TÜRKİYE’DE VE DÜNYADA ÇOCUK SAĞLIĞININ DURUMU VE SAĞLIĞIN KORUNMASI

(1)

TÜRKİYE’DE VE DÜNYADA

ÇOCUK SAĞLIĞININ DURUMU VE SAĞLIĞIN KORUNMASI

Doç Dr Seda Topçu

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

(2)

• Çocuk sağlığının tanımı ve önemi

• Çocuk sağlığının durumu

• Beslenme

• Büyüme

• Bağışıklama

(3)

SAĞLIK

Sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedenen, ruhen ve sosyal

yönden tam bir iyilik halidir.

Dünya Sağlık Örgütü

(4)

Çocuk kimdir?

• Çocuk Haklarına Dair Sözleşmeye göre;

ulusal yasalarca daha genç bir yaşta reşit

sayılma hariç, 18 yaşın altındaki her insan

çocuk sayılmaktadır.

(5)

Toplumsal Sağlık Ölçütleri

• Toplumu sağlık, hastalık, ölüm,

doğurganlık, sağlık hizmetlerinden yararlanma gibi değişik yönleri ile tanımlar.

• Bir toplumun sağlık düzeyini saptamak

için geliştirilmiştir.

(6)

Toplumsal Sağlık Ölçütleri

• Ölüm oranları (mortalite)

• Doğurganlık oranları (fertilite)

• Hastalık oranları (morbidite)

• Diğer ölçütler (Beslenme vb)

(7)

Yaş ve cinsiyete göre nüfus yapısı, 2005

Az gelişmiş ülkeler Gelişmiş ülkeler

Erkek Kadın Erkek Kadın

75-79 80+

70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 17-19 10-16

5-90-4 YAŞ

United Nations, World Population Prospects: The 2002 Revision (medium scenario), 2003

Dünya nüfusunun yaş dağılımı Dünya nüfusunun yaş dağılımı

Milyon

(8)

Toplam Nüfus 79.512.000 5 yaş altı nüfus 6.775.000 18 yaş altı nüfus 24.162.000 Yıllık doğum sayısı 1.294.000 Gayri safi milli hasıla 10950 ABD $

Türkiye’de çocuk nüfus

UNICEF, The State of the World’s Children, 2017 raporu

(9)

Türkiye’de 5 yaş altı çocuk ölüm hızı (oranı)

% ^o 13

*1 yılda 5 yaşını doldurmadan ölen çocuk sayısı 25.000*

Dünyada 118. sırada

(10)

World Health Statistics, 2008

Beş yaş altı ölüm hızı

(11)

Bebek Ölüm Hızı

%

⁰

11

(12)

Ülkemizde çocuk ölüm hızlarındaki değişim

(1960-2012)

(13)

Dünyada 5 yaş altı çocukların ölüm nedenleri

•Yenidoğan ölümleri

•Pnömoni

•İshalli hastalıklar

•Sıtma

•Kızamık

•HIV/AIDS

•Kazalar

•Diğer hastalıklar

(14)

Türkiye’de 5 yaş altı çocukların ölüm nedenleri

TÜİK, Ölüm İstatistikleri, 2008

•Yenidoğan ölümleri

•Kalp hastalıkları

•Meningokok enf.

•Doğuştan gelme hast.

•Pnömoni

•Doğumda anoksi, hipoksi

•Diğer hastalıklar

(15)

Yenidoğan döneminde bebek ölüm nedenleri

• Doğum travmaları

• Prematürite

• Düşük doğum ağırlığı

• Doğumsal anomaliler

• Rh uyuşmazlığı

• Yenidoğan tetanozu

• Yenidoğan enfeksiyonları

• Sepsis

(16)

Bebek ve çocuk ölümlerinde farklılıklar

• Sağlık Hizmeti

– Sağlık hizmetine ulaşma güçlüğü

– Yeterli sayıda ve eğitimli sağlık personeli eksikliği

• Kırsal – Kentsel farkı

• Bölgesel farklılık

• Anneye ait faktörler

• Çocuğa ait faktörler

(17)

Çocuk ölümlerindeki farklar Anneye ait faktörler

• Yenidoğan ve bebek ölüm hızları ile 5YÇÖH’nın en düşük olduğu anne yaşı; 20-39 yaş arası

• Anne eğitim düzeyi yükseldikçe bebek ölüm hızları azalır.

• Doğum sayısı arttıkça ölüm hızları da artar.

• Doğum aralıkları 2 yıldan daha kısa olan çocuklarda ölüm riski daha yüksektir.

(18)

Anne Eğitim Düzeyi ve

Çocuk Ölümlerindeki Farklılık

Binde

(19)

Çocuk ölümlerindeki farklar Genel nedenler

• Doğum öncesi bakıma ulaşabilme

• Doğumun sağlıklı koşullarda sağlık personeli yardımı ile yapılması

• Yenidoğan bakımı

• Ulaşılabilen sağlık hizmetleri

(20)

Doğumun yapıldığı yer

(21)

Çocuk ölümlerinde gelişmişlik açısından farklar (1-5 yaşta)

• Gelişmiş ülkelerde;

– Kazalar

– Doğumsal anomaliler – Kanserler

• Gelişmekte olan ülkelerde;

– Pnömoni – İshal

– Kızamık

Korunulabilir hastalıklar

(22)

ÇÖZÜM ÇÖZÜM

SAĞLIK VE

BESLENME EĞİTİM

AİLE PLANLAMASI

YOKSULLUK, NÜFUS ARTIŞI VE ÇEVRE BASKISININ ÇÖZÜMÜ

(23)

Bebek - Çocuk Sağlığını İyileştirme Çabaları

• G (Growth monitoring- Büyümenin izlenmesi)

• O (ORS - Oral rehidrasyon sıvısı)

• B (Breast feeding - Anne sütü)

• I (İmmünizasyon)

• F (Female education - Kadının eğitimi)

• F (Food suplementation- Gıda desteği)

• F (Family planning - Aile planlaması)

(24)

Türkiye’de yürütülen Çocuk Sağlığı Programları

• Genişletilmiş bağışıklama programı

• Aile planlaması programları

• Anne sütünün teşviki, bebek dostu hastaneler programı

• Büyüme ve gelişmenin izlenmesi programı

• İshalli hastalıkların kontrolü programı

• Akut solunum yolu enfeksiyonlarının kontrolü programı

• İyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması programı

• Fenilketonüri tarama programı

• Ağız ve diş sağlığını iyileştirmede flor kullanımı programı

• Genetik hastalıklardan korunma programı

• Yenidoğan canlandırma programı

• Çocukluk çağı hastalıklarına bütüncül yaklaşım

• D vitamini yetersizliğinin ve kemik sağlığının korunması projesi

• ………

(25)

(26)

Beslenmenin Temel İlkeleri

(27)

Süt çocuğunda beslenme neden

önemlidir ?

• Doğumdan sonra ilk 2 yıl en uygun büyüme, sağlık ve davranış gelişimi için kritik pencere dönemidir.

• Bu dönemde, yetersiz beslenme çocukluk çağı hastalanma ve ölüm oranlarında artışa yol açar.

• Çocuklar kalıtsal büyüme potansiyellerine ancak

yeterli ve dengeli beslenme ile erişebilirler.

(28)

SÜT ÇOCUĞUNDA BESLENME ŞEKİLLERİ

1) Anne sütü ile beslenme -Tek başına anne sütü ile

-Anne sütünün egemen olduğu beslenme -Karışık beslenme

2) Yapay beslenme

3) Tamamlayıcı beslenme

(29)

Doğal Beslenme

Anne sütü bebek için tek seçenektir.

- İlk 6 ay bebeğin ihtiyaçlarını karşılayabilen tek besindir.

- İlk 6 ay boyunca sadece anne sütü önerilir.

(30)

Karışık beslenme

Anne sütü ile birlikte inek sütünden hazırlanmış başka sütlerin verilmesi

Yapay beslenme

0-6 aylar arasında bebeğin anne sütü dışında inek

sütünden elde edilmiş formül sütler ile beslenmesi

(31)

Anne sütünün faydaları

• Bebek için en ideal birleşimde besleyicileri içerir.

• Her zaman hazır, steril, uygun ısıda ve ekonomiktir.

• Sindirime yardımcı faktörleri, enfeksiyonu önleyen faktörleri, hormonlar ve büyüme faktörlerini içerir.

• Çene ve diş gelişiminde rolü vardır (kalsiyum ve fosfor içeriği zengin).

• Allerjiye karşı koruyucudur.

• Bebekte bazı kronik hastalıkların oluşma riskini azaltır (Tip I DM,Çölyak hastalığı, obezite, koroner kalp hastalığı).

• Bebeğin ruhsal ve zihinsel gelişimine yardımcı olur.

• Anne–bebek arasında duygusal bağı güçlendirir.

• Kontraseptif etkisi vardır.

• Annede meme kanseri, over kanseri, osteoporozis ve anemi gelişimini engeller.

(32)

Emzirmede Dikkat Edilmesi Gerekenler (I)

• Doğum sonrası ilk 30-60 dakika içinde emzirme başlamalı

• Doğumdan hemen sonra bebeğin annesinin memesini emmesi süt yapımı için en iyi uyarandır.

• Öncesinde hiçbir içecek verilmemeli.

• Süt üretimini arttırmak için bebek-anne aynı odada kalmalı.

(33)

Emzirmede Dikkat Edilmesi Gerekenler (II)

• Bebek ilk 6 ay yalnızca anne sütü almalı.

• Altı ayın üzerinde tüm bebekler tamamlayıcı besin almalı, 2 yıl emzirilmelidir.

• Anne uygun ve yeterli beslenmeli, bol sıvı almalıdır.

• Annenin dinlenmesi sağlanmalı ve ruhsal yönden desteklenmelidir.

• Bebekler AS ile beslendikleri dönemde büyüme ve gelişme yönünden izlenmelidir.

(34)

Ne sıklıkta emzirmeli ?



Her bebek kendi emzirme periyodunu belirler.



Her istediğinde emzirmek önerilir.



Yenidoğan bebekler sıklıkla 24 saat içinde 8-12 kez her göğüsü 10-15 dakika olacak şekilde

emerler.

(35)

Anne sütünün verilemediği durumlar

• Annenin lityum, kemoterapötik ilaçlar,radyoaktif maddeler, ergotamin türevleri almakta olması.

• Annede HIV (+) olması.

• Annede psikoz ve depresyon durumu.

• Bebekte galaktozemi varlığı.

• Bebekte fenilketonüri varlığında kan fenilalanın düzeyi kontrol edilerek verilmeli, kontrol

edilemiyorsa uygun mama seçilmelidir.

• Annede açık tüberküloz varsa anne tedavi altına

alınarak anne sütü ile beslenme sürdürmelidir.

(36)

Yapay Beslenme

• Formül sütler: İnek sütünden yapılarak bileşimi anne sütüne benzeyecek şekilde değiştirilmiş sütler

• İnek sütü

(37)

• Yapay beslenmede bebeklerin besinleri steril koşullarda hazırlanmalıdır.

• Bebek hiç anne sütü alamayacaksa biberon ile beslenebilir.

• Biberon kaynatılmalıdır.

• Eller yıkanmalıdır.

• Formül süt, kutunun üzerindeki ölçüye göre hazırlanmalıdır.

• Bebek sırtüstü yatar durumda biberon ile beslenmemelidir.

Yapay Beslenme

(38)

Anne sütü alamayan ve formül süt alma olanağı olmayan bebekler için zorunlu besin kaynağı inek sütüdür.

İnek sütünün olumsuz özellikleri:

• Allerjenik

• Anemi ve ishale neden olabilir.

• Anne sütünün koruyucu etmenlerinden yoksundur.

Fakat mecbur kalındığında yaşa göre sulandırılarak verilebilir

Yapay Beslenme

(39)

ANNE SÜTÜNÜ TAMAMLAYICI BESLENME

(40)

Anne sütünü tamamlayıcı beslenme

Tek başına emzirmenin süt çocuğunun

besin gereksinimlerini karşılamaya yeterli

olamadığı altıncı ayda başlatılan, yarı katı

ve katı besin çeşitlerinin alıştırıldığı, aile

sofrasına geçiş sürecidir.

(41)

• 6. aydan sonra bebeğin besin, enerji, vitamin ve mineral açığı olduğundan tamamlayıcı beslenme gereklidir.

• Sık emzirme 2 yaşına kadar sürdürülebilir.

Anne sütünü tamamlayıcı beslenme

(42)

Tamamlayıcı Beslenme Nedir?

• Tamamlayıcı besinler

– Geçiş besinleri – Aile yemekleri

Süt çocukları için özel hazırlanmış besinlerdir

Ailenin diğer fertlerinin tükettiği sofra yemekleridir

(43)

Tamamlayıcı Besinler Nasıl Başlanmalıdır?

• Tamamlayıcı besine az miktarda (1-2 tatlı kaşığı püre kıvamında) başlanır.

• Sulu gıdalar bebeğin mide kapasitesini çabuk

doldurup yeterli ve sağlıklı besin alımına engel olur.

Bu nedenle besinler püre kıvamında verilmelidir.

• En az 3 gün aynı besinle devam edilir, beslenme

toleransı değerlendirilir.

(44)

Öğün Sıklığı Ne Olmalıdır?

• Sağlıklı beslenen anne tarafından emzirilen bir süt çocuğunun günlük öğün sıklığı

– 6-8 ayda 2-3 kez – 9-11 ayda 3-4 kez

– 12-24 ayda 3-4 kez ve bir parça meyve

• Öğün sıklığının gerekenden fazla olması anne

sütünün daha az alınmasına yol açar

(45)

Tamamlayıcı besin miktarı

Yaş Kıvam Sıklık Öğündeki miktar

6. aydan

sonra Püre sebze, et,

meyve püresi 2 ana öğün

+sık emzirme 2-3 yemek kaşığı dolusu 7-8 ay Pütürlü besin

(çatalla ezilmiş) 3 ana öğün

+sık emzirme Giderek artırarak 2/3 kase dolusu 9-11 ay Küçük parçalara

kesilmiş ve

bebeğin elle kolay yakalayacağı besinler

3 ana öğün + 1 ara öğün + anne sütü

¾ kase

12-24 ay Aile besinleri, gerekirse küçük

parçaya kesilmiş ya da ezilmiş besin

3 ana öğün + 2 ara öğün + anne sütü

Tam kase

250 ml’lik kase

(46)

Uygun Tamamlayıcı Besinler Hangileridir?

• Bitkisel kaynaklı

– Tahıllar, kök bitkiler, sebze ve meyveler, baklagiller

• Hayvansal kaynaklı

– Et, karaciğer, balık, deniz ürünleri, yumurta, süt ve süt ürünleri

(47)

Destekler

• Bebeklere doğumdan itibaren D vitamini verilmelidir (2 yıl).

• 4-6 aylık bebeklere demir desteği

başlanmalıdır (2 yıl).

(48)

Sonuç olarak;

• İlk altı ay sadece anne sütü verilmelidir.

• Her anne emzirmesi konusunda desteklenmelidir.

• Anne sütü verilemeyen durumlarda yapay beslenme uygulanır.

• Altıncı aydan sonra tamamlayıcı beslenmeye geçilmelidir.

• Bebeklere demir ve D vitamini desteği verilmelidir.

• Yanlış ek besin verilmesi ishal, kabızlık gibi

sorunlara neden olabilir.

(49)

Büyüme

(50)

• Büyüme hücre sayı ve büyüklüğünün artmasına bağlı olarak vücut hacminin ve kütlesinin artmasıdır.

• Çocukluk döneminin en temel özelliği dinamik bir büyüme dönemi olmasıdır.

• Büyüme hücre sayı ve büyüklüğünün artmasına bağlı olarak vücut hacminin ve kütlesinin artmasıdır.

• Çocukluk döneminin en temel özelliği dinamik bir büyüme dönemi olmasıdır.

Büyüme

(51)

Büyümeyi etkileyen etmenler

(52)

Büyümenin değerlendirilmesinde kullanılan ölçütler

• Vücut ağırlığı ve ağırlık artış hızı

• Boy uzunluğu ve boy uzama hızı

• Baş çevresi ve artma hızı

• Vücut bölümlerinin birbirlerine oranları

• Büyüme eğrileri

(53)

• Büyüme hızının en yüksek olduğu dönemler

– İntrauterin dönem

– Süt çocukluğu – bebeklik dönemi – Ergenlik

• Büyümede sıra düzeni – Baş (ilk aylar)

– Göğüs çevresi (6. aydan itibaren) – Ekstremite uzaması (9 – 12 aydan

itibaren)

Büyüme hızının değişkenliği

Büyüme döllenmeden adolesan dönemin

sonuna dek sürer Büyüme

döllenmeden adolesan dönemin

sonuna dek sürer

(54)

• Biyolojik farklılık

– Çan eğrisi –normal dağılım

• Cinsiyete bağlı farklılık – Kız ve erkek çocukların

büyüme hızı farklıdır

– Erişkin kadın ve erkek boyu arasında 12-13 cm fark vardır

Büyümenin

fizyolojik

farklılıkları

(55)

• Aynı çocukta büyüme temposunda farklılık

– Aynı çocukta aralıklarla büyüme atakları ve

yavaşlamaları olabilir.

• Mevsimsel farklılık

– Büyümede zirve ilkbahar ve yaz aylarında olur.

Büyümenin

fizyolojik

farklılıkları

(56)

Haftada bir Ayda bir Üç ayda bir Altı ayda bir Yılda bir

Büyümenin izlenmesi Büyümenin izlenmesi

• Sağlıklı yaşam için çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla standart büyüme eğrilerinde değerlendirilmesi, normalden sapmaların erken tanımlanıp çocukta kalıcı etkiler yapmadan önlenmesi programıdır.

(57)

Vücut ağırlığı ve ağırlık artış hızı

Doğumdan sonraki ilk 3-4 gün içinde fizyolojik tartı kaybı olur

-tartıda %10’a kadar olan azalma-

Doğumdan sonraki ilk 3-4 gün içinde fizyolojik tartı kaybı olur

-tartıda %10’a kadar olan azalma-

5. ayda doğum tartısının iki katı 12. ayda üç katı

24. ayda dört katı

(58)

Boy uzama hızı

• Miadında doğan bebeğin ortalama boy uzunluğu 50 cm

Doğum

12. ay

(59)

12. ay

Ergenlik

Boy uzama hızı

•Bir yaşında; doğum boyunun 1.5 katına (ortalama 75 cm)

•Dört yaşında; doğum boyunun 2 katına (ortalama 100 cm)

•On iki yaşında ise doğum boyunun 3 katına erişmiş olur

(60)

Boy uzama hızı

Ergenlikte;

Doruk büyüme hızı

(Büyümenin en hızlı olduğu dönemdeki boy büyüme hızı)

Kızlarda Tanner evre 2-3’te ortalama 9 cm/yıl

Erkeklerde Tanner evre 4-5’te ortalama 10.3 cm/yıl

Puberte boyunca toplam kazanılan boy:

•Kız çocuklar ort. 25 cm

•Erkek çocuklar ort. 28 cm

Ergenlikte;

Doruk büyüme hızı

(Büyümenin en hızlı olduğu dönemdeki boy büyüme hızı)

Kızlarda Tanner evre 2-3’te ortalama 9 cm/yıl

Erkeklerde Tanner evre 4-5’te ortalama 10.3 cm/yıl

Puberte boyunca toplam kazanılan boy:

•Kız çocuklar ort. 25 cm

•Erkek çocuklar ort. 28 cm

(61)

Doğumda

~35 cm Doğumda

~35 cm

Baş çevresi büyüme hızı

(62)

Vücut bölümlerinin birbirine oranları

• Özellikle büyüme geriliğinden şüphelenilen durumlarda yararlıdır.

•Baş-pubis uzunluğu

•Pubis-ayak uzunluğu

•Oturma yüksekliği

•Kulaç uzunluğu

•Baş-pubis uzunluğu

•Pubis-ayak uzunluğu

•Oturma yüksekliği

•Kulaç uzunluğu

Baş-pubis/pubis-ayak oranı

(63)

Büyümenin değerlendirilmesinde kullanılan standartlar ve referans değerler

• Büyüme izleminde elde edilen ölçümlerin birbirleri ile karşılaştırılma yöntemleri sonucunda yaşa göre boy ya da ağırlık temelli büyüme eğrileri geliştirilmiştir.

• Bu eğriler ile izlem çocuğun büyüme durumunu ve aynı yaş ve cinsteki yaşıtlarına göre büyüme sürecinin durumunu gösterir.

(64)

Olcay Neyzi standartları Erkek çocuk

0 – 36 ay 0 – 20 yaş

Boy

Ağırlık

Baş çevresi

Boy

Ağırlık

(65)

Olcay Neyzi standartları Kız çocuk

(66)

Sonuç olarak;

• Çocukluk döneminin en temel özelliği; dinamik bir büyüme dönemi olmasıdır.

• Çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla

izlenmesi çocuk sağlığı izleminin en önemli basamaklarından birisidir.

• Çocukluk döneminin en temel özelliği; dinamik bir büyüme dönemi olmasıdır.

• Çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla

izlenmesi çocuk sağlığı izleminin en önemli basamaklarından birisidir.

(67)

Aşılama

(Bağışıklama)

(68)

Aşılama Aşılama

Aşılama, bulaşıcı hastalıkların azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılmasında toplumlar tarafından en yaygın kabul görmüş, en etkin ve en ekonomik

müdahale yöntemidir.

Aşılama, bulaşıcı hastalıkların azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılmasında toplumlar tarafından en yaygın kabul görmüş, en etkin ve en ekonomik

müdahale yöntemidir.

(69)

• Aktif Bağışıklama

– Antijenlerle aşılama

• Pasif Bağışıklama

– Hazır antikorların verilmesi

– Anneden bebeğe antikorların geçişi

(70)

Aşılamanın Amaçları

• Toplumun belli bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklığını arttırmak

• Bu hastalıkların eradikasyon ve eliminasyonunu sağlamak

• Etken ile karşılaşanlarda hastalık gelişimini önlemek

• Risk altındaki kişileri korumak

• Kişilerin bağışık olduğu hastalık sayısını arttırmak

(71)

Koruyuculuk Koruyuculuk

• Bazı aşılar neredeyse ömür boyu koruma sağlar.

• Bazıları kısmen koruma sağlar.

• Bazı aşıların ise korumayı sağlaması için düzenli aralıklarla tekrarlanması gerekir.

• Bazı aşılar neredeyse ömür boyu koruma sağlar.

• Bazıları kısmen koruma sağlar.

• Bazı aşıların ise korumayı sağlaması için düzenli aralıklarla tekrarlanması gerekir.

Aşının etkinliği

doğal hastalığa karşı koruyuculuğu ile değerlendirilir.

(72)

Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP)

• Aşı ile korunabilir hastalıkları kontrol altına almak ve hatta tamamen ortadan kaldırmak amacı ile hassas yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmadan önce ulaşıp bağışıklanmalarının sağlanması

(73)

T.C. Sağlık Bakanlığı 2018 Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi

Difteri, Tetanoz, Boğmaca, Çocuk felci, Tüberküloz, Kızamık, Hepatit B, Hemofilus influenza Tip B, Kızamıkçık, Kabakulak, Pnömokok, Suçiçeği, Hepatit A

(74)

Aşıya bağlı istenmeyen etkiler Aşıya bağlı istenmeyen etkiler

• Lokal

• Sistemik

• Lokal

• Sistemik

•Hafif

•Ciddi

•Hafif

•Ciddi

(75)

Genel aşı kontrendikasyonları (yapılamadığı durumlar)

• Bir önceki aşı dozundan sonra anaflaksi gibi ciddi allerjik reaksiyon oluşması

• Bir aşı bileşenine bağlı anaflaksi gibi ciddi bir

allerjik reaksiyon varlığı

(76)

Aşılamanın yapılamadığı bazı durumlar

• Orta ve ağır hastalık durumunun olması

• Canlı aşılar için bağışıklık sisteminin bozulmuş olduğu hastalık varlığı

• Aşıya göre değişen bazı durumlar

(77)

TÜRKİYE’DE VE DÜNYADA ÇOCUK SAĞLIĞININ DURUMU VE SAĞLIĞIN KORUNMASI