EZİLMİŞ, SOYULMUŞ PARMAKLARDA
VEN GRE FİLERİ KULLANILARAK YAPILAN RE PLANTASYON
Dr. Aycm GÜLGÖNGN (*)
Ö Z E T
Ezilme (crush) ya da soyulma (avulsion) ile olan amputasyonlar, hele birden fazla parmağı ve elin bir kısmını da içine almışlarsa, replantasyon cerrahisinin en zor problemlerini oluştururlar.
Damarların întimalarında ezilme ve çekilme sonucu kopma sınırının çok ile
risine kadar oluşan bozukluklar, bu kısımlar rezeke edilmeden direkt anastomoz ya
pılırsa tromboza yol açacaktır. Bu nedenle, sağlam damar kısmına kadar rezeksi- yon ve oluşan defektin ince ven köprü greftieri iîe aşılması gittikçe daha ço'k kul
lanılan bir mikroteknik yöntemi olmaktadır.
59 olguiuk replantasyon serimiz içinden seçtiğimiz bir olguda, arter ve ven delaletlerinin aşılmalarında ven greflerinln kullanılışı ve avulze deri-derialtı doku
larının revaskularizasyonu iîe ıçerçekleştirümiş bir replantasyonun sunumu ve tar
tışması yapılmaktadır.
g i r i ş
Son 10 yılda, cerrahinin en önemli gelişmelerinden olan mikro- tekniğin klinik uygulamaları ile, önceleri gerçekleşmesi olanaksız sa
yılan bir grup ameliyat (parmak ve el replantasyonları, serbest doku nakilleri, periferik sinir grefleri v.d.) birçok merkezde sürekli yapıla
bilir duruma gelmiştir.
(*} Fransız Pastör Hastanesi, Takssm-İstanbul
Bütünüyle kopmuş bir parmağın dünyada ilk kez başarılı rep- lantasyonu (16) ve bunu izleyen, replantasyonda başarılı olunabile
ceğini gösteren ilk yayınlar (2, 5, 6, 8,10,17, 21, 23) geniş ilgi uyandı
rırken, uluslararası literatürde bugün artık parmak ve el replantas- yonlarının yalnızca teknikle ilgili ayrıntıları (1,3,13,18, 24, 26) ve Ja
ponya, Amerika, Çin, Avustralya gibi mikrocerrahiye öncülük eden ülkeler ile bu gelişmeye hızla ayak uyduran Almanya, Avusturya, Fransa gibi Batı Avrupa ülkelerindeki geniş olanaklarla organize edilmiş replantasyon merkezlerinden bildirilen ve çok sayıdaki olgu
yu kapsayan gruplarda, indikasyonlar ve fonksiyonel sonuçlar (4, 9, 15,19,22,25,27,28) tartışılmaktadır, Türkiye, komşularımız ve geliş
mekte olan ülkeler içinde, mikrocerrahi ve replantasyon uygulama
sında geride kalmış olanlardandır.
1978 Ocak ayından başlıyarak önce İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği ve sonra büyük ço
ğunluğu Fransız Pastör Hastanesinde gerçekleştirdiğimiz bir grup ameliyat (parmak ve el replantasyonları, serbest deri-derialtı doku
su fiepleri, ayak parmağının ele nakli, mikrolenfatikovenöz anasto- mozlar ve serbest ileum segmenti ile üst özofagus rekonstrüksiyo- nu) mikrotekrıik denilen bu yeni cerrahi yöntemin klinik uygulamala
rının Türkiye'deki ilk örneklerini oluşturmaktadır (14). Özellikle 1981 yılından başlıyarak Fransız Pastör Hastanesinde oluşturduğumuz merkezde, o güne kadar ancak sporadik olarak gerçekleştirebildi
ğimiz mikrovasküler parmak ve el replantasyonlarının sayısını, tek ekip çalışmamıza rağmen, hızla arttırabildik. 1981 yılı sonunda, 1.-4.
bölgede kopmuş ve dolaşımını yitirmiş 59 parmaktan, 51'ini başarı ile repiante etmiş bulunuyoruz.
Ameliyat süreleri 4-T6 saat arasında değişen bu girişimlerimiz
de, başarı oranının % 86'da kalması, öncelikle, kopmuş parçaların zamanında ve usulüne uygun şekilde soğutularak getirilmemiş olma
sından ve replantasyon indikasyonlarını (Şekil 1 A,B) de bir örneği görülen bir olgumuzdaki gibi klasik indikasyonların dışında da, çok geniş tutmamızdan kaynaklanmaktadır. Nitekim artık günümüzde, ezilerek (crush) ve soyularak (avulsion) kopmuş olan parmakların da replantasyonlarının yapılabileceği ve bu tip yaralanmaların -3 yıl öncelerine kadar olduğu gibi- replantasyon için tam bir kontrindi- kasyon sayılmaması gerektiği üzerinde fikirler birleşmektedir (1,7, 12, 20).
Sekil : 1 B
OLGU
53 yaşındaki M.B. sol elini makinanın birbirine ters yönde dön
mekte olan iki bölümü arasına kaptırıyor ve ezilen elini geri çekme
ye çalışırken, elin 4 parmağı ve el derisi parçalanıp soyularak, par-
makîar kopuyorlar. Önce İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesine götü
rülen hasta, amputasyona gitmeden tedavi edilebilir ümidiyle hasta
nemize gönderiliyor.
Yaralı, kopmuş olan parçalar buz uygulanmadan beraber sarıl
mış olarak, kazadan 5 saat sonra hastanemize getirildi. Muayenede, sol avuç içi derisinin olmadığı; el sırtı derisinin MP eklemleri üze
rinde parçalanıp, proksimale doğru avulze olduğu; işaret parmağı derisinin volar yüzde uzunlamasına yarılarak açıldığı ve 2., 3. MP ek
lemlerinin volar yüzleri düzeyinde deri defekti olduğu; orta parma
ğın kemik, eklem ve yumuşak dokularının parçalanmış olduğu; yü
zün ve küçük parmakların deri ve derialtı dokusunun distale doğru ancak iki digital sinire asılı durumda bütünüyle avulze olduğu ve elden avulze olmuş bu iki parmak arasında 1 cm'iik ince bir deri köprüsünün kaldığı, yüzük parmağının PİP eklemde kırıldığı, küçük parmağın distaî faianksmın DİP eklemde avulze oian kısımla bera
ber koptuğu ve yüzük ve küçük parmakların avulze kısımları ile ge
ne aynı şekilde sadece orta parmak radial digital sinirine asılı 3x4 cm'iik bir deri-derialtı dokusu parçasında dolaşımın olmadığı, digi
tal arter ve venlerin kopmuş olduğu saptandı. Başparmak, tenar bölgedeki deri defekti dışında, sağlamdı {Şekil 2 A, B, C). Hasta ge-
Şekil : 2 B
Şekil : 2 C
nel durumu ve sistemik bulgular uygun olduğu için, genel anestezi altında hemen ameliyata alındı.
Yara serum fizyolojikle yıkandıktan sonra deri ve derialtı do
kusu dikkatle değerlendirildi. İşaret parmağı derisi, açılmış fleksor kirişler üzerinde tek dikişlerle kapatıldı; volar yüzde büklüm çizgisi proksimalinden bileğin 2 cm distaline kadar olan bölge deri defekti
Şekil : 2 D
kaldı. Parçalanmış orta parmak kemik ve eklemleri çıkartıldı, 3. par
mağın volar yüz proksimai yarışma ait bir deri-derialtı parçası orta parmak radîal digital sinirine asılı olarak serbest sallanıyordu. Bu deri parçasında görülen digital arter güdüğü, 5. digital artere ve derinin proksimalinden çıkan bir ven güdüğü de -debride edilip çe
kilerek yerine getirilen- el sırtı derisindeki bir vene 10-1 naylon di
kişlerle mikroteknikle direkt anasîomoze edildiler ve bu şekilde olu
şan pediküllü serbest flep, işaret parmağı volar derisinden başlıya- rak, işaret ve orta parmak İVİP eklemleri ve açıktaki fleksor kirişleri örtecek şekilde avuç içinde defektin bir kısmını kapamada kullanıldı.
Avulse olmuş 4. ve 5. parmaklar, 4. parmak PIP eklemine, 5. par
mak ise DİP ekiemine artrodez yapılıp Kirchner telleri ile tutturularak
repoze edildiler (Şekil 2 D). Ayrılmış digitai arter ve venierde mikros
kop altında incelendiğinde bariz avulziyon ve kontuzyon görüldü. Da
marlar mikroskopta normal görünüm ortaya çıkana ve proksimal ar
terlerden kanama1'; olana kadar distale ve proksimale debride edildi
ler. Kemiklerde belirgin kısalma olmadığı için, ortaya çıkan defekt-
Ş e k i l 3a- V o la r : F l e p , d e r i g r e f i , a r t r o d e z l e r .
ler ven grefleri ile aşılmaya çalışıldı. Ön kol volar yüzden alman 1-1,5 mm çapındaki ven grefleri 1/5-2 cm’lik uzunlukta ve kapakçık
lara bağlı trombozu önliyecek şekilde 180° çevrildikten sonra, ame
liyat mikrobkobunda 12-20x büyütme altında 10-0 naylon tek dikiş
lerle (her anastomoza 8-10 tek dikiş) önce 7. 8. ve 9. digitai arter
lerin proksimal güdüklerine, sonra distal uçlarında, avulze parmak
lardaki hazırlanmış arter uçlarına anastomoze edildiler (Şekil 3 B).
Ş e k i l 3b- V o l a r : A r t e r l e r , ven g r e f l e r i , d i k i ş .
Parmaklarda normal kanlanma sağlanınca dorsal yüzden kanıyan venierden her iki parmak için birer ven, gene araya 2'şer cm'lik ven grefleri konularak önce distalde sonra proksimalde, debride edilip yerine çekiien el sırlı derisindeki kanayan iki vene aynı teknikle anastomoze edildiler (Şekil 3 C). Son olarak avuç içinde kalmış deri defekti, dermatomia bacaktan alınan yarı incelikteki bir serbest de
ri grefti ile kapatıldı (Şekil 4 A, B). Alçı ateli ve sargı ile tespit ya
pıldı.
Ameliyatta bütünüyle 12 mikrovasküler anastomoz ve 2 artro- dez yapıldı, 5 ven grefti, 1 serbest flep ve 1 serbest deri grefti kul
lanıldı (Şekil 3 A, B, C). Ameliyat 14 saat sürdü, Ameliyatta başlanan antibiotikler 10 gün süre ile verildi. Heparinizasyon yapılmadı.
Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon olmadı. Parmak ve flep dolaşımı normaldi (Şekil 4 C, D). His kaybı sorunu olmadı. Ateli 3 hafta, Kirchner telleri 8 hafta sonra çıkartılan hasta, halen sahibi olduğu kendi atelyesinde elini kullanarak çalışmaktadır.
Ş e k i l 3 c - D o r s a l : V e t ı l e r ," v e n g r e f l e r L , d i k i ş .
Seki! : 4 A
Şekil : 4 C
Şekil : 4 D
TARTIŞMA
Ağır ezilme (crush) ya da soyulma (avulzion) tipinde amputas- yonlar, hele birden fazla parmağı ve elin bir kısmım da içine almış
sa, replantasyon cerrahisinin en zor problemlerini oluşturmaktadır
lar (1).
Kemik, deri ve yumuşak doku sorunları dışında, özellikle da
marların intimalarındaki yaralanma ve bozulma, kopma sınırından çok ilerlere kadar gidebilir. Bu durumda direkt anastomoz, büyük çoğunlukla trombozia sonuçlanacaktır.
Damar defektinin aşılmasında bir yöntem olabilen kemiklerin çok fazla kısaltılması, özellikle avuise parmaklarda söz konusu ol
madığı gibi, crush tipi yaralanmalarda da fazla fonksiyon kaybına yol açmaktadır. Komşu parmaktan pedikül rotasyonu ise bu tip mul- tipl amputasyonlarda haliyle kullanılamamaktadır. Bu durumda tek alternatif olarak ortaya çıkan otojen ven greflerinin köprü olarak kul
lanılmaları, son yıllarda mikrocerrahi replantasyon indikasyonlarını çok genişletmiştir (1, 3, 7,12, 20). Otojen ven grefti ile yapılan mik- roanastomozların, direkt yapılan mikroanastomozlarla aynı geçirgen
liği sağladıkları, deneysel olarak da gösterilmiştir (7, 12).
Yaşı oldukça ileri olan hastamızda 14 saat süreli bir ameliyata girişmek, ilk bakışta indikasyon sınırlarını zorlamak gibi görülebilir.
Elinin yarısının ampute edilmemesi için her çarenin denenmesini ıs
rarla isteyen, işyeri sahibi ve işinde elini kullanan, aktif, entellektüel ve sıhhatli bir kişi olan yaralıda, (Şekil 2 A , B, C)'de görüldüğü gibi 3. 4. 5. parmakların MP distalinden yapılacak bir amputasyonda avuç içi ve sırtı deri defekti de eklenince ortaya çıkacak defekt örtme so
runu da küçümsenemîyecek ölçüde idi ve ancak 3 hafta bağlı kala
cak, 2 ameliyatı gerektirecek ve sonuçta estetik yönden hiç de tat
min edici olmıyacak örneğin bir inguinal pediküllü fleple çözümlene
bilirdi. Sonuçta en ideal yöntem uygunlanmış oldu.
Mikroteknikle dikilen otoien ven grefleri yüzük yaralanmaların
da görülen tek parmak avuisiyonîarında da tedavi indikasyonlarını replantasyon lehine değiştirmiş bulunmaktadır (28). Yüzük avulsiyon- larında gerçekleştirdiğimiz 5 ayrı replantasyon olgusu diğer bir ya
zıda tartışılacaktır.
SUM M ARY
A severe crushing, or avulsion amputation of several digits can present one of the most difficult challenges in replantation surgery.
Damage to the intima from the force of a crush or avulsion is usually extensive and îf direct repairs are performed, they will thrombose in most cases,
For this reason, replacement of damaged arteries and veins with autogenous bridging vein grarts is becoming common practice.
İn this artical we are presenting one of our cases in whîch defects created by debridment of damaged vessels could be ma- ganed by using multiple interpositional, autogenous vein grafts to revascularize 2 severely avulsed digits.
in the same case, it is aiso presented that, an avulsed part of the skin of an amputated finger can be used after microsurgical revascularization as a free flap to cover a skin and soft tissue defect in another part of the hand.
K A Y N A K L A R
1. Alpert, B.S., Burtcke, H.‘ . and Brownstein, M.: Replacement of damaged ar
teries and veins with vein grafts vutıen replanting crushed, amputaded fingers, Plast. Reconstr. Surg., 61: 17-22, 1978.
2. American Replantation Mîssion to China: .Replantation Surgery in China. Plast.
Reconstr. Surg. 52: 476, 1973.
3. Biemer, E.: Vein grafts in mlcrovascular Surgery. Brit. J. Plast. Surg., 30:
197-1 99, 1977.
4. Biemer, ıE., et. al.: Results of 150 replantations on the upper extremity w ith mlcrovascular surgery. Paper read at the 3 rd cong. iEur. Sect. f.V.P.R.S. The
■Hague, Nederlands, May 22-27, 1977.
5. ıBuncke, H.J. Buncke, C.M. and Schuiz, WJB.: Experimental digital amputation and reimplantatîon. Plast. Reconstr. Surg. 36: 62, 1965.
6. ıBuncke, H.J.: Techniques of Microsurgery. Somervill, N.J., lEthicon, 1968.
7. Buncke, H '. and Murray, D.E.: Autogenous arterîal înterpositîon grafts o f less than 1 mm in external diaımeter in rats. İn Trans. P ift Internet. Son'g. ıPlast and Reoonstr. Surg., .p. 575, Butterworths, Melbourne, 1971.
8. Ch'en, Y.C., Ch'en, C.W., Lin, C.T. and Pao, Y.S.: Some problems concerning small vessel anastomosis in the reattachment of complete traumatic amputa- tions. Chin. Med. J. 85: 79, 1966.
9. Chen, C.W., Dian, Y,Q and Yu, Z.J.: Extremity Replantation, W orld J, Surg., 2., 513-524, 1978.
10. Cobbert, ‘.R.: Mlcrovascular Surgery. Surg. Clin. North Ame. 47: 521-542, 1967.
11. Doi, K.: Replantation of an avulsed thumb w ith application of a neurovascular pedicle. Hand. s. 258-260, 1976.
12. FujikaWa, S. and O'Brien, B.M.: An experîmental evaluation of microvenous grafts. Brit. J. Plast. Surg., 28: 244-246, 1975.
13. Gould, J.S., Henson, P.J. and Gould, S.H.: A meohanized microirrigation S y s
tem. ıHand, 11: 337-340, 1979.
14. Gülgönen, A.: Replantasyonlar. Dahili ve Cerrahi Acil Hastalıklar, 3. Baskı.
■Fatih Gençlik Vakfı Matbaa İşletmesi, İstanbul. 24: 380-392, 1979.
15. 'Kleinert, H.E., Juhala, C.A., Tsai, T.M. and Beek, A.V.: Digital replantation- selectfon, Technigue and Results, Ortph. Clin. North. Ame., 8: 2, 309-318, 1977.
16. Komatsu, S. and Tamai, S.: Succcessfui replantation of a completely cut-off thumb. Plast. Reconstr. Surlg. 42: 374, 1968.
17. Landvay, ,P.G.: Anastomosis of digital vessels. Med. 'Aust. 2: 723, 1968.
18. Michon, J., Merle, M. and Foucher, G.: Utiiisation d'une cotation dans la reposition des doigts. Nouvelle presse medioele, 5: 2392, 1976.
19. Morrîson, W ,A., O'Brien, B.M. and Maclead, A.M.: Eveluation of digital rep
lantation: A review of 100 cases. Ortop. Clin. North. Ame., 8: 2, 295-308, 1977.
20. Rijnders, W, and Dijkstra, R.: Surviyal of the thumıb by a vein graft in a case of a severe hand lesion. Hand, 8: 261-264, 1976.
21. Schwarzr, S.I., Ghase, M.D.: A technîque of small artery anastomosis. Surg.
Gyn. and Oobst. 116: 381-384, 1963.
22. Sixth People's Hospital, Shangar. Replantation of severe d fîngers. Clinical experience în 217 cases involving 373 severed fingers. Chin. Med. J. 1: 184, 1975.
23. Snyder, C.C., Stevenson, R.M. and Browne, E.2.: Suocessful replantation of a totaiy severed fhum'b. Plast. Reconstr. Surg-, 50: 553, 1972.
24. Tamai, S. et al.: Traumatic amputation of digits: The fate of remaîning blood.
J. Hand. Surg., 2: 13, 1977.
25. Tamai, S.: Digît replantation analysîs of 163 replantations in an 11 year pe- riod. Clind. in Plast. Surg. 5: 2, 1978.
26. Van Beek, A.L., Link, W .J„ Bennett, '.E. and Glover, J.L.: Ultrasound evaluation of mîcroanastomosis. Arch. Surg. 110: 945, 1975.
27. VVeiiand, A.J., ViMarrea!-Rios, A., Kieinert, H.E., et. al.: Replantation of digits an hands: analysîs of surgicai techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations. J. Hand Surg. 2: 1, 1977.
28. Yoshimura, M.; Reimplantation de membres et de doigts et transpfantation d'orteil sur la main. Ann. Chir., 33, 9, 645-653, 1979.
