Parmak replantasyonlarının takibinde farklı bir yaklaşım : Pulsoksimetre kullanımı

(1)

Parmak Replantasyonlarının Takibinde Farklı Bir Yaklaşım:

Pulsoksimete Kullanımı

A Different Approach in Digital Replantation Monitoring:

Pulse Oximetry

Dağhan Dağdelen, Kamuran Zeynep Sevim Aytuğ, Işıl Akgün Demir, Ahmet Faruk Yücel, Mecd Atıf Cezairlioğlu Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye

Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Dağhan Dağdelen E-posta/E-mail: da_delen@yahoo.co.uk

DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.1999

Teknik Not / Technical Note

Geliş Tarihi/Received: 19.07.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 05.09.2015 Sayın Editör,

Parmak replantasyonları sonrası ilk 72 saatte parmak kayıpları daha sık olarak gözlenmektedir. Bu zaman diliminde replante edilen par- mağın yakın takibi, oluşabilecek bir arteriyel ya da venöz tıkanıklığın erkenden saptanması ve kurtarma operasyonu kararının verilmesi açısından önemlidir. Operasyon sonrası dönemde takipte en güvenilir metot, operasyonu gerçekleştiren ekibin klinik gözlemidir. İlk 72 saat diliminde, saatlik olarak yapılan turgor, kapiller dolum, renk ve ısı parametreleri üzerinden bir değerlendirme yeterli olarak görülmek- tedir.¹ Fakat mevcut çalışma koşullarında ilk 72 saat için bu takibi sürdürmek ütopik kalmaktadır. Bu sebeple hemşire ekibinin de takibe dâhil edildiği ve kurtarma operasyonu kararının daha objektif değerlere dayandırılabildiği bir gözlem tekniğine ihtiyaç vardır.

Literatürde tanımlanmış dijital termometre kullanımı, lazer Doppler ile akım ölçümü, Dijital Subtraksiyon Anjiyografisi (DSA) kullanımı, fluoroscein infüzyonu, kızılötesi termografi gibi farklı takip yöntemleri vardır.^2-4Bu yöntemler içinde dijital termometre kullanımı güvenilir olarak kabul görse de ortam ısısından etkilenebilmektedir ve farklı yöntemlerin, sensitivite ve spesifite açısından dijital termometreye üs- tünlüğü gösterilmiştir.⁵ Teknolojik imkânlar dâhilinde güvenilirliği daha yüksek çözümlerin tercih edilmesi yerinde olacaktır. Bu imkânlar, çalışılan hastane ve kliniğin, finansman ve fiziki koşullarına göre sınırlanmaktadır.

Kliniğimizde parmak replantasyonları sonrası ilk 72 saatlik gözlemi pulsoksimetre ile yapmaktayız. Bu tekniği, replatansyon takibinde dok- torun iş yükünü azalttığı, objektif değerlere dayanan sonuçlar verdiği, hemşire ekibini de takibe dâhil ettiği ve anestezi kliniği bulunan her hastanede temin edilebilir olduğu için tercih etmekteyiz. Özellikle daha proksimal seviye (Tamai zone II ve proksimali) replantasyonlarda parmağın etrafına gevşekçe yerleştirilen bir yenidoğan pulsoksimetresi yeterli olmaktadır (Şekil 1). Oksimetre değerleri Periferik Oksijen Satürasyon yüzdesi (S_pO₂) ve Nabız Dakika Sayısı (NDS) üzerinden olmaktadır. Takibi yapan hemşire, ölçümleri kaydettiği sırada hastanın Kalp Tepe Atımını (KTA) saymakta ve hazırlanmış bir forma bu üç değeri kaydetmektedir (Şekil 2). Literatürde kabul gördüğü üzere, oksimetrede NDS alınmaması arteriyel tıkanıklık, oda havasını soluyan hastada SpO₂’nin %90 değerinin altına düşmesi, venöz tıkanıklık lehine yorumlanmaktadır.⁶ Klinik değerlendirmemizde KTA ile NDS arasında %50’lik farkı kritik değer olarak kabul etmekteyiz ve oksimetrede atımın alınmadığı anı beklemek yerine NDS’nin KTA’nın %50’sinin altına indiği noktayı referans almaktayız. Bu limitlerin dışındaki değer- lerde cerrah, ölçümleri yapan hemşire tarafından uyarılmakta ve cerrahın değerlendirmesi doğrultusunda kurtarma operasyonu kararı verilebilmektedir.

Parmak replantasyon takibinde, pulsoksimetre kullanımında dikkat edilmesi gereken noktaları sıralamak gerekirse; bu yöntemin replantasyon takibinde faydalı olduğu klinik tecrübemizle sabit olmakla birlikte, bu teknik tek başına kurtarma operasyonu kararını verdir- mekten çok, cerrahı ikaz yöntemi olarak kullanılmalıdır. Her durumda operasyon kararı cerrahın klinik değerlendirmesine göre (kapiller dolum, turgor vb.) verilmelidir. Kullanılan pulsoksimetrenin ISO 80601-2-61-2011 standardına göre üretilmiş olması gerekmektedir. Bu

%70-100 S_pO₂ aralığında ≤%4’lük hata payını belirtmektedir.⁷ Bu değere parmak ölçümlerinde ±%1 hata payı eklenmelidir. Buna göre parmakta kullanılan pulsoksimetrenin oda havası içinde %5’lik hata payı dâhil edilerek satürasyon için %90 değerinin kullanılması mantık- lıdır (sağlıklı bir birey için oda havasında %95-100 aralığı normal kabul edilmektedir). Son olarak, pulsoksimetrenin yenidoğan modelinin kullanılması, parmağın tırnak yatağı ve pulpasını açıkta bırakacağından, eş zamanlı olarak klinik değerlendirmeyi mümkün kılmaktadır.

221

Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

www.turkjplastsurg.org

(2)

Klinik uygulamada pulsoksimetre kullanımıyla ilgili ciddi bir komplikasyon ile karşılaşmamış olmakla birlikte, kooperas- yonun kurulamadığı hastalarda (özellikle pediatrik hasta gru- bunda) probun hareket ettirilmesine bağlı pulsoksimetre ve- rileri güvenilirliğini kaybetmektedir. Bu sebeple, tekniğin her hastaya uygulanabilirliği tartışmaya açıktır.

Vurguladığımız bu noktalara dikkat edildiği takdirde, parmak replantasyon takibinde pulsoksimetrenin yararlı bir araç oldu- ğu, cerrahın takip yükünü azalttığı görüşündeyiz.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alın- mıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Yazar Katkıları: Fikir – D.D., K.Z.S.A., I.A.D.; Tasarım – D.D., I.A.D.; De- netleme – K.Z.S.A.; Kaynaklar – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Malzemeler – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Analiz ve/veya Yorum –D.D., K.Z.S.A., I.A.D.; Lite-

ratür Taraması – D.D., A.F.Y., M.A.C.; Yazıyı Yazan – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Eleştirel İnceleme – D.D., K.Z.S.A.; Diğer – A.F.Y., M.A.C.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient for the publication of this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept – D.D., K.Z.S.A., I.A.D.; Design – D.D., I.A.D.; Supervision – K.Z.S.A.; Resources – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Mate- rials – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Data Collection and/or Processing – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Analysis and/or Interpretation –D.D., K.Z.S.A., I.A.D.;

Literature Search – D.D., A.F.Y., M.A.C.; Writing Manuscript – D.D., I.A.D., A.F.Y., M.A.C.; Critical Review – D.D., K.Z.S.A.; Other – A.F.Y., M.A.C.

Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.

KAYNAKLAR

1. William W. Dzwierzynski . Replantation and revascularization In:

Neligan PC, Chang J (eds). Plastic Surgery 3rd ed. China: Else- vier-Saunders, 2013; 6: 228-49.

2. Bakri K, Moran SL. Monitoring for upper extremity free flaps and replantations. J Hand Surg 2008; 33(10): 1905-8. [CrossRef]

3. Pauling JD, Shipley JA, Raper S, Watson ML, Ward SG, Harris ND, et al. Comparison of infrared thermography and laser speckle contrast imaging for thedynamic assessment of digital micro- vascular function. Microvasc Res 2012; 83(2): 162-7. [CrossRef]

4. Wang LH, Zhang GxQ. Use of digital subtraction angiography for assessment of digital replantation. J Zhejiang Univ Sci B 2012;

13(3): 209-12. [CrossRef]

5. Hovius SE, van Adrichem LN, Mulder HD, van Strik R, van der Meulen JC. Comparison of laser Doppler flowmetry and thermo- metry in the postoperative monitoring of replantations. J Hand Surg 1995; 20(1): 88-93. [CrossRef]

6. Chang J, Jones N. Twelve simple maneuvers to optimize digital replantation and revascularization. Tech Hand Up Extrem Surg 2004; 8(3): 161-6. [CrossRef]

7. Milner QJ, Mathews GR. An assessment of the accuracy of pulse oximeters. Anaesthesia 2012; 67(4): 396-401. [CrossRef]

Şekil 1. Replantasyon sonrası parmağa yerleştirilmiş pulsoksimetre probu.

Rutin kullanımının aksine, infrared ışığın tırnak yatağına düşürülmesine ge- rek yoktur

Şekil 2. Pulsoksimetre parmağa bağlanmış ve dijital veriler hemşireler tara- fından kendi gözlemine aktarılmaktadır

Turk J Plast Surg 2016; 24(4): 221-2 Dağdelen ve ark / Parmak Replantasyonları Takibinde Pulsoksimetre Kullanımı

Parmak replantasyonlarının takibinde farklı bir yaklaşım : Pulsoksimetre kullanımı