OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS

Laparoskopik Kolesistektomi Sonras› Erken Postoperatif

Dönemde Geliflen Akut Ön Yüz Miyokard ‹nfarktüsünde Primer

Koroner Anjiyoplasti ve Stent ‹mplantasyonu: Olgu Sunumu

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir

Girifl

Major cerrahi giriflimler sonras›nda geliflen akut miyokard infarktüsü, gerek tedavi prensipleri gerek-se komplikasyonlar› bak›m›ndan ayr› bir önem tafl›-maktad›r. Özellikle erken postoperatif dönem, meta-bolik stres bak›m›ndan belki de en kritik dönem olup bu dönemde geliflebilecek akut koroner sendromla-r›n tedavisi ciddi bir sorun oluflturmaktad›r. Laparos-kopik cerrahi giriflimler s›ras›nda, koagülasyon siste-minde ve trombosit agregasyonunda aktivasyon ola-bilece¤ini destekleyen yay›nlar bulunmaktad›r (1,2). Özellikle zeminde risk faktörleri olan ya da koroner arter hastal›¤› oldu¤u bilinen olgularda bu durum akut koroner olaylara veya pulmoner embolizme ne-den olabilir (3). Postoperatif çok erken dönemde ge-liflen bir akut miyokard infarktüsünde trombolitik te-davinin kullan›lmas› olas› gözükmemektedir. Benzer flekilde antitrombotikler ya da heparinin kullan›m› da hemoraji riskini artt›racakt›r. Bu makalede, laparos-kopik bir kolesistektomi operasyonu sonras›ndaki, postoperatif yo¤un bak›m döneminde “hiperakut yayg›n ön yüz miyokard infarktüsü” tan›s› alan bir ol-guya yap›lan primer koroner anjiyoplasti ve stent implantasyonuyla birlikte uygulanan di¤er tedavi ve geliflen komplikasyonlar gözden geçirilmifltir.

Olgu Bildirimi

Altm›fl yedi yafl›nda, erkek olgunun daha önce-den belirgin bir kardiyak yak›nmas› ya da hastal›k öy-küsü olmay›p yaklafl›k 3 y›ld›r Tip II diyabetes mellitus nedeniyle oral antidiyabetik kullanmaktayd›. Sa¤ üst

kadran a¤r›s› nedeniyle baflvurdu¤u doktor taraf›n-dan yap›lan tetkiklerinde kolelityasis saptanarak elek-tif olarak kolesistektomi önerilmiflti. Hastanemiz Ge-nel Cerrahi klini¤inde laparoskopik kolesistektomi operasyonu için haz›rl›¤› yap›lan olgunun preoperatif de¤erlendirilmesinde kardiyovasküler aç›dan anlaml› bir fizik muayene veya elektrokardiyografi bulgusu saptanmam›flt›. Saat 12:00 s›ralar›nda cerrahi yo¤un bak›ma ç›kar›lan olgunun, yayg›n prekordiyal ve epi-gastrik a¤r›s›n›n olmas› nedeniyle çekilen postopera-tif elektrokardiyografisinde “hiperakut yayg›n ön yüz miyokard infarktüsü” izlenmesi üzerine yap›lan kon-sültasyon sonucunda olgu klini¤imize nakledildi. Ko-roner bak›m ünitesine al›nd›¤›nda fliddetli prekordiyal ve epigastrik a¤r›s› devam etmekte olup elektrokardi-yografisinde V1-3 derivasyonlar›nda Q dalgas› olufl-makla birlikte tüm önyüzde halen belirgin ST seg-ment elevasyonu bulunmaktayd› (fiekil.1). Fizik bak›-s›nda, abdomende laparoskopik trokarlar›n girifl nok-talar› sütüre edilmifl olarak izlenmekteydi. Kalp sesle-ri sesle-ritmik, taflikardik, 109/dakika olup herhangi bir ek ses ya da üfürüm duyulmamaktayd›. Hasta postope-ratif erken dönemde oldu¤undan rahat ve yeterli ins-pirasyon yapamamaktayd›; ancak de¤erlendirildi¤i kadar›yla belirgin bir pulmoner oskültasyon bulgusu duyulmad›. Arteriyel kan bas›nc› 130/80mmHg sap-tanan olgunun koroner bak›m ünitesinde yap›lan ekokardiyografik tetkikinde sol ventrikül anterior, septum duvarlar›nda ve apeksinde ileri hipokinezi ol-du¤u izlendi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %25 olarak de¤erlendirildi. ‹ntravenöz metoprolol (5+5 olmak üzere toplam 10mg ‹V), nitrogliserin (0.25_ gr/kg/dakika) ve sefotaksim 2 gr/gün olarak medikal tedavi uyguland›. Peroral tedavi olarak ilk gün metoprolol, 50 mg ve aspirin, 100mg d›fl›nda bir tedavi verilmedi. Miyokard infarktüsünün yayg›n ön

Yaz›flma Adresi: Yard.Doç.Dr.O¤uz Yavuzgil

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir 35100. E-posta: Oyavuzgil@turk.net

165

OLGU SUNUMLARI

yüz ve postoperatif oldukça erken bir dönemde ol-mas› nedeniyle olguya primer olarak perkütan koro-ner giriflim yap›lmas› kararlaflt›r›ld›. Saat 14:00’de ka-teterizasyon laboratuvar›na al›nan olgunun yap›lan acil koroner anjiyografisinde sol koroner arterin ön inen dal›n›n proksimalinden %100 oklüze oldu¤u iz-lendi (fiekil-2A). Sol ventrikülografi yap›lmad›. Di¤er koroner arterlerinde anlaml› bir darl›¤› izlenmeyen ol-guda, total oklüzyon orta sertlikte bir anjiyoplasti k›-lavuz teliyle (Radius intermediate, 0.014 inch, Radius Medical Technologies) geçildi. Ard›ndan 3.0x20 mm bir anjiyoplasti balonuyla (Bonnie, Boston Scientific, Schneider) ve 8 atm bas›nçla yap›lan ilk dilatasyon sonras›nda TIMI II ak›m elde edildi. Bu balon ile yap›-lan 12 atm’lik ikinci bir dilatasyon sonras›nda ön inen

dal proksimalindeki rezidüel lezyona 3,5x16 mm bo-yutlar›nda bir stent (Devon Medical) implante edile-rek 8 ve 12 atm’lik iki fliflirme uyguland›. Kontrol an-jiyogramlarda ön inen dalda ak›m›n TIMI III oldu¤u ve anlaml› bir rezidüel darl›¤›n kalmad›¤›n›n izlenmesi üzerine ifllem sonland›r›ld› (fiekil-2B). ‹fllem s›ras›nda olguya 0,75 mg/kg intravenöz enoksaparin yap›ld›. ‹fllem sonras›nda intravenöz nitrat tedavisine devam edildi, 6. saatten itibaren enoksaparin 60mg 2x1 sub-kutan olarak devam edildi. Bir gün sonra oral beslen-me ve beslen-medikasyona bafllanan olguya tedavi olarak ilk 3 gün aspirin 100 mg 1x1, lisinopril 5 mg 1x1, famo-tidin 40mg 1x1 uyguland›. Tedavinin 3. gününde enoksaparin kesilerek klopidogrel 75 mg 1x1 peroral baflland›, di¤er tedavisi de¤ifltirilmedi. Hastan›n

labo-fiekil 1: Olgunun koroner bak›m ünitesine al›nd›¤›ndaki elektrokardiyogram›. V1-3’de Q dalgalar›, V1-6’da belir-gin flekilde yükselmifl ST segmentleri izlenmekte.

fiekil 2: Sol koroner arterin, 300 sa¤ anterior oblik pozdan (RAO) yap›lan enjeksiyonunda, sol ön inen dal›n prok-simalinden %100 oklüze oldu¤u izlenmekteyken (A), ifllem sonras› ayn› bölgede rezidüel darl›¤›n olmad›¤› ve distal koroner yata¤›n iyi doldu¤u (B) izlenmektedir.

A B

166

Yavuzgil ve ark.

ratuvar takiplerinde miyokardiyal enzimlerinin nek-rozla uyumlu flekilde yükseldi¤i ve hematokrit de¤eri-nin 4. günden sonra 42’den 37’ye düfltü¤ü izlendi. ‹ntraabdominal hemoraji yönünden yap›lan bat›n ult-rasonografisinde kolesistektomi lojunda 2x4 cm ça-p›nda kanama ile uyumlu serbest s›v› izlendi¤i bildiri-len olgunun takibinde cerrahi yönden bir sorun gelifl-medi. Laparoskopik girifl yerlerinde yüzeysel ekimoz-lar izlenen olguda izlem boyunca hematokrit de¤erle-rinde baflka bir düflme izlenmemesi nedeniyle kan transfüzyonu gereksinimi olmad›. Olgunun 14. gün-de yap›lan ekokardiyografisingün-de sol ventrikül duvar hareket kusurunun daha az olarak devam etti¤i an-cak ejeksiyon fraksiyonunun %40 oldu¤u izlendi. Hastane içi döneminde baflka bir komplikasyon gelifl-meyen olgu 2. hafta sonunda taburcu edildi.

Tart›flma

Laparoskopik cerrahi giriflimler sonras›nda akut koroner sendrom geliflimi oran› kesin bilinmemekle birlikte gerek koagülasyon sisteminde gerekse trom-bosit agregasyonunda aktivasyon oldu¤unu gösteren kan›tlar bulunmaktad›r (1,2). Postoperatif erken dö-nemde geliflen yayg›n miyokard infarktüsünde trom-bolitik tedavi iyi bir seçenek de¤ildir. Tromtrom-bolitik te-davinin cerrahi sonras› 2. haftadan sonra kullan›labi-lece¤ini destekleyen yay›nlar olmas›na karfl›n (4), bu durum operasyon sonras› çok erken dönemler için geçerli gözükmemektedir. Bu durumlarda mekanik revaskülarizasyon daha iyi bir seçenek olarak görün-mekle birlikte ifllem sonras› uygulanacak medikal te-davi konusunda belirgin fikir birli¤i yoktur.

Olgunun koroner revaskülarizasyon tedavisinde ciddi bir sorunla karfl›lafl›lmam›fl olup, akut miyokard infarktüsünde iyi sonuçlar› nedeniyle giderek kabul gören bir tedavi yaklafl›m› olan stent implantasyonu tercih edilmifltir (5,6). Bununla birlikte gündeme ge-len heparin ve antitrombositer ajan kullan›m› hemo-raji riskini artt›ran bir sorun olarak ortaya ç›kmakta-d›r. Standart olarak uygulanan ACT düzeyinin >300 tutularak yap›lan heparin infüzyonu ve aspirinle birlik-te bafllanan tiklopidin ya da klopidogrel birlik-tedavilerinin bu kadar erken dönemdeki bir olguda kullan›m› ko-nusunda elimizde bir veri olmamakla birlikte bir yan-da ciddi hemoraji riski ve di¤er yanyan-da akut stent ok-lüzyonu olas›l›¤› karar vermeyi güçlefltirmektedir. Standart heparinin etki süresinin k›sa olmas› ve etki-sinin k›sa sürede nötralize edilebilmesine karfl›n böy-le bir durumda gelifböy-lebiböy-lecek “rebound” ve stent

trombozu olas›l›¤› gözönüne al›nd›¤›nda düflük mole-kül a¤›rl›kl› heparinler bir alternatif olarak gözükmek-tedir. Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler cerrahi giri-flimler s›ras›nda tromboembolik olay profilaksisi için-de kullan›labilmekte ve standart heparine göre daha az kanamaya neden olmaktad›rlar (7,8). Kan protein-lerine, trombositlere ve endotel hücrelerine daha az ba¤lanmalar›, mikrovasküler permeabiliteyi daha az artt›rmalar› ve Von Willebrand faktöre daha az afini-telerinin olmas› bu konudaki üstünlüklerinin nedenle-ri olarak düflünülmektedir (8). Bunun d›fl›nda perkü-tan koroner giriflimler s›ras›nda da bu ajanlar›n kulla-n›m›n› destekleyen verilerin varl›¤›, bu olguda ifllem sonras›nda Enoksaparin’i seçmemize neden olmufltur (9). ‹fllem sonras›ndaki ilk 3 günde anlaml› bir hema-tokrit de¤iflikli¤i olmayan olguda klopidogrel eklen-dikten hemen sonraki gün ortaya ç›kan hematokrit düflmesi daha çok ikili antitrombositer tedavinin bir etkisi gibi görünmektedir. Bu gibi kanama riskinin yüksek oldu¤u durumlarda uygun olabilen bir di¤er yaklafl›mda heparin kapl› stent kullan›m›d›r. Akut mi-yokard infarktüsünde heparin kapl› stent kullan›m›n›n güvenli ve kanama riskinin az oldu¤u bildirilmifltir (10). Heparin infüzyonu gerektirmedi¤i için, kanama riski yüksek olan olgularda iyi bir alternatif olabilir. Ancak heparin kapl› stentlerde de ifllem sonras›nda antiagregan tedavinin verilmesi gerekmektedir.

Sonuç olarak, öncelikle diyabetik olgularda pre-operatif de¤erlendirmenin olabildi¤ince ayr›nt›l› yap›-larak laparoskopik cerrahi gibi doku travmas›n›n az olaca¤› düflünülen yöntemlerde bile ciddi kardiyovas-küler problemlerle karfl›lafl›labilece¤i unutulmamal›-d›r. Çok erken postoperatif dönemde geliflen akut miyokard infarktüsü tedavisinde primer koroner giri-flim en uygun tedavi olup düflük molekül a¤›rl›kl› he-parin, aspirin ve klopidogrel tedavisi, bu hastada has-tane içi dönemde majör bir komplikasyona neden ol-mam›flt›r. Bununla birlikte uygulanan cerrahi giriflimin büyüklü¤ü ve kalitesi kanama riskini belirleyen en önemli unsurlard›r.Yo¤un bak›m izleminin dikkatli ya-p›lmas› geliflebilecek komplikasyonlar›n en iyi flekilde idamesini sa¤lamaktad›r.

Kaynaklar

1. Lindberg F, Rasmussen I, Siegbahn A, Bergqvist D. Co-agulation activation after laparoscopic cholecystec-tomy in spite of thromboembolism prophylaxis. Surg Endosc 2000; 14: 858-61.

2. Yol S, Kartal A, Caliskan U, Tavli S, Sahin M, Bozer M. Effect of laparoscopic cholecystectomy on platelet

167

Yavuzgil ve ark. Laparoskopik Kolesistektomi Sonras› ‹nfarktüs Ana Kar Der

aggregation. World J Surg 2000; 24: 734-38. 3. Uchida S, Yamamoto M, Masaoka Y, Mikouchi H,

Nis-hizaki Y. A case of acute pulmonary embolism and acute myocardial infarction with suspected paradoxi-cal embolism after laparoscopic surgery. Heart Vessels 1999; 14: 197-200.

4. Kobal S, Orlov G, Gilutz H, Cafri C, Battler A, Leor J. Is it safe to administer thrombolytic therapy to myocar-dial infarction patients soon after laparoscopic cho-lecystectomy? Cardiology 1999; 92: 71-2.

5. Mehta RH, Bates ER. Coronary stent implantation in myocardial infarction. Am Heart J 1999; 137: 603-11. 6. Antoniucci D, Valenti R, Trapani M, Moschi G. Current

role of stenting in acute myocardial infarction. Am He-art J 1999; 138: S 147- S152.

7. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med. 1997; 337: 688-98.

8. Deutsch E. The emerging role of low-molecular-weight heparin and antiplatelet therapies in the cardiac cathe-terization laboratory. Am Heart J 1999; 138: S 577-85. 9. Curran MJ, Grines CL. Use of low-molecular-weight heparin in percutaneous intervention. J Invas Cardiol 2000; 12: 13C-17C.

10. Shin EK, Son JW, Sohn MS et al. Efficacy of heparcoated stent in early setting of acute myocardial in-farction. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52: 306-12.

168

Yavuzgil ve ark.

Laparoskopik Kolesistektomi Sonras› ‹nfarktüs