Marmara Medical
Journal
M armara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi
ISSN: 1309-9469
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Dekan
Prof. Dr. Mithat Erenus Editör
Prof Dr Safiye Çavdar Editör Yardımcıları
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç Dr. Önder Ergönül İstatistik Editörü
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Koordinatörler
Seza Arbay, MA Dr. Vera Bulgurlu Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı Prof. Dr. Serpil Bilsel Prof. Dr. Safiye Çavdar Prof. Dr. Tolga Dağlı Prof. Dr. Haner Direskeneli Prof. Dr. Kaya Emerk Prof. Dr. Mithat Erenus Prof. Dr. Zeynep Eti Prof. Dr. Rainer W. Guillery Prof. Dr. Oya Gürbüz Prof. Dr. Hande Harmancı Prof. Dr. Hızır Kurtel Prof. Dr. Ayşe Özer Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ Prof. Dr. Tufan Tarcan Prof. Dr. Cihangir Tetik Prof. Dr. Ferruh Şimşek Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen Doç. Dr. İpek Akman Doç. Dr. Gül Başaran Doç. Dr. Hasan Batırel Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Doç. Dr. Şule Çetinel Doç. Dr. Mustafa Çetiner Doç. Dr. Arzu Denizbaşı Doç. Dr. Gazanfer Ekinci Doç. Dr. Dilek Gogas Doç. Dr. Sibel Kalaça Doç. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Bülent Karadağ Doç. Dr. Handan Kaya Doç. Dr. Gürsu Kıyan Doç. Dr. Şule Yavuz Asist. Dr. Asım Cingi Asist. Dr. Arzu Uzuner
www.marmaramedicaljournal.or
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini , ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Jounral ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup , toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum sorumluları tarafından onaylandığı belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı makale, çalışmanın yapıldığı laboratuvar/kurum yetkilileri tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük – ya da daha az – özet şekli hariç) veya yayınlanmak üzere başka bir dergide değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “ a ( Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals ) uygun olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
www.marmaramedicaljournal.
knasyaz/) kaynağına başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı'nda kabul edildiği şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “ ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri Index Medicus'a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö, Kokino S. İnmeli olguların sublukse omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının etkinliği. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekildin altında not olarak belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734 Faks:+90 0 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr
Orjinal Araştırma
MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ POLİKLİNİĞİNİN SAĞLIK HİZMETİ SUNDUĞU AİLELER Pemra C. Ünalan, Arzu Uzuner, Serap Çifçili, Mehmet Akman, Çiğdem Kaya Apaydın………90 KARIN AĞRISI İLE ACİL SERVİSE BAŞVURAN HASTALARDA AKUT CERRAHİ BATIN BELİRLENMESİNDE İNTERLÖKİN 6 VE TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR ALFA’NIN ROLÜ Özge Ecmel Onur, Erol Erden Ünlüer, Arzu Denizbaşı, Özlem Güneysel……….97 KLİNİĞİMİZDE 2002-2007 YILLARI ARASINDA SEZARYEN OLAN HASTALARIN
İNCELENMESİ Mehmet Yılmaz, Ünal İsaoğlu, Sedat Kadanalı……….104 SİGARA İÇEN HASTALARIN SİGARA PAKETLERİNİN ÜZERİNDEKİ UYARI YAZILARI HAKKINDAKİ GÖRÜŞLERİNİN VE NİKOTİN BAĞIMLILIK DERECELERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ Muhammed Fatih Önsüz, Ahmet Topuzoğlu, Alper Algan, Efe Soydemir, İlter Aslan………...111 ORIGINS AND DIAMETER OF THE ANTERIOR CHOROIDAL ARTERY Yusuf Özgür Çakmak, Ömer Özdoğmuş, Esra Gürdal, İbrahim Uzun, Safiye Çavdar………..123 VESTİBÜLER UYARILMIŞ MİYOJENİK POTANSİYELLERİN STANDARDİZASYONU Ufuk Derinsu, Elmira İsgenderova Baş, Ferda Akdaş………..127
Olgu Sunumu
MALIGNANT FIBROUS HISTIOCYTOMA OF THE PENIS A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Tufan Tarcan, Cenk Murat Yazıcı, Sevgi Küllü,
Ferruh Şimşek………134 JİNEKOLOJİK LAPAROSKOPİ ESNASINDA ANA DAMAR YARALANMASI: OLGU SUNUMU Evrim Erdemoğlu, Recep Yıldızhan, Mertihan Kurdoğlu, Ertan Adalı,
Mansur Kamacı……….138 THE ASSOCIATION OF IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA WITH
HEREDITARY SPHEROCYTOSIS Rukiye Saç, Mine Güveloğlu, İlknur Bostancı, Aysu Tazegül, Yıldız Dallar………...142 OBSTETRİK DOPPLER ULTRASON İNCELEMESİ’NDE RASTLANTISAL SAPTANAN PRENATAL KONJENİTAL KİSTİK ADENOMATOİD MALFORMASYON OLGUSU Serdar Serinsöz, Nurten Turan Güner, Arda Kayhan, Suna Saatkaya, Güllüzar Yılmaz,
Tan Cimilli……….146 PARASPINAL INFILTRATIVE LIPOMA COMPLICATED WITH PARAVERTEBRAL ABSCESS IN A CHRONIC RENAL FAILURE PATIENT Tarkan Çalışaneller, Özgür Özdemir, Halil Kıyıcı, Elif Karadeli………...150 ACUTE INFANTILE HEMORRHAGIC EDEMA: A CLINICAL PERSPECTIVE (REPORT OF SEVEN CASES) Hayrullah Alp, Hasibe Artaç, Esma Alp, İsmail Reisli……….155
Derleme
MECHANISMS OF CORNEAL WOUND HEALING AND ITS MODULATION
FOLLOWING REFRACTIVE SURGERY Muhsin Eraslan, Ebru Toker………..169
Editore Mektup
LETTER İrfan Yavasoglu, Gürhan Kadıköylü, Zahit Bolama………..179
İletişim Bilgileri:
Dr. Pemra C. Ünalan
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
e-mail: punalan@marmara.edu.tr
Marmara Medical Journal 2009;22(2);090-096
MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ POLİKLİNİĞİNİN SAĞLIK HİZMETİ SUNDUĞU AİLELER
Pemra C. Ünalan, Arzu Uzuner, Serap Çifçili, Mehmet Akman, Çiğdem Kaya Apaydın Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: “Aile merkezli sağlık hizmeti” sunumu Aile Hekimliği’nin temel ilkelerindendir. Bu çalışmada Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Polikliniğinde hizmet kalitesini arttırmak düşüncesiyle, ailelere verilen sağlık hizmetinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Retrospektif, kesitsel, tanımlayıcı olan bu çalışmada, 1999 yılından beri polikliniğimize başvurmuş olan 245 ailenin (601 kişi) özellikleri, başvuru nedenleri, istenen konsültasyonlar, verilen ve izlenen tedaviler incelenmiştir.
Bulgular: Aileler, tüm hastalarımızın %25’ini oluşturmuştur, bunların %52.7’si üniversitemiz öğretim üyeleri ve aileleri, %25’i hastanemiz çalışanları ve aileleridir. Başvuranların %58’i kadındır, %41.6’sı 36-55 yaş arasındadır ve %70’i lise ve üzeri eğitimlidir. Başvuranların %42.4’ü polikliniğimizi 3 veya daha fazla kez ziyaret etmişlerdir. İlk başvuru yakınmaları içinde en sık ortaya çıkan genel sağlık muayenesi (%14.8) isteğidir. İlk başvurularda en çok konsültasyona ihtiyaç duyulan dallar; kadın hastalıkları ve doğum (%11.5), ve aynı sıklıkla fizik tedavi ve rehabilitasyon, dermatoloji ve diyet polikliniğidir (%7.7). İlk başvurular sonunda sıklık sıralarına göre konulan ilk 5 tanı:1-Üst solunum yolu infeksiyonları, 2-Hipertansiyon, 3- Sağlıklı birey izlemi, 4-Dislipidemi ve 5-Anemi’dir.
Tartışma ve Sonuç: Aile odaklı birincil bakım, aile hekimlerinden talep edilmektedir. Ancak bu tip hizmetlerin sunulabilmesi için uygun alt yapı ve yetişmiş insan gücü olanakları bulunmalıdır. Bu nedenle üniversite hastaneleri içinde var olan polikliniklerimiz olabildiğince birinci basamağa uygun hale getirilerek desteklenmelidir.
Anahtar sözcükler: Aile hekimliği, Poliklinik, Aile merkezli yaklaşım, Birincil sağlık bakımı
90
FAMILIES THAT ARE OFFERED HEALTH SERVICE BY THE FAMILY MEDICINE OUTPATIENT CLINIC IN MARMARA UNIVERSITY MEDICAL SCHOOL
ABSTRACT
Objective: “Family centered health care” is a basic principle of Family Medicine. We aimed to evaluate the health service for families in order t to improve the quality of Family Medicine outpatient-clinic (FMOPC) in Marmara Medical School.
Method: In this retrospective, cross-sectional, descriptive study, 245 families (601 patients) who had applied to our outpatient clinic, between January 1999- September 2004, were evaluated according to their characteristics, complaints, consultations and the given therapies.
Results: Families form 25% of all policlinic patients. 52.7% were faculty members and their families, and 25% were health professionals from the hospital and their families. Fifty eight percent of the patients were female, 42.3% had visited the FMOPC 3 or more times. The most common complaint was the demand for healthy adult physical examination (14.8%). The most commonly referred clinics were obstetrics and gynecology (11.5%), physical therapy and rehabilitation, dermatology and diet (7.7% for each). The most frequent 5 diagnoses on the first visit were 1-upper respiratory tract infections, 2-hypertension, 3-periodical health examination, 4-dyslipidemia, 5-anemia.
Conclusion: Family oriented primary care is demanded from family physicians. But, to deliver that kind of health care there is a need for appropriate infrastructure and manpower. So our clinics in University hospitals must be developed and supported in order to provide good primary family care.
Keywords: Family medicine, Outpatient clinic, Family centered approach, Primary health care GİRİŞ
Aile; tüm üyelerinin fiziksel ve ruhsal sağlığını en yoğun şekilde etkileyen bir sosyal birimdir. Dünya Sağlık Örgütü, aileyi, sağlığı geliştirme politikalarını belirleyen en önemli etken olarak tanımlamaktadır1. Çünkü yaşam şekilleri, sağlıklı ya da sağlıksız, aile içinde geliştirilmekte, oluşturulmakta ve değiştirilmektedir. Bu nedenle sağlık göstergelerini olumlu etkileyen sağlık hizmeti sunum modellerinden biri de, aileyi merkeze alan bir sağlık bakımı vermektir1,2.
“Aile Merkezli Yaklaşım” aile bireylerinin sağlıklı olma ve sağlıklı kalma durumlarını etkileyen ruhsal, sosyal ve biyolojik ilişkileri anlamak, aile içi gerilimleri ya da aile içi destek mekanizmalarını belirleyerek tüm bu kaynakları bireylerin sağlık göstergelerini iyileştirmek için kullanmaktır3. Anabilim dalımız; uzun süreli izlemin önemsendiği, bütüncül, kapsamlı ve insancıl hizmet ilkelerinin benimsendiği poliklinik ortamımızda alt yapı koşulları tam bir ilk başvuru ünitesi olarak tasarlanmamış olmasına rağmen aile merkezli yaklaşım modelini uygulama çabası içindedir.
Bu çalışmamızda; 1999 yılından beri polikliniğimize başvuran aileler, başvuru nedenleri, istenen konsültasyonlar, uygulanan ve izlenen tedaviler açısından incelenerek, bir hizmet sunum değerlendirmesi yapılması amaçlanmıştır. Böylece, hizmet sunumu güncelleştirilebilir, saptanan eksikler giderilir, ve uygun hizmet içi eğitim çalışmaları planlanabilir.
GEREÇ-YÖNTEM
Bu çalışma, 1999-2004 yılları arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Polikliniği (MÜ-AHEP)’ne başvuran 245 ailenin (601 birey) hasta dosyalarının retrospektif olarak değerlendirildiği bir durum belirleme çalışmasıdır. Aralarında yasal, genetik ve/ya da duygusal bir ilişki olan insan topluluğu aile olarak kabul edilmiştir4,5.
Polikliniğimizde, literatür taramaları sonrasında anabilim dalımızca şekillendirilmiş olan hasta muayene, ilk başvuru ve takip dosyaları kullanılmaktadır6. Böylece toplanan verinin standardizasyonu sağlanmaya çalışılmaktadır. Başvuranların geliş nedenleri, kaç kez geldikleri, ilk gelişlerinde konulan ön-tanı ve tanılar,
planlar, verilen tedaviler ve konsültasyon istenen birimler önerildiği gibi bu formatlanmış dosyalara kaydedilmiştir. Diyet- beslenme önerileri de yaşam tarzı değişiklikleri kapsamında bir tür tedavi olarak değerlendirilmiştir. Çalışmanın verileri bu dosyalardan toplanmıştır.
Bu tarihten sonra hastanemizde merkezi bilgi- işlem ve kayıt sistemi kurulmuş ve tüm polikliniklerin bu işletim sistemini kullanması zorunlu kılınmıştır. Bu sistem aileleri izlemeye elverişli olmadığından çalışma 2004 yılından sonrasını kapsamamaktadır.
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 11.5 programında tanımlayıcı istatistikler hesaplanmış ve tablolar oluşturulmuştur.
BULGULAR
Ocak 1999 ile Eylül 2004 tarihleri arasında polikliniğimizde aile bireylerinden en az biri ile beraber başvuruda bulunmuş olan hasta sayısı toplam 601’dir. Bu hastalar 245 ailenin bireyleridir. Polikliniğimizden hizmet alan aileler hastalarımızın %25’ini oluşturmaktadır. Bu ailelerin %52,7’si Marmara Üniversitesinin diğer fakültelerinde görevli öğretim üyelerinin aileleri ve %25’i ise hastane hemşire ve personelinin aileleridir.
Ailesiyle beraber polikliniğimizden hizmet alan kişilerin başvurularının yıllara göre dağılımına bakıldığında gittikçe artan bir eğilim saptanmıştır (Şekil 1).
Aile bireylerinin %58’i kadındır, %3.2’si okur yazar değil, %4.7’si okur-yazar, %22.1’i ilkokul mezunu, %28.7’si lise mezunu ve
%41.3’ü yüksek okul ya da üniversite mezunudur. (Şekil 2).
Polikliniğimizden aileleriyle beraber hizmet alan kişilerin yaş ortalaması 41.2±17.4 (en küçük 4.0 en büyük 95.0)’tür. Yaş gruplarına ayrıldığında en kalabalık yaş grubu 36-55 (%41.6) arasındadır (Şekil 3).
Şekil 1: Yıllar içinde aile bireylerinden en az birinin başvuru sayısı
Şekil 2: Başvuranların eğitim durumu
Şekil 3: Başvuranların yaş gruplarına göre dağılımı
92
Hastalarımızın polikliniğimize ortalama kişi başı başvuru sayısı 3.63 (en küçük:1 en büyük:48, ortanca 2)’tür. Hastaların %28.3’ü ilk başvuru sonrası kontrole gelmemiş,
%29.3’ü ikinci kez kontrollerine gelmiş,
%42.4’ü ise 3 veya daha fazla kez polikliniğimizi ziyaret etmişlerdir.
İlk başvuru yakınmalarını incelediğimizde karşımıza en sık çıkan başvuru nedeni genel sağlık muayenesi (%14.8) isteği olmuştur.
Bunu izleyen ikinci sıklıkta, öksürük gelmiştir. Başvuru nedenlerinden ilk 10’u şu şekilde sıralanmıştır.
1) genel sağlık muayenesi (%14.8) 2) öksürük (%10.5)
3) baş ağrısı (%6.8)
4) halsizlik, çabuk yorulma (%5.8)
5) yanma, ekşime, hazımsızlık, mide ağrısı (%5.1)
6) sırt ve bel ağrısı (%3.9)
7) ve 8) üzüntü, sıkıntı, huzursuzluk (%3.6) ve nefes darlığı, tıkanma (%3.6)
9) ve 10) Göğüs ağrısı ve aile içi iletişim problemleri (%3.2)
İlk başvurular sonunda sıklık sıralarına göre polikliniğimizce konan ilk 5 tanı:
1. %19 üst solunum yolu infeksiyonları
2. %14.3 hipertansiyon 3. %11.9 sağlıklı birey 4. %9.8 dislipidemi
5. %8.9 anemi olarak sıralanırken, ilk başvurularda düzenlenen tedavilerde kullanılan ilaç grupları incelendiğinde ise antibiyotiklerin %14.9 sıklıkta başta geldiği gözlenmektedir. Diyet-beslenme önerileri de yaşam tarzı değişiklikleri kapsamında bir tür tedavi olarak değerlendirilerek bu gruba dahil edilmiştir (%11.9). Bu iki tedavi seçeneğini antigribal ilaçlar, antihipertansifler ve demir preparatları izlemektedir (sırasıyla %6.6,
%6.0 ve %4.8).
Polikliniğimizin sunduğu hizmetlerden aile bireyleriyle beraber yararlanmak isteyen hastalarımızın ilk başvurularında %62’sinden hiç konsültasyon istenmemiştir. En çok konsültasyona ihtiyaç duyulan dallar ise;
kadın hastalıkları ve doğum (%11.5), fizik tedavi ve rehabilitasyon, dermatoloji, diyet polikliniği (%7.7) olmuştur (Tablo I). İlk başvurulardan istenen konsültasyonlardan
%9.9’una konsültasyon istenilen poliklinikte tanı konmuş ve tedavi düzenlenmiş ve polikliniğimize konsültasyon notu ulaşmıştır.
Tablo I: İlk başvuruda konsültasyon istenmiş olan bölümler
Sıralama Konsültasyon istenen bölüm Sıklık(yüzde)
% 1 Kadın Hastalıkları ve Doğum 11.5
2 Diyet polikliniği 7.7
2 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon 7.7
2 Dermatoloji 7.7
3 Endokrinoloji 7.1
3 Kardiyoloji 7.1
3 Gastroenteroloji 7.1
4 Nöroloji 6.4
5 Göğüs Hastalıkları 5.8
6 Psikiyatri 5.1
6 Üroloji 5.1
TARTIŞMA
İlk başvuruları 1999 yılında Marmara Üniversitesi Hastanesindeki polikliniğinde kabul etmeye başlamış olan anabilim dalımızın, hedef hasta gruplarını; herhangi bir şikayetle ilk başvurusunu yapan ya da
“sağlıklı erişkinin izlem protokollerinden”
yararlanmak isteyen üniversitemizin diğer fakültelerinin çalışanları, hastane bünyesinde görevli personel, düzenli bir aile hekimliği programına dahil olmak isteyen kişiler ve aileleri oluşturmuştur. Polikliniğimizin tek odası olması nedeniyle aile görüşmeleri yapılmasına olanak yoktur. Buna rağmen polikliniğimizden hizmet alan aileler hastalarımızın %25’ini oluşturmaktadır. Bu ailelerin %52.7’si öğretim üyesi aileleri ve
%25’i ise hastane hemşire ve personelinin aileleridir. Bu oranlar ve tekrar eden başvurular, aile merkezli bakımın bir gereksinim olduğunu ve polikliniğimizde karşılanabildiğini düşündürmüştür. Yine hedef hasta gruplarının özellikleri nedeniyle başvuranların eğitim seviyesi Türkiye ortalamasının üzerindedir ve çalışan orta yaş grubu çoğunluktadır.
Aile hastalarımızın %52.7’sini oluşturan Marmara Üniversitesi’nin diğer fakültelerinin öğretim üyeleri ve aileleri, polikliniğimizin kurulma aşamasında, üniversitemizin tüm fakülte yönetimlerine bir duyuru göndererek, polikliniğimiz hakkında bilgilendirilmiş, böylece günlük iş saatlerinin yoğunluğundan sağlık izlemlerini yaptıramayan öğretim elemanlarının polikliniğimize başvurusu sağlanmaya çalışılmıştır. Kişi başına 3.6 olan başvuru ortalaması, Yunanistan’da benzer çevre koşullarında çalışan birinci basamak bir kuruluşa yapılan hasta başı başvuru ortalaması (2.64) ile yakındır7. Yıllar içinde başvuru yapan aile sayısındaki artış; ilk başvuruyu yapan kişinin memnun kalmasının ardından ailesini de aynı hizmetten faydalandırması ve polikliniğimizin bir periyodik muayene noktası olarak duyurulmuş olmasıyla açıklanmıştır.
Başvurulardaki bu artış ve hastalarımızdan edindiğimiz olumlu geribildirimler, poliklinik çalışmalarımız için heveslendirici olmuştur.
Polikliniğimizde takip edilen aile bireylerinden polikliniğimize ilk başvuranların %58’ini kadınlar oluşturmasına rağmen, poliklinik odamız bölünmeye uygun olmadığından genital muayene için hazırlık yapılmasını sağlayacak bir alan oluşturulamamış ve jinekolojik masa yerleştirilememiştir. Bu nedenle aile hekimliğinde sunulması gereken koruyucu üreme sağlığı hizmetleri verilememiştir. En çok konsültasyon istenen polikliniğin kadın hastalıkları polikliniği olması da bu gereksinimi göstermektedir. Anabilim dalımızda sunulan uzmanlık eğitimi için de bir eksiklik yaratan bu durumun değiştirilebilmesi için ısrarcı olunmuş ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ile iletişim kurularak 2007 yılından itibaren bu anabilim dalı ile işbirliği içinde bir üreme sağlığı polikliniği aile hekimliği uzmanları tarafından yürütülmeye başlanmıştır.
Periyodik sağlık muayenesi, aile hekimliği polikliniklerine başvuru nedenleri sıralandığında ilk beş içindedir8,9. Polikliniğimize genel sağlık muayenesi için başvuran bireylere ilgili yayınları tarayıp, kanıtları değerlendirerek oluşturduğumuz ve SERFİZ (Sağlıklı Erişkin Risk Faktörlerine göre İzlem Protokolü) olarak adlandırdığımız
periyodik muayene protokolü
uygulanmaktadır10. Bu protokolde; sağlıklı erişkinde izlenmesi ve taranması gereken durumlar, kadın ve erkek cinsiyeti ve iki yaş grubuna göre ayrı, ayrı hazırlanmıştır. Sağlıklı erişkin izlemi başvurularının ilk başvuru nedenini oluşturmuş olması (%14.8) aile hekimliği polikliniğinin amacına uygun ve hedeflenmiş bir sonuçtur.
İlk başvuru yakınmalarını incelediğimizde karşımıza en sık çıkan başvuru nedenleri genel sağlık muayenesi (%14.8) isteği ve öksürük (%10.5)’tür. Bu iki neden, yıllık hekim başvurularının %25’inin aile hekimlerine yapıldığı Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) de ilk iki başvuru nedenidir8. Polikliniğimize başvuru sebeplerinin en sık karşılaşılan diğer ikisi ise baş ağrısı (%6.8) ve halsizlik ile çabuk yorulma (%5.8) yakınmalarıdır. Bu
94
yakınmalar da diğerleri gibi ABD’de ve Türkiye’de aile hekimlerinin en sık karşılaştıkları sağlık sorunları arasında yer almaktadır8,9,11. Kocaeli Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı tarafından yürütülen Değirmendere Aile Hekimliği Merkezi’nde de ilk başvuru nedenleri olarak sırasıyla eklem ağrıları ve öksürük olduğu belirtilmiştir9. Bununla uyumlu olarak, bizim çalışmamızda sırt ve bel ağrısı (%3.9) yakınması en sık başvuru nedeni olarak 6. sırada gelmesine rağmen diz ağrısı (%2.2), boyun ve omuz ağrısı (%2.2), kalça ve bacak ağrısı (%1.9), kollarda ağrı (%1.5), kol ve elde uyuşma (%2.0) ve yaygın artralji (%1.5) gibi kas iskelet sorunları bir araya toplandığında başvuru yakınmalarının en büyük kısmını (%15.2) oluşturmaktadır. Bu nedenle fizik tedavi, ortopedi ve romatoloji gibi bölümlerin yanı sıra aile hekimlerinin bu tip yakınmalarla başvuran hastaya yaklaşım, birincil tanı testlerinin uygulanması, güncel bir ayırıcı tanı algoritmasının izlenmesi ve olası ise hastanın tedavisinin düzenlenmesi, özellikle de bölgesel ağrılarda önerilecek olan egzersiz eğitimi konusunda donanımlı hale gelmesi gerekmektedir. Böylece birinci basamakta çözülebilecek bu sorunlar için konsültasyon istemi azalacak ve ilgili bölümlere yönlendirilecek olgular isabetli seçilmiş olacaktır. Polikliniğimizden en çok istenen konsültasyonlar arasında fizik tedavi ve nörolojinin olması da bu gereksinimi göstermektedir.
İlk başvurular sonunda polikliniğimizce konan tanıların başında üst solunum yolu infeksiyonları ve hipertansiyon gelmektedir.
ABD ve Türkiye’deki aile hekimliği ofis verileri incelendiğinde, hipertansiyonun en sık konulan tanılar arasında başta olduğu, akut üst solunum yolu infeksiyonunun ise ilk beş yakınma içinde yer aldığı gözlenmiştir9,10,12. Polikliniğimizde ikinci sıklıkta konan tanı olan ve önerilen birinci basamak kılavuzlarına göre izlenen dislipidemi, dünyada da yaygın olarak uğraşılan bir sorundur13,14. Değirmendere’de yapılan çalışmada ise en sık konulan tanılar arasında 3.sırada yer almıştır9. İlk başvurularda düzenlenen tedavilerde kullanılan ilaç grupları incelendiğinde,
literatürle uyumlu olarak en çok reçete edilen ilaç grubunu antibiyotikler oluşturmuştur8. İlk başvurularda, polikliniğimizden yönlendirilen konsültasyon sıklığı %38’dir.
ABD ve Kanada’da aile hekimlerinin konsültasyon isteme sıklığı %1.0 ile %5.4 arasında değişmekte olup, Avrupa ülkelerindeki sıklık; %4.7, Adana Aile Hekimliği Merkezinde ise %2.3 ile bu oranlara benzerlik göstermektedir11,15. ABD’de muayenehane hekimlerinin konsültasyonuna sıklıkla başvurduğu dallar genel cerrahi, ortopedi, kadın hastalıkları ve doğum, kulak burun boğaz, göz ve üroloji olarak sıralanmaktadır15. Polikliniğimizdeki konsültasyon sıklığının bu denli yüksek olması, birimimizin bir üçüncü basamak üniversite hastanesinde, temelde eğitim amaçlı olarak çalışıyor olmasına bağlanabilir.
Uzmanlık öğrencilerimiz diğer klinik ve polikliniklerdeki çalışmalarının yanı sıra polikliniğimizde çalışırken buraya başvuran olguların da izlenmesi ve tanıya ulaşması ile eğitimleri desteklenmektedir. Konsültasyonla ilgili olarak bulunan kaynakların çoğu olması gerektiği gibi hastane dışında, sahada yürütülmekte olan poliklinik hizmetlerini yansıtmaktadır. Birinci basamakta sunulan sağlık hizmetlerinde uzmanlaşmayı savunan aile hekimliğinin çalışma alanı, hastanın evine yakın yerleşimli ve ulaşılabilir olarak kurulduğunda bu merkezin belirli bir bölgeye hizmet vermesi ve bu hizmeti sürekli olarak verebilmesi birinci basamak işlevi ile çok daha uyumlu olacaktır16. Ancak anabilim dalımız, hem uzmanlık eğitimi için bir uygulama alanı hem de tıp fakültesi öğrencileri için birinci basamak hekimliği sergilemesi açısından şimdilik üniversite hastanesi içinde yer verilen poliklinik hizmetlerini sürdürmektedir.
SONUÇ
Aile hekimleri için gelecekte ön plana çıkacak alanlar; hasta eğitimi, hasta uyumu, aile terapisi, ölmekte olan hastaya yaklaşım, yenidoğan bakımı, yatağa bağımlı hasta bakımı, adolesan sağlığı, sağlıklı gebelik, postoperatif hasta bakımı, kronik hastanın izlenmesi ve evde bakım konuları olarak sayılmaktadır1,17. Bu konuların neredeyse
tamamında ailenin etkisi göz ardı edilemez.
Bu konuları anlayabilmek ve başarılı sağlık hizmeti sunabilmek için aile yapısı ve işleyişinin anlaşılmasını sağlayacak aile görüşmesi becerilerinin birinci basamakta kazanılması ve uygulanması yanında farklı disiplinlerin işbirliği ve koordinasyonunu da sağlayacak yeni düzenlemeler yapılmasına gereksinim vardır2,18. Böylece bir yandan aile hekimlerinin tıbbi bilgi ve beceri donanımları artırılırken diğer yandan aile hekimliği polikliniklerinin alt yapısı sunabileceği hizmetlere uygun şekle getirilerek hastanelerdeki diğer uzmanlık dallarının poliklinik yükü azaltılabilir18.
MÜ-AHEP, üniversite hastanesi içinde anlamlı bir yeri olan, diğer bölümlerle ortak çalışmalara açık, çağdaş ve güncel bir sağlık hizmeti vermeyi amaçlayan, birincil bakım konusunda örnek bir birim olmayı hedeflemektedir.
KAYNAKLAR
1. WHO Regional Office for Europe. Beter health for the 870 million people of the European region.
European Health for All Series No.6. Health 21 The health for all policy framework for the WHO European Region’da. Copenhagen, WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1999;26-36.
2. Oona M, Kalda R, Lember M, Maaroos HI. Family doctors' involvement with families in Estonia.
BMC Family Practice 2004;5:24.
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/5/24 adresinden açık erişim.
3. Baird MA, Grant WD. Families and health. Family Medicine Principles and Practice’de. Taylor RB, ed. 5th Edition. New York: Springer, 1998;26-30.
4. Taylor RB. Family medicine principles: current issues and future practice. Family Medicine Principles and Practice’de. Taylor RB, ed. 5th Edition. New York: Springer, 1998;1-4.
5. Rolland J. Family systems and chronic illness. A typological model. Family Prac 1987; 26: 203-221.
6. Stelman MA. A documentation tool to improve patient care. Fam Pract Manag 2003 April:33-39.
7. Mariolis A, Mihas C, Alevizos A, et al.
Comparison of primary health care services between urban and rural settings after the introduction of the first urban health centre in Vyronas, Greece. BMC Health Services Research 2008, 8:124 doi:10.1186/1472-6963-8-124 8. Rakel RE. The family physician. Textbook of
Family Practice’de. Rakel RE, ed. 5th edition.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1995; 1-19.
9. Topallı R, Aladağ N, Tuncay MF, Topsever P, Ciğerli Ö, Görpelioğlu S. Tıp fakültesi aile hekimliği polikliniklerinin sağlık hizmeti sunumundaki yeri: Değirmendere deneyimi. Türk Aile Hek Derg 2003; 7: 165-170.
10. Mazıcıoğlu M, Uzuner A. Periyodik Sağlık Muayenesi. Aile Doktorları için Kurs Notları 1.Aşama’da. 1.Basım. TC.Sağlık Bakanlığı, Ankara, Ata Ofset, 2004; 99-109.
http://www.saglik.gov.tr/TSHGM/BelgeGoster.asp x?F6E10F8892433CFF71BE64510F6C
8BC93F93D97214554F97 adresinden en son 28.10.2008’de ulaşılmıştır.
11. Saatçi E, İnan M, Akpınar E. Adana’dan bir aile hekimliği örneği. Türk Aile Hek Derg 2006; 10:
20-24.
12. Pace WD, Dickinson LM, Staton EW. Seasonal variation in diagnoses and visits to family physicians. Annals of Fam Med 2004; 2: 411-417.
13. ICSI:Institute for Clinical Systems Integration.http://www.icsi.org/guidelines_and_mo re/gl_os_prot/cardiovascular/hypertension_4/hypert ension_diagnosis_and_treatment__11.html 14. http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_pr
ot/cardiovascular/lipid_management_3/lipid_mana gement_in_adults__4.html
15. Rakel RE. Use of consultants. Textbook of Family Practice. Rakel RE, ed. 5th edition. Philadelphia:
W.B. Saunders, 1995; 214-224.
16. Başak O. Sürekli bakım:Aile hekimliği uygulamasında ne yapıyoruz, neler yapmalıyız?
Türk Aile Hek Derg 2003; 7:122-130.
17. Green L. FP Report. News for Today’s Family Physician 200;7:1.
18. Ahmann E, Johnson BH. New guidance materials promote family-centered changes in health care institutions. Ped Nurs 2001;27:173-175.
96
İletişim Bilgileri:
Dr. Özge Ecmel Onur
Marmara Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye e-mail: ozberkozge@gmail.com
Marmara Medical Journal 2009;22(2);097-103
KARIN AĞRISI İLE ACİL SERVİSE BAŞVURAN HASTALARDA AKUT CERRAHİ BATIN BELİRLENMESİNDE İNTERLÖKİN 6 VE TÜMÖR NEKROZ FAKTÖR
ALFA’NIN ROLÜ
Özge Ecmel Onur, Erol Erden Ünlüer, Arzu Denizbaşı, Özlem Güneysel Marmara Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Çalışmamız, interlökin-6(IL-6) ve tümör nekroz faktör alfa (TNF)’nın acil cerrahi endikasyonu koyacak bir belirteç olup olmayacağını saptamak amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Akut karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran 18 yaş üzeri hastalar çalışmaya alındı.
İzinleri doğrultusunda rutin tetkik ve tedavileri yapılırken ,serum IL-6 ve TNF alfa düzeyi çalışılması amacı ile kan ayrıldı. Kontrol grubu olarak belirlenen sağlıklı yetişkinlerden de serumlar ayrıldı.
Bulgular: Çalışmaya 80 hasta alındı. Erkeklerde ortalama yaş 43±8, kadınlar için 51±7 idi. 80 hastanın 41’inde karın ağrısının sebebi, acil cerrahi gerektirmeyen bir sorundu. Acil cerrahi gerektirmeyen hastaların en sık altta yatan problemi idrar yolu enfeksiyonuydu. Çalışmamızdaki 39 hastaya acil cerrahi operasyon gerekti. Bu hastalarda en sık bulunan patolojinin kolesistolitiazis olduğu saptandı. Akut karın ağrısı şikayeti olan hastalarda serum TNF-alfa seviyeleri, kontrol grubundakilerin TNF-alfa seviyelerinden yüksek bulunmuştur. Cerrahi girişim gerektirmeyen karın ağrısı şikayeti bulunan hastalarla, cerrahi girişim gerektiren hastaların TNF-alfa değerleri arasında anlamlı farklılık gösterilememiştir (p>0.05). Bu hastaların serum IL-6 değerleri, kontrol grubundaki kişilerin IL-6 değerlerinden belirgin olarak yüksek bulunmuştur(p<0.001). Cerrahi gerektiren vakalarla, cerrahi gerektirmeyen hastaların değerleri kıyaslandığında, cerrahi gerektiren hastalarda IL-6 seviyeleri belirgin olarak yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).
Sonuç: IL- 6 sitokin seviyesi acil cerrahi gerektiren karın ağrısını belirlemede etkili olabilir.
Anahtar sözcükler: Karın ağrısı, İnterlökin 6 (IL-6), TNF alfa, Acil servis
THE ROLE OF INFLAMMATORY CYTOKINES INTERLEUKIN 6 AND TUMOR NECROSIS FACTOR-ALPHA FOR DETECTION OF ACUTE SURGICAL ABDOMEN IN
EMERGENCY ROOM
ABSTRACT
Objectives: The aim of this study is to determine whether interleukin 6 (IL- 6) and tumor necrosis factor alpha (TNF alpha) may be markers for acute surgical abdomen.
Patients and Methods: Patients over 18 years old were enrolled in the study. After a description of the study was given to the patients and their families, written informed consent was obtained. During routine laboratory experiments and treatment, blood was collected for studying IL-6 and TNF alpha levels. In the control group, healthy adults’ sera were studied.
Results: A total of 80 patients were enrolled in the study. The mean age of the males was 43±8 years and the mean age of the females was 51±7 years. 41 patients were enrolled in the non-surgical group and the most common complaint was urinary tract infection. 39 patients had surgery. In this group, the most common pathology was cholesistolithiasis. The TNF alpha levels were higher in the abdominal pain patients when compared with the TNF alpha levels of the healthy control group, but there was no statistically significant difference between surgical and non-surgical abdominal pain groups (p>0.05). The IL-6 levels were also higher in the abdominal pain patients when compared with the levels of the control group, and there was a statistically significant difference between abdominal pain groups. IL-6 levels were higher in the surgical abdomen group.
Conclusion: IL-6 may be a marker for surgical abdomen.
Keywords: Abdominal pain, Interleukin 6 (IL-6), Tumor necrosis factor-alpha (TNF alpha), Emergency service
GİRİŞ
Acil servise başvuran hastaların en sık şikayetlerinden biri karın ağrısıdır1. Amerika’da bu şikayet nedeniyle başvuru insidansı, yıllık yaklaşık 63/1000 acil servis başvurusu şeklindedir2,3. Karın ağrısı ile başvuran hastaların bazılarında çok ciddi patolojiler olabileceği gibi ( örn: abdominal aort anevrizması rüptürü), birçok hastada da dispepsi gibi daha önemsiz problemler olabilir. Genel olarak bakıldığında karın ağrısı şikayeti olan hastaların yaklaşık %20-%25’i4 akut hastaneye yatış gerektiren ciddi bir durum ile karşı karşıyadır.
Akut karın ağrısı, tanım olarak bir haftadan daha az süregelen ağrı olarak ifade edilmektedir. Çabuk tanı konulması gereklidir; çünkü çoğu hastada akut karın, batın içi aciller nedeniyle oluşur. Ayırıcı tanı da önemlidir, her zaman akut batın sendromu şüphesi acil cerrahi yaklaşım gerektirmez.
Tüm akut karın ağrılı hastalar ele alınırsa
hastaların %40’ında bilinen karın ağrısı formlarına uymayan, açık ve anlaşılır sonuçlara varılamayan, çoğu kez izlem altında tutulurken ağrıları kendiliğinden geçen karın ağrısı bulunur4. Bu tür nedeni bilinmeyen, tedavisiz veya basit analjeziklerle geçen karın ağrılarına ‘özelliği olmayan karın ağrısı’ adı verilir5.
Karın ağrısının sebebinin bulunması ve tedavisi çeşitli sebeplerden dolayı bir kaostur:
İlk olarak kesin tanı genelde net olmaz. Bir teşhisi kesinleştirememe ileri testler yapılmasını doğurur. Bu arada hayatı tehdit edici nedenlerin tedavisi gecikir. İkincisi, başvuru semptomlarının geniş ayırıcı tanısı çoğu testleri tekrarlamayı ve devam eden ağrı ile başvuranlarda ayırıcı tanının çerçevesini genişletme gereğini doğurur. Karın ağrısının kaynağının bulunmasındaki zorluk çok sayıda negatif test yapılması, gereksiz cerrahi girişimler ve artan masraf ile sonuçlanır.
Üçüncüsü, ilk başvuruda net bulgu vermeyen
98
cerrahi nedenler hastanın eve gönderilmesine sebep olur. Bu da hasta için hayati tehlike oluşturur.
Bu nedenler ile karın ağrısı olan hasta için hastaneye yatış kriterleri ve çeşitli belirteçler araştırılmaktadır. Ama henüz net bir belirteç bulunamamıştır.
Tümör nekroz faktör alfa (TNF alfa) ve İnterlökin 6 (IL-6) birer sitokindir. Bunların ortak özellikleri, inflamatuvar cevabın indüksiyonunda olan temel görevleridir. Ek sitokin yollarının indüksiyon ve salgılanmalarını sağlarlar. Bunlar ateş, C reaktif protein (CRP), fibrinojen, serum amiloid A proteini içeren karaciğerden üretilen plazma proteinlerinin üretimi, mononükleer fagositler ve endotelin genel aktivasyonunu doğurur. Endotelin aktivasyonu inflamatuvar cevabın kritik ürünlerini tetikler, kanda dolaşan lökositlerin lokalize birikimini sağlar6.
Bu çalışmanın amacı, acil cerrahiye alınan hastalarda, akut faz reaktanlarından olan IL-6 ve TNF alfa’nın seviyesine bakmak; bu değerleri, cerrahi girişim gerektirmeyen grup hastalarının değerleri ve sağlıklı kontrol grubundaki kişilerin değerleri ile kıyaslamaktır. Bu şekilde acil cerrahi gerektiren batın hastalarında bir belirteç bulmaya çalışmak ana hedefimizdir.
GEREÇ-YÖNTEM
Bu çalışma için Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Etik Kurul’undan onay alınmıştır.
Mart 2001 ile Haziran 2001 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Hastanesi, Acil Servisine ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Cerrahi bölümüne karın ağrısı şikayeti ile başvuran 18 yaş üstü toplam 96 hasta çalışmaya alınmıştır. Acil servise başvuran, karın ağrısı şikayeti olan her hastanın hikayesi alınıp fizik muayenesi yapılmış ve rutin istenecek kan tetkiklerine ek olarak aydınlatılmış onam alındıktan sonra 2 cc EDTA’lı tüpe kan alınmıştır.
Alınan kan hemen buza yerleştirilmiş ve 60 dakika içinde 5 dakika sentrifüj edilmiştir.
Serumlar, ependorflara alınmış, -80 derecede polipropilen tüplerde saklanmıştır. Bu süre
içinde başvuran toplam 80 hasta ve 16 kontrol grubu hastasının serumlarında IL-6 ve TNF alfa seviyeleri çalışılmıştır. Kontrol grubu olarak sağlıklı yetişkinler seçilmiştir.
Başvuran hastalardan karın ağrısına sebep olacak durumlar hariç bilinen bir enfeksiyon odağı olanlar ve bu mediatörlerin seviyelerini yükseltecek başka ek hastalıkları (örn:
otoimmün hastalık, romatoid artrit (RA), psöriasis, lenfoma, miyeloma, renal hücreli karsinoma, v.b.) olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Acil operasyona alınan hastaların post- operatif tanıları tespit edilmiş, bu hastalardan acil cerrahi gerektiren patolojileri olanlarla olmayanların IL-6 ve TNF alfa seviyeleri karşılaştırılmıştır.
Enzim incelemeleri; ’sandviç enzim immünoassay (ELİSA)’ metoduna dayanmıştır. Örnek ve standartlar mikrotitreli plaklarda enkübe edilmiştir. Bu plaklar önce içlerinde alkalen fosfataza bağlı ikinci anti- monoklonal antikor olan monoklonal anti- antikor ile kaplanmıştır. İnkubasyon ve yıkama sonrasında bağlanmış enzimatik aktivite kromotojenik madde eklenerek standart renklerle ve rengin şiddeti yolu ile ölçümü yapılmıştır. Aynı teknik kontrol grubuna da uygulanmıştır.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Araştırmanın verileri SPSS for Windows (v.
11.5) bilgisayar programı kullanılarak değerlendirildi. Bütün değerler ortalama +/- standart sapma (SD) olarak gösterildi. Datalar Student’s t-testi kullanılarak analiz edildi. P değerleri <0.05 olanlar anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar %95 güvenlik aralığında verildi.
BULGULAR
Çalışmaya 37 erkek ve 43 kadın hasta alındı.
Erkeklerde ortalama yaş 43±8 yıl, kadınlar için 51±7 yıl idi. 80 hastanın 41’inde karın ağrısının sebebi acil cerrahi gerektirmeyen bir sorun idi. Bu 80 hastanın cinsiyet, yaş ve altta yatan cerrahi sebepleri Şekil-1’de gösterilmiştir. Acil cerrahi gerektirmeyen hastaların karın ağrılarının etiyolojileri de Şekil-2’de gösterilmiştir. Acil cerrahi gerektirmeyen hastaların en sık altta yatan 99
problemi idrar yolu enfeksiyonu, ikinci büyük grubun ise özelliği olmayan karın ağrısı idi.
Peptik ülser ağrısı, pankreatit, peritonit ve inflamatuvar barsak hastalığı diğer acil cerrahi gerektirmeyen sebepler arasında idi.
Şekil-3’te gösterildiği gibi, çalışmamızdaki 39 hastaya acil cerrahi operasyon gerekmiştir. Bu hastaların 9’unda kolesistolitiazis, 5 hastada ileus saptanmıştır. Divertikülit, strangüle herni ve mezenter iskemisi operasyonların diğer sebepleri idi.
Kontrol ve çalışma grubundaki hastaların serum TNF alfa seviyeleri Şekil-4’te gösterilmiştir. Akut karın ağrısı şikayeti olan hastalarda serum TNF alfa seviyeleri kontrol grubundan (35.3 picomol; 30.3-41 picomol) belirgin oarak yüksek bulunmuştur (53.2 picomol; 35-71 picomol) (p<0.05), ama cerrahi gerektirmeyen karın ağrısı şikayeti bulunan hastalarla (47.2 picomol; 38-56 picomol) cerrahi gerektiren hastalar arasında (47 picomol; 37-57 picomol) (p>0.05) anlamlı bir farklılık gösterilememiştir. Akut karın ağrısı şikayeti olan bu hastalarda serum lökosit, C reaktif protein (CRP), elekrolit, amilaz ve diğer biyokimyasal parametrelerde bakılmış bunlarda da kontrol grubundan anlamlı bir fark gösterilememiştir.
Karın ağrısı şikayeti olan hastalarla kontrol grubundakilerin serum IL-6 seviyeleri Şekil- 5’te gösterilmiştir. Karın ağrısı şikayeti olan hastaların serum IL-6 seviyeleri (154 picomol; 145-163 picomol) kontrol grubundan (14 picomol; 10-18 picomol) (p<0.001) belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Cerrahi gerektiren vakalarla (246.2 picomol; 218.6-274 picomol) cerrahi gerektirmeyen hastalar (62 picomol; 55-69 picomol) kıyaslandığında cerrahi gerektiren hastalarda IL-6 seviyeleri belirgin olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05).
Şekil 1: Yaş, cinsiyet ve cerrahi uygulamalara göre 80 hastanın özellikleri
Şekil 2: Cerrahi olmayan karın ağrısı vakalarının etiyolojileri
100
TARTIŞMA
Organizmalar hasara; savunma sistemi, inflamatuvar, kardiyovasküler, endokrin ve solunum sistemlerinin koordinasyonunu içeren bir sistem ile homeostazı sağlamak için cevap verirler. İnflamasyonun fizyolojik cevabı kompleks hücresel ve moleküler olayların sonucudur. Makrofajlar, polimorfonükleer hücreler ve lenfositlerde oluşan inflamatuvar hücreler, hasar yerine gider ve orada inflamatuvar mediatörler salgılarlar. Hasara inflamatuvar tepkide;
hormonlar, sitokinler özellikle TNF alfa, IL-6, IL-8, IL-10 ve benzerleri, akut faz reaktanları, serbest radikaller gibi diğer hücresel ürünler yer alır. Sitokinler anahtar mediatörlerdir6. TNF alfa ve IL-1 beta proksimal inflamatuvar mediatörlerdir. Bunlar hazırlığı başlatır ve diğer sitokinlerin salgılanmasını sağlar. TNF alfa, primer olarak makrofajlardan sentezlenir ve makrofajlar ile endotel hücrelerinden diğer sitokinlerin ve IL-6’nın sunumunu uyarır7. IL- 6, B ve T hücrelerinin aktivasyonu, hematopoetik sistem uyarımı, akut faz cevabının indüksiyonunda rol oynar8. İnflamatuvar, enfeksiyöz veya otoimmun hastalıklarda, serum IL-6 seviyesinin artışı TNF-alfa seviyesinin artışından daha uzun süreli ve sabittir9. Serum IL-6 seviyesinin hasarın şiddetini gösterdiğine dair kanıtlar vardır10 ve bütün sitokinler arasında IL-6 sonucun en güvenilir prognostik göstergesi olarak kabul edilir7.
IL-6 düzeyleri, elektif batın ameliyatlarında doku hasarının şiddeti ile orantılı bulunmuştur11,12 ve çalışmalarda IL-6 seviyeleri, yüksek APS (akut fizyolojik skor) ve organ yetmezlik skoru olan hastalarda daha yüksek bulunmuştur13. IL-6’nın serum konsantrasyonları mortalitenin prognostik endikatörü olarak kullanılmada yüksek ilgi toplamıştır. Hızlı test kitinin olması (Predicta,Genzyme Corporation, Cambridge, MA) ve IL-6 konsantrasyonlarının daha uzun süre yüksek kalması ve daha kolay tespit edilmesi bu ilginin sebepleri arasındadır14. Akut batın sendromu şüpheli hastalar, acil servis hekimlerinin çok sık karşılaştığı hasta grubudur. Bu hastalarda acil cerrahi tedavi Şekil 3: Cerrahi karın ağrısı vakalarının etiyolojileri
Şekil 4: Kontrol ve çalışma gruplarında TNF- alfa düzeyleri
Şekil 5: Kontrol ve çalışma gruplarında İnterlökin 6 düzeyleri
