirten araştırmacılar, yüzeyin asitlenmesi ve smear tabakanın kaldırılıp tübül ağızlarının açık hale gelmesi ile bakterilerin tübül içine girebildiğini ifade etmektedirler (Michelich ve ark., 1980).
1.3.10. Diş Çürüğü
Pulpanın korunması amacı ile diş çürüğüne karşı dentinde birtakım değişiklikler meydana geldiği (Stanley ve ark., 1983; Sturdevant ve ark., 2002; Elgalaid ve ark., 2007) ve diş çürüğünün dentin geçirgenliğini büyük oranda azalttığı gözlenerek çürük dentinin sağlıklı dentinden daha az geçirgen olduğu belirtilmiştir (Miller ve Massler, 1962; Pashley, 1988; Pashley, 1989; Pashley ve ark., 1991a; Marshall ve ark., 1997; Pashley, 2002; Puapichartdumrong ve ark., 2003). Nitekim; çürüklü ve çürüksüz dişlerin dentin geçirgenliğinin değerlendirildiği bir çalışmada; çürüklü dentin disklerinin geçirgenlik değerinin çürüksüz dentin disklerindeki değerin % 14’ü kadar olduğu gözlenmiştir (Tagami ve ark., 1992). Kalitatif çalışmaların sonuçları, ekskavasyon ve smear tabakanın kaldırılmasından sonra bile çürük
dentinin geçirgenliğinin hala çok düşük olduğunu göstermektedir (Pashley ve ark., 1991a; Elgalaid ve ark., 2007). Bu durumun, kısmen tübüllerdeki bakterilerin kısmen de remineralizasyon sonucu biriken intratübüler kristallerin (çürük kristalleri) tübül çapını daraltmasından kaynaklandığı belirtilmektedir (Bergren ve Brännström, 1965;
Michelich ve ark., 1978; Kurosaki ve ark., 1990; Love ve ark., 1996; Ghazali, 2003).
Nitekim; tübül içerisine bakteri infiltrasyonundan sonra dentin iletkenliğinde % 42 oranında azalma olduğunu gözlemleyen araştırmacılar da tübül içindeki bakteri varlığının dentin geçirgenliğini azalttığına ilişkin görüşleri desteklemektedirler (Love ve ark., 1996). Aktif çürüklü dişlerdeki dentin geçirgenliğinin de durmuş çürüklü dişlerdekine oranla daha fazla olduğu ve bunun aktif çürük lezyonlarındaki ağrının da nedeni olabileceği belirtilmektedir (Miller ve Massler, 1962; Going, 1972).
1.4. Dentin Geçirgenliğinin Pulpa Patolojileri Üzerindeki Rolü
Çürük lezyonun pulpa ile ilişkisi dentin yoluyla olduğu için, pulpanın çürüğe karşı cevabının belirlenmesinde dentin geçirgenliği anahtar faktördür. Dentin tübüllerinin çapı ortalama bir streptokok hücresinin çapından (0,5-0,7 μm) daha büyük olduğundan (Love ve Jenkins, 2002a), dentin açıldığı zaman dental plakta bulunan bakterilerin dentin tübülleri içine kolaylıkla girebildiği, bakterilerin yanısıra bakteri enzimleri, bakteri peptitleri, endotoksinler, polisakkaritler, somatik antijenler, antikorlar, immün kompleksler, kemotaksinler, organik asitler ve doku yıkım ürünlerinin de dentin yoluyla pulpaya ulaşarak pulpa ya da periapikal dokularda patolojilere yol açtığı görülür (Tronstad ve Langeland, 1971; Trowbridge, 1981;
Bergenholtzi, 1981; Love ve Jenkins, 2002a). Ancak, bakteri ürünlerinin bakterilerden önce pulpaya ulaşması nedeniyle pulpada enfeksiyondan önce erken inflamatuar cevap geliştiği görülür (Tagami ve ark 1992; Pissiotis ve Spangberg, 1994; Bergenholtz, 2000; Pashley ve Liewehr, 2006). Pulpada gelişecek böyle bir inflamasyonun şiddeti ise açılmış dentin yüzeyindeki tübül sayısına, açık kaldığı sürenin uzunluğuna, açık dentin yüzeyi ile pulpa arasında kalan dentin miktarının kalınlığına ve dişin yaşına bağlıdır (Abel, 1958). Kalan dentin kalınlığı arttıkça pulpada gelişen inflamasyonun şiddetinin azaldığı ancak bakteri varlığında kalan dentin kalınlığının pulpa cevabı üzerinde önemli bir etki yaratmadığı ve pulpadaki
inflamasyonun şiddetlendiği gözlenmiştir (Camps ve ark., 2000). Yaşlı dişlerde ise, dentin tübüllerinde mineral birikimi olduğu ve bunun dentin geçirgenliğini azaltarak pulpadaki reaksiyonların şiddetini azalttığı görülür (Mjör, 2009).
Dentin sıvısının akışındaki azalma ile birlikte zararlı ve toksik bakteriyel ürünlerin pulpaya doğru difüzyonunun arttığını savunan araştırmacılar, bu durumun hastalığın patogenezini kolaylaştırdığını ileri sürmektedirler. Ancak; sürekli bir uyaran olduğu takdirde, pulpadaki immünokompetent hücrelerin ve inflamatuar sürecin aktive olması sonucu pulpada gelişen iltihabi cevaba bağlı olarak pulpada vazodilatasyon meydana geldiği ve kapiller geçirgenliğin artmasıyla doku sıvı basıncının yükseldiği gözlenerek bu durumun pulpadan dışarıya doğru sıvı akışında artışa neden olduğu (Pashley, 1990; Maita ve ark., 1991; Vongsavan ve Matthews, 1992; Vongsavan ve Matthews, 1994; Love ve Jenkins, 2002a) dolayısı ile toksinlerin dentin tübüllerinden içeri girişinin engellendiği belirtilmektedir (Matthews ve Vongsavan, 1994). Bunun yanı sıra, sklerotik dentin ya da reperatif dentin yapımının hızlanmasıyla da dışarıdan gelen zararlı uyaranlara karşı bir savunma cevabı oluşarak bu maddelerin pulpaya doğru olan difüzyonunun azaldığı görülmektedir (Pashley, 1996; Jontell ve ark., 1998; Love ve Jenkins, 2002a).
1.5. Restoratif İşlemlerin Dentin Geçirgenliği Üzerindeki Rolü
Kavite preperasyonu sırasında minenin kaldırılmasıyla dentin dokusunun açığa çıkması ve bunun da dentindeki sıvı akışını etkileyerek restoratif materyallerin dentinle olan bağlantısını zayıflatmakta ve bu durum hem dentin duyarlılığına hem de mikrosızıntıya neden olabilmektedir (Pashley ve Carvalho, 1997; Pashley ve ark., 2002a). Bunu önlemek amacıyla, dentinin etkin bir şekilde korunması dolayısı ile kullanılacak restoratif materyallerin dentine bağlanma gücü, polimerizasyon büzülme kuvvetleri, smear tabakasının varlığı, asitle pürüzlendirmenin etkisi, dentin yüzeyinin nemliliği gibi pek çok faktörün göz önünde bulundurulması gerekmektedir (Pashley ve ark., 1977; Bauer ve Henson, 1984; Goldman ve ark., 1989; Pashley, 1990;
Sturdevant ve ark., 2002; Pradelle-Plasse ve ark., 2005).
Kavite preparasyonlarının da dentin geçirgenliği üzerinde rolü olduğuna dikkat çeken araştırmacılar, kavite preparasyonunun hemen arkasından tübül içerisinde ilk anda albumin, fibrinojen ve immünglobulin gibi büyük moleküllü plazma proteinlerinin birikmeye başladığını, preparasyondan sonraki bir hafta içerisinde dentin sıvısından gelen kalsiyum tuzlarının da giderek tübül içerisinde çökeldiğini belirtmektedirler (Pashley ve ark., 1982; Pashley ve ark., 1984a; Pashley ve ark.,1984b; Knutsson ve ark., 1994). Dentin geçirgenliğinin, kavite preparasyonunu takip eden ilk 6 saat içerisinde azalmaya başladığı ve 14. günün sonunda bu oranın % 94’e ulaştığı gözlenmekle birlikte bu mekanizmanın vital dişlere özgü olduğu, pulpanın vitalitesini kaybettiği durumlarda kavite preparasyonundan sonra dentin geçirgenliğinin arttığı ifade edilmektedir (Pashley ve ark., 1983). Bu nedenle, restoratif işlemler esnasında pulpa ve odontoblastlara mümkün olduğu kadar zarar verilmemesi gerektiği ve bunun için kavite prepare edilirken hava-su spreyi yardımıyla ısı artışının engellenmesi ve hava ile kurutulurken dentinin dehidrate edilmesinden kaçınılması gerektiği belirtilmektedir. Bunun yanı sıra, kullanılan frezlerin şekli, tipi ve büyüklüğü, çalışma süresinin uzunluğu ve dentin üzerine uygulanan basıncın da pulpada oluşacak irritasyonun şiddetini arttırabileceğine dikkat çekilmektedir (Sturdevant ve ark., 2002; About ve ark., 2001). Ancak; aktif ve kronik çürüklü dişlerle genç ve yaşlı dişler arasında dentin geçirgenliği bakımından fark olduğu bilindiğinden uygulanacak tedavilerde kullanılacak teknik ve restoratif materyal seçiminde bu durumun da göz önünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır (Tagami ve ark., 1992).
1.6. Restoratif Materyallerin Dentin Geçirgenliği Üzerindeki Rolü
Restorasyonlarda gözlenen mikrosızıntının ortadan kaldırılabilmesi için, kullanılan restoratif materyallerin dentin geçirgenliğini önemli oranda engelleyebilmesi gerekir (Al-jazairy ve Louka, 1999).
150 yılı aşkın bir süredir diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılmakta olan amalgamın (Staninec ve Holt, 1988 ; Morais ve ark., 1999; Cardosa ve ark. 1999) fiziksel özellikleri iyi olmasına rağmen diş dokularına bağlanamadığı ve sertleşme
sırasında büzüldüğü gözlenerek amalgamla yapılan restorasyonlardan sonra diş ve dolgu arayüzünde ortalama 5-20 µm genişliğinde boşluklar oluştuğu ve bu boşluklardan ağız içi sıvıları ile birlikte kaviteye sızan bakteri ya da toksinlerinin dişte renk değişikliği, pulpa irritasyonu, postoperatif duyarlık ve sekonder çürük gelişimine yol açtığı belirtilmiştir (Brannström, 1984; Yu ve ark., 1987; Mertz- Fairhurst ve Newcomer, 1988; Staninec ve Holt, 1988; Ben Amar ve ark., 1995;
Morais ve ark., 1999; Eichmiller ve ark., 1999; Gordan ve ark., 1999). Ancak, mikrosızıntının büyük oranda amalgamın kaviteye yerleştirilmesinden hemen sonra ortaya çıktığı, amalgamın korozyona uğramasıyla diş ve dolgu arayüzündeki bu boşlukların dolduğu ve bunun mikrosızıntıyı engellediği belirtilmektedir (Jodakain ve Austin, 1981; Newman, 1984; Solak ve ark., 1994; Ben Amar ve ark., 1995; Ng ve ark., 1998; Morais ve ark., 1999; Eichmiller ve ark., 1999; Morais ve ark., 1999).
Korozyon; amalgamın cinsi, komşu-karşıt dişlerdeki amalgam restorasyonlar, abrazyon, sürekli değişen yüzey pH’sı, galvanik akım, ağız sıvılarının kimyasal içeriğindeki bireysel farklılıklar gibi pek çok çevresel faktörden etkilenebildiğinden bu aralığın kapanması için geçen sürenin duruma göre 4-6 ay arasında değişebildiği gözlenmiştir (Andrews ve Hembree, 1978; Newman, 1984; Ben-Amar ve ark., 1995;
Sutow ve ark., 2006; Sutow ve ark., 2007). Ancak, bu süre içinde dolgu/diş arayüzündeki boşluğun oral sıvılar, bakteriler ve bakteri ürünleri ile dolduğu belirtilerek (Pashley, 1990; Ben-Amar ve ark., 1995) amalgam restorasyonlardaki kenar sızıntısının azaltılabilmesi amacıyla amalgamın kondansasyonundan önce kavite duvarlarına kavite verniği sürülmesi önerilmiştir (Going, 1972; Andrews ve Hembree, 1978; Jodakain ve Austin, 1981; Newman, 1984; Gottlieb ve ark., 1985;
Pashley ve Depew, 1986; Derkson ve ark., 1986; Hilton, 1996; Al-jazairy ve Louka, 1999; Eichmiller ve ark., 1999; Morais ve ark., 1999). Ancak, kavite verniklerinin 2 hafta ile 6 ay süreyle etkin bir örtücülük sağladıkları ve zaman içerisinde çözünerek etkilerini kaybettikleri gözlenmiştir (Sneed ve ark., 1984; Gottlieb ve ark., 1985;
Fitchie ve ark., 1990; Ng ve ark., 1998). Hatta, yüksek bakırlı amalgamlarla yapılan restorasyonlarda kavite verniği kullanımının mikrosızıntıyı etkilemediği gibi (Gottlieb ve ark., 1985) bir miktar artırdığını ileri süren araştırmacılar da vardır (Jeblinger ve Lutz, 1987).
Konu ile ilgili araştırmalar, tübül ağızlarını tıkadığı için dentin geçirgenliğini azalttığı bilinen smear tabakanın (Pashley ve Depew, 1986; Al-jazairy ve Louka, 1999) amalgamın örtücülüğünü engelleyerek mikrosızıntıda artışa yol açtığını göstermiştir (Jodakain ve Austin, 1981; Pashley ve Depew, 1986; Al-jazairy ve Louka, 1999). Bu sorunu çözmek ve kavite verniğinin etkinliğini arttırmak amacıyla yapılan çalışmalar rezin bazlı amalgam bağlayıcılar (adeziv liner, rezin liner) üzerine yoğunlaşmıştır (Staninec ve Holt, 1988; Bağış ve ark., 1997; Morais ve ark., 1999;
Al-jazairy ve Louka, 1999; Özok ve ark., 2001). Asitlenen dentin yüzeyine hem mekanik olarak hem de Van der Waals kuvvetleri ile bağlanan rezin bazlı amalgam bağlayıcıların, dolgu/diş arayüzünde boşluk oluşmasını engellediği (Pashley ve Depew, 1986; Staninec ve Holt, 1988; Leelawat ve ark., 1992; Al-jazairy ve Louka, 1999) dolayısı ile sızdırmazlığın sağlanması açısından kavite verniklerine karşı daha üstün olduğu savunulmuştur (Yu ve ark., 1987; Staninec ve Holt, 1988; Charlton ve Moore, 1992; Belcher ve Stewart, 1997; Al-Jazairy ve Louka, 1999; Morais ve ark., 1999). Bu bulgular SEM görüntüleri ile de desteklemiştir (Yu ve ark., 1987). Buna karşılık, Ng ve ark. (1998), kavite vernikleri ve rezin bazlı amalgam bağlayıcıların kenar sızıntısını önemli oranda azalttığını ve materyaller arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmadığını, Solak ve ark. (1994) ise amalgamın ultrasonik kondensasyon yöntemiyle yerleştirildiği durumlarda kavite verniği uygulamadan da mikrosızıntının önemli ölçüde azaltılabileceğini ileri sürmüşlerdir.
1.7. Adeziv Diş Hekimliği
Diş yapısını korumak ve restorasyonun klinik ömrünü uzatmak amacıyla diş dokusuna çok iyi bağlanabilecek bir restoratif materyal arayışı içerisinde dental materyallerin sürekli geliştirildiği görülmektedir (Perdigao, 2002) .
1955’de Buonocore tarafından asitle pürüzlendirme tekniğinin geliştirilmesinden sonra minimal kavite preperasyonu ile daha konservatif hale gelen restoratif işlemler sayesinde (Buonocore, 1955; Rosa ve Perdigao, 2000; Van Meerbeek ve ark., 2001a;
Perdigao, 2002) koruma için genişletme prensibinin terkedilerek restoratif materyallerin diş dokularına adezyonu esasına dayanan adeziv diş hekimliği
kavramının ortaya çıktığı (Van Meerbeek ve ark., 2001a; Perdigao ve Swift, 2002) ve rezin esaslı restoratif materyallerin amalgam karşısında oldukça geniş bir kullanım alanı bulduğu görülmektedir (Avery ve Chiego, 2006; Pashley ve Liewehr, 2006).
1.7.1. Adezyonun (Bağlantı) Tanımı
Farklı moleküller arasındaki çekim kuvvetine adezyon denir. Adezyonu oluşturan maddeye adeziv, adezivin uygulandığı maddeye ise aderent adı verilir (Van Meerbeek ve ark., 2001a; Perdigao ve Swift, 2002). Bu terminolojiye göre bağlayıcı sistemler adeziv, diş yüzeyleri ise aderenttir. Adezyonun oluşabilmesi için adeziv ile aderent arasında tam bir temas olması gerekir (Duke, 1993).
Yüzeyler arasındaki bağlanmalar, genel olarak meydana gelen atomik bağlanmanın tipine göre adlandırıldığından mekanik bağlanma, adsorpsiyon, difüzyon ya da elektrostatik adezyon olarak tanımlanırlar (Van Meerbeek ve ark., 2001a; Perdigao ve Swift, 2002). Mekanik bağlanma, adezyon için çok önemli olup materyalin (bağlayıcı sistem) pürüzlü bir yapı ile (asitle pürüzlendirilmiş dentin) mikromekanik olarak kenetlenmesidir (Van Meerbeek ve ark., 2001a; Van Meerbeek ve ark., 2001b).
İyi bir adezyon için adezyonun türüne bakılmaksızın sağlanması gereken bazı koşullar vardır. Bunlar; yüzeylerin temizliği, ıslanabilirliği, temas açısı ve kritik yüzey gerilim değeri gibi faktörlerdir. Bu gereksinimlerin doğru biçimde sağlanmasıyla adeziv ile aderent arasındaki bağlanma kuvvetini arttıracaktır (Van Meerbeek ve ark., 2001a; Perdigao ve Swift, 2002).
1.7.2. Mine Dokusuna Bağlanma
Minenin %85’lik fosforik asitle 30 saniye pürüzlendirilmesi sonunda rezinle mine arasında mikromekanik bağlantı sağlanabildiğinin gösterilmesi, polimer yapıdaki adezivlerin dişhekimliğinde kullanılabileceği fikrini ortaya atmıştır (Buonocore,
1955; Van Meerbeek ve ark., 2001a). Asitlenen mine yüzeyinden çözünen prizmatik ve interprizmatik mine kristallerinin bıraktığı mikro boşlukların rezin monomerler tarafından doldurmasıyla rezinin mineye adezyonunun sağlanması, kavite preperasyonlarında Black prensiplerinin geçerliliğini yitirmesine ve konservatif tedavi yaklaşımlarının değişmesine yol açmıştır (Swift ve ark., 1995; Van Meerbeek ve ark., 2001a).
Mine yüzeyinde; uygulanan asidin konsantrasyonuna, gücüne ve uygulama süresine bağlı olarak minede yaklaşık 10 μm kalınlığında bir doku kaybı oluşmakta ve 5-50 μm derinliğinde mikro boşluklar meydana gelmektedir. Bu işlemle minenin yüzey enerjisi, bağlanma alanı ve ıslanabilirliği artmakta, mine yüzeyinin değim açısı küçülerek uygulanan rezin esaslı materyalin yüzeye daha iyi yayılması sağlanmaktadır. (Retief, 1973; Swift ve ark., 1995). Manson-Rahemtulla ve ark.(1984), %10 ve %70 arasındaki farklı konsantrasyonlarda fosforik asit solüsyonlarının minenin pürüzlendirilmesi üzerindeki etkisini inceledikleri çalışmalarında, asitin konsantrasyonu arttıkça çözünen toplam kalsiyum miktarı ve pürüzlendirme derinliğinin de arttığını, fosforik asitin %40’lık konsantrasyonu ile istenilen etkinin elde edilebildiğini gözlemişlerdir. Hosoya (1991) ise 10, 20, 30 ve 60 s süreyle uygulanan %40’lık fosforik asidin minede oluşturduğu pörözite derinliğini inceleyerek güvenli ve etkili pürüzlendirme için 30 s’nin yeterli olduğunu belirtmişlerdir.
1.7.3. Dentin Dokusuna Bağlanma
Bağlayıcı sistemler minede oldukça başarılı olmasına karşılık dentin dokusunun histolojik, kimyasal ve fiziksel yapısının mineye göre oldukça farklı olması nedeniyle dentine olan bağlanmada uzun yıllar istenen sonuçların alınamadığı görülmektedir (Swift ve ark 1995). Nitekim, dentinin esas olarak kollagenden ibaret olması ve hacım olarak minenin %92’sini oluşturan hidroksiapatit kristallerinin dentinin ancak %45’ini oluşturması, kristal yapının minede düzenli bir dağılım göstermesine karşılık dentinde hidroksiapatit kristallerinin gelişi güzel dağılması ayrıca dişin yaşına bağlı olarak dentinde yapısal değişikliklerin ortaya çıkması
nedeniyle ancak bağlayıcı sistemlerde yıllar içerisinde meydana gelen gelişmelerden sonra başarılı sonuçlar alındığı görülmektedir (Swift ve ark., 1995).
Dentine bağlanma, dentinin derinliğine bağlı olarak da değişmektedir (Tagami ve ark., 1990; Swift ve ark., 1995). Dentinin derin kısımlarında birim alana düşen tübül sayısı daha fazla buna karşılık intertübüler dentin miktarı daha az olduğundan bağlanma intratübülerdir (Heymann ve Bayne, 1993; Pashley ve Carvalho, 1997;
Latta ve Barkmeier, 1998). Oysa, mine-dentin sınırında birim alana düşen tübül sayısı derin kısımlara göre daha az olduğu için (Garberoglio ve Brännström, 1976;
Pashley, 1991; Heymann ve Bayne, 1993) intertübüler dentinin daha fazla yer kapladığı dolayısı ile hidrofilik monomerlerin difüzyonu için gerekli olan hibrit tabakanın daha fazla miktarda oluştuğu ve bu nedenle rezinin yüzeyel dentine olan bağlanma kuvvetinin derin dentine oranla iki kat arttığı görülür (Causton, 1984;
Suzuki ve Finger, 1988; Tagami ve ark., 1990; Perinka ve ark., 1992; Costa ve ark., 2000; Lopes ve ark., 2002).
Bunun yanı sıra, dentin tübüllerini dolduran dentinal sıvı hafif fakat sürekli bir basınçla (5-25 mm Hg) pulpadan dışa doğru hareket ettiğinden (Terkla ve ark., 1987;
Pashley, 1988; Ciucchi ve ark., 1995), tübül yoğunluğunun daha fazla (Heymann ve Bayne, 1993; Pashley ve Carvalho, 1997; Latta ve Barkmeier, 1998) ve tübül çaplarının daha geniş olduğu (Garberoglio ve Brännström, 1976) derin dentinde yüzeyin yüzeyel dentindekine göre çok daha fazla nemli olduğu görülür (Tagami ve ark., 1990; Pashley, 1991; Erickson, 1992; Swift ve ark., 1995; Van Meerbeek ve ark., 2001a; Lopes ve ark., 2002). Bu yüzden, pulpaya yakın kısımlarda asitle pürüzlendirilmiş kesik dentin yüzeyinin kurutulsa dahi kısa sürede tekrar nemleneceği belirtilerek uygulanacak bağlayıcı ajanın hidrofilik özellikte olması gerektiğine dikkat çekilmektedir (Heymann ve Bayne, 1993; Swift ve ark., 1995;
Marshall ve ark., 1997; Özyurt ve Ulusoy, 1999; Perdigao ve Swift, 2002). Dentin yüzeyinin nemli olması rezinin dentine bağlanmasını engellediğinden, günümüzde nemli yüzeye bağlanabilen ıslak bağlanma sistemleri geliştirilmiştir. Ancak, bu sistemlerdeki en önemli sorun dentin yüzeyinin ne kadar nemli olması gerektiğinin
bilinmemesidir (Kugel ve Ferrari, 2000; Perdigao ve Swift, 2002; Hitmi ve ark., 2002).
Dentinin kompozisyonundaki değişimler de dentine bağlanmayı etkileyen faktörlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Nitekim, sklerotik dentin dokusunun normal dentine göre asitlemeye karşı daha dayanıklı olduğu ve dentin bağlayıcı ajanın sklerotik dentine bağlanma kuvvetinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (Van Meerbeek ve ark., 1994; Perdigao ve Swift, 2002).
Dentine bağlanmayı etkileyen bir diğer önemli faktör de smear tabakanın varlığıdır (Swift ve ark., 1995). Smear tabaka, dentin yüzeyini kapladığı ve dentin tübül ağızlarını tıkadığı için (Michelich ve ark., 1980; Pashley ve ark., 1981; Swift ve ark., 1995) dentin geçirgenliğini azaltsa da (Pashley ve ark., 1981) rezinin alttaki dentin dokusuna bağlanabilmesi için uzaklaştırılması gereken bir engel olarak da görülebilir (Brännström, 1984; Joynt ve ark., 1991; Swift ve ark., 1995). Rezin restorasyonların dentine bağlanmasını sağlamak amacıyla kullanılan yeni nesil dentin bağlayıcı ajanların, açık dentin yüzeylerini kapatarak geçirgenliği ve mikrosızıntıyı etkin bir şekilde azaltabildikleri (Sturdevant ve ark., 2002) ve bu şekilde resin restorasyonlardan salınan polimerize olmamış ya da iyi polimerize olmamış monomerlerin pulpaya difüzyonunu engelledikleri görülmektedir (Marshall ve ark., 1997; Abou Hashieh ve ark., 1998a; Bouillaguet ve ark., 1998; Geurtsen, 2000).
Ancak, derin kavitelerde bonding işlemi için asitleme yapılırken smear tabakanın kalkmasıyla dentin tübül ağızlarının açıldığı, tübül çapının genişlediği ve buna bağlı olarak dentinin daha geçirgen ve hidrofilik hale geldiği belirtilerek (Bouillaguet, 2004) bunun bakteri ya da sitotoksik kimyasalların dentin tübüllerine girmesini kolaylaştırdığına dikkat çekilmektedir (Vajinovic ve ark., 1973; Merchant ve ark., 1977; Brännström ve Nordenvall, 1978; Pashley, ve ark., 1978a; Reeder ve ark., 1978; Michelich ve ark., 1980). Dentinin hidrofilitesindeki bu artışın tübül duvarlarının rezin tarafından ıslatılmasını güçleştirdiği ya da rezinin polimerizasyonunu engellediği de vurgulanmaktadır (Tay ve ark., 2000; Bouillaguet, 2004). Asitleme işleminin dezavantajlarını gidermek amacıyla geliştirilen self etch dentin bağlayıcı sistemler ise smear tıkaçları genellikle etkilemediklerinden
polimerize olmamış monomerlerin pulpaya difüzyonunu sınırlayabilmektedirler (Tay ve ark., 2000; Bouillaguet, 2004). Rezin monomerlerin pulpa üzerindeki sitotoksik etkisinin kalan dentin kalınlığına da bağlı olduğu (Camps ve ark 1997; Abou Hashieh ve ark., 1998a; De Souza Costa ve ark., 2007) ve dentin kalınlığı azaldıkça rezin komponentlerin transdentinal difüzyonla pulpaya ulaşabildikleri gösterilmiştir (Pashley, 1989; Abou Hashieh ve ark., 1998a; Abou Hashieh ve ark., 1998b).
Dentinin bu kompleks histolojik yapısından ve kompozisyonundan kaynaklanan sorunların yanı sıra kompozit rezin materyalin polimerizasyonu sırasında oluşan büzülmenin de rezin-dentin bağlantısını zayıflattığı görüldüğünden rezinin polimerizasyon büzülmesine karşı durabilecek 17 MPa’lık bağlanma gücünü sağlayabilecek bağlayıcı sistemlerle ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır (Swift ve ark., 1995; Latta ve Barkmeier, 1998).
Dentinin asit ile pürüzlendirilmesi ilk kez 1979’da Fusayama tarafından önerilmiştir.
Asitleme ile dentin yüzeyinin değiştirilmesi yani smear tabakanın uzaklaştırılması ve kimyasal değişimlerle dentin yüzeyinde demineralizasyon oluşturulması hedeflenir.
Asit uygulamasından sonra smear tabakası ve smear tıkaçlar ortamdan uzaklaşır, peritübüler dentin ortadan kalkar, intertübüler dentinde 3-7 μm’lik derinlikte demineralizasyon oluşur, dentin tübüllerinin ağzı genişler ve dentindeki kollajen fibriller mineral desteğini kaybederler. Böylece pörözite artar, kollajen ağ açılarak rezin monomerlerin tübüllerin içine girmesi kolaylaşır (Fusayama ve ark., 1979;
Costa ve ark., 2000; Perdigao ve Swift, 2002).
Asitleme işlemi için farklı adeziv sistemlerde, farklı konsantrasyonlarda farklı asit tipleri kullanılabilir. Bunların başında fosforik asidin farklı konsantrasyonları olmak üzere sitrik ve maleik asit gelir (Swift ve ark., 1995; Pashley ve Carvalho, 1997;
Perdigao ve Lopes, 2001; Perdigao ve Swift, 2002). Kullanılan asitin pH’sı ne kadar düşük olursa asitlemenin etkisi de o kadar fazla olur (Perdigao ve ark., 1996).
Asitleme süresi ile rezinin intertübüler penetrasyon derinliği arasında da belirgin bir ilişki olduğunu gözlemleyen araştırmacılar, dentin yüzeyinin 5 s. %35’lik fosforik asitle asitlenmesi durumunda demineralizasyon derinliğinin 0,9-1,3 μm olduğunu,
