ÜR‹NER S‹STEMDEN ‹ZOLE ED‹LEN ESCHERICHIA COLI, KLEBSIELLA VE ENTEROKOK C‹NS‹ BAKTER‹LERDE FOSFOM‹S‹N DUYARLILI⁄ININ ARAﬁTIRILMASI*

(1)

ÖZET

Escherichia coli, Klebsiella ve enterokok cinsi bakteriler üriner sistem infeksiyonlar›n›n önde gelen etkenlerindendir. Bu çal›flmada A¤ustos 2006-Ocak 2007 tarihleri aras›nda idrar örneklerinden infeksiyon etkeni olarak izole edilen 100 E.coli, 100 Klebsiella ve 100 enterokok cinsi bakteri incelemeye al›nm›fl ve fosfomisin trometamol ile nitrofurantoin, ampisilin, norfloksasin, ampisilin-sulbaktam, kotrimoksazole karfl› duyarl›l›klar› karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bir Klebsiella pneumoniae suflu d›fl›nda fosfomisin trometamol incelenen tüm bakterilere etkili bulunmufltur. ‹kinci etkili antimikrobik olarak nitrofurantoin saptanm›flt›r.

Anahtar sözcükler: fosfomisin, üriner sistem infeksiyonu

SUMMARY

Investigation of Escherichia coli, Klebsiella and Enterococcus spp. Susceptibilities to Fosfomycine Tromethamole in Urinary Tract Infections

Escherichia coli, Klebsiella and Enterococcus spp. are frequently isolated as urinary tract patogens. In this study 100 E.coli, 100 Klebsiella and 100 Enterococcus spp. strains isolated from urine samples as pathogens between August 2006 and January 2007 were studied and susceptibilities to fosfomycin tromethamole, nitrofurantoin, ampicillin, norfloxacin, ampicillin- sulbactam and trimethoprim-sulphametoxazole were compared. Fosfomycin tromethamole was found to be effective to all bacteria except one Klebsiella pneumoniae isolate. Nitrofurantoin was found to be the second most effective antimicrobic.

Keywords: fosfomycin, urinary tract infections

G‹R‹fi

Üriner sistem infeksiyonlar› (ÜS‹) özellik- le kad›nlarda en s›k görülen bakteriyel infeksi- yonlardand›r. ÜS‹’n›n tedavisinde s›k kullan›- lan antibiyotiklere zaman içinde direnç gelifl- mektedir⁽¹⁶⁾. Artan antibiyotik direnci ampirik tedavide baflar› olas›l›¤›n› önemli ölçüde etkile- mektedir. Gereksiz antibiyotik kullan›m›n›n ön- lenmesi için antibiyotik duyarl›l›klar›n›n sap- tanmas› önemlidir. Komplikasyonsuz ÜS‹’nda en s›k izole edilen mikroorganizma Escherichia coli’dir. Di¤er sorumlu mikroorganizmalar Kleb- siella, Enterobacter, Proteus cinsleri gibi Enterobac-

teriaceae üyeleri ve Staphylococcus, Pseudomonas cinslerinden bakterilerdir. Çal›flmalar enterokok cinsi bakterilerin de ÜS‹’da etkin patojenler oldu¤unu göstermektedir⁽¹⁶⁾.

Fosfomisin trometamol fosfonik asit gru- bundan bir antibiyotiktir⁽⁶⁾. Hücre duvar›nda bulunan peptidoglikan tabakas›n›n biyosentezi- ni inhibe ederek bakterisidal aktivite gösterir ve genifl antimikrobiyal etkiye sahiptir^(2,9,13)). Fos- fomisin trometamolün tedavide tek doz olarak kullan›m›, toksik etki yapmamas›, farmakokine- tik aç›dan avantajlar›, tolerabilitesinin yüksek olmas›, antiadheziv özelli¤i ile ürolojik giriflim- lerde de profilaktik olarak kullan›labilmesi pek

ÜR‹NER S‹STEMDEN ‹ZOLE ED‹LEN ESCHERICHIA COLI, KLEBSIELLA VE ENTEROKOK C‹NS‹ BAKTER‹LERDE FOSFOM‹S‹N DUYARLILI⁄ININ

ARAfiTIRILMASI*

Günay GÖKER, IIg›n KAYA, Derya AYDIN, Nezahat GÜRLER

‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL

Yaz›flma adresi: Ilg›n Kaya. ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL Tel.: (0212) 414 20 00, GSM: (0535) 310 03 98

e-posta:ilginkaya@yahoo.com

Al›nd›¤› tarih: 25.09.2007, revizyon kabulü: 08.11.2007

*22.ANKEM Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi’nde sunulmufltur. Poster No.59 (29 Nisan-03 May›s 2007, Antalya) ANKEM Derg 2007;21(4):219-222

219

(2)

çok Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerin eradikasyonunda iyi bir alternatif olabilece¤ini düflündürmektedir^(10,11,15). Bu çal›flmada idrar örneklerinden infeksiyon etkeni olarak izole edilen E.coli, Klebsiella ve enterokok cinsi bakterilerin fosfomisine ve ÜS‹’nda s›k olarak kulla- n›lan baz› antimikrobiklere karfl› duyarl›l›klar›- n›n araflt›r›lmas› ve karfl›laflt›r›lmas› amaçlan- m›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

A¤ustos 2006-Ocak 2007 tarihleri aras›nda Fakültemizin çeflitli servislerinde yatan hastala- r›n ve uzun süredir antibiyotik kulland›klar› bi- linen Nefroloji poliklinik takip hastalar›n›n idrar örneklerinden izole edilen sufllar de¤erlen- dirilmifltir. Uygun flekilde al›nm›fl orta ak›m idrar örneklerinden kantitatif inceleme için ölçülü öze kullan›larak TSA ve CLED veya CHROMA- GAR Orientation besiyerlerine ekimler yap›l- m›flt›r. Anlaml› say›da (≥10⁵/ml) bulunan bakteriler klasik yöntemlerle identifiye edilmifltir.

Antibiyotik duyarl›l›klar› disk difüzyon yönte- miyle CLSI kriterlerine göre belirlenmifltir⁽⁷⁾. CLSI, fosfomisin trometamol disk difüzyon duyarl›l›k kriterlerini E.coli ve enterokok cinsi bakteriler için (200/50 µg fosfomisin glikoz-6-fosfat diski, zon çap› ≥16 mm-duyarl›, 13-15 mm orta duyarl›, ≤ 12 mm dirençli) belirlemifltir. Çal›flmam›zda Klebsiella cinsi bakteriler için de ayn›

kriterler kullan›lm›flt›r.

BULGULAR

Üçyüz sufl incelenmifltir (100 E.coli, 100 Klebsiella ve 100 enterokok cinsi). Fosfomisin trometamole ve idrar yollar› infeksiyonlar›nda s›k kullan›lan di¤er baz› antibiyotiklere duyarl›- l›k ve GSBL üretim sonuçlar› tabloda belirtilmifltir. ‹ncelenen E.coli sufllar›nda GSBL oran›

çift disk sinerji yöntemi ile % 21, Klebsiella cinsi bakterilerde ise % 39 olarak saptanm›flt›r. Kotri- moksazole direnç E.coli’de % 63, Klebsiella cin- sinde % 62 oranlar›nda saptanm›flt›r. Beta-lakta- maz inhibitörlü kombinasyonlardan ampisilin-

sulbaktama duyarl›l›k % 60’›n alt›nda bulunmufltur. Kinolon ve aminoglikozidler Klebsiella cinsi bakterilerde iyi bir seçenek olarak görü- nürken E.coli’de direnç daha yüksek orandad›r.

‹ncelenen 300 bakteriden sadece 1 Klebsiella pneumoniae suflu fosfomisin trometamole di- rençli bulunmufltur.

‹ncelenen 100 enterokok cinsi bakteride vankomisin direnci % 2 olarak saptanm›flt›r. Ki- nolonlar Klebsiella ve enterokok cinsi bakterilerde iyi birer seçenek olarak görünürken E.coli’de direnç oran› % 33 gibi yüksek bir de¤ere ulafl- m›flt›r. Nitrofurantoin direnci üç cinste de % 10’u aflmam›fl, E.coli sufllar›n›n % 21’i, Klebsiella sufllar›n›n % 39’u GSBL oluflturmufltur.

TARTIfiMA

Komplikasyonsuz üriner sistem infeksiyonlar›n›n ampirik tedavisinde kotrimoksazol, kinolonlar ve beta-laktamlar en s›k seçilen antimikrobiyal ajanlard›r. Ancak son y›llarda bu an- timikrobiyallere karfl› direncin artmas› ÜS‹’nda uygulanan ampirik tedavinin yeniden gözden geçirilmesini zorunlu k›lm›flt›r⁽¹⁵⁾. Direnç gelifli- minin önlenmesi aç›s›ndan k›s›tl› antibiyotik kullan›m› uygulanmal›d›r.

Garcia-Rodriguez ve ark.⁽¹²⁾’n›n 1997 y›- l›nda yapt›klar› araflt›rmada Klebsiella cinsi bakterilerde fosfomisin trometamole duyarl›l›k ora- n› % 96.3 olarak saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda bu oran % 99 olarak belirlenmifltir. GSBL oluflturan E.coli ve Klebsiella cinsi bakterilerde, fosfomisin trometamolün üç farkl› duyarl›l›k prosedürü-

220 G. Göker ve ark.

Tablo 1: E.coli, Klebsiella ve enterokok cinsi bakterilerde duyarl›- l›k oranlar› (%).

Antibiyotik

Fosfomisin Nitrofurantoin Ampisilin Norfloksasin Ampisilin-sulbaktam Kotrimoksazol GSBL

E.coli (n:100)

10097 2967 5237 21

Klebsiella spp.

(n:100)

9990 94- 5438 39

Enterococcus (n:100)spp.

10098 8786 -- -

* Denenmemifltir.

(3)

nün karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada da çal›flmam›z- dakine yak›n duyarl›l›k oranlar› saptanm›flt›r⁽⁸⁾. Karfl›laflt›rmal› çal›flmalarda tek doz fosfomisin trometamol ile 7-10 günlük norfloksasin, trimetoprim-sulfametoksazol ve nitrofurantoin etkinli¤i araflt›r›lm›fl, tedavi sonucunda mikro- biyolojik etkinlik aç›s›ndan anlaml› fark saptan- mam›flt›r. Ancak 3-6 hafta sonra tekrar elde edilen idrar kültürlerinde fosfomisin trometamo- lün di¤er gruplara göre daha yüksek mikrobi- yolojik kür sa¤lad›¤› bulunmufl, bu ajan›n komplike olmayan ÜS‹’lar›nda kullan›labilece¤i belirtilmifltir^(3,18).

Her üç grup bakteride fosfomisinden sonra en yüksek etkinlik gösteren nitrofurantion en az bir hafta süren bölünmüfl dozlar halinde uy- gulanmaktad›r, yan etkileri daha fazlad›r ve re- nal yetmezlik ile hamilelikte kontrendikedir.

Kanada ve 16 Avrupa ülkesini kapsayan ECO-SENS projesinde komplike olmayan ÜS‹’ndan izole edilen E.coli sufllar›nda fosfomisin trometamol direnci 2000 y›l›nda % 0.4, 2003 y›l›nda ise % 0.7 olarak tesbit edilmifltir⁽¹⁴⁾.

Ülkemizde yay›nlanan araflt›rmalarda Arslan ve ark.⁽⁴⁾’n›n 611 Gram negatif bakteriy- le yapt›klar› çal›flmada komplike olan ve olmayan üriner sistem infeksiyonlar›ndan en s›k izole edilen bakteri E.coli olmufltur. Pullukçu ve ark.⁽¹⁷⁾ÜS‹ olan hastalardan izole edilen 72 E.coli suflunda fosfomisin trometamole direnç sapta- mam›fllard›r. Afflar ve ark.⁽¹⁾’n›n 2005 y›l›nda Klebsiella cinsi bakterilerle yapt›klar› çal›flmada fosfomisin duyarl›l›¤› % 98.7 olarak bulunmufltur. Aykut ve Karabiber⁽⁵⁾ üriner sistem E.coli izolatlar›nda fosfomisin trometamol ile baz› an- tibiyotikleri karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada yine en etkili antibiyoti¤in fosfomisin trometamol oldu-

¤u sonucuna ulaflm›fllard›r.

Sonuçlar›m›z fosfomisinin di¤er çal›flma- larla uyumlu olarak, komplike olmayan ÜS‹

hastalar›nda, E.coli, Klebsiella ve enterokok cinsi bakteriler için di¤er antibiyotiklere iyi bir alternatif oldu¤unu göstermektedir.

KAYNAKLAR

1. Afflar ‹, Gönül B, fiener AG, Türker M: Escherichia coli’nin klinik izolatlar›n›n fosfomisin trometamol

ve di¤er antibiyotiklere in-vitro duyarl›l›¤›, AN- KEM Derg 2005;19(2):77-9.

2. Allerberger F, Klare I: In vitro activity of fosfomycin against vancomycin-resistant enterococci, J Antimicrob Chemother 1999;43(2):211-7.

3. Arredondo Grarcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas A et al: Comparision of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versus long-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole or norfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: a randomized, multicentre, open-label, prospective study, J Antimicrob Chemother 2004;54(4):840-3.

4. Arslan H, Kurt Azap Ö, Ergönül Ö, Timurkaynak E, Urinary Tract Infection Study Group: Risk fac- tors for ciprofloxacin resistance among Escheric- hia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey, J Antimicrob Chemother 2005;56(5):914-8.

5. Aykut Arca E, Karabiber N: Üriner sistem Esche- richia coli izolatlar›n›n fosfomisin trometamol ve çeflitli antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar›n›n karfl›- laflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 2007;41(1):115-9.

6. Barry AL, Fuchs PC: In vitro susceptibility testing procedures for fosfomycin tromethamine, Anti- microb Agents Chemother 1991;35(6):1235-8.

7. Clinical and Laboratory Standards Institute (Çe- viri editörü D Gür): Antimikrobik duyarl›l›k test- leri için uygulama standartlar›, M100-S16, Bilim- sel T›p Yay›nevi, Ankara (2006).

8. Cueto M, Lopez L, Hernandez JR et al: In vitro activity of fosfomycin against extended-spectrum- ß-laktamase-producing Escherichia coli and Kleb- siella pneumoniae: comparison of susceptibility testing procedures, Antimicrob Agents Chemo- ther 2006;50(1):368-70.

9. Çelik ‹, Cihangiro¤lu M, Çabalak M ve ark: Has- tane kaynakl› koagülaz negatif stafilokoklarda fosfomisin duyarl›l›¤› ile metisilin direnci ve slaym yap›m› iliflkisi, ANKEM Derg 2005;19(3):139-43.

10. Elhanan G, Tabenkin H, Yahalom R, Raz R: Sing- le dose fosfomycin trometamol versus 5-day cep- halexin regimen for treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women, Antimic- rob Agents Chemother 1994;38(11):2612-4.

11. Fuchs PC, Barry AL, Brown SD: Fosfomycin tromethamine susceptibility of outpatient urine isolates of Escherichia coli and Enterococcus faecalis from ten North American medical centres by three methods, J Antimicrob Chemother 1999;43(1):137-40.

12. Garcia-Rodriguez JA, Trujillano Martin I, Baqu- 221

Üriner sistemden izole edilen Escherichia coli, Klebsiella ve enterokok cinsi bakterilerde fosfomisin duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›

(4)

ero F et al: In vitro activity of fosfomycin trometamol against pathogens from urinary tract infections: a Spanish multicenter study, J Chemother 1997;9(6):394-402.

13. Kahan FM, Kahan JS, Cassidy PJ, Kropp H: The mechanism of action of fosfomycin (phospho- nomycin), Ann N Y Acad Sci 1974;235:364-86.

14. Kalhmer G, Menday P: Cross-resistance and asso- ciated resistance in 2478 Escherichia coli isolates from the Pan-European ECO-SENS Project surve- ying the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections, J An- timicrob Chemother 2003;52(1):128-31.

15. Marchese A, Gualco L, Debbia EA, Schito GC, Schito AM: In vitro activity of fosfomycin against gram-negative urinary pathogens and the biologi-

cal cost of fosfomycin resistance, Int J Antimicrob Agents 2003;22(Suppl 2):53-9.

16. Norrby SR: Urinary tract infections, “Finch RG, Greenwood D, Norrby SR, Whitley RJ (eds): Anti- biotic and Chemotherapy, 8th ed” kitab›nda s.764-71, Churchill Livingstone, Philadelphia (2003).

17. Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR et al: Fos- fomycin in the treatment of extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli-rela- ted lower urinary tract infections, Int J Antimic- rob Agents 2006;29(1):62-5.

18. Stein GE: Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine, Ann Pharmaco- ther 1998;32(2): 215-9.

G. Göker ve ark.

222