Total intravenöz anestezide remifentanil-propofol ile remifentanil-midazolam kombinasyonlar›n›n derlenme üzerine etkileri (*)

(1)

Total intravenöz anestezide remifentanil-propofol ile remifentanil-midazolam kombinasyonlar›n›n

derlenme üzerine etkileri (*)

Gül EBRU ERGÜN (**), Elif BOMBACI (***), Gülflen BOSNA (***), Nefle AYDIN (****)

ÖZET

‹ntravenöz yolla kullan›lan k›sa etkili anestezik ilaçlar anestezi idamesinde volatil anesteziklere alternatif olarak kullan›l- maktad›r. Bu çal›flmada propofol (P) ve midazolam›n (M), remifentanil (R) ile kombinasyonlar›n›n postoperatif derlenme dönemi üzerindeki etkilerinin karfl›laflt›r›lmas› amaçland›.

Elektif abdominal cerrahi planlanan 40 hasta rasgele 2 gruba ayr›ld›. Hastalara premedikasyon olarak atropin 0.5 mg im uyguland›. Tüm hastalara remifentanil 1 mcg/kg iv verilmesi- ni takiben, grup P’deki hastalara propofol 2 mg/kg iv, grup M’deki hastalara midazolam 0.3 mg/kg iv uyguland›. Anestezi idamesi N₂O/O₂ (% 50) inhalasyonu ve remifentanil 0.5 mcg/kg/dk perfüzyonu ile birlikte grup P’deki hastalarda propofol 75 mcg/kg/dk, grup M’deki hastalarda midazolam 0.07 mg/kg/sa perfüzyonlar› ile sa¤land›. Postoperatif dönemde derlenme, a¤r› ve sedasyon özellikleri kaydedildi. Ekstübas- yon, göz açma, kooperasyon ve oryantasyon zamanlar› grup P’de grup M’e k›yasla belirgin olarak k›sa bulunmas›na ra¤- men, her iki grup aras›nda a¤r› ve sedasyon skorlar› aras›n- da farkl›l›k yoktu. Gere¤inde flumazenil kullan›lmas› koflu- luyla, midazolam›n propofole iyi bir alternatif olabilece¤i kanaatine var›ld›.

Anahtar kelimeler:Total intravenöz anestezi, propofol, midazolam, remifentanil, derlenme

SUMMARY

The effect of remifentanil-propofol and remifentanil- midazolam combinations on the postoperative recovery

periodin total intravenous anaesthesia

Short-acting anaesthetic agents which are used intravenous route are alternative agents to inhalation agents for anaesthetic maintenence. The purpose of this study the compare the effect of P and M which were used with R on post-operative recovery period. 40 patients performed on elective abdomen surgery were included the study. Atropin (0.5 mg im) was administered for premedication. P (2 mg/kg iv) was administered in grup P, M (0.3 mg/kg iv) in group M after adminis- tration of R (1 µg/kg iv) each grup. Anaesthesia was main- taned with N₂/O₂(% 50), R infusion (0.5 µg/kg/min) plus P (75 µg/kg/min) in group P and M (0.07 mg/kg/h) in group M.

Recovery, pain and sedation scores were recorded in post operative period. While the interval to extubation, eye open- ing, cooperation and oriantation were significantly short in group P compared with group M, there was no significant dif- ference between two groups on pain and sedation scores. It s concluded that if used with flumazenil, M is a good alternative for P.

Key words: Total intravenous anesthesia, propofol, midazolam, remifentanil, recovery

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne¤i XXXVI. Ulusal, I. Uluslararas› Kongresinde sunulmufltur.*; Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i Uzman›, Uz. Dr.**; Baflasistan Uz. Dr.***; Klinik fiefi Uz. Dr.****

Uzun y›llard›r kullan›lmakta olan inhalasyon anestezik- lerinin istenmeyen birçok etkisinin olmas›, anestezist- leri farkl› aray›fllara sevk etmifltir. ‹nhalasyon anestezik- lerinin toksik etkileri, tekrarlayan uygulamalar›n›n ya- ratt›¤› sorunlar, ortam havas›n› kirleterek çal›flanlar› et- kilemeleri gibi sak›ncalar› dikkate al›narak cerrahi gi- riflimlerde total intravenöz anestezi (T‹VA) kullan›m›

yayg›nlaflmaktad›r. Bu uygulama; hipnotik etkinin, aja- n›n intravenöz (iv) infüzyon fleklinde verilerek sa¤lan- d›¤›, bir dengeli anestezi fleklidir. Bu yöntem h›zl› ve güvenilir bir anestezi sa¤larken genellikle daha ekono- mik de olmaktad›r. Kümülatif etki, üzerinde durulmas›

gereken en önemli sorundur. T‹VA’de hedef, infüzyon ve eliminasyon h›zlar›n› dengeleyerek, belirli bir plaz- ma düzeyi sa¤lamakt›r ^(1,2). T‹VA uygulanan hastalarda derlenmenin inhalasyon anestezisine göre daha h›zl› ve kolay olmas› kullan›lan ajanlar›n k›sa distribüsyon fa- z›na, yüksek klirensine ve k›sa eliminasyon yar›lanma ömrüne sahip olmas› ile aç›klanabilir ⁽³⁾. T‹VA ile inhalasyon anestezisine oranla daha iyi bir kardiyo- vasküler stabilite elde edilebilir ve disritmi geliflme ris- ki de daha düflüktür. T‹VA ile cerrahi strese ba¤l› hormonal cevap minimalize edilebilir ⁽⁴⁾.

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Anesteziyoloji

Göztepe T›p Dergisi 19: 87-90, 2004

87 ISSN 1300-526X

(2)

Propofol, indüksiyonda ve anestezinin devam›nda di¤er ajanlarla birlikte veya tek bafl›na, yo¤un bak›mda veya bölgesel anestezi esnas›nda sedasyon amac›yla kulla- n›labilir ⁽⁵⁾. Midazolam, k›sa etki süresine sahip bir benzodiazepin türevidir. Analjezik etkisi olmad›¤› için opiodlerle kombine edilerek kullan›m› tercih edilir. An- cak, bu kullan›m›n derlenme süresini uzat›c› etkisi de bilinmektedir ⁽⁶⁾. Remifentanil ABD’de klinik kulla- n›ma 1996’da girmifl, ülkemizde ise y›llarda kullan›l- makta olan yeni bir potent mü reseptör agonistidir. ‹la- c›n en önemli özelli¤i, vücuttan at›l›m›n›n organ ifllevi- ne ba¤l› olmamas›, klirensinin çok h›zl› olmas› ve dolay›s›yla etkinin çok h›zl› bir flekilde ortadan kalkmas›- d›r ⁽⁷⁾.

Çal›flmam›zda remifentanilin, propofol ve midazolam ile kombinasyonlar›yla uygulanan T‹VA’da postoperatif derlenme üzerine etkilerini karfl›laflt›rmay› amaç- lad›k.

MATERYAL ve METOD

Kurum izni ve hasta onay›yla, elektif bat›n cerrahisi planlanan, 18-70 yafl aras›, ASA I-II fizik durumda rasgele 40 hasta çal›flmaya al›nd›. Hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, kalp yetersizli¤i, solunum sistemi hastal›¤›, psikotrop ilaç kullan›m› öyküsü olanlar, kronik renal yetersizlik, karaci¤er yetersizli¤i ve eritromisin kullanmakta olan hastalar çal›flma d›fl›

b›rak›ld›. Tüm hastalara anestezi bafllang›c›ndan 30 dakika önce 0,5mg im atropin yap›ld›. Rasgele iki gruba ayr›lan hastalara 1 µg/kg iv remifentanil 60 saniyede verilip 1 dakika bekledikten sonra Grup P’de 2 mg/kg propofol, Grup M’de 0.3 mg/kg midazolam 60 saniyede uyguland›. Entübasyon 0.1 mg/kg vekuronyum bromür ile sa¤land›. Anestezi idamesinde

% 50 N₂O/O₂ inhalasyonu + 0.5 µg/kg/dk remifentanil ve grup P’de 75 µg/kg/dk propofol, grup M’de 0.07 mg/kg/sa midazolam infüzyonu kullan›ld›. Propofol ve midazolam in- füzyonlar› operasyon bitiminden 10 dk önce, remifentanil in- füzyonu ve N₂O inhalasyonu son cilt dikifli ile sonland›r›ld›

ve % 100 O₂verilmeye baflland›. Bu andan itibaren spontan solunumun bafllama zaman›, ekstübasyon, emirle göz açma, kooperasyon ve oryantasyon zamanlar› dakika olarak kaydedildi. Postoperatif a¤r› de¤erlendirmesi 10 puanl› vizuel ana- log skala (VAS) (Tablo 1), sedasyon de¤erlendirmesi Aldrete skorlamas› (Tablo 2) ile 0., 10. ve 30. dakikalarda yap›ld›.

‹statistiksel analiz ikili karfl›laflt›rmalarda Mann Whitney U, çoklu karfl›laflt›rmalarda Friedman testi ile yap›ld›. p<0.05 anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

Hastalar›n demografik özellikleri ve anestezi süreleri benzer bulundu (p>0.05) (Tablo 3). Her iki grup ara- s›nda spontan solunumun bafllama zaman› istatistiksel olarak benzer bulunsa da (p>0.05), klinik olarak propofol grubunda daha k›sa oldu¤u gözlendi. Ekstübasyon, emirle göz açma, kooperasyon ve oryantasyon zamanlar› propofol grubunda anlaml› olarak k›sa bulundu (p<0.05) (fiekil 1). VAS ve Aldrete skorlanmas›n›n karfl›laflt›rmas›nda ise iki grup aras›ndaki fark anlams›z bulundu (p>0.05). Grup M’de 1 hastaya Aldrete skorunun 4’e düflmesi nedeniyle flumazenil uyguland›.

TARTIfiMA

‹ntravenöz anestezi hipnoza kolay, h›zl› ve sorunsuz bir flekilde ulafl›lmas›, etki süresinin kolay kontrol edilebil-

Tablo 1. VAS skorlamas›.

10-0- A¤r› yok Çok fliddetli a¤r›

Tablo 2. Alderete Skorlamas›.

RENK

AKT‹V‹TE

DOLAfiIM

SOLUNUM

B‹L‹NÇ

2-Pembe

1-Soluk veya esmer 0-Siyanotik

2-Bütün ekstremiteler hareketli 1-‹ki ekstremite hareketli 0-Hareket yok

2-OAB normalin % 20’si 1-OAB normalin % 20-50’si 0-OAB normalden % 50 fazla 2-Öksürük ve derin solunum 1-Yüzeyel fakat yeterli gaz de¤iflimi 0-Apne veya obstrüksiyon 2-Uyan›k, oryante

1-Uyand›r›labilir fakat uykuya me¤illi 0-Cevaps›z

Tablo 3. Hastalar›n demografik özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas›.

Cinsiyet (E/K) Yafl (y›l) A¤›rl›k (kg) Operasyon süresi (dk) Anestezi süresi (dk) ASA (I/II)

Grup P X±SD

10/10 38.05±10.86

68.7±7.86 77.25±26.7 87.30±25.03

10/10

Grup M X±SD

10/10 39.85±10.45

63.5±9.04 79.75±20.09 90.12±24.86

10/10

p

>0.05

fiekil 1. ‹ki grup aras› derlenme sürelerinin karfl›laflt›r›lmas›.

88

(3)

mesi ve h›zl› derlenme sa¤lamas› nedeniyle inhalasyon anestezisine iyi bir alternatiftir. Ayr›ca, kardiyovasküler sistem aç›s›ndan daha stabil bir anestezi sa¤lamas›, solunum sistemine olan depresif etkilerinin ve postoperatif solunumsal komplikasyonlar›n geliflme risklerinin daha az olmas› nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir.

Ameliyathane ortam›n›n ve derlenme odalar›n›n at›k gazlarla kirlenmemesi ve çal›flanlar›n bundan etkilen- memeleri di¤er önemli üstünlükleridir. T‹VA ile cerrahi strese reaksiyon olarak geliflen hormonal yan›tlar›n daha kolay kontrol edilebilmesi bu ajanlar›n özellikle kar- diyak cerrahide kullan›mlar›n› popüler hale getirmifltir ⁽⁴⁾. Propofol k›sa etki süreli bir iv anestezi ajan›d›r. Baro- refleks duyarl›l›¤›n› azaltmaz ve santral sempatolitik ve/veya vagotonik etki ile hipotansiyona refleks olarak taflikardi geliflimini engeller ^(8-10). Midazolam, analjezik özelli¤i olmayan bir benzodiazepin türevidir. Kar- diyovasküler etkilerinin minimal oluflu ve metabolitleri- nin zay›f hipnotik etkili oluflu nedeniyle intravenöz anestezide tercih edilmektedir. Midazolam ile oluflturu- lan anestezi özgül antagonist flumazenil uygulamas› ile h›zla ortadan kald›r›labilir ⁽¹¹⁾. Remifentanil, kan ve doku esterazlar› taraf›ndan h›zla hidrolize edilen, bu nedenle etki süresi çok k›sa olan, T‹VA uygulamas› için de¤erli bir ajand›r. ‹nfüzyonun sonlanmas›ndan sonra 3- 5 dakika içinde etkisi kaybolmaktad›r. En önemli yan etkileri; solunum depresyonu, infüzyon h›z›na ba¤l›

olarak geliflen kas rijiditesi ve bradikardidir ^(12-15). Hogue ve ark. ⁽¹⁶⁾7 ayr› t›bbi merkezde, elektif olarak, protez operasyonu, vertebral, intraabdominal ve torasik cerrahi uygulanan toplam 161 hasta üzerinde remifentanil 1 _µg/kg ve propofol 0.5-1 mg/kg ile gerçeklefltir- dikleri anestezi indüksiyonunu takiben ayn› ilaçlarla T‹VA uygulam›fllar, propofol ve remifentanil infüzyon- lar›n› son cilt dikifli ile sonland›rm›fllard›r. Schuttler ve ark. ⁽¹⁷⁾major abdominal cerrahi planlanan hastalara, Grundmann ve ark. ⁽¹⁸⁾ vertebra cerrahisi geçirecek hastalara çal›flmam›zdaki dozlara eflit dozlarda propofol ve remifentanil ile T‹VA uygulam›fllar, infüzyonlar›

Hogue ve ark. gibi son cilt dikiflinde sonland›rm›fllard›r.

Çal›flmam›zda grup P’de spontan ventilasyon zaman›

1,9 dk, ekstübasyon zaman› 2.6 dk, emirle göz açma 1.2 dk, kooperasyon zaman› 1.9 dk, oryantasyon zaman›

2.8 dk olarak bulunurken Hogue, Schuttler, Grundmann ve ark.’n›n çal›flmalar›nda bu de¤erler bizim de¤erleri- mizin yaklafl›k iki kat› olarak saptanm›flt›r. Rowbotham

ve ark.’n›n ⁽¹⁹⁾ çal›flmam›zda kulland›¤›m›z dozlara benzer dozlarda propofol ve remifentanil kullanarak gerçeklefltirdikleri, ancak propofol infüzyonunu cer- rahinin bitiminde sonland›rd›klar› T‹VA çal›flmas›nda ise spontan ventilasyon zaman›n› 7.6±4 dakika ve ekstübasyon zaman›n› 9.5±4.1 dakika olarak sapta- m›fllard›r. Derlenme süreleri aras›ndaki bu farkl›l›¤›

çal›flmam›zda propofol infüzyonunu operasyonun bitiminden 10 dk önce sonland›rmam›za ba¤lad›k.

Chollet-Rivier ve ark. ⁽²⁰⁾ ambulatuar KBB cerrahisi planlanan 80 hasta üzerinde alfentanil ile birlikte midazolam ve propofol infüzyonlar›n›n peroperatif hemodi- nami ve postoperatif derlenme üzerine etkilerini karfl›- laflt›rm›fllar ve operasyon bitiminde her hastaya rutin olarak flumazenil uygulam›fllard›r. Midazolam grupla- r›ndaki her hastaya rutin olarak flumazenil uygulamalar›ndan dolay› postoperatif erken dönemde propofol gruplar›na göre midazolam gruplar›nda saptad›klar›

belirgin olarak daha h›zl› derlenme, çal›flmam›zda ancak gerekti¤i zaman flumazenil uygulamam›z nedeniyle ayn› flekilde gözlenmedi.

Nillson ve ark. ⁽²¹⁾bat›n cerrahisi planlanan hastalarda midazolam 0.3 mg/kg ve fentanil 0.2 mg ile yapt›klar›

indüksiyon sonras›nda 0.25 mg/kg/sa dozunda midazolam infüzyonu ve gerekti¤inde bolus halinde fentanil enjeksiyonlar› uygulad›klar› T‹VA sonras›ndaki derlenme özellikleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda, çal›flmam›zda daha kolay ve h›zl› derlenme sa¤land›¤› gözlendi. Derlenme döneminde görülen bu farkl›l›¤› midazolam infüzyonu- nu daha yüksek dozda kullanmalar›na ve uzun etki sü- reli opioid tercih etmelerine ba¤lad›k .

Kovac ve ark. ⁽²²⁾total abdominal histerektomi uygulanan, Witkowski ve ark. ⁽²³⁾vertebra cerrahisi uygulanan hastalarda dengeli anestezi s›ras›nda remifentanil ve alfentanil infüzyonlar›n› karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, bizimle benzer doz kulland›klar› remifentanil gruplar›nda spontan ventilasyon, emir ile göz açma ve ekstübasyon zamanlar› çal›flmam›z ile uyumlu bulun- mufltur.

Remifentanil infüzyonu yap›lan çal›flmalarda naloksan ihtiyac› farkl› çal›flmalarda farkl› olarak belirlenmifltir.

Bu ihtiyac› Houge ve ark. % 18, Kovac ve ark. % 15, Witkowski ve ark. % 15.7 olarak belirtirken, bizim ça- l›flmam›zda hiçbir hastam›zda naloksan ihtiyac› olmad›.

G. Ebru Ergün ve ark., Total intravenöz anestezide remifentanil-propofol ile remifentanil-midazolam kombinasyonlar›n›n derlenme üzerine etkileri

89

(4)

Rowbotham ve ark.n›n ⁽²⁴⁾propofol ve remifentanil ile yapt›klar› çal›flmalar›nda postoperatif 0. dk’da a¤r›dan yak›nan hastalar›n oran› % 2 bulunurken, çal›flmam›zda istatistiki anlam görülmemekle beraber propofol grubunda % 0, midazolam grubunda % 5 olarak gözlendi.

Bu durumu propofolün hafif analjezik özelli¤ine ba¤- lad›k.

Houge ve ark. ⁽¹⁶⁾, Kortilla ve ark. ⁽²⁵⁾, Bowdle ve ark.

(26)’n›n çal›flmalar›nda Aldrete skorunun 9 puana ulafl- mas› için gereken süre 22-25 dk olarak saptand›. Çal›flmam›zda bu süre 10 dk bulundu. Derlenme süresindeki bu farkl›l›¤› ad› geçen çal›flmalar›n propofol infüzyon- lar›n› operasyon bitiminde sonland›rmalar›na ba¤lad›k.

Sonuç olarak, T‹VA’da postopertif derlenme özellikleri göz önüne al›nd›¤›nda remifentanil-midazolam kombi- nasyonunun, gere¤inde benzodiazepin antagonisti flumazenil kullan›larak remifentanil-propofol uygulamas›- na iyi bir alternatif oldu¤u kanaatine var›ld›.

KAYNAKLAR

1. Kayhan Z: Klinik Anestezi. Geniflletilmifl 2. Bask›, Logos Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 1997, sf 85.

2. Miller RD: Anesthesia. Fifth Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia Pennsylvania 2000, Vol 1, p 336-7.

3. Kay B: Total Intravenous Anaesthesia. Volume 21, Elsevier Science Publishers B.V., Amsterdam, 1991, p 176.

4. Kay B: Total Intavenous Anaesthesia. Volume 21, Elsevier Science B.V., Amsterdam, 1991, p 6-13.

5. Kayhan Z: Klinik Anestezi. Geniflletilmifl 2.Bask›, Logos Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 1997, sf 103-104.

6. Kay B: Total Intravenous Anaesthesia. Volume 21, Elsevier Science B.V., Amsterdam, 1991, p 177.

7. Miller RD: Anesthesia. Fifth Edition, Churchill Livigstone, Philadelphia Pennsylvania, 2000, Vol 1, p 235-237.

8. Miller RD: Anesthesia. Fifth Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia Pennsylvania, 2000, Vol 1, p 249-254.

9. Kayhan Z: Klinik Anestezi. Geniflletilmifl 2. Bask›, Logos

Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 1997, sf 102-104.

10. Morgan JR. GE, Mikhail SM: Clinical Anesthesiology, Appleton & Lange & A Simon & Schuster Company, 1996, p146.

11. Miller RD: Anesthesia. Fifth Edition. Churchill Livingstone, Philadelphia Pennsylvania, 2000, Vol 1, p 229-237.

12. Glass PA, Gan TJ, Howell S: Remifentanilin Farmakokinetik ve Farmakodinamik Özellikleri. Anesthesia & Analgesia Eki, Cilt 89, Ek 4, 1999, sf 7-14.

13. Egan TD: Remifentanil Pharmacokinetics and Pharmacodyna- mics. Clin. Pharmacokinet 29(2):80-94, 1995.

14. Miller RD: Anesthesia. Fifth Edition. Churchill Livinston, Philadelphia Pennsylvania, 2000, Vol 1, p 315-316.

15. Patel SS, Spencer CM: Remifentanil. Drugs 52(3):417-427, 1996.

16. Hogue CW, Bowdle TA, Duncalf D, Miguel R, Pitts M,Batenhorst R, et al: A Multicenter Evaluation of Total Intravenous Anesthesia With remifentanil and Propofol for Elective Inpatient Surgery. Anesth Analg 83:279-85, 1996.

17. Schuttler J, Albrecht S, Breivik H: A Comparison of Remifentanil and Alfentanil in Patients Undergoing Major Abdo- minal Surgery. Anaesthesia 52:307-17, 1997.

18. Grundmann U, Risch A, Kleinschmidt S, Klatt R, Larsen R:

Remifentanil-Propofol Anesthesia in Vertebral Disc Operations: A Comparison With Desflorane-N2O Inhalation Anesthesia. Effect on Haemodynamic and Recovery. Anaesth Analg 85:1002-7, 1997.

19. Rowbotham DJ, Peacock JE, Jones RM, Speedy HM, Sneyd JR, Nolan JP, et al: Comparison of remifentanil In Combination With Isoflurane or Propofol For Short-Stay Surgical Procedures. Br J Anaesth 80:752-5, 1998.

20. Chollet-Rivier M, Ravussin P: Midazolam-flumazenil vs.

Propofol in Ambulatory ENT Endoscopic Procedures. European Journal of Anaesthesiology 9:377-385, 1992.

21. Nillson A, Tamsen A, Persson P: Midazolam-Fentanyl Anesthesia For Major Surgery. Plasma levels of Midazolam During Prolonged Total Intravenous Anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 30:66-69, 1986.

22. Kovac A, Azad S, Batenhorst R, Steer P, McNeal S: Remi-fentanil Versus Alfentanil Balanced Anestesia For Total Abdominal Hysterectomy. Anesthesiology (83):A383, 1995.

23. Witkowski T, Azad S, Lessin J, Torjman M, Marr A, Johnson RE, et al: Recovery Following Remifentanil For Prolonged Opera- tions: A Comperison With Alfentanil. Anesthesiology (83):A378, 1995.

24. Kortilla K, Ostman P, Faure E: Randomized Comparison of Recovery After Propofol-Nitrous Oxide Versus Thiopentone- Isoflurane-Nitrous Oxide Anaesthesia in Patients Undergoing Ambulatory Surgery. Acta Anaesthesiol Scand 34:S400-3, 1999.

25. Bowdle TA, Camporesi EM, Maysick L, Hogue CW, Miguel RV, Pitts M, et al: A Multicenter Evaluation of Remifentanil For Early Postoperative Analgesia. Anesth Analg 83:1292-7, 1996.

90