SUMMARY
Vima Method with Sevoflurane in a Case with Myastenia Graves
Myasthenia gravis is an autoimmune disease, resulting from the production of antibodies against the acetylcholine recep- tors of the neuromuscular endplate. These antibodies reduce the active receptors, brought about either by functional block of the receptors, by increased rate of receptor degration, or by complement-mediated lysis. Myasthenic patients are spe- cial for anaesthesia. The myasthenic patient may demonstrate an abnormal neuromuscular response to both depolarizing and nondepolarizing muscle relaxans. Volatil induction and maintenance was successfully employed for patients without myo-pathy. Inhalational agents can be used for anaesthetic induction of myasthenics with the advantage of avoiding the use of neuromuscular blocking agents.
In this study, we present a myasthenic case, for her umblical hernia operation in which sevoflurane was used in induction and in maintainence of anaesthesia as a single agent.
Key words:Myasthenia gravis, sevoflurane, general anaest- hesia
Anahtar kelimeler: Miyastenia gravis, sevofluran, genel anestezi
Miyasteniya gravis, nöromusküler kavflaktaki postsinap- tik asetilkolin reseptörlerinin dolafl›mdaki antikorlar ta- raf›ndan destrüksiyonu veya inaktivasyonu sonucu geli- flen, otoimmün bir hastal›kt›r. Hastalar›n % 85-90’›nda nöromusküler bileflkede postsinaptik asetilkolin resep- törlerine karfl› antikor saptanm›flt›r (1). Eriflkinlerde s›k- l›¤› yaklafl›k 1:20.000 kadard›r. 50 yafl›n alt›nda kad›n- larda erkeklerden 2 kat daha s›kt›r, 50 yafl›n üstünde ise cinsiyetler aras›nda eflit da¤›l›m gösterir. Hastalar›n % 70’inde timus bezinde hiperplazi, % 10-15’inde ise ti- moma saptanm›flt›r. Genç hastalarda timik hiperplazi, yafll› hastalarda timoma s›kt›r. Erkek hastalarda hastal›k
daha h›zl› ilerler, mortalitesi daha yüksektir ve remis- yon ve iyileflme daha azd›r. Hastal›¤›n klinik ay›r›c›
özelli¤i, remisyon ve alevlenme dönemleri ile seyreden kas güçsüzlü¤üdür. ‹nfeksiyon, stres, cerrahi ve gebelik hastal›kta alevlenmeye neden olabilir (2). Miyasteniya gravisli hastalar anestezi uygulamas› için özellikli bir hasta grubudur. Bu makalede, indüksiyon ve idame- sinde sevofluran kullan›larak umblikal herni operasyonu uygulanan miyastenik bir olgu sunulmaktad›r.
OLGU
38 yafl›nda, 90 kg, ASA III, miyasteniya gravisli (Osserman II B) bayan hastaya, umblikal herni operasyonu planland›. Al›- nan anamnezle olgunun 7 y›ld›r miyasteniya gravisli, 5 y›ld›r kronik bronflitli oldu¤u, pridostigmin 240 mg/gün, deltakortil 10.5 mg/2 gün kulland›¤› ö¤renildi. Preoperatif de¤erlen- dirmede, ekspiryumda hafif uzama ve solunum fonksiyon testindeki orta derecede restriksiyon d›fl›nda bir patoloji sap- tanmad› (VC=2.73 lt, FVC=2.53 lt, FEV1=2.37 lt, FEF25- 75=3.89 lt, MVV=83.6 lt/dk).
Ameliyat odas›nda, EKG, pulsoksimetre, kapnografi ve nonin- vaziv kan bas›nc› ile monitörize edildi. ‹ndüksiyon öncesi 80 mg ‹V prednizolon ve fentanil 0.05 mg uyguland›. ‹ndüksiyon yüz maskesi arac›l›¤›yla % 50 O2, % 50 N2O ve sevofluran % 8 konsantrasyon ile yap›ld› ve sevofluran konsantrasyonu kademeli olarak düflürüldü. Olgu, maske ventilasyonu, çene relaksasyonu ve vokal kortlar de¤erlendirilerek 120 saniyede entübe edildi. Entübasyon kalitesi “iyi” (çene gevflek, vokal kortlar aç›k ve hareketsiz, minimal diyafram hareketi var) olarak de¤erlendirildi. Anestezi idamesi N2O/O2% 50-50 ve sevofluran % 2-3 konsantrasyonu ile sa¤land›. Tidal volüm 10 ml/kg, solunum h›z› dakika 12, ETCO2 30-35 mmHg olacak flekilde manuel kontrollü solunum uyguland›. Operasyon s›ra- s›nda herhangi bir komplikasyon geliflmedi. Operasyon biti- minde olgu ekstübe edilmeden yo¤un bak›m ünitesine al›nd›.
Postoperatif 10. dakikada uyan›k, koopere ve spontan solu- numu yeterli olan olgu ekstübe edildi ve nasofaringeal kanül ile 6 lt/dk O2uygulanmaya baflland›. 2 saat sonunda oda hava- s›na b›rak›ld›. Postoperatif 10. saatte hemodinamik olarak sta- bil, solunum say›s› 16-18/dk, SpO2% 96 olan olgu cerrahi klini¤ine devredildi.
Miyasteniya Gravis’te Sevofluran ile Vima Yöntemi (*)
Reyhan F‹DAN (**), Esra SA⁄IRO⁄LU (**), Ali N. ÖZÇEK‹Ç (***), Melek ÇEL‹K (****)
XXXV. TARK’nde poster olarak sunulmufltur.*; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, Anesteziyoloji Klini¤i, Asist. Dr.**; Uz. Dr.***; fief Doç. Dr.****
OLGU SUNUMU Anesteziyoloji
Göztepe T›p Dergisi 18: 121-123, 2003
121 ISSN 1300-526X
Postoperatif 2. günde olguda takip edildi¤i serviste takipne (30-36/dk), dispne geliflmesi ve SpO2’nin % 80’lere düflmesi üzerine tekrar yo¤un bak›m ünitemize al›narak nasofaringeal kanül ile 10 lt/dk oksijen deste¤ine baflland›. Hemodinamik de¤erler ve laboratuvar bulgular› normal s›n›rlardayd›. Çe- kilen akci¤er grafisinde herhangi bir patolojiye rastlanmad›.
Nazofaringeal kanül ile sürekli oksijen deste¤i sa¤lanarak ta- kip ve tedavisine devam edildi. Postoperatif 4. günde aral›kl›
oksijen tedavisine geçildi. Olgu, postoperatif 5. günde, oda havas›nda solunum say›s› 14-16 dk, SpO2% 97 iken genel cerrahi klini¤ine devredildi.
TARTIfiMA
Postsinaptik asetilkolin reseptörlerinin say›s›ndaki azal- ma, nöromusküler iletinin güvenlik s›n›r›nda düflüfle ne- den olur. Bu durum, miyasteniya gravis için tipik olan egzersizle art›p, dinlenme ile azalan kas güçsüzlü¤ü tablosunu oluflturur. Kas güçsüzlü¤ü, belli bir kas grubunu tutabilir veya jeneralize olabilir. Miyasteniya gravis, kaslar›n tutulumuna ve semptomlar›n ciddiyetine göre Ossermann ve Genkins taraf›ndan s›n›fland›r›l- m›flt›r:
11 Sadece oküler tutulum vard›r.
22AA Jeneralize hafif kas zay›fl›¤› vard›r.
22BB Jeneralize orta derecede kas zay›fl›¤› ve/veya bulber disfonksiyon vard›r.
33 Akut fulminant geliflim ve/veya respiratuar disfonksiyon vard›r.
44 Geç, ciddi, jeneralize miyasteniya gravis bulgular›
vard›r (3).
Miyasteniya graviste güncel medikal tedavinin amaç- lar›, antikolinesteraz ilaçlarla nöromusküler iletiyi art›r- mak, kortikosteroidlerle ve azotioprinle immün sistemi bask›lamak, plazmaferez ile dolafl›mdaki antikorlar›
azaltmakt›r. Ayr›ca, yetiflkin ve jeneralize miyasteniya gravis olgular›nda timektomi yap›lmas› konusunda kon- sensus sa¤lanm›flt›r (2).
Anestezistler gebelik, timektomi veya baflka bir cerrahi hastal›k nedeniyle miyastenik hastalarla karfl›laflabilir.
Anestezist, bu hastalarda anestezi yöntemi seçimini has- tal›¤›n fliddetine ve operasyon cinsine göre bireysel- lefltirmelidir. Öncelikle dikkate al›nmas› gereken özellik
“hastal›k, tedavi ve nöromusküler bloker ilaçlar” aras›n- daki güçlü etkileflmedir. Miyastenik hastalarda postope- ratif solunum yetersizli¤i riski yüksektir. Leventhal ve ark. (4) bu hastalarda postoperatif mekanik ventilasyon deste¤ine gereksinim duyulmas› olas›l›¤›n› art›ran 4 risk faktörü tan›mlam›fllard›r. Bunlar; hastal›k süresinin 6
y›ldan uzun olmas›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›
anamnezi, günlük pridostigmin dozunun 750 mg’dan fazla olmas› ve vital kapasitenin 2.9 litrenin alt›nda ol- mas›d›r. Orkin ve ark. (5)bu kriterlerin duyarl›l›¤›n› % 78 olarak belirtirken, Grant ve Jenkins (6)% 43 olarak bulmufllard›r.
Miyastenik hastan›n depolarizan ve nondepolarizan kas gevfleticilere verece¤i cevab› bilmek, bu ilaçlar›n gü- venle kullan›labilmesi için flartt›r. Normalde nöromus- küler kavflakta nöromusküler iletiyi sa¤lamak için ase- tilkolin reseptörlerinin % 25-30’u yeterlidir. Reseptörle- rin geri kalan % 70-75’i güvenlik marj›n› oluflturur. Mi- yasteniya graviste fonksiyonel reseptörlerle birlikte gü- venlik marj›nda da azalma olur (2). Asetilkolin reseptör say›s›n›n azalmas› ve/veya antikorlarla blokaj› sonucu süksinilkolin son plakta efektif depolarizasyon olufl- turamaz ve ilaç dirençle karfl›lafl›r. Bu nedenle, miyaste- nik hastalarda h›zl› trakeal entübasyon için yüksek doz süksinilkolin gerekebilir. Son plakta faz 1 blok oluflumu için gereken depolarizasyon sa¤lanamay›nca, süksinil- kolin faz 2 blo¤a neden olabilir. Antikolinesteraz ilaçlar ayn› zamanda antipsödokolinesterazd›rlar. Bu yüzden, tedavi alt›ndaki hastalarda süksinilkolin hidrolizi azal›r ve blo¤un süresi uzayabilir. Süksinilkoline verilecek ce- vap önceden tahmin edilememesine ra¤men, uzam›fl nö- romusküler blok olas›l›¤› bilindi¤i sürece süksinilkolin bu hastalarda kontrendike de¤ildir (7).
Nöromusküler kavflakta asetilkolin reseptör say›s›n›n ve güvenlik marj›n›n azalmas› miyastenik hastalar›n non- depolarizan kas gevfleticilere duyarl› olmalar›na neden olur. Hastal›k fliddetinin çok genifl spektrumlu olmas›
kas gevfletici ihtiyac›n› da çok de¤ifltirir. Miyastenik hastalarda normal paralize dozunun onda biri bile yeter- li kas gevflemesi yapabilir (2).
Atrakuryum ve vekuronyumun, düflük dozlar›n›n miyas- tenik hastalarda yeterli gevfleme oluflturdu¤u ve ope- rasyon sonuna kadar etkilerinin tamamen geri döndü¤ü gösterilmifltir. Bell ve ark. (8)atrakuryum kulland›klar›
miyastenik bir hastada ve 0.1 mg/kg bafllang›ç ve 0.02- 0.04 mg/kg idame dozunun yeterli gevfleme olufltur- du¤unu, operasyon sonunda 5 mg neostigmin ile etkile- rinin tamamen geri döndü¤ünü bulmufllar ve miyastenik hastalarda atrakuryumun düflük dozlar›n›n güvenle kul- lan›labilece¤i sonucuna varm›fllard›r. Smitch ve ark. (9) atrakuryumun miyastenik hastalardaki ED50, ED90, ED95de¤erlerini incelemifller ve atrakuryumun miyas-
Göztepe T›p Dergisi 18: 121-123, 2003
122
tenik hastalarda 1.7-1.9 kat daha potent oldu¤unu bulmufllard›r. Walz ve ark. (10)kolorektal cerrahi uygu- lanan miyastenik bir hastada, 270 dk süren operasyon süresinde, normal dozun % 57’si olan 25 mg atrakur- yum ile yeterli gevfleme olufltu¤unu bildirmifllerdir.
Eisenkraft ve ark. (11)’n›n vekuronyumun miyastenik hastalardaki ED50, ED90, ED95 de¤erini belirleyen ça- l›flmas›nda, bu de¤erlerin s›ras›yla normalin % 50, % 55, % 56’s› oldu¤unu bulmufllard›r. Nilsson ve ark. (12) ise miyastenik hastalarda vekuronyumun ED95de¤erini normale göre % 250 daha az saptam›fllard›r. Cisatrakur- yum, Baraka ve ark. (13)taraf›ndan miyastenik hastalar- da çal›fl›lm›fl ve 0.05 mg/kg cisatrakuryumun miyaste- nik hastalarda daha k›sa sürede tam (% 97-98) blok ya- parken, kontrol grubunda daha uzun sürede parsiyel (%
80-90) blok yapt›¤›n› bulmufllard›r. Mivakuryumla ya- p›lan bir çal›flmada, Seigne ve ark. (14) önerilen ED95 dozunun yar›s›yla miyastenik hastada % 93 blok olufl- turmufllar ve etki süresi (40 dk) ile derlenme indeksinde (20.5 dk) uzama bulmufllard›r.
Genel anestezi, ameliyat süresince ve sonras›nda yeterli nöromusküler monitorizasyon yap›lm›fl miyastenik has- talarda güvenle uygulanabilir. Ancak, miyastenik hasta- larda süksinilkoline verilecek cevap önceden tahmin edilemedi¤i ve nondepolarizan kas gevfleticilere du- yarl›l›k oldu¤u için baz› anestezistler kas gevfleticiler- den kaç›nmakta; trakeal entübasyon ve anestezi idamesi için derin inhalasyon anestezisini tercih etmektedirler.
Miyastenik hastalarda trakeal entübasyon ve anestezi idamesi için derin inhalasyon indüksiyonu tekni¤i Ba- raka taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (2). Ruiz-Neto ve ark. (15) miyastenik ve miyopatisi olmayan hastalarda kas gev- fletici kullanmaks›z›n halotan ile indüksiyon denemifller;
gruplar aras›nda hemodinamik aç›dan fark olmaks›z›n baflar› ile trakeal entübasyon ve idame sa¤lad›klar›n›
bildirmifllerdir. Kronik antikolinesteraz tedavi, sali- vasyonda ve bronflial sekresyonda art›fla yol açabilir. Bu da, inhalasyon indüksiyonu s›ras›nda öksürük ve hava- yolu irritasyonu s›kl›¤›n› art›rabilir.
Günümüzde etki bafllang›c›n›n h›zl› olmas› ve daha az havayolu irritasyonu yapmas› nedeniyle sevofluran in- düksiyonu halotana üstün kabul edilmektedir. Sevoflu- ran ile indüksiyon bu avantajlar›ndan dolay› miyastenik hastalarda bir seçenek olabilir. Kiran ve ark. (16), h›zl›
ve sorunsuz indüksiyon, kolay entübasyon ve rezidüel solunum yetersizli¤i olmaks›z›n h›zl› derlenme nede- niyle sevofluran›n miyastenik hastalarda indüksiyon
için tercih edilecek bir ajan oldu¤unu bildirmifllerdir.
Miyastenik hastalarda kas gevfleticisiz propofol indük- siyon ve idamesi de uygulanmaktad›r. Lin ve ark. (17) laparaskopik kolesistektomi operasyonunda kas gevfleti- ci kullanmadan propofol indüksiyon ve idamesini bafla- r›yla uygulad›klar›n› bildirmifllerdir. Lorimer ve ark. (18) bir timektomi olgusunda propofol ve remifentanil ile total intravenöz anestezi uygulam›fllard›r. Rejyonal ve lokal anestezi de miyastenik hastalarda rahatl›kla kul- lan›labilir. Bu anestezi yöntemleri kullan›lacaksa, lokal anesteziklerin nöromusküler iletime olabilecek etkileri- ni azaltmak için dozlar› düflürülmelidir. Bu, özellikle antikolinesteraz tedavi gören hastada ester yap›l› lokal anestezik kullan›lacaksa önemlidir. Amid yap›l› lokal anestezikler miyastenik hastalar için daha uygundur (2). Sonuç olarak, miyastenik hastalarda sevofluranla V‹MA yöntemi uygun bir seçenek olabilir. Ayr›ca, yüksek risk- li miyasteniya gravisli hastalarda postoperatif erken dö- nemde mekanik ventilasyon ihtiyac› olmasa bile, geç dönemde solunum problemleri geliflebilece¤i unutulma- mal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Cotran R, Kumar V, Robbins S: Robbins pathologic basis of disease. 4th edi- tion, Saunders Company USA 1366-1367, 1989.
2. Baraka A: Anaesthesia and myasthenia gravis: Can J Anaesth 39:476-86, 1992.
3. Osserman KE, Genkins G: Review of a twenty-year exrerience in over 1200 patients. M Sinai J M 38:497-537, 1971.
4. Leventhal SR, Orkin FK, Hirsh RA: Prediction of the need of postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis. Anaesthesiology 52:26-30, 1980.
5. Orkin FK, Leventhal SR, Hirsh RA: Predicting respiratory failure following thymectomy. Ann NY Acad Sci 377:862-3, 1981.
6. Grant RP, Jenkins LC: Prediction of the need for postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis: thymectomy comparedd to other surgical proce- dures. Can Anaesth Soc J 29:112, 1982.
7. Katz J, Benumof J, Kadis L: Anesthesia and uncommon disease. 3th edition, Saunders Company USA 615-620, 1990.
8. Bell CF, Florence AM, Hunter JM, et al: Atracurium in the myasthenic patient. Anaesthesia 39(10):961-8, 1984.
9. Smith CE, Donati F, Bevan DR: Cumulative dose-response curves for atracuri- um in patients with myasthenia gravis. Can J Anaesth 36(4):402-6, 1989.
10. Wakz R, Lubbe N, Walz K, et al: Muscle relaxation with atracurium in myas- thenia gravis. Anaesthesiol Reanim 21(2):43-6, 1996.
11. Eisenkraft JB, Book WJ, Papatestas AE: Sensitivity to vecuronium in myas- thenia gravis: a dose response study. Can J Anaesth 37(3):301-6, 1990.
12. Nilsson E, Meretoja OA: Vecuronium dose-response and maintenance requirements in patients with myasthenia gravis. Anesthesiology 73(1):28-32, 1990.
13. Baraka A, Siddik S, Kawkabani N: Cisatracurium in myasthenic patient undergoing thymectomy. Can J Anaesth 46(8):779-82, 1999.
14. Seigne RD, Scott RPF: Mivacurium chloride end myasthenia gravis. Br J Anaesth 72:468-9, 1994.
15. Ruiz-Neto PP, Halpern H, Cremonesi E: Rapid inhalation induction with halothane-nitrous oxide for myasthenic patients. Can J Anaesth 41(2):102-6, 1994.
16. Kiran U, Choudhury M, Saxena N, et al: Sevoflurane as a sole anaesthetic for thymectomy in myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 44(3):351-3, 2000.
17. Lin CC, Chen MF, Chen HM, et al: Propofol anesthesia in a patient with myasthenia gravis-a case report. Acta Anaesthesiol Sin 34(2):89-92, 1996.
18. Lorimer M, Hall R: Remifentanil and propofol total intravenous anaesthesia for thymectomy in myasthenia gravis. Anaesth Intensive Care 268(2):210-2, 1998.
R. Fidan ve ark., Miyasteniya Gravis’te Sevofluran ile Vima Yöntemi
123
