201
a Yazışma Adresi: Dr. Zülkif BOZGEYİK, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
Tel: +90 424 2333555 e-mail: [email protected]
Fırat Tıp Dergisi 2012; 17(4): 201-205
Klinik Araştırma
www.firattipdergisi.com
Koroner Arter Kalsiyum Skor İndeksi ile Karotis ve Yüzeyel Femoral
Arterlerin İntima Media Kalınlıkları Arasındaki İlişkinin
Değerlendirilmesi
Eşref Cem VARDI2, Zülkif BOZGEYİKa1, Ahmed Kürşad POYRAZ1, Mehmet Ruhi ONUR1
1Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye 2Erzurum Palandöken Devlet Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye
ÖZET
Amaç: Agatston skorlama sistemine göre yapılan koroner arter kalsiyum indeksi ile karotis ve yüzeyel femoral arterlerin intima-media kalınlık
(İMK)’ları arasındaki ilişkiyi araştırmak.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya koroner çok kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) yapılmış 75 hasta dahil edildi. Koroner arter kalsiyum skorları iş
istasyonu kullanılarak hesaplandı. Kalsiyum skoru hesaplanırken Agatston’un kalsiyum skorlaması kullanıldı. Daha sonra bu hastaların bilateral karotis ve süperfisyal femoral arter İMK’ları B-mode ultrasonografi kullanılarak ölçüldü. Tüm olgular Agatston’un kalsiyum skorlama sistemine göre üç gruba ayrıldı. Agatston kalsiyum skoru sıfır olan 25 olgu 1. grubu, kalsiyum skoru 1-100 arası olan 25 olgu 2. grubu ve kalsiyum skoru 101 ve üzeri olan 25 olgu 3. grubu oluşturdu. Verilerin istatistiksel analizi için OneWay Anova ve t-test kullanıldı. Post Hoc test olarak Tukey HSD test kullanıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Karotis arter ve süperfisial femoral arter İMK ile koroner arter kalsiyum skor indeksi arasında anlamlı ilişki saptanmış olup; kalsiyum
skoru arttıkça İMK’ ların da arttığı izlendi.
Sonuç: Karotis arter ve süperfisial femoral arter İMK ile koroner arter kalsiyum skor indeksi arasında anlamlı ilişki mevcuttu. Bunun yanı sıra çok sık
incelenmese bile yüzeyel femoral arterlerden yapılan İMK ölçümlerinin de karotid arterlerden yapılan İMK ölçümü kadar güvenilir sonuçlar verece-ğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Ateroskleroz, İntima-media kalınlığı, Koroner arter kalsiyum skoru
ABSTRACT
Relationship Between Coronary Artery Calcium Scor Index and Intima Media Thicknesses of Carotid and Superficial Femoral Arteries
Objective: To investigate the relationship between intima-media thicknesses (IMT) of carotid and superficial femoral arteries and coronary artery
calcium index quantified using Agatston score.
Materials and Methods: Cardiac multidetector computed tomography (MDCT) angiography of 75 patients were included in the study. Coronary
artery calcium scores were measured using a workstation. Calcium scores were calculated according to the Agatston method. Bilateral carotid artery and superficial femoral artery IMTs were obtained by B-mode ultrasound. All patients were divided into three groups according to Agatston scores. 25 patients with 0 Agatston score were included to first group. 25 patients with 1-100 and 25 patients with more than 101 Agatston score were inclu-ded to second and third group, respectively. Oneway Anova, t test and Post HocTukey HSD test were used for statistical analysis. Values of P< 0.05 were considered statistically significant.
Results: There was a significant relationship between carotid artery and superficial femoral artery IMTs and coronary artery calcium score index.
Increased calcium scores were related with increasing IMTs.
Conclusion: Increased carotid artery and superficial femoral artery IMTs relates with coronary artery calcium scores. Superficial femoral artery IMT
measurement is reliable tool comparable to carotid artery IMT measurement. Key Words: Aterosclerosis, Intima-media thickness, Coronary artery calcium score
Ateroskleroz, koroner arterlerin yanısıra büyük ve orta
genişlikteki müsküler arterleri de etkileyen sistemik bir hastalıktır. Ateroskleroz ve ilişkili hastalıklar dünya çapında 45 yaş altı nüfusun en önemli ikinci ölüm sebebi olup, 45 yaş üstü nüfusta ise birinci sıradaki ölüm sebebidir. Tüm yaş grupları göz önüne alındığın-da morbiditenin en önemli etkeni olup, görülme sıklığı gittikçe artmaktadır (1).Aterosklerotik hastalığın erken subklinik döne-minde en önemli değişiklikler tüm arteryel yatakta görülen endotelyal disfonksiyon ve intima-media kalın-lığında (İMK) artmadır. Bu hem koroner damar yata-ğında hem de periferik arterlerde gözlenmektedir (2).
Non-invaziv yöntemlerle tespit edilen karotis arter İMK artışı, bir çok çalışmada koroner arter hastalığı (KAH) varlığını öngörmede başarılı sonuçlar
vermek-202
tedir (3-9). Ayrıca artmış İMK ile artmış myokardial infarktüs (MI) ve inme insidansı arasında güçlü ve anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir (2, 3).
Yüksek rezolüsyonlu B-mode ultrasonografi karo-tis ve femoral arter gibi yüzeyel arterlerin duvar kalın-lıklarını ve aterosklerotik plaklarını ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Ultrasonografik olarak intima ile media ayrılamaz ve İMK olarak her ikisinin toplam kalınlığı ölçülür.
Çok kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) çoklu dedektör sistemi ile daha ince kesitlerle tek gantri ro-tasyonu boyunca daha fazla volümün taranabilmesine, hızlı ve kaliteli görüntülerin elde edilmesine yardımcı olmuştur. Gelişen teknolojisi sayesinde ÇKBT, KAH için diagnostik amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. ÇKBT ile kalsiyum skorlama, BT anjiografi ve ventri-küler fonksiyon analizleri yapılabilmektedir (10-14). Koroner arter kalsifikasyonu koroner ateroskleroz varlığının kesin olarak göstergesidir. Ancak kalsifikas-yonun yokluğu plak varlığını kesin olarak dışlamaz. Ayrıca kalsifikasyon ile stenoz derecesi arasında kore-lasyon bulunmamaktadır (4).
Yüzeyel femoral arterlerden yapılan İMK ölçüm-leri karotis arterlerden yapılan İMK ölçümölçüm-leri gibi kolay uygulanabilir ve en az karotid arterlerden yapılan İMK ölçümleri kadar doğru sonuçlar verebileceği dü-şünülmüştür. Bu sayede karotid arterlerden ölçüm yapılamadığı durumlarda alternatif ölçüm yeri olarak kullanılabileceği düşünülmüştür.
Bu çalışmanın amacı koroner arter kalsiyum yü-künü gösteren Agatson skorlama sisteminde, ölçüm sonucu saptanan koroner arter kalsiyum skoru (KAKS) indeksi ile karotis ve yüzeyel femoral arterlerin İMK’ları arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Grubu:
Hastanemiz Radyoloji kliniğinde Ocak 2010-Kasım 2010 tarihleri arasında ÇKBT koroner anjiyografi
çeki-len 75 olgu çalışmaya dahil edildi. Görüntü kalitesi optimal olmayan, stent veya bypass gibi koroner arter girişimi geçirmiş olgular çalışmaya dahil edilmedi. Tüm olgular işlem hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı. Ayrıca çalışma lokal etik kurul tarafından onaylandı.
Koroner anjiyografi çekimleri 64 dedektörlü (Aquilion; Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) ÇKBT ile yapıldı. Olguların görüntüleri çalışma istas-yonuna (VITAL, Vitrea 2, HP XW6400 Workstation, Amerika) yüklenerek koroner arter kalsiyum skoru hesaplandı. Koroner arter kalsiyum skorlaması, Agats-ton’un kalsiyum skorlamasına göre sınıflandırıldı (Tab-lo 1).
Tetkike başlanmadan önce çekim süresini kısalt-mak ve hasta uyumunu sağlakısalt-mak için gerekli bilgilen-dirmeler yapıldı. Gerekli olgulara nefes tutma egzersiz-leri yaptırıldı. Kalsiyum skorunu hesaplamak için kont-rastsız görüntüler alındı. Çekim boyunca olgular moni-torize edilerek kalp hızı ve EKG trase değişiklikleri dikkate alındı.
Tüm olgular Agatston’un kalsiyum skorlama sis-temine göre üç gruba ayrıldı. Agatson kalsiyum skoru sıfır olan 25 olgu 1. grubu, kalsiyum skoru 1-100 arası olan 25 olgu 2. grubu ve kalsiyum skoru 101 ve üzeri olan 25 olgu 3. grubu oluşturdu. Kalsiyum skorlama indeksine göre ayrılan her üç grubun ana karotis arter ve yüzeyel femoral arter İMK’ları kendi içinde karşı-laştırılarak İMK ile kalsiyum skoru arasında korelas-yon olup olmadığı araştırıldı.
Koroner Arter Kalsiyum Skorlama:
Volüm skorlamada milligram içinde kalsiyumun mut-lak kütlesi hesaplanır. Agatston skorlamasına göre, birbirine komsu 2-3 pikselde, 1 mm2’den geniş bir
alanda, BT dansitesi 130 HU’dan fazla olan lezyonlar kalsifikasyon olarak yorumlanmaktadır (14, 15). Asemptomatik hastalarda Agatston skoruna göre total kalsiyum skorunun yorumlanması için kılavuz şema geliştirilmiştir ( Tablo 1).
Tablo 1. Agastson kalsiyum skorlama tablosu
Kalsiyum
Skoru Plak Yükü Belirgin KAH ihtimali Kardiyovasküler Risk Öneriler
0 Saptanabilen plak yok Çok düşük < %5 Çok düşük
Kaygıların giderilmesi ve primer koruma önlemlerinin tartışılması
1-10 Minimal Kalsifikasyon Düşük ihtimal < %10 Düşük Primer koruma önlemlerinin alınması
11-100 Hafif derecede kalsifi-kasyon Minimal ya da hafif koro-ner arter darlığı Orta Risk faktör modifikasyonu, günlük ASA
101-400 Orta derecede kalsifi-kasyon
Nonobstruktif KAH olasılığı yüksek, anlamlı stenozun olduğu koroner arter has-talığı olabilir
Hafif yüksek
Risk faktör modifikasyonu, daha ileri rsik sınıflaması için egzersiz testi yapılması
>400 Yaygın kalsifikasyon
Yüksek ihtimalle (>%90) en az 1 koroner arterde anlamlı darlık
Yüksek
Çok agresif risk faktör modifi-kasyonu, indüklenebilir iskemi açısından egzersiz ya da farmakolojik stres testi yapılması
203
İntima-media kalınlıklarının ölçümü:
ÇKBT tetkiki tamamlanan olgulara daha sonra uygun zaman dilimlerinde bilateral ana karotis arter ve yüze-yel femoral arterlerinden yüksek rezolüsyonlu B-Mode ultrasonografi cihazı (General elektirik, LOGIQ7) ile İMK’ları ölçüldü. Her arterden birbirine yakın lokali-zasyonlardan en az iki ölçüm alınarak ölçüm hataları minimize edilmeye ve duyarlılık artışı sağlanmaya çalışıldı. Çalışmaya başlamadan önce beş olgu üzerinde İMK’nın nereden ve nasıl ölçüleceği konusunda iki radyolog tarafından konsensus sağlandı (16). Tüm ölçümler aynı kişi tarafından gerçekleştirilerek bireysel ölçüm hataları azaltılmaya çalışıldı.
Karotid US incelemesinde hasta sırtüstü yatar du-rumda, baş hiperekstansiyonda, boyun nötral ya da değerlendirilen tarafın tersine 30-45° açı verilmiş şe-kilde yapıldı. İncelemede yüksek çözünürlüklü, lineer dizilimli (5-12 MHz genişband) prob kullanıldı. Tüm İMK ölçümleri ön ve arka duvarın bir arada görüldüğü, arka duvarda intimanın lümenle arasındaki hiperekojen yansıma ile media tabakasının derinindeki hiperekojen yansıma arasından yapıldı (Resim 1).
Resim 1. Kalsiyum skoru 210 olan hastada sağ CCA İMK 0.9 mm ölçülmüş olup İMK artmış olarak izlendi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizi için OneWay Anova ve t-test kullanıldı. Post Hoc t-test olarak Tukey HSD t-test kullanıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. Sürekli de-ğişkenler ortalama ± standart sapma, kesikli değişken-ler ise sayı veya yüzde (%) olarak verildi. İstatistiksel değerlendirme için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15,00 for Windows programı kulla-nıldı.
BULGULAR
Koroner arter kalsiyum skoru (KAKS) 0 olan olgular (Grup 1) ve KAKS 1-100 arasında olan olgular (Grup 2)’ın sağ ve sol ana karotis arterlerinin İMK’larının karşılaştırılmasında; grup 2’ deki olguların İMK’ları grup 1 den anlamlı olarak yüksek bulundu.
Grup 1 ve grup 3’ ün KAKS’leri ile sağ ve sol ana karotis arterlerin İMK’larının karşılaştırılmasında; grup
3 deki olguların İMK’ları anlamlı olarak yüksek bulun-du.
Grup 2 ve grup 3’ ün KAKS’leri ile sağ ve sol ana karotis arterlerin İMK’larının karşılaştırılmasında; yine grup 3 deki olguların İMK’sı anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 2).
Yüzeyel femoral arterlerin kalsiyum skoru arttık-ça İMK’da artış dikkati çekmekteydi. Grup 1 ile 2, grup 1-3 ve grup 2-3 için tüm p değerleri istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 3).
TARTIŞMA
Dünya genelinde KAH’ın mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olduğu bilinmektedir. Ate-roskleroz’un sistemik tutulumu göz önüne alındığında, aynı ilişkinin koroner arter aterosklerozu ile yakın ilişkili olması beklenmektedir (13).
Vasküler yapılarda izlenen erken dönem değiklik-ler, iki boyutlu B-Mode ultrasonografi ile değerlendiri-lebilir. B-Mode ultrasografi, noninvazif olması ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle bireylerin ateroskle-rotik yüklülüğünün incelemesi açısında etkin bir yön-tem olarak ortaya çıkmaktadır.
Epidemiyolojik çalışmalarda İMK için normalin üst sınırı 0.6 mm olarak belirlenmiş ve 0.1 mm ya da daha fazla artış varlığı myokardiyal enfarktüs ve/veya serebrovasküler hastalık insidansını 2-6 kat arttırdığı gösterilmiştir (17).
Kadınlar ve erkekler arasında yapılan karşılaştır-mada; Kadınlarda hastalığın uzun süre damar duvarın-da lokalize kaldığı ve lümene geç dönemde ilerlediği
Tablo 2. Sağ ve sol ana karotid arterlerin milimetre cinsinden ortalama intima-media kalınlıkları ve standart sapma değerleri
Grup Olgu Sayısı
Sağ CCA
İMK değeri P Sol CCA İMK değeri P
Grup 1 25 0.51 ± 0.03 0.00 0.49 ± 0.02 0.00
Grup 2 25 0.71 ± 0.03 0.00 0.68 ± 0.02 0.00
Grup 3 25 0.90 ± 0.02 0.00 0.84 ± 0.02 0.00
*Grup 1. Kalsiyum skor indeksi sıfır olan olgu grubu Grup 2. Kalsiyum skor indeksi 1-100 olan olgu grubu Grup 3. Kalsiyum skor indeksi 101 ve üzeri olan olgu grubu
Tablo 3. Sağ ve sol yüzeyel femoral arterlerin milimetre cinsinden ortalama intima-media kalınlıkları ve standart sapma değerleri
Grup Sayısı Olgu Sağ SFA İMK değeri P Sol SFA İMK değeri P
Grup 1 25 0.35 ± 0.01 0.01 0.37 ± 0.02 0.02
Grup 2 25 0.45 ± 0.02 0.01 0.45 ± 0.02 0.01
Grup 3 25 0.55 ± 0.02 0.00 0.57 ± 0.02 0.02
*Grup 1. Kalsiyum skor indeksi sıfır olan olgu grubu Grup 2. Kalsiyum skor indeksi 1-100 olan olgu grubu Grup 3. Kalsiyum skor indeksi 101 ve üzeri olan olgu grubu
204
göz önüne alınırsa intima media ölçümünün kadınlarda vasküler riski belirlemede oldukça değerli olabileceği düşünülebilir. Karotis arterde İMK’nın artmasının kadınlarda erkeklere oranla daha iyi bir risk belirleyici-si olduğu gösterilmiştir. Koroner kalbelirleyici-siyum skorunun da kadınlarda vasküler riski belirlemede önemli bir yeri vardır. Yapılan bu bilimsel çalışmada şehirde yaşayan gençlerde karotis intima media kalınlıkları kırsalda yaşayan gençlere göre anlamlı derecede artmıştır. Gençlerin yaşam çevrelerinden kaynaklanabilecek diyet içeriği, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite ve psikolojik stres düzeylerindeki farklılıklar ateroskle-rozla ilişkili olan İMK’ da değişikliklere yol açabilir (17).
Toplumda İMK’nın ortalama değerleri 0,4-1,0 mm arasında değişmektedir ve senelik 0,01-0,03 mm’lik artma olmaktadır (18-22). İMK araştıran çalış-malarda ilk başlarda arterlerdeki aterosklerotik plaklar-da incelemeye plaklar-dahil edilmişlerdir. Fakat aterosklerotik plakların ultrasonografik olarak değerlendirilmesi ope-ratör bağımlı olması ve kalitatif olarak yapılması nede-niyle, daha sonraki çalışmalarda dışlanmıştır. Şu anda kabul gören görüş aterosklerotik plak olan bölgelerden ölçüm yapılmaması yönündedir (21).
Artmış İMK birçok kardiovasküler risk faktörü (yaş, diabetes mellitus, total kolesterol, sigara) ile iliş-kilidir. Ayrıca karotis arter İMK, angina pektoris, mi-yokard enfarktüsü, aort anevrizmaları ve periferik arter hastalığı prevelansları ile yakından alakalıdır (16, 13).
Ultrasonografik olarak intima ile media ayrılamaz ve İMK olarak her ikisinin toplam kalınlığı ölçülür. Aterosklerozun esas olarak intimayı etkilediği düşü-nüldüğünde, daha ayrıntılı incelemeye gerek vardır. Bots ve ark.’nın (23) yaptığı bir çalışmada İMK ile
‘‘ankle-brachial index’’ bakılan alt ekstremite arterleri-nin aterosklerozu arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Diğer bazı çalışmalarda da karotis arter İMK ile periferik arterlerin aterosklerozu arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (24, 25). Ateroskleroz’un sistemik tutulumu göz önüne alındığında, aynı ilişkinin koroner arter aterosklerozu ile birlikte olması beklen-mektedir. Yapılan çalışmalarda Framingham risk skoru (FRS) yüksek olan hastalarda intima kalınlığı ve subk-linik ateroskleroz riski yüksek bulunmuştur (26). Bizde benzer şekilde koroner arter kalsiyum skoru yüksek olan hastalarda karotis arterde ve yüzeyel femoral ar-terlerde intima media kalınlığını anlamlı derecede yüksek bulduk. Karşılaştırdığımız 12 sonuçtan (Grup 1-3 deki sağ ve sol yüzeyel femoral ve karotid arterler-deki İMK ölçümleri) tamamı istatistiksel olarak anlam-lı bulunmuştur. Birçok klinik çaanlam-lışmada karotis ve yüzeyel femoral arterlerde İMK artışı ateroskleroz için gösterge olarak kabul edilmiştir (5, 9, 23-25). Megnien ve ark.’nın (27) yaptığı çalışmada yüzeyel femoral arterlerin intima media kalınlığının koroner arterlerdeki kalsifikasyon ile ilişkili olduğu belirtmiştir. Bizde ça-lışmamızda benzer sonuçlar elde ettik.
Sonuç olarak; karotis arter ve yüzeyel femoral ar-ter İMK ile koroner arar-ter kalsiyum skor indeksi arasın-da anlamlı ilişki saptadık. Bu bulgular literatürde ya-yınlanmış birçok çalışma ile paralellik göstermektedir. Bu bilgiler ışığında koroner arter hastalığı gibi aterosk-lerotik hastalıkların erken teşhisinde kolay uygulanabi-lir bir yöntem olan B-mode ultrasonografi ile intima media kalınlık ölçümünün kullanılabileceği kanaatin-deyiz. Bunun yanı sıra çok sık incelenmese bile yüze-yel femoral arterlerden yapılan İMK ölçümlerinin de karotid arterlerden yapılan İMK ölçümü kadar doğru sonuçlar vereceğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Kanters SD, Algra A, van Leeuwen MS, Banga JD. Reprodu-cibility of in vivo carotid intima-media thickness measure-ments: a review. Stroke 1997; 28: 665-71.
2. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atheroscle-rotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316: 1371-5. 3. Gostomzyk JG, Heller WD, Gerhardt P, Lee PN, Keil U.
B-scan ultrasound examination of the carotid arteries within a representative population. Klin Wochenschr 1988; 66: 58-65. 4. Craven TE, Ryu JE, Espeland MA, et al. Evaluation of the
associations between carotid artery atherosclerosis and coro-nary artery stenosis. A case-control study. Circulation 1990; 82: 1230-42.
5. O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Re-search Group. Stroke 1992; 23: 1752-60.
6. Megnien JL, Sene V, Jeannin S, et al. Coronary calcification and its relation to extracoronary atherosclerosis in asymptoma-tic hypercholesterolemic men. Circulation 1992; 85: 1799-807.
7. Bruckert E, Giral P, Salloum J, et al. Carotid stenosis is a powerful predictor of a positive exercise electrocardiogram in a large hyperlipidemic population. Atherosclerosis 1992; 92: 105-14.
8. Nishino M, Sueyoshi K, Yasuno M, Yamada Y, Abe H, Hori M, Kamada T. Risk factors for carotid atherosclerosis and si-lent cerebral infarction in patients with coronary heart disease. Angiology 1993; 44: 432-40.
9. Stary H. Evolution of atherosclerotic plaques in the coronary arteries of young adults. Arteriosclerosis 1989; 3: 471-8. 10. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR,
Viamon-te M Jr, Detrano R. Quantification of coronary arViamon-tery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 827-32.
11. Rumberger JA, Brundage BB, Rader DJ, Kondos G. Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning: a re-view and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proc 1999; 74: 243-52.
12. Elisaf M. The treatment of coronary heart disease: an update. part 1: an overview of the risk factors for cardiovascular disea-se. Curr Med Res Opin 2001; 17: 18-26.
205
13. Onat A, Keleş İ, Çetinkaya A, ve ark. On Yıllık TEKHARF çalışması verilerine göre Türk erişkinlerinde koroner kökenli ölüm ve olayların prevalansı yüksek. Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29: 8-9.
14. Wong M, Edelstein J, Wollman J, Bond G. Ultrasonic-pathological comparison of the human arterial wall: verifica-tion of intima-media thickness. Arterioscler Thromb 1993; 13: 482-86.
15. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, Weber D, Virmani R. Morp-hological predictors of arterial remodelling. Circulation 2002; 105: 297-303.
16. Grobbee DE, Bots ML. Carotid artery intima-media thickness as an indicator of generalized atherosclerosis. J Intern Med 1994; 236: 567-73.
17. Salonen R, Salonen JT. Progression of carotid atherosclerosis and its determinants: a population-based ultrasonography study. Atherosclerosis 1990; 81: 33-40.
18. Bond MG, Wilmoth SK, Enevold GL, Strickland HL. Detec-tion and monitoring of asymptomatic atherosclerosis in clini-cal trials. Am J Med 1989; 86: 33-6.
19. Furberg CD, Byington RP, Craven TE. Lessons learned from clinical trials with ultrasound end-points. J Intern Med 1994; 236: 575-80.
20. Crouse JR, Byington RP, Bond MG, et al. Pravastatin, lipids, and atherosclerosis in the carotid arteries (PLAC-II) Am J Cardiol 1995; 75: 455-9.
21. Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Blankenberg S, et al. Impact of infectious burden on progression of carotid atherosclerosis. Stroke 2002; 33: 2581-6.
22. Gordon JB, Ganz P, Nabel EG, et al. Atherosclerosis influen-ces the vasomotor response of epicardial coronary ateries to exercise. J Clin Invest 1989; 83: 1946-52.
23. Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness and lower extremity arterial atherosclerosis. The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb 1994; 14: 1885-91. 24. Salonen JT, Salonen R. Risk factors for carotid and femoral atherosclerosis in hypercholesterolaemic men. J Intern Med 1994; 236: 561-66.
25. Joensuu T, Salonen R, Winblad I, Korpela H, Salonen JT. Determinants of femoral and carotid artery atherosclerosis. J Intern Med 1994; 236: 79-84.
26. Rampersaud E, Bielak LF, Parsa A, et al.association of coro-nary artery calcification and carotid artery intima-media thick-ness with distinct, traditional coronary artery disease risk fac-tors in asymptomatic adults. Am J Epidemiol 2008; 168: 1016-23.
27. Megnien JL, Simon A, Gariepy J, et al. Preclinical changes of extracoronary arterial structures as indicators of coronary athe-rosclerosis in men. J Hypertens 1998; 16: 157-63.
