DERYA EROĞLU

(1)

ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİ ve

NONKROMOZOMAL ANOMALİLER

Doç. Dr. Derya EROĞLU

Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Acıbadem Fulya Hastanesi

TMFTP ULTRASONOGRAFİ KURSU

8-10 Kasım 2013/İSTANBUL

(2)

11–14. gebelik haftalarında NT

kalınlığı CRL’ye paralel olarak artar

Artmış NT tanımı, 95. persentilin üzerindeki değerler için kullanılır.

Resim. Trizomi 21 saptanan gebeliklerde fetal nukal translusensi kalınlığı dağılımı

*Median ve 5. ve 95. persentiller kesiksiz çizgi seklinde verilmektedir

NT kalınlığı

CRL Median 95.persentil (mm) (mm) (mm)

38 1,3 2,2 84 1,9 2,8

RJM Snijders et al. THE LANCET 1998; 352:343-346

(3)

ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİNİN PATOFİZYOLOJİSİ

 Kalp yetmezliği

 Anormal ekstrasellüler matriks kompozisyonu

 Boyun ve başta venöz göllenme

 Lenfatik damar hipoplazisi

 Fetal anemi ve fetal enfeksiyon

(4)

NUKAL TRANSLUSENSİ KALINLIĞINDAKİ ARTIŞ DERECESİNE GÖRE GEBELİK AKIBETİ

NT Kromozomal Normal karyotip Canlı ve defekt sağlam

Fetal kayıp Major fetal anomali 95-99

persentil %3,7 %1,3 %2,5 %93

3,5-4,4 mm %21 %2,7 %10 %70

4,5-5,4 mm %33,3 3,4 %18 %50

5,5-6,4 mm %50 %10 %24 %30

≥6,5 mm %65 %20 %45 %15

Souka AP et al. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1005-1021

(5)

ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİLİ FETUSLARDAKİ NONKROMOZOMAL ANOMALİLER

Canlı ve sağlıklı

%96??

%98

Kötü gebelik sonuçları (%4)?? %2,4 -IU exitus

-Yapısal defektler -Genetik hastalıklar

IU Exitus/Terminasyon 22 hasta

Normal karyotip 451 hasta

Normal USG 375/425 (%88)

Anormal veya şüpheli USG bulguları 54/425 (%12)

Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8 Kötü gebelik sonuçları (%86)

-IU exitus/gebelik terminasyonu -Yapısal defektler

-Genetik hastalıklar

Canlı ve sağlıklı

%14

(6)

Anomali (sayı/yüzde) Tanı

USG/DNA veya PP

İzole kardiyak defekt (17/54, %31)

VSD (1) USG

‘TGV’ (2) PP/USG

Hipoplastik sol kalp (2) USG/USG

VSD, aort yetm. (1) USG

VSD/ASD/trikuspit atrezisi (1) USG

Aort koarktasyonu (1) PP

‘DORV’, TGV, VSD (1) USG

‘DORV’, pulmoner stenoz, Ebstein anomalisi

tek umbilikal arter (1) USG

VSD,ASD (1) USG

Hipoplastik sol kalp, aort

koarktasyonu (1) USG

Hidrops, nonspesifik kalp defekti (1) USG

Hidrops fetalis, AVSD, izomerizm

komplet kalp bloğu situs inversus (1) USG

Pulmoner kapak stenozu (1) USG

VSD, koroid pleksus kisti (1) USG

ASD, VSD, trikuspit kapak yetm. PP

AVSD, atriyoventriküler septal defekt; DH, diyafragma hernisi; DORV, ‘‘double outlet right ventricle’’;

Pİ, patolojik inceleme; PP, postpartum; TGV, ‘‘transposition of the great vessels’’

Tablo 1. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda bildirilen yapısal anomaliler

Bilardo CM, 2007

(7)

Anomali (sayı/yüzde) Tanı

USG/DNA veya PP

Diğer yapısal defektler (14/54, %25)

Diafragma hernisi (1) USG

Omfalosel (2) USG/USG

Özefagus atrezisi ve trakeo özefajial

fistül (1) PP

Yarık dudak ve/veya yarık damak (4) USG/USG/PP/Pİ

Polikistik böbrek (1) USG

Üreteral stenoz ve hidronefroz (1) USG

Anensefali (1) USG

Hidrotoraks (1) USG

Dandy Walker malformasyonu (1) USG Spina bifida, hidronefroz, hidrosefali, Fallot

Tetralojisi (1) USG

DH, diyafragma hernisi; PP, postpartum; Pİ, patolojik inceleme

Tablo 2. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda bildirilen yapısal anomaliler

Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8

(8)

Tablo 4. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda postnatal periyot ya da infantil dönemde tespit edilen genetik sendromlara ait özellikler

Vaka CRL NT USG Tanı

(mm) (mm) bulguları

1 38 4,0 hafif pyelektazi nonspesifik genetik sendrom

2 72 5,5 nukal ödem nonspesifik genetik sendrom

3 57 8,4 nukal ödem Zellweger sendromu

perikardiyal effüzyon

4 49 5,0 normal Coffin Siris sendromu küçük

VSD+pulmoner kapak stenozu

5 68 6,0 normal nonspesifik genetik sendrom +

küçük AVSD

6 43 5,1 normal Noonan sendromu

7 57 5,0 normal nonspesifik genetik sendrom

Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8

(9)

Tablo 5. İkinci trimester ultrasonunda nukal ödem persistansı gösteren vakalara ait özellikler

Vaka 2. trimester Diğer USG bulguları Sonuç Diğer tanı USG bulgusu bulguları

1 Nukal ödem canlı ve sağlıklı

2 Nukal ödem canlı ve sağlıklı

3 Nukal ödem canlı nonspesifik

genetik sendrom

4 Nukal ödem IU exitus

5 Nukal ödem KDH, multikistik böbrek neonatal ölüm Fryn’s sendrom 6 Nukal ödem hidrops, KDH gebelik terminasyonu

7 Kistik higroma KDH, hidronefroz gebelik terminasyonu spina bifida,hidrosefali

8 Nukal ödem perikardiyal effüzyon canlı ve sağlıklı

9 Nukal ödem hidrotoraks immatür doğum, neonatal ölüm

10 Kistik higroma küçük toraks, gebelik terminasyonu FADS kontraktürler

11 Kistik higroma hidrops,kısa kemikler gebelik terminasyonu Akondrogenezis Tip2 zayıf ekojenik vertebralar

KDH, konjenital diafragma hernisi

FADS, fetal akinezi deformasyon sekuens Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8

(10)

Tablo 6. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda postnatal takip

Referans NT Metot Kontrol grup Yaş Gelişimsel

(mm) (ay)gecikme (%)

Brady ve ark.(1998) 3,5 klinik var 6-42 1,1

muayene

Van Vugt ve ark. (1998) 3,0 anket yok 7-75 2,9

Adekunle ve ark. (1999) 4,0 anket yok 13-38 8,7

Maymon ve ark. (2000) >p95 anket yok 12-36 0

Hiippala ve ark. (2001) 3,0 klinik yok 24-84 2

muayene

Souka ve ark. (2001 3,5 bilgi yok yok bilgi yok 0,4

Senat ve ark. (2002) 4,0 klinik yok 12-72 5,6

muayene

Cheng ve ark. (2004) 3,0 klinik yok 8-30 7,1

muayene

Senat ve ark. (2007)¹⁵ >p99 klinik var 0-24 1,2

muayene ASQ skoru

Bilardo ve ark. (2007)¹³ >p95 anket/

telefon yok 6-60 1,6

>p95 ve >p99, 95. ve 99. persentiller; ASQ, ‘‘Ages and Stages Questionnaires’’

(11)

KARDİYAK DEFEKTLER

 Kromozomal anomalisi olmayan fetuslarda major kalp defekti prevalansı NT

kalınlığına paralel artış gösterir

 Major kalp defekti prevalansı, NT 2,5-3 mm %1

NT 3,5-4,4 mm %3 NT 4,5-5,4 mm %7 NT 5,5-6,4 mm %20 ≥6,5 mm %30

(Souka et al, 2004)

(12)

VAKA

(13)

VAKA

 32 y, G3 P1 A1 Y0

 CRL=63,2 mm; NT=2,8 mm

 Trizomi 21 riski 1/868 (maternal yaş, NT, maternal biyokimya)

 16. gebelik haftası nukal fold=6,8 mm

 Amniyosentez; 46 XX normal karyotip

 TORCH VE Parvovirus B19 negatif

 USG bulguları; uzun kemiklerde kısalık, bowing, kosta kırıkları, kafatasında hipomineralizasyon

 Osteogenezis imperfekta tip 2 ile uyumlu bulgular

 20. gebelik haftası, hidrops fetalis ve eksitus

 Postnatal incelemeler Osteogenezis imperfekta tip 2 ile uyumlu

(14)

(15)

(16)

Konjenital diafragma hernili vakaların %30-40’nda 11-

13+6. hafta nukal

translusensi kalınlığı > ^95.

persentil

Sebire et al. Obstet Gynecol 1997; 90:943-946

(17)

Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 10-19

Neurodevelopment outcome of fetuses with increased nuchal translucency and apparently normal prenatal and/or

postnatal assessment: a systematic review

Sotiriadis A., Papatheodorou S., Makrydimas G.

Department of Obsterics and Gynecology, Ioannina University,

Greece

(18)

 Sistematik bir review

 Birinci trimester NT artışı, normal karyotip ve

yapısal defekt ve saptanabilir sendromu olmayan fetuslarda çocukluk çağı nörogelişimsel gecikme prevalansı

 MEDLINE ve SCOPUS

 ^PUBMED

 17 çalışma dahil edilmiş

 Total gelişimsel gecikme prevalansı %1.14; 95CI,

0.79-1.64

(19)

 8 çalışma, NT >99th persantil

gelişimsel gecikme prevalansı %0.96; 95CI, 0.58-1.58

 4 çalışma 95th persantil

gelişimsel gecikme prevalansı %1.05; 95CI, 0.51-4.88

 5 çalışma, NT 3 mm

gelişimsel gecikme prevalansı %2.7; 95CI, 1.24-5.77

(20)

 Artmış fetal NT, normal karyotip, normal anatomi ve saptanabilir genetik sendromu olmayan

çocuklarda nörogelişimsel gecikme hızı genel populasyon için bildirilen hızdan yüksek gibi görünmemektedir

 Nörogelişimsel gecikme hızı %1

 Genel populasyondan farklı

görünmemektedir (%3)

(21)

 Subgrup değerlendirmesi

Normal ikinci trimester ultrasonu olan fetuslarla doğumda normal olduğu kabul edilen fetuslar arasında fark saptanmamış

 Detaylı anomali incelemesi yapısal defektlerin tanınmasında yüksek duyarlılığa sahiptir

 Nonsendromik vakaların zaten büyük çoğunluğu normal anatomiye sahiptir

 NT artışı ve normal karyotipi olan ikinci trimester

anomali taramasının normal olduğu kabul edilen

gebeliklerde gelişimsel akıbet hakkında güvence

verilebilir

(22)

 Çok sayıda geniş skalalı,

prospektif vaka kontrol çalışmaları bu

sonuçların güvenilirliğini arttırmak

için gerekmektedir

(23)

Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 34-41

Increased nuchal translucency and normal karyotype: perinatal and pediatric

outcomes at 2 years of age

Sotiriadis A., Papatheodorou S., Makrydimas G.

Department of Obsterics and Gynecology, Ioannina

University, Greece

(24)

 NT >99.persantil ve karyotipi normal olan fetuslarda 2 yaşa kadar

perinatal ve pediatrik akıbet

 Work up: - Birinci ve ikinci trimester anomali taraması

-Birinci ve ikinci trimester fetal ekokardiyografi

-Seçilmiş vakalarda

enfeksiyon taraması ve genetik

test

(25)

 Toplam 171 hasta

-7 spontan kayıp

-38 gebelik terminasyonu

-2 postnatal ölüm

 Kalan 124 hasta

(26)

124 hasta (%72)

 12’inde yapısal anomali (%9.7)

 Nörogelişimsel takip 108/124 (%87)

-%3.7’ünde orta-ciddi gecikme

(27)

50 fetus/yenidoğanda yapısal anomali

-Yapısal anomalilerde %83 (31/37) prenatal tanı

- Genetik sendromlarda %69 (9/13)

prenatal tanı

(28)

SONUÇ:

 NT >99.persantil ve normal karyotipi olan fetuslar %63 intakt survival göstermişlerdir

 Yaşayanlarda uzun dönem nörogelişimsel akıbet genel

populasyonda bildirilenden farklı

olmadığı görünmektedir

(29)

Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 314- 319

Identification of submicroscopic

chromosomal aberrations in fetuses with increased nuchal translucency and

apparently normal karyotype

Leung T Y., Vogel I., Hyett JA., Choy KW.

Fetal Medicine Unit, Department of Obsterics and Gynecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong

Department of Obstetric and Gynecological Ultrasound, Sydney

(30)

 11+13+6 hafta NT artışı (>3.5 mm) ve normal karyotipi olan fetuslarda submikroskopik

kromozomal anomalilerin

prevalansı

(31)

 Saklanan koryonik villus örneklerinden DNA eldesi

 Örnekler ‘microarray based comparative genomic

hybridization’ yöntemi ile

değerlendirilmiş

(32)

Patolojik sonuç insidansı

patojenik ‘CNVs (variations in copy number)’

 Sonografik anomali olanlarda %20

 Sonografik bulgu olmayanlarda %5

(33)

 Submikroskopik kromozomal anomaliler NT >3.5 mm ve

normal karyotipi olan fetuslarda

artabilir

(34)

NT yüksekliği 20. gebelik haftasında sebat edenlerde tanı konulmamış

anomali ya da genetik sendrom riski vardır

aCGH?? Bu grupta ilave bilgi verebilir

(35)

 Ancak çalışmada postnatal

hikaye veya parental kontroller yok

 Elde edilen sonuçların yorumu???

(36)

 ^aCGH;

İnfantlarda kullanıldığı durumlarda fenotipik

ekspresyonu bilindiğinde ve aile üyelerini test etme imkanı

olduğunda (anomaliler sadece polimorfik varyant mı?) veriler

daha emin olarak yorumlanabilir

(37)

Prenatal Diagnosis 2011; 31(3): 307-10

Genetic assessment following increased nuchal transluceny and normal karyotype Pergament E., Alamillo C., Sak K., Fiddler M

Northwestern Reproductive Genetics, Chicago, USA

(38)

 NT kalınlığı >3 mm olan gebeliklerde  Multiple teknolojiler-DNA using APEX

teknoloji, qPCR, sequencing-

 5 kondisyon için 300 mutasyon

 Noonan sendromu

 Konjenital adrenal hpp

 Spinal musküler atrofi

 DiGeorge Sendromu

 Smith-Lemli Opitz sendromu

(39)

 Artmış NT kalınlığı durumunda Noonan sendromu için inceleme mantıklı gibi görünmekte

 Artmış NT kalınlığının diğer genetik

sendromlarla ilişkisi zayıf

(40)

ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİLİ VE NORMAL KARYOTİPLİ VAKALARDA YÖNETİM

NT≥95-99 persentil (<3,5 mm)

-11-13+6. haftada fetal kardiyak değerlendirmeye gerek yok -20. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi ve fetal

ekokardiyografi NT 3,5-4,4 mm

-11-13+6. gebelik haftasında fetal kardiyak inceleme

-20. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi

NT≥4,5 mm

-11-13+6. gebelik haftasında fetal ekokardiyografi -14-16. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi -Nukal ödem varsa TORCH ve Parvovirus taraması