Proksimal 1/3 Seviyeli Kol Replantasyon Olgusunun Yönetimi
Management of Proximal Third Arm Replantation
Süleyman Taş
İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2017.2142
196
www.turkjplastsurg.org
Correspondence Author / Sorumlu Yazar: Süleyman Taş E-posta / E-mail: drsuleymantas@live.com
Received / Geliş Tarihi: 26.09.2017 Accepted / Kabul Tarihi: 03.10.2017 Cite this article as: Taş S. Management of Proximal Third Arm Replantation. Turk J Plast Surg 2017; 25(4): 196-200.
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Abstract
Notwithstanding the recent success in major limb replantation achieved through the advancements in microsurgical techniques, the viability of the extremity is still relatively low at the transhu- meral level following a replantation. There are no exact guidelines for deciding whether to undertake a stump repair or a replantation in such amputations at the proximal level.
However, a highly motivated patient with realistic expectations and protected shoulder function can be a candidate to undergo replantation. The replanted arm may help the uninjured arm in dai- ly activities.
In this report we present the case of a 47-year-old man whose arm was amputated at proximal third level by an asphalt machine and successfully replanted together with the encountered problems and their solutions. The roadmap followed in this rare case may be a guide for hand surgeons.
Keywords: Proximal, arm, replantation
Öz
Mikrocerrahi alanında son yıllarda kaydedilen teknik ilerlemeler ile birlikte majör ekstremite replantasyonlarındaki başarılara rağmen, transhumeral ampütasyonlarda replantasyon sonrası ekstremite viabilitesi hâlen göreceli olarak düşüktür. Hattâ bu tür proksimal seviyeli ampütasyonlarda güdük onarımı ya da replantasyon kararı verme açısından da tam bir rehber yoktur.
Ancak, gerçekçi beklentiler ile yüksek düzeyde motive olmuş bir hasta, preoperatif korunmuş omuz fonksiyonu ile replantasyona aday olabilir. Replante edilen kol, yaralanmamış kola günlük akti- vitelerde yardımcı olabilir.
Burada, kolunu asfalt makinasına kaptırması sonucu sol kolu, 1/3 proksimal seviyesinden kopan 47 yaşındaki erkek hastaya yapılan başarılı kol replantasyonu olgusunun, olgu yönetiminde karşılaşı- lan sorunlar ve uygulanan çözümler ile sunulması amaçlanmıştır.
Bu sık olmayan durumda izlenen yol haritasının el cerrahlarına yol gösterebilir nitelikte olabileceği düşünülmektedir.
Anahtar Sözcükler: Proksimal, kol, replantasyon
GİRİŞ
El ve parmak replantasyonları, iyi tanımlanmış endikasyonlar ve kontrendikasyonlar sayesinde sık yapılan bir cerrahi prosedür hâline gel- miştir. Buna karşın, el bileği üstü seviyesi hâlâ nadir bir durum olup, kesin endikasyonları yoktur. Transhumeral ampütasyonların insidansı ise üst ekstremitedeki ampütasyon tipi yaralanmaların sadece %3’ünü oluşturmaktadır.1, 2 Mikrocerrahideki teknik gelişmelere rağmen, transhumeral seviyeli total kol replantasyonunda ektremitenin yaşama prognozu düşük olup, %50 ile %70 arasında değişmektedir.2, 3 Majör replantasyonların viabilitesinde başarıya ulaşılabilmek için titiz bir algoritma izlenmesi elzemdir, böylece ikincil fonksiyonel rekons- trüktif çabalar umut bulmuş olur.4
Üst ekstremitenin travmatik majör ampütasyonları, hastanın hayat kalitesine, sosyoekonomik ve psikolojik durumuna ciddi etkisi olan yıkıcı yaralanmalardır.5-6
İlk üst ekstremite replantasyonu Malt ve McKhann7 tarafından 1962 yılında yapılmıştır ve o tarihten itibaren sayısı giderek ar- tan replantasyon olguları, yaralanmanın tipinden ve şiddetin- den bağımsız olarak vücudunun herhangi bir parçası kopmuş olan hastanın hastaneye kopan parçasının yerine konması umuduyla gitmesine neden olmuştur.8-10
Majör replantasyonlarda karar, hastanın genel durumu, iske- mi zamanı, yaralanmanın seviyesi, tipi ve yaygınlığına bakıla- rak verilmelidir.10-13 Aynı zamanda replantasyonlar, uzun ame- liyatları, tekrarlayan cerrahi müdahaleleri, uzun bir iyileşme dönemini ve optimum sonuç için hastanın motivasyonunu gerekmektedir. Bu yüzden karar, hasta güvenliği adına bu ko- nuda deneyimli hem teknik açıdan hem de acil ekibi, yoğun bakım, anestezi, fizik tedavi ekibi gibi imkanlar açısından do- nanımlı bir cerrah tarafından verilmelidir.4, 14
El bileği, önkol, transhumeral ya da omuz gibi radiokarpal ek- lem ve üzeri seviye replantasyonlar majör replantasyon olarak adlandırılmaktadır.15 Literatürde, parmak ve orta el replantas- yonlarında ciddi bir klinik tecrübe mevcut iken, klinik serilerin azlığından dolayı majör replantasyonlar hakkında bilinenler daha azdır.6, 16-18 Bu konudaki eksikliğe katkı yapmak ve el cer- rahlarına yol göstermesi amacıyla, 1/3 proksimal seviyeden bir kol replantasyonu ile yaşanan deneyimler, tedavide izle- nen farklılıklar ve olgu yönetiminin sunulması amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMU
Kırk yedi yaşında erkek hasta, sol kolunu asfalt makinesinin ka- yışına kaptırması sonucu kolun 1/3 proksimal seviyeden ampü- te olması nedeniyle acil servise başvurdu. Hasta yüksek seviyeli bir humeral ampütasyona sahip idi, ampütasyon seviyesi del- toidin yapışma yerinin hemen distali idi ve orta kol seviyesine kadar uzanan bir crush tarzı yaralanma mevcuttu. Hastanın ya- pılan fizik muayenesinde bolus tarzı bir kanamasının olmadığı, avülsiyon tipi bir yaralanmasının mevcut olduğu ve avülsiyon yaralanmasına bağlı olarak damar ve sinir yapıların sünerek da- mar uçlarının tromboze olduğu tespit edildi. Brakial pleksusu değerlendirildi ve intakt olarak not edildi. Soğuk iskemi zamanı 1 saat idi. Dominant eli sağ eli olan hastanın sorgusunda bilinen bir hastalık, kullandığı ilaç ya da geçirilmiş operasyon öyküsü yoktu. Ampütatın uygun şartlarda getirildiği, ancak asfalt ma- kinesinin kayışları arasında kalan ampütatın ezilme tipi yaralan- maya maruz kaldığı tespit edildi (Şekil 1).
Hastanın direkt grafisinde sol kolun omuz ekleminin yaklaşık 5 cm distalinden transvers bir kırık ile total ampüte olduğu, ampütatın direkt grafisinde ise ekstra bir kırık olmadığı tespit edildi. Hastanın eşlik eden başka travması olmadığının tespiti- nin ardından hasta ve hasta yakınlarına yapılan bilgilendirme sonrası alınan karar ile acil replantasyon kararı verilerek, hasta operasyona hazırlandı. Hastanın preoperatif hemoglobin dü- zeyinin 6,0 olması üzerine gerekli kan hazırlıklarının ardından ameliyathaneye transferi yapıldı.
Hastanın operasyon masasına alınması ve mutad hazırlıkların tamamlanması beklenmeden, ampütata ayrı bir ameliyat ma- sasında debridman ve irrigasyonun ardından mikroskop altın-
da vasküler ve sinir yapıların tanımlanması yapıldı. Hastanın uyutulmasının ardından, güdükte de debridman, irrigasyon ve nörovasküler yapıların identifikasyonu yapıldı ve avülsiyon tipi yaralanma paternine bağlı 5 cm’lik bir vasküler segmentin eksi- ze edilmesine karar verildi. Güdük ve ampütat tarafında yapılan 2,5 cm’lik kemik kısaltılmalarının ardından, kemik fiksasyonu 1 adet dinamik kompresyon plağı ve 6 adet vida ile yapıldı.
Mikroskop altında brakial arter, 8/0 polipropilen ile onarıl- dı. Reperfüzyon sağlandıktan sonra hasta iki ampul sodyum bikarbonat ile alkalize edildi. Ozmotik diürez için 50 mL mannitol verildi ve idrar çıkışı 100 ml/saat olacak şekilde sıvı tedavisine başlandı. Yaralanmadan arteriyel revaskülarizas- yona kadar geçen süre üç saat idi. Ampütatta oluşan laktat ve myoglobinin sistemik dolaşıma geçmesine engel olmak için ven anastomozuna geçmeden önce kolun 30 dk reper- füze olmasına izin verildi. Bu esnada median sinir, sağlam fasiküler yapıların olduğu seviyeden 8/0 polipropilen ile epi- nöral olarak onarıldı. Brakial ven, sefalik ve bazilik ven olmak üzere üç adet ven onarımı yapıldı. Ulnar ve radial sinir, yine sağlam fasiküler yapıların bulunduğu seviyeden epinöral olarak onarıldı. Kemik kısaltmasının nörovasküler yapıların primer onarımına izin vermesi nedeniyle ven ve sinir greft- lerine başvurmaya gerek duyulmadı. Kas ve cilt onarımının ardından toplam operasyon süresinin 10 saat olduğu görül- dü. Soğuk iskemi zamanı 3, sıcak iskemi zamanı bir saat olan yaralanmada, ekstremite perfüzyonunun iyi ve ekstremitede minimal ödem olduğunun tespit edilmesi nedeniyle dermo- fasyotominin hastanın takibinde yapılmasına karar verildi.
197
Şekil 1. Sol kol 1/3 proksimal seviyesinden, avülsiyon tipi yaralanma sonucu oluşan ampütat görülmektedir.
Pernöz dren, pansuman ve alçı atelin yapılmasının ardından hasta yoğun bakım ünitesine transfer edildi (Şekil 2).
Hastanın takibinde, ameliyat sonrası 32. saatte kol ve önkoldaki kompartmanlarda basıncın arttığının deri turgoru ve palpas- yon ile tespit edilmesi üzerine, parmak ucu kapiller dolum hızı ve oksimetre ile oksijen satürasyonunun 96 olmasına rağmen acil dermofasyotomi kararı verilerek yoğun bakımda hasta ya- tağındayken acil dermofasyotomi yapıldı. Klasik fasyotomi in- sizyon hattı yerine, koldaki fasyotomi insizyonu kol lateraline biceps ve triceps kasları arasındaki sulkusa 15 cm olacak şekilde yerleştirildi. Bu insizyondan girilerek kol anterior, lateral ve pos- terior kompartmanları fasyotomisi yapıldı. Önkoldaki insizyon ise anterior yüz orta hatta yine 15 cm olacak şekilde yerleştirildi.
Bu insizyondan girilerek anterior kompartman fasyotomisi ya- pıldı. El dorsalinde 2. ve 4. web aralığına 3’er cm’lik ek fasyotomi yapıldı. Oluşan açık yaralar antibiyotikli deri pomadı emdiril- miş gazlı bez üzerine ıslak pansuman yapılarak kapatıldı. Yara kenarlarında oluşan 2-3 saatlik doğal hemostazı takiben kol ve önkoldaki fasyotomiye bağlı oluşan açık yaralara (devam- lı modda, 75 hg basınç ile) negatif basınçlı vakum tedavisine (V.A.C.Negative Pressure Wound Therapy System,KCI, Inc., San Antonio, Texas, ABD) başlandı. İlk seans vakum uygulamasının sonunda yapılan ölçüm ile hastanın sirküler kol çapının 53 cm, önkol çapının ise 42 cm olduğu not edildi (Şekil 3).
Hastaya 2 gün ara ile 4 seans uygulanan vakum tedavisinin ar- dından kol sirküler çapının 39 cm’e, önkol çapının ise 35 cm’e
düştüğü tespit edildi (Şekil 4). Genel durumu iyi olan hastaya, mevcut granüle doku defektlerinin kısmi kalınlıkta deri grefti ile onarımı yapıldı. Operasyondan üç gün sonra açılan pansu- manında greft kaybı olmadığı tespit edildi.
Postoperatif 1. ayda fizik tedaviye başlandı. Postoperatif 3. ayda her üç sinir seyrine uygun tinel testi pozitifliği, postoperatif 6, 9 ve 12. aylarda dirsek seviyesinde sinir seyirlerine uygun bir şe- kilde tinel testi pozitifliğinin ilerlemekte olduğu görüldü. Posto- peratif 12. ayda, omuz hareketlerinin ve kısıtlı dirsek fleksiyonun mevcut olduğu hastada diğer motor hareketlerin geri gelmedi- ği tespit edildi. Tüm eklemlerde pasif hareket sınırları normaldi.
Tüm parmaklarda soğuk ve sıcağa ve basınca tepki mevcut olup, koruyucu hissin geri geldiği tespit edildi. Chen19 kriterlerine göre hastanın fonksiyonel değerlendirmesi Grade 3 idi (Şekil 5, 6).
TARTIŞMA
Üst ekstremitenin majör ampütasyonları hastanın psikolojik ve sosyoekonomik durumu açısından yıkıcı senaryolara ne-
198
Şekil 2. Replantasyondan hemen sonra yoğun bakım ünitesine trans- fer edilen hastada replante edilen ekstremitenin dolaşımının iyi oldu- ğu izlenmektedir.
Şekil 4. 4 seans VAC tedavisi sonrası greftleme öncesi replante edilen kolunda (Sol resim) üst kol çapının 39 cm’e, (Sağ resim) ön kol çapının 35 cm’e düştüğü görülmektedir.
Şekil 3. Fasyatomi ve 1 kür VAC tedavisi sonrası hastanın replante edi- len kolunda (Sol resim) üst kol çapı (53 cm) ve (Sağ resim) önkol çapı (42 cm) gösterilmektedir.
den olmasından dolayı genel sağlık durumu iyi olan ve her- hangi bir kontrendikasyonu bulunmayan hastaya replantas- yonun denenmesi gerekmektedir.4
Ektremitenin replantasyonu ya da güdük onarımı kararını verme açısından tam bir rehber yoktur.2 Yüksek motivasyonu ve gerçekçi beklentileri olan bir hastada omuz fonksiyonları korunmuş ise kol replantasyonuna kalkışılabilir.20 Ancak has- ta, kullanılabilir bir kol için uzun bir rehabilitasyon sürecine ve birçok ameliyata hazırlanmalıdır.
Bu tür replantasyonlarda tam bir geri dönüşlü replantasyon- dan ziyade ilk amaç, replante edilen ektsremitenin yaşaması ve sonrasında ikincil amaç ise bir ‘yardımcı kol (Helper arm)’
olmaktadır. ‘Yardımcı kol’ konsepti, brakial plexus literatürün- den gelmektedir; stabil bir omuz, aktif dirsek fleksiyonu ve
elde bazı hislerin olması demektir. Böylece, replante edilen ekstremite taşımaya, tutmaya yarayarak diğer ekstremiteye yardım etmiş olur. Şunu biliyoruz ki, omuz fonksiyonları ve brakial plexus korunduysa, kasları ve sinirleri avülse olmuş bir kolda bile ‘yardımcı kol’ elde edilebilmektedir.2 Dirsek fleksiyo- nu transferi ile sağlanabilir. Ekstremitenin duyusu, sinir greft- leri ile sağlanabilir. Burada sunulan olguda da, omuz hareket- leri, dirsek fleksiyonu ve elde koruyucu duyu hissinin olması ile amaçlanan ‘yardımcı kol’ konseptine ulaşılmıştır.
Ezilme tipi yaralanma ve toplam iskemi süresi (soğuk-sıcak) 6 saat ve üzeri ise rutin olarak fasyotomi önerilmektedir.21 Klasik fasyotomi hattı ise volar yüzde, el bileği orta hattından başlaya- rak sırasıyla median sinir, radial arter, ulnar arter, ulnar sinir, bra- kial arter-ven paketlerini dekomprese etmeye yönelik bir insiz- yon hattını içerir. Ekstansör yüzde ise, el bileği 2. ve 4. web aralığı sıklıkla dekompresyon için seçilen insizyon hatlarıdır.22 Ancak si- nir-damar paketlerini rahatlatmayı amaçlayan fasyotomi aynı za- manda onların ekspoze olmasına da neden olarak, pansuman ve rekonstrüksiyon aşamalarında sorunlara ve greft gibi daha kolay yara kapama seçeneklerinden ziyade, daha zorlu olan flep cer- rahilerini gerektirmektedir. O yüzden, fasyotomi sonrası replante edilen ekstremitede genellikle ekspoze olan damar paketlerinin üzerine etraftaki kas dokuların transpozisyonu yapılmaktadır.
Ancak ezilme tipi yaralanmalarda zaten kas dokusunun da do- laşımı bozulduğunda, transpozisyon yara hattında oluşacak nekroz miktarını da artırabilmektedir.22
Vakum uygulaması, plastik cerrahide, rekonstrüktif cerrahide sıklıkla kullanılan ve nerdeyse rutin sayılabilecek bir uygula- madır. Yaptığımız literatür taraması neticesinde ekstremitede ödem ve kompartman sendromunda kullanımı ile ilgili bir rapora ulaşılamamıştır. Sunulan olguda, total iskemi zamanı 4 saat olması üzerine, hastaya takibinde fasyotomi yapma ka- rarı verilerek, cilt örtüsünün ödemi kontrol etme etkisinden faydanılması amaçlanmıştır. Postoperatif 32. saatte yapılan fasyotomi ise klasik fasyotomi insizyon hattından farklı olarak, brakial arter- ven paketini ekspoze etme riskinin olmadığı kol laterali tercih edilerek kol ve önkoldaki fasyotomi yaralarına eş zamanlı vakum tedavisine başlanmıştır. Böylece ekstremi- tedeki ödemin hızlıca kontrol altına alınması sağlanırken, ge- nellikle primer kapatılması mümkün olmayan ve greft cerrahi- sini gerektiren bu fasyotomi hatlarında greftin tutması için de zeminin granüle olması sağlanmıştır.
SONUÇ
Teknolojideki ilerlemelere rağmen majör ekstremite replan- tasyonları, operasyona karar aşamasından uzun dönem so- nuçların alınmasına kadar geçen tüm aşamalarıyla hâlâ zorlu bir süreçtir. Ancak bilimsel ve teknolojik ilerlemeler sayesinde daha iyi sonuçların alınabileceğine inanılmaktadır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Çıkar Çatışması: Yazar çıkar çatışması bildirmemiştir.
199
Şekil 6. Hastanın ameliyattan bir yıl sonra çekilen iki yönlü direkt grafi- sinde, kemik kaynamasının ve tespitinin sorunsuz olduğu izlenmektedir.
Şekil 5. (Sol resim) Hastanın operasyondan 1 yıl sonra replante edilen ekstremitenin omuz kontürünü güzel bir şekilde oluşturduğunu ve normal duruşta herhangi bir postür anomalisi olmadığı gösterilmek- tedir. (Sağ resim) Hastanın omuz hareketlerinin olduğu ve kısıtlı dirsek fleksiyonunun olduğu görülmektedir.
Finansal Destek: Yazar bu çalışma için finansal destek almadığını be- yan etmiştir.
Informed Consent: Written informed consent has been obtained from the patient.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the author.
Financial Disclosure: The author declared that this study has recei- ved no financial support.
REFERANSLAR
1. Kleinert HE, Jablon M, Tsai TM. An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J Trauma 1980; 20(5): 390- 8. [CrossRef]
2. Dagum AB, Slesarenko Y, Winston L, Tottenham V. Long-term outcome of replantation of proximal-third amputated arm: a worthwhile endeavor. Tech Hand Up Extrem Surg 2007; 11(4):
231-5. [CrossRef]
3. Wood MB, Cooney WP. Above elbow limb replantation: functio- nal results. J Hand Surg 1986; 11(5): 682-7. [CrossRef]
4. Märdian S, Krapohl BD, Roffeis J, Disch AC, Schaser KD, Schwabe P. Complete major amputation of the upper extremity: Early re- sults and initial treatment algorithm. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78(3): 586-93. [CrossRef]
5. Chalya PL, Mabula JB, Dass RM, Ngayomela IH, Chandika AB, Mbelenge N, et al. Major limb amputations: a tertiary hospital experience in northwestern Tanzania. J Orthop Surg Res 2012; 7:
18. [CrossRef]
6. Prucz RB, Friedrich JB. Upper extremity replantation: current concepts. Plast Reconstr Surg 2014; 133(2): 333-42. [CrossRef]
7. Malt RA, McKhann C. Replantation of severed arms. JAMA 1964;
189: 716-22. [CrossRef]
8. Waikakul S, Sakkarnkosol S, Vanadurongwan V, Un-nanuntana A.
Results of 1018 digital replantations in 552 patients. Injury 2000;
31(1): 33-40. [CrossRef]
9. Janezic TF, Arnez ZM, Solinc M, Zaletel-Kragelj L. Functional re- sults of 46 thumb replantations and revascularisations. Micro- surgery 1996; 17(5): 264-7. [CrossRef]
10. The Hoang N, Hai LH, Staudenmaier R, Hoehnke C. Complete middle forearm amputations after avulsion injuriesVmicrosurgi- cal replantation results in Vietnamese patients. J Trauma 2009;
66(4): 1167-72. [CrossRef]
11. Ball CG, Rozycki GS, Feliciano DV. Upper extremity amputations af- ter motor vehicle rollovers. J Trauma 2009; 67(2): 410-2. [CrossRef]
12. D’Addato M, Pedrini L, Bertoni M, Stella A, Vitacchiano G, Sardella L, et al. Traumatic amputation of the upper limb: replantation of the arm. J Trauma 1989; 29(6): 876-9. [CrossRef]
13. Zuker RM, Stevenson JH. Proximal upper limb replantation in children. J Trauma 1988; 28(4): 544-7. [CrossRef]
14. Leclere FM, Mathys L, Juon B, Franz T, Unglaub F, Vogelin E. Mac- roreplantations of the upper extremity: a series of 11 patients.
Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132(12): 1797-1805. [CrossRef]
15. Behrend C, Reizner W, Marchessault JA, Hammert WC. Update on advances in upper extremity prosthetics. J Hand Surg Am 2011;
36(10): 1711-7. [CrossRef]
16. Haas EM, Volkmer E, Holzbach T, Wallmichrath J, Engelhardt TO, Giunta RE. Optimising care structures for severe hand trauma and replantation and chances of launching a national network.
Handchir Mikrochir Plast Chir 2013; 45(6): 318-22.
17. Maricevich M, Carlsen B, Mardini S, Moran S. Upper extremity and digital replantation. Hand (N Y) 2011; 6(4): 356-63. [CrossRef]
18. Gulgonen A, Ozer K. Long-term results of major upper extremity replantations. J Hand Surg Eur Vol 2012; 37(3): 225-32. [CrossRef]
19. Chen ZW, Yu HL (1987) Current procedures in China on replantati- on of severed limbs and digits. Clin Orthop 215: 15-23. [CrossRef]
20. McCabe SJ. Patient participation in the decision for replantation.
Hand Clin 2001; 17(3): 351-5.
21. Leclère FM, Mathys L, Juon B, Franz T, Unglaub F, Vögelin E. Mac- roreplantations of the upper extremity: a series of 11 patients.
Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132(12): 1797-805. [CrossRef]
22. Gulgonen A. Compartment Syndrome. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW (editors). Green Operative Hand Sur- gery. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.1985-2006.
