Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji
Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012 Harbiye Askeri Müze
PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ Doç. Dr. Derya EROĞLU
Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Acıbadem Fulya Hastanesi
Preterm doğum, 37. gebelik haftasından önce gerçekleşen doğum (20-37.hafta)
Preterm doğumlar neonatal mortalitenin önde gelen nedenidir
ABD’de canlı doğumların %12’si termden öncedir Preterm eylem, preterm doğumların yaklaşık
%50’sinden sorumludur
I. Giriş
Preterm doğumlar,
neonatal ölümlerin %70’inden
infant ölümlerinin %36’sından sorumludur Uzun dönem nörolojik morbiditenin
%25-50’sinden sorumludur
PRETERM DOĞUMLAR
Spontan preterm doğum (%80’i) preterm eylem, preterm spontan membran rüptürü ya da servikal
yetmezliğİ takip eden doğum
%20’si maternal ya da fetal
endikasyonlarla
klinisyenin kararıyla
gerçekleşmektedir
Kötü akıbet riski genellikle ilerleyen gestasyonel yaşla birlikte azalır
Riskler 34. haftadan önce doğan yenidoğanlar için en fazladır
34-37. haftalarda doğan bebeklerde de hala doğum komplikasyonları riski olasıdır
Perinatal, neonatal ve infant morbidite ve
mortalite riskleri 39 0/7 ile 40 6/7 haftalarda
doğan bebeklerde en düşüktür
Uyarıcı belirtiler!!!!
Saatte 6 veya daha fazla kontraksiyon
Pelvik baskı hissi Bel ağrısı
Abdominal kramp Menstruasyon benzeri kramp Sulu vaginal akıntı
Preterm eylem kriterleri
Regüler uterin kontraksiyonlar
VE
Servikal dilatasyonda, efasmanda ya da ikisinde değişiklik
•İlk
değerlendirmede regüler uterin kontraksiyonlar
•Servikal VE
dilatasyon ≥ 2 cm
Klinik preterm eylem tanısı konulan hastaların %10’undan azı devam eden 7 gün içinde doğum yapmaktadır
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:554-557
II. Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi
Klinik prediktörler
(24 saat-7 gün içerisindeki doğum)İlk servikal muayene 3 cm veya daha fazla Servikal efasman %80 veya daha fazla
Vajinal kanama Membran rüptürü
Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998; 92:43-46
Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi
Kontraksiyon sıklığı (4 veya fazla/saat)
VE
servikal dilatasyon <3 cm
Sensitivite %50-60 (7-14 gün içinde doğum)
Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:141-145
Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi için hangi testler kullanılabilir?
Fetal fibronektin varlığı veya
Kısa serviks
preterm doğumla birliktelik
göstermektedir
Fibronektin
Ekstrasellüler matriks proteini
Fetal membranlarla desidua arasında ‘’glue’’ görevi görür
Normalde 22-35. gebelik haftalarında servikovajinal sekresyonlarda mevcut değildir
22. haftadan sonra desidual-koryonik bozulmanın bir
belirtecidir; 35. haftadan önceki doğum riski 6 kat artar
Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin
Pozitif fibronektin test
(50ng/ml veya fazla)
o <34 hafta da doğum olasılığı artar
o 7-14 gün içerisinde doğum olasılığı artar
o 7 gün içerisindeki
doğum için PPD düşük
Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145 Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18
Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin
Negatif fibronektin test
o
Negatif prediktif değeri yükseko
Preterm eylem nedenli hospitalizasyon sayısı azalıro
Hospitalizasyon süresi kısalıro
Tokolitik ajan kullanım sıklığı azalıro
Maternal tersiyer merkez transfer sıklığı azalırJoffe GM et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581-586
Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin
Test için gerekli kondisyonlar Gebelik haftası 24-35 hafta
Membranlar intakt ve servikal dilatasyon <3 cm Son 24 saatte koitus ve dijital muayene olmamalı Sonuçlar kısa sürede elde edilmeli (klinisyen negatif teste göre tedavi başlatmama kararı alabilmelidir)
Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145 Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18
Servikovajinal sekresyonlarda fosforile IGFBP-1
Fosforile IGFBP-1
Desidua ya da KC’den salgılanır
Semptomatik hastalarda servikal sekresyonlarda IGFBP-1 tespit edilmesi preterm doğumu
predikte etmek için iyi bir belirteçtir
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
Transvajinal servikal ultrasonografi
Semptomatik hastalarda preterm eylemi ekarte edecek optimal
servikal uzunluk eşik değeri???
o 30 mm
o 18-20 mm
Iams JD et al. Obstet Gynecol 1994; 84:40-46
Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956-964 Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
Palacio M et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:421-426
-Semptomatik hasta grubu (24-36.
gebelik haftası)
-Preterm doğum riski düşük hasta grubunu belirlemek için
o <32. haftada 25 mm
o >32. haftada 15 mm
Transvajinal servikal ultrasonografi
•T
şekilli serviks• Prematür kontraksiyonlar
• Servikal uzunluk 38 mm
HHHHHHHHHHHHHHH
VVVVVVVVVVVVVVV
•U
şekilli serviks+
servikal uzunluk6.6 mm
• 27 haftalık gebelik + prematür Kontraksiyonlar
nnnnnnnnnnnnnnnnn
Prospektif bir çalışma 24-35. gebelik haftası
51 semptomatik hasta (prematür
kontraksiyonları mevcut 10/saat) Vajinal fetal fibronektin
Servikal fosforile IGFBP-1
Servikal ultrasonografik inceleme
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ
Fetal fibronektin ve fosforile IGFBP-1 35.
gebelik haftasından önceki preterm
doğumları predikte etmekte eşit yeterliliğe sahiptirler
24-35. gebelik haftasında uterin kontraksiyonları olan hastalarda
ultrasonografik servikal uzunluğun >20 mm veya fetal fibronektin/fosforile IGFBP-1’in negatif olması gereğinden fazla preterm
eylem tanı konulmasını engelleyebilir
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ
o Fosforile IGFBP-1’in avantajları
-İdrar ya da seminal plazmadan etkilenmez
-Ucuz
Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116
SONUÇ
o Fetal fibronektin ya da fosforile
IGFBP-1’in servikal sonografi sonrası selektif kullanımı???
o Servikal uzunluk <25 mm olanlarda servikal uzunluk ile fetal fibronektin ya da fosforile IGFBP-1’in kullanımı bu
testlerin 7 gün içerisindeki doğumu
predikte etmekteki spesifisite ve pozitif prediktif değerlerini arttırır; yani
testlerin yalancı pozitiflik hızları azalır
Am J Obstet Gynecol 2000;182:439–42. (Cost–benefit analysis) Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581–6. (Levelaco
Gözlemsel çalışmalar,
preterm kontraksiyonları olan
hastalarda fetal fibronektin durumu veya servikal uzunluğun bilinmesinin klinisyene gereksiz müdahale
etmemesinde yardımcı olduğunu göstermektedir
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012
Gözlemsel çalışmalarda elde edilen bu bulgular randomize çalışmalarla konfirme
edilmemiştir
Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588–93; discussion 1593–5. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2004;191:235–40. (Level I)
Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–7. (Level II
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012
Pozitif fibronektin test sonucunun veya
tek başına servikal uzunluğun pozitif prediktif değeri düşüktür
Akut semptomlar varlığında direk yönetimde tek başlarına kullanılmamalıdır
Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588–93; discussion 1593–5. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2004;191:235–40. (Level I)
Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–7. (Level II
ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012
III. Preterm kontraksiyonları olmayan hastalarda preterm doğum risk
değerlendirmesi
Risk faktörleri
En güçlü klinik risk faktörlerinden birisi önceki preterm doğumdur
Maternal preterm doğum öyküsü bir sonraki gebelikte 1.5-2 kat artmış risk sunar
Obstet Gynecol 2007;110:405–15. (Level III)
Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1–6; discussion 576.e6–7. (Level II-3)
Risk faktörleri
Önceki preterm doğumların sayısı ve
doğumlardaki gestasyonel yaş preterm doğum tekrarlama riskini belirgin
etkiler
Bir preterm doğumu term doğumun takip etmesi tersi sıralamaya göre düşük bir risk sunar
Obstet Gynecol 2007;110:405–15. (Level III)
Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1–6; discussion 576.e6–7. (Level II-3)
Risk faktörleri
Preterm ikiz doğum doğum öyküsü olan kadınlarda sonraki tek gebelikteki preterm doğum riski ikiz doğumun olduğu gestasyonel yaşa göre değişir
Önceki ikiz doğum 30. haftadan önce ise rekürrens riski
%40 kadar yüksek olabilir
Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1429–32.
(Level II-3)
Am J Obstet Gynecol 2007;197:253.e1–3.
(Level II-3)
Risk faktörleri
Transvajinal ultrasonografi ile ölçülmüş kısa servikal uzunluk artmış preterm doğum riski ile birliktelik
göstermektedir
Kısa servikal uzunluk çok sıklıkla 25 mm altı olarak tanımlanır (genellikle 24. gebelik haftasından önce fakat bazı serilerde 28. haftaya kadar)
Semin Perinatol 2009;33:317–24. (Level III) N Engl J Med 1996;334:567–72. (Level II-3)
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18–31. (Level I)
Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579–87. (Meta-analysis)
Önerilen ilave risk faktörleri
Obstetrik ve jinekolojik öykü durumu Demografik özellikler
Şimdiki gebelikteki komplikasyonlar Davranışsal faktörler
Bu faktörler gerçekten preterm doğuma neden olmakta mıdır???
Kanıtlar TUTARSIZ
Önerilen ilave diğer risk faktörleri
Servikal cerrahi öyküsü (konizasyon ve LEEP) eşlik eden servikal hasar nedeniyle geleneksel olarak preterm
doğum için bir risk faktörü olarak düşünülmüştür
Bu ilişki ayrıca servikal displazinin progresyonuyla ilgili çevresel faktörler, davranışsal faktörler veya ikisi (mesela sigara içimi) ile de ilgili olabilir
Obstet Gynecol 2008;112:945]. Obstet Gynecol 2007; 109:309–13. (Level II-3) JAMA 2004;291:2100–6. (Level II-3)
Önerilen ilave diğer risk faktörleri
Uterin işlemler (mesela D&C)
Bazı çalışmalar (tüm çalışmalarda olmamakla birlikte) artmış preterm doğum riski ile birliktelik göstermektedir
Mekanizma net değil
İntrauterin mikrobiyal kolonizasyon, endometrium hasarı veya ikisi sebep olarak belirtilmektedir
BJOG 2009;116:1425–42. (Meta-analysis)
Şimdiki gebelikteki diğer risk faktörleri
Vajinal kanama
Üriner sistem enfeksiyonları
Genital sistem enfeksiyonları ve periodontal hastalık
Bu potansiyel risk faktörlerinin tedavisi azalmış preterm doğum riski ile sonuçlanmamıştır
Şimdiki gebelikteki diğer risk faktörleri
Erken çalışmalar tedavi edilmemiş erken gebelik
asemptomatik bakteriürisi ile artmış pretem doğum hızı birlikteliğini göstermektedir
Ancak Cochrane review bu bulguları konfirme etmemiştir
Üriner sistem enfeksiyonu tedavisi ve preterm doğumun önlenmesi belki de subklinik enfeksiyonun pyelonefrite ilerlemesini önlemekle ilişkilidir
Am J Public Health 1994;84:405–10. (Level II-3) Obstet Gynecol 1989;73:576–82. (Meta-analysis
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1.
Art. No.: CD002256. DOI:
10.1002/14651858.CD002256.pub2. (Meta-analysis)
(Meta-analysis)
Davranışsal risk faktörleri
Maternal gebelik öncesi düşük ağırlık Sigara içimi
Madde kullanımı
Kısa gebelikler arası süre
Düşük maternal BMI (19.8 kg/m2)
Epidemiyolojik derleme; iki gebelik arası 18-23 ay
olanlarda kötü gebelik sonuçları en düşük olduğu belirtilmiş
Obstet Gynecol 1997;89:206–12. (Level II-3) (Meta-analysis) Am J Perinatol 2010; 27:293–8. (Level II-3)
Obstet Gynecol 2009;114:318–25. (Level II-3)
Int J Gynaecol Obstet 2005;89(suppl 1):S25–33. (Level III)
Tarama modaliteleri
Transvajinal servikal ultrasonografi
güvenilir ve tekrarlanabilir bir metotturServikal funneling, kısa servikal uzunlukla birliktelik gösteren preterm doğum riskine belirgin katkı yapmaz
Obstet Gynecol 1990;76:172–5. (Level II-2) Obstet Gynecol 2007;110:311–7. (Level II-3)
Tarama modaliteleri
Fetal fibronektin taraması Bakteriyel vajinozis testi
‘Home uterin aktivite monitorizasyonu’
Bu metotlar tarama stratejileri olarak önerilmemektedir
ACOG Klinik Değerlendirme ve Öneriler
Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir?
Değerlendirme
-detaylı medikal öykü alınması
-önceki gebeliklerin durumları kapsamlı olarak gözden geçirilmeli
-risk faktörleri gözden geçirilmeli
ACOG Klinik Değerlendirme ve Öneriler
Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir?
Değerlendirme
-profilaktik girişimler (progesteron ilavesi, servikal serklaj veya ikisi) için aday olup olmadıkları belirlenmeli
-Rekürren preterm doğum için en önemli öyküye dayalı risk faktörü önceki spontan preterm doğum (ikinci trimester
ortasında ya da geç ikinci trimester doğumları içeren)
Preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda preterm doğum riski için tarama yapılmalı mı?
ACOG önerisi
Mutlaka evrensel servikal uzunluk taraması yapılmak zorunda değil
Ancak tarama stratejisi düşünülmeli
Literatürde randomize kontrollü çalışmalarda düşük riskli grupta servikal uzunluğu <20 mm olanlarda vajinal
progesteronun preterm doğum önlemekte etkili olduğu belirtilmekte
Am J Obstet Gynecol 2012
Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28.
The prediction of recurrent preterm birth in patients on 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate using serial fetal fibronectin and cervical length.
Romero J, Rebarber A, Saltzman DH, Schwartz R, Peress D, Fox NS.
Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA.
Am J Obstet Gynecol 2012
Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28.
Retrospektif kohort çalışma
Spontan preterm doğum öyküsü olan ve haftalık 17 alfa hidroksiprogesteron caproat tedavisi verilen hastalar Serial servikal uzunluk ve fetal fibronektin taraması Kısa servikal uzunlukluk (≤25 mm)
-doğumda erken gestasyonel yaş
-rekürren preterm doğum(37, 35, 34 ve 32 hafta öncesi)
Pozitif fetal fibronektin ile rekürren preterm doğum arasında istatistiksel birliktelik saptanmamıştır
Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji
Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012 Harbiye Askeri Müze
PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ Doç. Dr. Derya EROĞLU
Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Acıbadem Fulya Hastanesi