Hemiartroplasti, eklemin sadece bir yüzeyinin çıkarıldıktan sonra eklem yüzeyini kaplayan bir materyalin yerleştirilmesidir.
Total artroplastide ise her iki
eklem yüzleri çıkarılarak,
yerine suni eklem yerleştirilir.
Femur başı ve boynu metal protez ile değiştirilmektedir.
İleri yaşta ve sistemik medikal
sorunları olan hastalarda operasyon
süresinin kısalığı, daha az travmaya
yol açmaları ve dolayısıyla daha az
postoperatif morbiditeye neden
olarak çok kısa sürede hastanın
mobilize olmasına olanak sağlamaları
nedeniyle avantajlıdırlar.
Sadece femur başının patolojik olduğu ve asetabulumun sağlam olduğu durumlarda(femur boyun kırığı ve femur başının avasküler nekrozları)
uygulanmaktadır.
Kalça ekleminde aktif veya geçirilmiş infeksiyon varlığı
Asetabulum yüzeyinde bozukluk olması
Genç yaştaki veya 65 yaşın üzerindeki
fizyolojik olarak aktif hastalar
1. Cerrahi teknik ile ilgili komplikasyonlar: Proksimal femurda kırık, protez sapının femur korteksinden çıkması, protezin yanlış açıda konulması ve protezin dislokasyonudur.
2. Diğer komplikasyonlar:
1. Derin ven trombozu,
2. Ooperasyon bölgesinde hematom,
3. Periferik sinir yaralanması,
4. Enfeksiyon, protezin kırılması,
5. Protezin gevşemesi, protez başının asetabulum içine protrüze olmasıdır.
Eklemin her iki yüzünün de değiştirilmesi esasına dayanır.
% 90-95 hastada protezin ömrü 10 yıl kadardır, % 85’inde 20 yıl protez fonksiyonları devam eder.
Fiksasyon tiplerine göre çimentolu ve
çimentosuz (biyolojik fiksasyon) olarak iki
tipi vardır.
İstirahatte ve gece olan, konservatif tedaviye yanıt vermeyen sürekli ağrı, total kalça artroplastisi için başlıca endikasyon nedenidir.
Ağrı ile birlikte eklemde ileri derecede
veya tam EHA da kısıtlılığının olması ve
günlük yaşam ve iş aktivitelerinin olumsuz
yönde etkilenip yaşam kalitesinin
bozulması ikinci önemli nedendir.
1. Osteoartrit
2. İnflamatuar Artritler (RA, JRA, AS)
3. Femur Başı Avasküler Nekrozu
4. Piyojenik Artrit veya Osteomiyelit
5. Kalça Eklemi Tüberkülozu
6. Kemik Tümörleri
7. Akondroplazi
8. Önceden geçirilmiş başarısız /
komplikasyonlu kalça operasyonları
9. Kalça Osteotomileri
10. Renal Hastalıklar (KS Kullanımı, Alkolizm)
11. Slipped Capital Femoral Epifizis
Aktif eklem infeksiyonu, cilt, akciğer, mesane veya diğer bir bölge enfeksiyonu
Nöropatik artropati
Femur ve pelviste komponentlerin sabitliğine yetecek kadar kemik dokunun olmamasıdır.
Abduktor kas güçsüzlüğü ve ilerleyici nörolojik hastalıklar
Ekstremitenin vasküler bozuklukları
Çimento yardımıyla protezi kemiğe
fiske etme prensibine dayanır.
65 yaş üzerindeki veya beklenen ömürleri 15 yıldan az olanlar
Kemik kalitesi kötü olan ve bu nedenle çimentosuz bir fiksasyonun mümkün olmadığı hastalar
Geçmişte lokal infeksiyon öyküsü bulunan ve çimento içine karıştırılan yüksek doz antibiyotiğin yararlı olduğu düşünülen hastalar
Kalça ekleminde tümör bulunan hastalarda
sementli artroplasti tercih edilir.
Çimentolulardan başlıca farkı, biyolojik fiksasyon sağlayan protezin şekli ve yüzey yapısıdır.
Proteze binen yüklerin kemiğe olabildiğince
aktarılabilmesi için implantın temas yüzeyi geniş
olmalı ve bu yüzey subkondral veya kortikal
kemiğe sağlam bir şekilde oturmalıdır.
Çimentosuz total kalça protezleri asetabuler ve femoral komponentin yüzey özelliklerine göre porlu (gözenekli) yüzeye sahip olanlar ve
“press-fit” yani basınçla oturanlar olmak üzere iki grupta sınıflandırılabilir.
Genel endikasyonlara ek olarak
hastanın yaşının 50’nin altında olması
ve kemik kalitesinin iyi olması
sayılabilir.
Kalça artroplastilerinde implantın ömrünün olumsuz yönde etkileyen faktörler hastanın yaşının genç olması, yüksek fiziksel aktivite ve hastaya özel bazı medikal durumlardır.
Özellikle 50 yaş altı hastalarda çimentolu
protezlerde yüksek gevşeme oranına
karşın, çimentosuz protezlerde 10 yıllık
sürede sonuçlar daha yüz güldürücüdür.
Genç hastalarda kullanılan çimentosuz protezlerde en sık karşılaşılan komplikasyonlar polietilen aşınması ve protez çevresinde osteolizdir.
Bu komplikasyonların artmasına neden
olan başlıca faktörler ise henüz sonuçları
iyi belirlenmemiş ve suboptimal protez
tasarımlarının kullanılmasıdır.
Total kalça artroplastisinde en sık kullanılan iki cerrahi yaklaşım posterior ve anterolateral yaklaşımdır.
Posterior yaklaşım daha popülerdir fakat
postoperatif dislokasyon insidansı
yüksektir.
Derin ven trombozu (% 50-80)
Enfeksiyon
Dislokasyon
Trokanterik komplikasyonlar (trokanterde
kaynama sorunları ortaya çıkmaktadır)
Heterotopik ossifikasyon (< % 5)
Bacak boyunda farklılık
Periferik sinir yaralanması (% 1-3)
Vasküler yaralanmalar (< % 1)
Hematom oluşumu
Femur kırıkları ve pelvisin yorgunluk kırıkları
Rehabilitasyon Hedefleri;
Rehabilitasyon Hedefleri;
• Protezin dislokasyonuna karşı önlem almak
• Hastayı mümkün olduğunca erken mobilize etmek
• Komplikasyonlara karşı önlem almak
• Hastanın yardımcı yürüme cihazları ile bağımsız transfer ve ambulasyonunu sağlamak
• Ağrısız kalça eklemi hareketi sağlamak
• Kalça çevresi kaslarını güçlendirmek
• Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız hale getirmek
Başarılı bir rehabilitasyon programı için postoperatif ağrının giderilmesi esastır.
Derin ven trombozuna karşı proflaksi başlatılır.
Pnömotik kompresyon çorabı ve
ekstremite elevasyonu venöz dönüşe
yardım eder.
Hastanın ekstremitesi, postoperatif dislokasyonu önlemek için askıya alınır. Ya da iki bacak arasına üçgen şeklinde yastık yerleştirilerek kalça yaklaşık 15º abduksiyonda tutulur.
Ayılma odasında mutlaka direkt grafi çekilmelidir çünkü çoğu dislokasyon cerrahi odası ve ayılma odası arasındaki transfer esnasında oluşur.
Kalçanın 90º’den fazla fleksiyonuna ve
nötral pozisyondan adduksiyon ve
rotasyonlarına izin verilmez.
Postoperatif 1. gün derin solunum, ayak bileği pompası, kuadriseps ve gluteal izometrik egzersizlere başlanır.
Erken dönemde düz bacak germe,
femoral komponente gereksiz rotasyonel
stres bindirdiği ve kasık ağrısı
yapabileceği için yararsızdır .
24-48 saat içinde drenler çekildikten sonra mobilizasyon başlar.
Hasta 2. gün yatak kenarında veya sandalyede oturtulur. Aşırı fleksiyonu önleme için sandalye yükseltilir ve adduksiyon ve internal rotasyonu önlemek için uyluklar arasına bir yastık yerleştirilir.
Fleksiyon kontraktürüne neden olacağından
oturmalar yarım saatle kısıtlanır.
Yürüme genellikle 2. gün başlar.
Yaşlı hastalara denge ve stabilite için yürüteç gerekir.
Opere ekstremiteye verilecek yük
miktarını komponentlerin fiksasyon
biçimi, trokanterik osteotomi veya kemik
grefti varlığı belirler.
1. günde kudriseps ve tibialis anterior izometrik egzersizleri ile tedaviye başlanır. Alt ekstremite hafif abduksiyonda ve nötral pozisyonda tutulur.
2. günde hastanın yatak kenarına
veya yüksek bir sandalyeye oturup
bacağını sarkıtmasına izin verilir ve
aktif kuadriseps egzersizlerine
başlanabilir.
3. günde hasta yatak dışında yürüteç ile yavaşça ayağa kaldırılır ve yaklaşık 12 kg civarında ağırlık vererek ambulasyona başlanır. Bu tahmini ağırlık hastaya banyo baskülü ile vereceği ağırlık hissettirilerek öğretilir.
5. günde verilen ağırlık giderek arttırılarak
25 kg’a çıkılır. Hasta dengesini sağlayabilirse
koltuk değnekleri verilir.
7. günde merdiven inip çıkma egzersizlerine başlanır. Merdiven çıkarken önce sağlam bacak atılır.
8. günde banyo küvetine veya duşa girip
çıkma, oturma kalkma öğretilir.
Fleksiyon kontraktürü olanlarda kalça ekstansiyon egzersizleri teşvik edilmelidir.
Yatarken diz altına yastık yerleştirmesi önlenmelidir.
Postoperatif 5. gün pron pozisyonunda kalça fleksörlerini germe egzersizlerine başlanabilir.
Yara iyileşmesi tamamlandığı zaman hastalar
ev egzersiz programına devam etmek koşulu
ile taburcu edilir ve ayaktan takibe alınırlar.
I. İzometrik Egzersizler
a)
Gluteal grup: Kalçalar sıkılır, 3’e kadar sayılır ve gevşetilir.
b)
Abduksiyon: Bacakları açan kaslar sıkılır.
Bacakların hareket etmemesi gerektiği
unutulmamalıdır. 3’e kadar sayılır ve
gevşetilir.
c)
Kuadriseps grubu: Uyluklar sıkılır, dizin arkası yatağa doğru bastırılır. 3’e kadar sayılır ve gevşetilir.
d)
Ayak bileği izotonik: Bacaklar düz iken ayak
bilekleri yukarı kaldırılır, 3’e kadar sayılır ve
gevşetilir. Sonra ayak bileği aşağı döndürülür,
3’e kadar sayılır ve gevşetilir.
II. Kalça ve Diz Fleksiyonu: Topuk yatağın üzerinde baş istikametine doğru kaydırılır.
Diz göğse doğru getirilir. 3’e kadar sayarak tutulur. Sonra topuklar kaydırılarak tekrar başlangıç pozisyonuna getirilir.
III. Modifiye Düz Bacak Kaldırma: Topuk
yatağın üzerinde yatak başucuna doğru
kaydırılır. 3’e kadar sayarak tutulur. Sonra
diz bükülmeden yavaşça indirilir.
IV. Abduksiyon: Bacaklar düz ve ayak
parmakları tavana bakacak şekilde
ameliyat olan bacak sağlam bacaktan
uzaklaştırılır (bacak yataktan
kadırılmadan) ve tekrar başlangıç
durumuna getirilir.
V. Diz ROM:
a) Sandalyeye ayaklar zemin üzerinde yerleşecek şekilde oturulur ve sonra bacak düzleştirilir, 3’e kadar sayılır ve yavaşça indirilir.
b) Aynı oturma pozisyonunda bacak yarıya kadar düzleştirilir, 3’e kadar sayılır, sonra yavaşça indirilir.
VI. Postural Egzersizler
Operasyondan sonra 3-4 hafta kadar hastalar ayaktan izlenir, yara kontrol edilir ve koltuk değnekleri ile ağırlık tedrici olarak, tam olana kadar arttırılır.
6. haftaya kadar ekstremiteler
abduksiyon ve nötral pozisyonda
tutulmalı ve yükseltilmiş tuvalet
kullanmaya devam edilmelidir. Bu süre
kapsül iyileşmesi için gereken süredir.
Postoperatif 6. haftada protezli taraftaki koltuk değneği bıraktırılır. Bundan 2 hafta sonrada karşı taraf koltuk değneği bıraktırılır ve ele baston verilir.
Cerrahiden 2,5-3 ay sonra uzun yürüyüşler hariç hastaların çoğu bastondan kurtulmuş olur.
Pek çok hasta için aktif ve pasif eklem hareket açıklığı geri dönüşümü normaldir. Bu dönüşüm yetersiz ise nazikçe düzeltici germe egzersizleri yapılabilir.
Kalçada önceden var olan hareketlerin kaybı
heterotopik ossifikasyona işaret edebilir.
Postoperatif 6. ayda röntgen ve fizik muayene bulguları iyi ve kas gücü normale yakınsa yüzme, stasyoner bisiklet, golf gibi hafif sporlara izin verilebilir.
Koşma ve raket sporları gibi kalçaya
tekrarlayıcı yük bindiren ve aşırı
pozisyonlar verdiren aktivitelere izin
verilmez.
Postoperatif 4. güne kadar rehabilitasyon programı aynıdır.
4. gün ayak düz olarak, hafifçe yere değdirilebilir (yaklaşık 7,5 kg).
Yük verme biyolojik fiksasyon oluşana dek
arttırılmaz. 6. haftada çekilen radyografide
protez üzerinde bulanık, radyolüsen alanlar
başlamış ise biyolojik fiksasyon (ingrowth)
başlamıştır. Yükseltilmiş tuvalet ve abduksiyon
yastığı bırakılabilir. Banyo baskülü ile öğretilerek
yaklaşık 15 kg yük vermeye başlanır.
7. haftada 25-30, 8. haftada yaklaşık 35 kg’a (veya vücut ağırlığının yarısına) ulaşılır.
9. hafta sonunda direkt grafide sonuçlar tatminkar ise bastona geçilebilir.
10. hafta tamamlanınca hastaya giderek yürüme mesafesini arttırması ve bastonu uzun yürüyüşler dışında bırakabileceği öğütlenir.
