ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Abstract
Myasthenia Gravis is an autoimmune disorder in which the patients produce antibodies that attach the nicotinic acetylcholine receptors at the neuromuscular junction. The interactions between myorelaxants, anticholinesterases or the other drugs that are used in general anesthesia can cause postoperatif respiratuary failure. Regional anesthesia have been suggested for the lower abdominal and extremity operations. The purpose of this case report is to review to anesthetic management of a patient with myasthenia gravis.
Key Words: Anesthesia, General; Anesthesia, Spinal; Myasthenia Gravis.
Özet
Miyastenia Gravis sinir kas kavþaðýndaki nikonitik asetilkolin reseptörlerine karþý, hasta tarafýndan geliþtirilen antikorlar ile oluþan otoimmün bir hastalýktýr. Genel anestezide kullanýlan kas gevþeticiler, antikolinesterazlar ya da diðer ilaç etkileþimlerine baðlý postoperatif solunum yetmezliði geliþebilir. Alt batýn ve ekstremite ameliyatlarý için rejyonel anestezi tercih edilir.
Bu olgu sunumunun amacý, Miyastenia Gravisli olguda anestezik yaklaþýmýný gözden geçirmektir.
Anahtar Kelimeler: Genel Anestezi; Myastenia Gravis; Spinal Anestezi OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : October 24, 2008 Revised : November 29, 2008 Accepted : October 09, 2009
Anesthetic Management of a Patient with Myasthenia Gravis
Miyastenia Gravisli Olguda Anestezi Yönetimi
Corresponding Author:
Dr. Füsun Yeðenoðlu
Department of Anesthesiology and Reanimation Faculty of Medicine, University of Erciyes 38039 Kayseri Turkey
Telephone : +90 - 352 4374937 (24030) E-mail : fyegenoglu@erciyes.edu.tr
Füsun Yeðenoðlu
Specialist, M.D.
Department of Anesthesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty
fyegenoglu@erciyes.edu.tr
Aliye Esmaoðlu Çoruh
Prof., M.D.
Department of Anesthesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty
ealiye@erciyes.edu.tr
Tarýk Artýþ
Assist. Prof., M.D..
Department of General Surgery Erciyes University Medical Faculty tarikartis@erciyes.edu.tr
Adnan Bayram
Specialist, M.D.
Department of Anesthesiology and Reanimation Erciyes University Medical Faculty
adnanbayram@erciyes.edu.tr
049 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):049-052
Giriþ
Miyastenia gravis nöromüsküler kavþaðýn otoimmün bir hastalýðý olup, postsnaptik asetilkolin reseptörlerine karþý antikor (Ig G) geliþimi hastalýða neden olan faktördür.
Kadýnlarda 3ncü , erkeklerde 6 ve 7nci dekatlarda daha sýk ortaya çýkar. Ýskelet kaslarýnda güçsüzlük, kolay yorulma ile seyreden hastalýk alevlenmeler ve remisyonlar ile seyreder. Kas güçsüzlüðü tek bir kas grubunu içerecek þekilde asimetrik veya jenaralize olabilir. En sýk oküler kaslar etkilenir, diplopi ve pitozise neden olur. Larengeal ve farengeal kas güçsüzlüðü, dizartri, çiðneme ve yutma güçlüðü, sekresyonlarý temizleyememe ve buna baðlý aspirasyon pnömonisi gibi sorunlar bulber tutulum sonucu geliþir. Ciddi vakalarda proksimal kas güçsüzlüðü (boyun ve omuz) ve solunum kaslarýnda tutulum olur.
Karakteristik olarak kas güçsüzlüðü istirahat ile azalýr, efor ile artar. Ýnfeksiyon, stres, cerrahi ve gebelik alevlenmelere yol açar.
En sýk ekstraoküler kaslar, dil kaslarý, triseps brakii ve quadriseps kaslarý tutulur, duyu bozukluðu olmaz. Kesin taný elektromiyogram (EMG) ile konur. Antikolinesterazlar son plaktaki asetilkolinesterazý inhibe edip, kavþaktaki asetilkolin miktarýný artýrarak kas güçsüzlüðünü tedavi etmek için en çok kullanýlan ajanlardýr. Antikolinesterazlar hafif hastalýðý olanlarda tercih edilirken, orta ve ciddi hastalýðý olanlarda immünomodülatör tedavi ile birleþtirilir (1).
Olgu Sunumu
Altmýþ üç yaþýnda, erkek olguya; sol kasýkta þiþlik nedeni ile baþvurduðu genel cerrahi polikiliniðinde sol ingüinal herni tanýsý ile operasyon planlandý. Özgeçmiþinde, 3 yýldýr miyastenia gravis tanýsý ile tedavi edildiði ve pridostigmin 3x60 mg po kullanmakta olduðu öðrenildi.
Son bir yýldýr benign prostat hiperplazisi nedeni ile doksazosin 1x4mg po ve hipertansiyon için metoprolol 1x50 mg po kullandýðý öðrenildi. Fizik muyenede kan basýncý: 145/86 mmHg, nabýz:86 atým/dk, solunum sayýsý: 12/dk, vücut ýsýsý: 36,7ºC idi. Sistemik muayene bulgularý normaldi. Solunum fonksiyon testlerinde FEV1: 2,65 lt, FVC: 3,32 lt, FEV1/FVC:79,8 olarak tespit edildi. Laboratuar deðerlerinde anormallik yoktu.
Üç yýl önce yorgunluk, göz kapaðýnda düþüklük ile baþlayan þikayetler nedeniyle yapýlan EMGde miyastenik yanýt pozitif bulunmuþ, toraksýn bilgisayarlý tomografisinde timoma saptanmamýþtý ve miyastenik semptomlarý kontrol altýnda idi.
Olgu, operasyon günü sabah kullandýðý ilaçlarýný alarak ameliyathaneye alýndý. Operasyon odasýnda noninvaziv kan basýncý, kalp atým hýzý, periferik oksijen saturasyonu monitörize edilerek üçer dakika ara ile ölçümler kaydedildi.
Olguya oturur pozisyonda L3-L4 aralýðýndan bölgesel saha temizliðini takiben 22 gauge Qýincke iðnesi ile spinal ponksiyonu takiben % 0,5 lik heavy spinal bupivakainden 15 mg intratekal yapýldý. Daha sonra hasta supin pozisyona alýnarak pinprick testi ile spinal blok seviyesi test edildi.
Blok seviyesi T8-T9a ulaþtýðýnda cerrahi baþlatýldý.
Toplam 85 dk süren cerrahi süresince hemodinamik parametreleri stabil seyretti. Herhangi bir komplikasyon görülmedi. Tespit edilen en yüksek duyusal blok seviyesi T6 olup, cerrahi bitiminde blok seviyesi T8 de idi. Hasta ayýlma ünitesine alýnarak takiplerine burada devam edildi.
Spinal blok seviyesi T10 seviyesinde iken hasta servise gönderildi. Spinal anestezi uygulamasýný takiben 4. saate duyusal bloðun pelvik bölgeye kadar indiði, 6. saatte ise bloðun tamamen sonlandýðý tespit edildi. Olgunun postoperatif 24 saatlik takiplerinde hiçbir komplikasyon ile karþýlaþýlmadý. Olgu operasyondan 1 gün sonra herhangi bir nörolojik, cerrahi, anestezik problem olmaksýzýn taburcu edildi.
Tartýþma
Miyastenia gravisli olgularýn anestezi yönetimi anestezistler için özellik arzeder. Genel anestezi uygulamasý sýrasýnda ilaçlarýn etkisinin iyi bilinmesi ve nöromüsküler monitörizasyon hasta takibini kolaylaþtýrýr. Çeþitli genel anestezi yöntemleri myastenik olgularda kullanýlmýþtýr.
Genellikle volatil ajanlara dayalý anestezi yöntemi tercih edilir. Ýnhalasyon ajanlarý ile hem yeterli cerrahi gevþeme hem de trakeal entübasyon saðlanabilmiþtir. Ýnhalasyon anestezikleri, normal vakalarda kas gevþemesine neden olabilir. Kan çözünürlüklerinin düþük olmasýndan dolayý desfluran ve sevofluran tercih edilmektedirler. Özellikle sevofluran indüksiyon sýrasýnda uyarýcý hava yolu refleksleri insidansý azalacaðý için tercih edilebilir (2).
Sevofluran, isoflurana benzer þekilde nöromüsküler iletiyi deprese edebilir. Kiran ve arkadaþlarý (3) yaptýklarý çalýþmada sevofluranýn sternal split timektomi yapýlacak miyastenik hastalarda yeterli kas gevþemesi saðlayan tek anestezik ajan olduðunu tespit etmiþlerdir. Halotan, bir çok hastada train-of-four stimülasyonuna verilen yanýtlarda azalmaya neden olmaktadýr. Desfluranýnda miyastenik hastalarda kas gevþetici ihtiyacýný diðer potent inhalasyon ajanlarý gibi azalttýðý düþünülmektedir (4).
Miyastenik hastalarda kas gevþeticiler hariç diðer standart
Myastenia Gravisli Olguda Anestezi Yönetimi
050 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):049-052
anestezik ajanlar kullanýlabilir. Barbitüratlar ve opioidlerin düþük dozlarýyla bile solunum depresyonu görülebilir.
Propofol etki süresinin kýsa olmasýndan dolayý tercih edilir (5). Ketamin ve etomidat kullanýmý ile ilgili bulgular çeliþkilidir (2).
Kas gevþetici kullanýmý tartýþmalýdýr. Miyastenik hastalar nondepolarizan kas gevþeticilere oldukça duyarlýdýrlar.
Priming ya da defasikülasyon amacýyla düþük dozlarda kullanýmýyla bile hava yolu refleksleri kaybýna ve solunum sýkýntýsýna neden olabileceði unutulmamalýdýr. Eðer nöromüsküler blokaj ihtiyacý varsa nisbeten kýsa ve orta etkili nondepolarizan ajanlar (sisatrakuryum, mivakuryum gibi), EMG ve akseleromiyogram ile nöromüsküler iletinin dikkatli monitörizasyonu yapýlarak kullanýlabilir (4).
Miyastenik hastalar depolarizan ajanlara dirençlidir. Bu da azalan reseptörler nedeniyle ihtiyacýn artmasý ve agonist etki ile nöromüsküler blok oluþumuna baðlýdýr. Direnci kýrmak için dozun artýrýlmasý (2mg/kg) etki süresini uzatabilir (5, 2).
Bazý çalýþmalarda lokal anesteziklerin nöromüsküler ilaçlarýn etkilerini potansiyalize ettiði bildirilmektedir.
Ester tipi lokal anestezikler kolinesterazlar tarafýndan metabolize edildiði için antikolinesterazlar ile tedavi olan miyastenik hastalarda etki sürelerinde uzama görülebilir.
Rejyonal ve lokal anestezide yüksek kan seviyelerinden kaçýnmak için amid grubu lokal anestezikler küçük dozlarda kullanýlabilir (2,6). Ýnterkostal kaslarýn motor blokajýna sebeb olacak dozlar solunum yetmezliði ile sonuçlanabilir. Biz de olgumuzda amid grubu bir lokal anestezik olan bupivakain kullandýk ve herhangi bir komplikasyonla karþýlaþmadýk.
Aminoglikozidler ve polimiksinler gibi yaygýn kullanýlan antibiyotikler nöromüsküler iletiyi deprese eder (7). Beta blokerlerin, uygulanma yolundan baðýmsýz olarak hastalýðý alevlendirdiði bildirilmiþtir (63). Miyastenia gravis tedavisinde kullanýlan kortikosteroidlerin hastalýðý alevlendirebileceði, ayrýca nondepolarizan kas gevþetici ihtiyacýný azalttýðý bildirilmiþtir (7,8)
Miyastenik hastalar preoperatif dönemde hastalýðýn dönemi, etkilenen kas grubu, ilaç tedavisi ve yandaþ hastalýklar yönünden iyi deðerlendirilmelidir. Aspirasyon riski olan bulber tutulumlu hastalarda metoklopramid ve H2 reseptör blokörü ile premedikasyon yararlý olabilir.
Preoperatif antikolinesteraz tedavi yaklaþýmý hastalara ve uygulanacak cerrahi giriþimlere göre deðiþir.
Antikolinesterazlar vagal reflekslerde artýþ, hiperperistaltizm ve buna baðlý anastomozlarda bozulmaya neden olabileceði gibi, ilaçlarýn kesilmesi ile de hastalýkta kötüleþme görülebilir. Hastalarda iyi bir preoperatif deðerlendirme, cerrahi ve rezidüel anestezik etkilere dikkat edilerek postop yeterli aðrý kontrolü, solunumun yakýn takibi ve nöromüsküler iletimin yakýn takibi ile güvenli bir ekstübasyon gerçekleþtirilebilir. Miyastenik hastalar postoperatif dönemde monitörize edilmeli ve solunum desteði gerektiðinde hemen müdahale edilebilecek þekilde takip edilmelidir (4).
Sonuçta; Miyastenia Gravis solunum problemleri nedeni ile anestezistler için özellik arzeden bir durum olup, uygulanacak anestezi yöntemi ne olursa olsun hastalýk, tedavisi, seyri ve geliþebilecek komplikasyonlar açýsýndan bilgili, donanýmlý ve dikkatli olmak gerekmektedir. Spinal anestezide miyastenik olgularda güvenle seçilebilecek yöntemlerden biridir.
Füsun Yeðenoðlu, Aliye Esmaoðlu Çoruh, Tarýk Artýþ, Adnan Bayram
051 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):049-052
Kaynaklar
1. Esener Z. Klinik Anestezi. 2.Baský, Ýstanbul; Logos Yayýncýlýk: 1997. s.610-611.
2. Book WJ, Abel M, Eisenkraft JB. Anesthesia and neuromuscular diseases. Anesthesiol Clin North America 1996;14:515-542
3. Kiran U, Choudhury M, Saxena N, Kapoor P.
Sevoflurane as a sole anaesthetic agent for thymectomy in myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2000;
44:351-353.
4. Abel M, Eisenkraft JB. Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 2002; 69:31-37.
5. Morgan GE. Mikhail MS, Murray MJ (eds). Clinical Anestesiology (4th ed). McGraw-Hill, 2008, pp. 818 819.
6.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ (eds). Local Anesthetics In: Clinical Anesthesiology. (3nd ed). McGraw Hill, USA 2004; pp. 233-242.
7. Barrons RW. Drug-induced neuromuscular blockade and myasthenia gravis. Pharmacotherapy 1997;
17:12201232.
8. Lake CL. Curare sensitivity in steroid treated myasthenia gravis: A case report. Anesth Analg 1978; 57:132134.
Myastenia Gravisli Olguda Anestezi Yönetimi
052 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(1):049-052
