Çok İlaca Dirençli Tüberküloz İzolatlarında
Yaygın İlaç Direncinin Araştırılması*
Investigation of Extensive Drug Resistance in
Multidrug Resistance Tuberculosis Isolates
Bayhan BEKTÖRE1, Tunçer HAZNEDAROĞLU1, Orhan BAYLAN1, Mustafa ÖZYURT1, Nuri ÖZKÜTÜK2, Dilek ŞATANA3, Cengiz ÇAVUŞOĞLU4, Engin SEBER5
1GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul.
1GATA Haydarpasa Training Hospital, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey.
2Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa.
2Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Manisa, Turkey.
3İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.
3Istanbul University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey.
4Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir.
4Ege University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Izmir, Turkey.
5Taksim Verem Savaşı Dispanseri, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İstanbul.
5Taksim Tuberculosis Dispensary, Microbiology Laboratory, Istanbul, Turkey.
* Bu çalışma, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Döner Sermaye Kurulu’nun 31 Mart 2011 tarihli ve 02/2011 numaralı kararı ile desteklenmiş; 52. ICAAC Kongresi (9-12 Eylül 2012, San Francisco, USA)’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Son yıllarda tüm dünyada ilaca dirençli tüberküloz (TB) olgularında izlenen artış, halk sağlığını önem-li derecede tehdit etmektedir. Yaygın ilaca dirençönem-li TB (YİD-TB), birinci seçenek anti-TB ilaçlardan izoni-azid ve rifampisin direncine [çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) tanımı] ek olarak herhangi bir florokinolona ve parenteral verilen ikinci seçenek anti-TB ilaçlardan en azından birisine direnç gelişmesi durumudur. Bi-rinci seçenek anti-TB ilaçlardan olumlu yanıt alınamayan ÇİD-TB olgularında uygulanan anti-TB tedavi, klinik izolatların varsa ikinci seçenek anti-TB ilaç in vitro duyarlılık test sonuçlarına, yoksa standart tedavi protokollerine göre yapılmaktadır. Bireysel anti-TB tedavinin, ideal olarak izolatın duyarlılık test sonuçla-rına bakılarak yapılması önerilse de, ikinci seçenek anti-TB ilaç duyarlılık testlerinin sıklıkla yapılamadığı ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde her zaman standart tedavi protokollerine gereksinim duyulmakta-dır. Bu nedenle, uygun standart tedavi protokollerinin oluşturulabilmesi için ulusal ve bölgesel ölçekli di-renç paternlerini ortaya koyacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Bu çalışmada, İstanbul, İzmir ve Ma-nisa illerinin değişik sağlık merkezlerinde soyutlanan 81 ÇİD-TB izolatında, yaygın ilaç direnç varlığının
Geliş Tarihi (Received): 18.07.2012 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 11.09.2012
araştırılması ile Marmara ve Ege Bölgelerinde YİD-TB insidansının belirlenmesine yönelik çalışmalara kat-kı sağlanması amaçlanmış; aynı zamanda klinisyenlere ÇİD-TB hastalarının tedavisinde ikinci seçenek an-ti-TB ilaçların seçimi konusunda faydalanabilecekleri epidemiyolojik verilerin sunulması hedeflenmiştir. İzolatların birinci ve ikinci seçenek anti-TB ilaçlara duyarlılık durumları, tam otomatize florometrik BAC-TEC MGIT 960 cihazında (Becton Dickinson, ABD) modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri kullanılarak araştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 81 ÇİD-TB izolatının 43 (%53.1)’ü İstanbul, 26 (%32.1)’sı İzmir ve 12 (%14.8)’si Manisa ilinde yaşayan hastalardan soyutlanmıştır. Çalışma sonucunda YİD-TB tanımına uyan izolat saptanmamıştır. ÇİD-TB izolatlarının ikinci seçenek anti-TB ilaçlara direnç oranları, amikasin ve kanamisin için %1.2, ofloksasin ve levofloksasin için %2.5, kapreomisin için %14.8, etiyonamid için %37 olarak belirlenmiş, linezolide ise direnç tespit edilmemiştir. Levofloksasin-ofloksasin (p< 0.01), ami-kasin-kanamisin (p= 0.01) ve streptomisin-etiyonamid (p= 0.04) ilaçları arasında direnç durumları bakı-mından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uyum bulunduğu belirlenmiştir. Çalışmada, ÇİD-TB izolatla-rında YİD-TB’nin görülmediği, etiyonamid ve kapreomisine karşı direncin yüksek bulunduğu, ÇİD-TB te-davisinde parenteral aminoglikozid grubundan amikasin veya kanamisinle birlikte, kinolonların ve yeter-li kyeter-linik çalışmalar sonrası yeter-linezoyeter-lidin güvenle kullanılabileceği sonucuna ulaşılmıştır.
Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis kompleks; çok ilaca dirençli tüberküloz; yaygın ilaca di-rençli tüberküloz; ikinci seçenek antitüberküloz ilaç direnci.
ABSTRACT
Increasing number of drug resistant tuberculosis (TB) cases, observed in recent years, is an important public health problem. Extensively drug resistant TB (XDR-TB) is the development of resistance against any fluoroquinolones and at least one of the injectable second line anti-TB drugs in addition to resistan-ce against isoniazide and rifampicin which are the first line anti-TB drugs [definition of multidrug resistant TB (MDR-TB)]. Anti-TB therapy failed with first-line anti-TB drugs due to MDR-TB cases is being planned according to second-line anti-TB drug susceptibility test results if available and if not, standart treatment protocols are used. Although it is recommended that individual anti-TB therapy should be designed ac-cording to the isolate’s susceptibility test results, standart therapeutic protocols are always needed since second-line anti-TB drug susceptibility testing generally could not be performed in developing countries like Turkey. For this reason, nationwide and regional surveillance studies to determine the resistance pat-terns are always needed to make decisions about the standard therapy algorithms. In this study, it was ai-med to investigate the presence of extensive drug resistance among 81 MDR-TB isolates obtained from various health care facilities from Istanbul, Izmir and Manisa and to determine the XDR-TB incidence in Marmara and Aegean regions. Furthermore, we aimed to provide epidemiological data to clinicians to support their choice of second-line anti-TB drugs for MDR-TB infections. Susceptibility testing of isolates for the first and the second-line anti-TB drugs were performed by using modified Middlebrook 7H9 broth in fluorometric BACTEC MGIT 960 system (Becton Dickinson, USA). Eighty-one MDR-TB isolates included in this study were isolated from 43 (53.1%) patients residing in Istanbul, 26 (32.1%) in Izmir and 12 (14.8%) in Manisa provinces. We could not find any isolate consistent with XDR-TB definition in this study. Second-line drug resistance rates of MDR-TB isolates to amikacin and kanamycin were 1.2%, ofloxacin and levofloxacin were 2.5%, capreomycin was 14.8%, ethionamide was 37% whereas linezolid resistce was not detected. Statistically significant correlation was detected between resistanresistce rates of these an-tibiotic pairs; levofloxacin-ofloxacin (p< 0.01), amikacin-kanamycin (p= 0.01) and streptomycin-ethiona-mide (p= 0.04). In our study, extensive drug resistance was not encountered in any MDR-TB isolates whi-le high resistance rates was observed against ethionamide and capreomycin. It can be concluded that pa-renteral aminoglycosides amikasin and kanamycin, fluoroquinolones and linezolid seemed to be reliable anti-TB agents in MDR-TB treatment, however, further larger scale studies are needed.
GİRİŞ
Tüberküloz (TB), enfeksiyöz bir etkene bağlı ölüm nedenleri arasında dünyada halen ilk sıralarda yer almaktadır. Resmi veriler, ülkemizde TB insidansının nispeten durağan seyrettiğini, hatta bir miktar azaldığını göstermektedir. Ancak ülkemizde bakteriyolojik tanı oranlarının düşük olması, anti-TB ilaç duyarlılık testi yapan merkezlerin yeterli sayı-da olmaması, çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) olgularının önemli oransayı-da bulunması ve kür oranlarının düşüklüğü gibi nedenlerden dolayı ulusal TB kontrol programımız, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hedeflerine henüz ulaşamamıştır1.
1990’lı yılların başından itibaren önemli bir sorun haline gelen TB’de ilaç direnci, ha-talı tedavi uygulamaları esnasında ortaya çıkmaktadır. Anti-TB ilaçlara direnç, hastaya (tedavi uyumsuzluğu, düzensiz ve kesintili tedavi uygulamaları), klinisyene (yetersiz te-davi rejimleri, tete-davinin takip edilmemesi), laboratuvara (birinci ve ikinci seçenek anti-TB ilaç duyarlılık testlerinin yapılmaması), yönetime (hastanın yönlendirilmesindeki ha-talar, ilaç temininin sınırlı ya da kesintili olması) ve ilaç üreticilerine (biyoyararlanımı dü-şük, standartların altında ilaç üretimi, anti-TB ilaçların piyasadan serbest ve reçetesiz sa-tın alınabilmesi) bağlı sebepler yüzünden gelişmektedir2,3. Günümüzde birinci seçenek (primer = majör) anti-TB ilaçlardan olan isoniazid (INH) ve rifampisin (RIF)’e karşı di-rençli Mycobacterium tuberculosis kompleks izolatlarının neden olduğu ve ÇİD-TB olarak tanımlanan enfeksiyon, düşük kür oranları, kötü prognoz ve yüksek tedavi maliyetleri ile önemli bir sorundur2,4-6. DSÖ, 2006 yılında, kinolon grubundan en az bir ilaca ve ek olarak parenteral ilaçlardan [streptomisin (STR), kanamisin (KAN), amikasin (AMK), kap-reomisin (KAP)] en az birine dirençli bulunan ÇİD-TB basillerini, yaygın ilaca dirençli TB (YİD-TB) izolatları olarak tanımlamıştır2. Özellikle ulusal TB kontrol programlarının yeter-li düzeyde uygulanmaması ve ÇİD-TB tedavisinde ikinci seçenek anti-TB ilaçların yete-rince ve düzenli kullanılmaması gibi nedenlerle ÇİD-TB olgularında YİD-TB gelişebilmek-tedir2,3.
Bu çalışmada, İstanbul, İzmir ve Manisa illerinin değişik sağlık kurumlarında soyutla-nan 81 ÇİD-TB izolatında, yaygın ilaç direnci varlığının araştırılması ve böylece ülkemiz-de YİD-TB insidansının belirlenmesine yönelik çalışmalara katkı sağlanması amaçlanmış; aynı zamanda klinisyenlere tedavide birinci seçenek anti-TB ilaçlardan olumlu yanıt alı-namayan ÇİD-TB hastaların tedavisinde ikinci seçenek anti-TB ilaçların seçimi konusun-da faykonusun-dalanabilecekleri epidemiyolojik verilerin sunulması hedeflenmiştir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma, GATA Etik Kurul’u tarafından onaylandı (10 Kasım 2010 tarih ve 1539 no’lu karar) ve GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi (HEH) Döner Sermaye Kurulu’nun fi-nansal desteği (31 Mart 2011 tarih ve 02/2011 no’lu karar) ile gerçekleştirildi.
Birinci Seçenek Anti-TB İlaç Duyarlılık Testleri
Suşların birinci seçenek anti-TB ilaçlara karşı duyarlılıkları, BACTEC MGIT 960 floro-metrik tam otomatize sistemde modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri içeren MGIT tüp-leri ve hazır olarak temin edilen dört adet antibiyotik [INH, RIF, ethambutol (ETB), STR] süspansiyonu kullanılarak üretici firmanın (Becton Dickinson, ABD) önerileri doğrultu-sunda GATA HEH Mikobakteriyoloji Laboratuvarında tekrar test edildi ve tüm izolatların INH ve RIF’e dirençli (ÇİD-TB izolatı) oldukları doğrulandı.
İkinci Seçenek Anti-TB İlaçların Hazırlanması
İkinci seçenek anti-TB ilaç duyarlılık testinde kullanılan AMK (1.0 µg/ml; Sigma, Al-manya), KAN (2.5 µg/ml; Sigma, AlAl-manya), KAP (2.5 µg/ml; Sigma, AlAl-manya), ofloksa-sin (OFL; 2.0 µg/ml; Sigma, Almanya), levofloksaofloksa-sin (LEV; 1.5 µg/ml; Sigma, Almanya), etiyonamid (ETN; 5.0 µg/ml; Sigma, Almanya) ve linezolid (LIN; 1.0 µg/ml; Discovery Chemicals, İngiltere) toz halinde piyasadan temin edildi. Antibiyotik etken maddelerinin, üretici firmaların önerdikleri ve CLSI kriterlerine uygun çözücü ve sulandırıcılar kullanıla-rak stok solüsyonları hazırlandı7. Çözücü olarak AMK, KAN, KAP için distile su, LEV ve OFL için 1 N sodyum hidroksit çözeltisi, ETN için dimetil sülfoksit ve LIN için metanol kullanıldı. Tüm antibiyotiklerin sulandırma işlemleri ise distile su ile yapıldı7.
Her bir antibiyotik için gerekli olan miktar “Ağırlık (mg) = Hacim (ml) x Konsantras-yon (µg/ml)/Potens (µg/mg)” formülü ile hesaplandı. Potens değerleri, üretici firmaların her antibiyotik için ayrı olarak hazırladığı analiz sertifikalarından alındı. Kullanılacak anti-biyotik miktarı, hassas terazide tartılıp 10 ml çözücüsü içerisine aktarılarak stok solüsyon-ları elde edildi. Çözücü olarak distile su ve sodyum hidroksit kullanılan stok solüsyonlar, 0.22 µm çaplı membran filtrelerden geçirildi ve ilk %20’lik kısımları atıldı. Konsantre ola-rak hazırlanan stok solüsyonlardan distile su ile 100 kat sulandırılaola-rak çalışma solüsyon-ları hazırlandı. Çalışma solüsyonsolüsyon-ları, her birinde 120 µl olacak şekilde 1.5 ml’lik santrifüj tüplerine dağıtıldı ve bu tüpler, ikinci seçenek anti-TB ilaç duyarlılık testleri yapılıncaya kadar -80°C’lik derin dondurucuda saklandı.
İkinci Seçenek Anti-TB İlaç Duyarlılık Testlerinin Yapılması
orta-mında hazırlanan ikinci seçenek anti-TB ilaçların çalışma solüsyonlarının her birinden 100 µl alınarak MGIT tüplerine ayrı ayrı pipetleme yapıldı. Hazırlanmış bakteri inokulüm-lerinden antibiyotik eklenmiş MGIT tüplerinin her birine 500’er µl ilave edildi. Kontrol tü-pü için 9.9 ml steril serum fizyolojik içine 100 µl bakteri süspansiyonu aktarılarak 1/100’lük kontrol süspansiyonu hazırlandı. Bu kontrol süspansiyonundan 500 µl alınarak kontrol tüplerine pipetlendi. Tüplerin ağzı sıkıca kapatılarak 3-4 kez hafifçe alt üst edile-rek karıştırıldı. Sonrasında farklı büyüklüklerdeki antibiyotik duyarlılık testi set taşıyıcıla-rından çalışma için uygun büyüklükte olana doğru sırayla yerleştirme yapılarak barkod-ları okutulduktan sonra inkübasyon için BACTEC MGIT 960 tam otomatize cihazına ak-tarıldı. BACTEC MGIT 960 sistemi, kontrol tüpünde oluşan floresans yoğunluğunu saat başı okumakta ve “Growth Unit (GU)” cinsinden bir değer tespit etmektedir. Kontrol tü-pündeki bu değerin ≥ 400 GU olduğu ilk okumada, cihaz tarafından eş zamanlı olarak antibiyotikli tüplerin de okunması gerçekleştirildi ve GU değerleri hesaplandı. Okunan değer ≥ 100 GU ise sonuç dirençli, < 100 GU ise duyarlı olarak raporlandı. Kalite kont-rol için bütün ilaçlara duyarlı olduğu bilinen M.tuberculosis H37Rv suşu (ATCC 27294) kullanıldı.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.5 programından yararlanıldı. Çalışma verilerinin anali-zinde Fisher’s exact testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında değerlendirildi ve p< 0.05 anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan toplam 81 ÇİD-TB izolatının 43 (%53.1)’ü İstanbul, 26 (%32.1)’sı İz-mir, 12 (%14.8)’si ise Manisa ilinde yaşayan hastalardan izole edilmiştir. INH ve RIF di-renci bulunan izolatların aynı zamanda 44 (%54.3)’ünde ETB, 41 (%50.6)’inde ise STR direnci bulunmaktadır. İzolatların %24.7 (20/81)’sinde sadece INH ve RIF; %24.7 (20/81)’sinde INH, RIF ve ETB; %21 (17/81)’inde INH, RIF ve STR; %29.6 (24/81)’sında ise tüm birinci seçenek anti-TB ilaçlara direnç geliştiği saptanmıştır. Çalışma sonucunda YİD-TB tanımına uyan izolat tespit edilmemiştir. ÇİD-TB izolatlarının ikinci seçenek anti-TB ilaçlara direnç oranları, AMK (n= 1) ve KAN (n= 1) için %1.2, OFL (n= 2) ve LEV (n= 2) için %2.5, KAP (n= 12) için %14.8, ETN (n= 30) için %37 olarak belirlenmiştir. LIN’e ise izolatların hiçbirisinde direnç saptanmamıştır. Test edilen anti-TB ilaçların birbirleriy-le olan direnç ilişkibirbirleriy-leri Tablo I’de sunulmuştur. LEV-OFL (p< 0.01), AMK-KAN (p= 0.01) ve STR-ETN (p= 0.04) ilaçları arasında direnç durumları bakımından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uyum bulunduğu izlenmiştir.
TARTIŞMA
dik-Tablo I.
Antitüberküloz İlaçların Birbirleri ile Olan Direnç İlişkileri ve p Değerleri
AMK KAN LEV ETN OFL KAP STR ETB SR p SR p SR p SR p SR p SR p SR p SR p AMK S -8 0 0 0.01 78 2 0.99 51 29 0.37 78 2 0.99 69 11 0.14 40 40 0.99 36 44 0.45 R --0 1 1 0 0 1 10 0 1 0 1 1 0 KAN S 80 0 0.01 ---7 82 0.99 51 29 0.37 78 2 0.99 69 11 0.14 40 40 0.99 36 44 0.45 R 01 -1 0 0 1 10 0 1 0 1 1 0 LEV S 78 1 0.99 78 1 0.99 -5 1 2 8 0.13 79 0 < 0.01 67 12 0.99 39 40 0.99 36 43 0.99 R 20 20 -0 2 0 2 2 0 1 1 1 1 ETN S 51 0 0.37 51 0 0.37 51 0 0.13 -5 1 0 0.13 44 7 0.75 30 21 0.04 27 24 0.11 R 29 1 2 9 1 28 2 -2 8 2 25 5 1 0 2 0 1 0 2 0 OFL S 78 1 0.99 78 1 0.99 79 0 < 0.01 51 28 0.13 -6 7 1 2 0.99 39 40 0.99 36 43 0.99 R 20 20 0 2 0 2 -2 0 1 1 1 1 KAP S 69 0 0.14 69 0 0.14 67 2 0.99 44 25 0.75 67 2 0.99 -3 1 3 8 0.06 30 39 0.36 R 11 1 1 1 1 12 0 7 5 1 2 0 -9 3 7 5 STR S 40 0 0.99 40 0 0.99 39 1 0.99 30 10 0.04 39 1 0.99 31 9 0.06 -2 0 2 0 0.5 R 40 1 4 0 1 40 1 2 1 2 0 4 0 1 38 3 -1 7 2 4 ETB S 36 1 0.45 36 1 0.45 36 1 0.99 27 10 0.11 36 1 0.99 30 7 0.36 20 17 0.5 -R 44 0 4 4 0 43 1 2 4 2 0 4 3 1 39 5 2 0 2 4
--AMK: Amikasin; ETB: Etambutol; ETN: Etiyonamid; KAN: Kanamisin; KAP: Kapreomisin; LEV
: Levofloksasin; OFL: Ofloksasin; STR: Str
katlerin yeniden TB hastalığına yönelmesine neden olmuştur4,5. ÇİD-TB suşları ile enfek-te olguların kısa sürede belirlenerek uygun ilaçlarla enfek-tedavi edilmesi, hem enfek-tedavi maliye-tinin azalmasını, hem de bulaş zincirinin kırılarak toplumdaki dirençli TB hastaların kont-rol altına alınmasını ve yeni olguların önlenmesini sağlamaktadır1,4,5. Küresel olarak tüm TB olguları içinde ÇİD-TB oranı %3.6’dır. Bu olguların %86’sı, 15’i Avrupa’da olmak üze-re 27 ülkeye dağılmıştır. En yüksek ÇİD-TB olgusu bulunan ilk dört ülke sırasıyla Çin, Hin-distan, Rusya ve Güney Afrika’dır. Sağlık Bakanlığı’nın82009 yılı verilerine göre, ülkemiz-de tüm TB olguları göz önüne alındığında ÇİD-TB oranı %5.1 olup, bu enfeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek ikinci seçenek anti-TB ilaçların duyarlılık sonuçlarını içeren yeterince çalışma bulunmamaktadır9.
Güney Afrika’da 2005 yılında ortaya çıkan TB salgınında, 536 TB hastasından 221’in-de ÇİD-TB ve bunlardan 53’ün221’in-de YİD-TB saptanmış; bu 53 hastadan 52’si ilk 25 gün221’in-de YİD-TB nedeniyle kaybedilmiştir2. DSÖ’ye 2007 yılında global olarak 28 ülkeden 772 YİD-TB olgusu bildirilmiş iken, bu sayı 2008 yılında 33 ülkeden 963 olguya yükselmiştir. Birçok mikobakteriyoloji laboratuvarının ikinci seçenek anti-TB ilaç duyarlılık testi yap(a)maması nedeniyle, YİD-TB olgularının çoğuna tanı konulamadığı gerçeğinin de göz ardı edilmemesi gerekir. En az bir YİD-TB olgusu bildiren ülkelerin verileri birleştiril-diğinde, ÇİD-TB’li hastalar arasında YİD-TB’li hasta oranı %5.4 olarak hesaplanmıştır4,5. ÇİD-TB olguları içinde YİD-TB oranının %10’un üstünde olduğu ülkeler; Japonya, Taci-kistan, Ukrayna, Azerbaycan, Estonya, Letonya, Litvanya ve Güney Afrika’dır4,5. Bu konu-da ülkemizde 2008 yılınkonu-da yayınlanan ilk raporkonu-da, Ege Bölgesinde 40 ÇİD-TB hasta izo-latından birinin YİD-TB izolatı olduğu bildirilmiştir10. Ülkemizde ÇİD-TB izolatlarının ikin-ci seçenek anti-TB ilaçlara duyarlılık durumlarını araştıran çalışmalarda kullanılan yöntem ve besiyerleri kadar, ilaçların kritik konsantrasyonları ve kritik proporsiyon oranları da farklılıklar göstermektedir. Bazı çalışmalarda ise birinci seçenek anti-TB ilaçlara duyarlı (ÇİD olmayan) izolatların da ikinci seçenek anti-TB ilaçlara duyarlılık durumları test edil-miştir11-13. Birinci seçenek anti-TB ilaçlara duyarlı izolatların tedavisinde ikinci seçenek anti-TB ilaçların yer alması rasyonel olmadığından bu tür verilerin değeri de tartışmalıdır.
standart yöntem olarak kabul edilse de, emek-yoğun olması, uygulama zorlukları ve ru-tin kullanımda sınırlayıcı birçok faktörün olması gibi dezavantajları mevcuttur15,16. Bazı otörler tarafından radyometrik BACTEC 460 TB sistemi ikinci seçenek anti-TB ilaç duyar-lılık testleri için “altın standart” olarak tanımlanmakla birlikte, sistemin yarı otomatize ol-masının getirdiği yöntemsel iş yükü, 12B şişelerinin radyoaktif madde içermesi ve uygu-lamalarda kontaminasyon riskini artıran enjektör kullanımını gerektirmesi gibi bazı deza-vantajları bulunmaktadır17.
Test edilen ilaçların çalışmada kullanılan kritik konsantrasyon değerleri, daha önce BACTEC MGIT 960 sistemi ile ilgili yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda ortaya konulan ve CLSI7tarafından da kabul edilmiş değerlerdir. ÇİD-TB izolatlarında kinolon ve parenteral ilaç dirençlerinin bilinmesi, YİD-TB’nin tanımlanması için yeterlidir4,5. Çalışmamızda ÇİD-TB izolatlarında test edilen ikinci seçenek anti-ÇİD-TB ilaçlar, AMK, KAN, KAP, OFL, LEV, ETN ve LIN antibiyotikleridir. AMK ve KAN, etki mekanizmaları benzer, TB’ye karşı eşit etkin-lik gösteren, aralarında çapraz direnç görülebilen ve CLSI7tarafından ikisinin de test edil-mesi önerilen parenteral aminoglikozidlerdir. Kinolon grubunda ise grup temsilcisi OFL’nin yanı sıra LEV de çalışmaya dahil edilmiştir7. Araştırmamızda ÇİD-TB izolatlarında en sık direnç, ETN’ye karşı (%37) saptanmıştır. DSÖ, anti-TB ilaçların beş grup altında sı-nıflandırılmasını önermiştir3. ETN, bu sınıflandırmanın dördüncü grubu olan “oral bak-teriyostatik ikinci seçenek anti-TB ilaçlar” arasında yer almaktadır. ETN, INH’nin yapısal bir analoğu olup benzer etki mekanizması ile mikolik asit biyosentezini inhibe etmekte-dir. Bu yüksek direnç oranı, inhA geninde oluşabilen mutasyonlar nedeniyle INH ve ETN arasındaki çapraz direnç varlığı ile açıklanabilir6,18-21. Ancak çalışılan M.tuberculosis kompleks izolatlarında %100 oranındaki INH direncine karşı ETN direncinin %37 olarak belirlenmiş olması, direnç gelişimine neden olan farklı gen mutasyonlarının varlığını dü-şündürmektedir. Ülkemizde ÇİD-TB izolatlarında bildirilen ETN direnci %22-65.6 arasın-da değişmektedir6,9,10,20,21. Bulduğumuz oran (%37) bu sınırlar arasındadır. Dünya ge-nelinde ETN direncine yönelik veri bildirimleri ise önemli farklılar (örn. Rusya’da %92.2; Etiyopya’da %0) göstermektedir22.
DSÖ’nün anti-TB ilaç sınıflandırmasında ikinci grup olan “parenteral verilen anti-TB ilaçlar” içinde aminoglikozidler (STR, AMK, KAN) ve etki mekanizması aminoglikozidle-re benzeyen KAP bulunmaktadır3. Kayalı ve arkadaşları20, 2002-2003 yılları arasında Lö-wenstein Jensen (LJ) besiyerinde indirekt proporsiyon yöntemiyle yaptıkları çalışmada, 50 ÇİD-TB izolatının hiçbirisinde KAP direnci saptamamışlardır. Ancak bir başka çalışma-da, standart agar proporsiyon dilüsyon yöntemi ile ÇİD-TB olmayan 100 M.tuberculosis kompleks izolatında KAP direnci %56 oranında bildirilmiştir13. Tansel ve arkadaşları9ise 64 ÇİD-TB izolatının %48.4’ünü KAP’a duyarlı, %17.2’sini orta duyarlı ve %34.4’ünü di-rençli bulmuşlardır. Diğer ulusal çalışmalarda ÇİD-TB izolatlarında KAP direnci %1.3 (1/75)21ve %25 (10/40)10oranında bulunmuştur. Çalışmamızda ise KAP direnci %14.8 oranında saptanmıştır.
Ar-jantin’den yapılan iki çalışmada KAN için sırasıyla %41.6 ve %28.3 gibi yüksek direnç oranları bildirilmiştir14,18. Bu durum, hastaların söz konusu anti-TB ilaçları önceden kullan-mış olmalarına ya da analogları ile yapılan monoterapilere bağlankullan-mıştır. Çiçek Saydam ve arkadaşları13, ÇİD-TB olmayan izolatlarda KAN direncini %41 oranında saptamışlar; bu durumun üriner sistem ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ami-noglikozidlerin yaygın kullanımından kaynaklanmış olabileceğini ileri sürmüşlerdir. TB’nin erken dönemindeki tanısal zorluklar ve alt solunum yollarının özgül olmayan enfeksiyon-larında aminoglikozidlerin yaygın olarak kullanılması sonucunda M.tuberculosis’de ami-noglikozidlere karşı çapraz direnç gelişebildiği bildirilmektedir13,20,21. TB izolatlarında AMK ve KAN arasında çapraz direnç gözlenebilirken, bu iki ilaçla STR arasında çapraz di-renç oluşmamaktadır21. KAN ve KAP arasında da çapraz direncin ortaya çıkabileceği öne sürülmektedir14,19,21. Avkan Oğuz ve arkadaşları6, İstanbul’da 1995-1997 yılları arasında LJ besiyerinde proporsiyon yöntemiyle test ettikleri 32 ÇİD-TB izolatında STR direncini %68.7 oranında bulmuşlar; KAN (%9.3) ve KAP (%12.5) için daha düşük direnç oranları elde etmişlerdir. Bu sonuç, STR’ye dirençli ÇİD-TB izolatlarında diğer aminoglikozidlerin tedavide seçenek olarak düşünülebileceğini göstermektedir21. Çalışmamızda, AMK ile KAN’a dirençli sadece bir izolat bulunmuş ve bu antibiyotiklere direnç oranı %1.2 olarak hesaplanmıştır. Aynı izolat, KAP ve ETN’ye de dirençli bulunmuştur. Di Perri ve arkadaşla-rı23KAP’a dirençli izolatların genellikle AMK’ya dirençli olmadığını bildirmişlerdir. Çalışma-mızda da KAP’a dirençli 12 izolatın 11 (%91.7)’i AMK ve KAN’a duyarlıdır. Tansel ve ar-kadaşları9, 64 ÇİD-TB izolatının AMK’ya direnç durumunu mikrodilüsyon yöntemiyle araş-tırmışlar; %56.3’ünün duyarlı, %23.4’ünün orta duyarlı ve %20.3’ünün dirençli olduğu-nu saptamışlardır. Şatana ve Yeğenoğlu21, İstanbul’da 2000-2001 yılları arasında BACTEC 460 radyometrik ve agar proporsiyon yöntemleriyle yaptıkları çalışmada 75 ÇİD-TB izola-tının tümünün KAN’a duyarlı olduğunu rapor etmiştir. Özkütük ve arkadaşları10, 40 ÇİD-TB izolatından sadece 2 (%5)’sinin AMK ve KAN’a dirençli olduklarını belirtmiş; Kayalı ve arkadaşları ise ÇİD-TB izolatlarının %6 (3/50)’sında KAN direnci saptamışlardır.
Oral veya intravenöz yolla kullanılabilen florokinolonlar, DSÖ’nün anti-TB ilaçları sınıf-landırmasında üçüncü grubu oluşturmaktadır3. Florokinolonlar, makrofaj içine girme ve burada birikme özelliğine sahip olup in vitro ve in vivo koşullarda TB basillerine etkinliği yüksek ve iyi tolere edilebilen antibiyotiklerdir3,24. Hastaların önceki tedavilerinde OFL kullanılmamış olması ve yeni tedaviye OFL eklenmesi, ÇİD-TB tedavisinde başarı şansını artırmaktadır21. Özkütük ve arkadaşları10, ÇİD-TB izolatlarında OFL direncini %5 (2/40) olarak bulmuşlar ve bu izolatlardan birinin aynı zamanda ETN ve KAP’a da dirençli oldu-ğunu göstermişlerdir. Bir başka çalışmada21 75 ÇİD-TB izolatında OFL direnci saptan-mazken, diğer bir çalışmada %4 (2/50) olarak bildirilmiştir. Tansel ve arkadaşları9da, 64 ÇİD-TB izolatının siprofloksasine dirençlilik, orta duyarlılık ve duyarlılık oranlarını sırasıy-la %14.1, %3.1 ve %82.8 osırasıy-larak vermiş; bu oransırasıy-ların ksırasıy-laritromisin için %32.8, %12.5 ve %54.7 olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda saptadığımız %2.5’lik (2/81) OFL di-renç oranı bu çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur.
bağlı olarak OFL’den iki kat daha yüksek aktiviteye ve daha geniş spektruma sahiptir. Ay-nı zamanda LEV’in birinci seçenek anti-TB ilaçlar ile birlikte kullaAy-nıldığında sinerjik etkili olduğu, postantibiyotik etkisinin bulunduğu belirtilmektedir24. 1997-1999 yılları arasın-da LEV’in ülkemizde yeni kullanıma girdiği dönemde yapılan bir çalışmaarasın-da, ÇİD olma-yan 52 TB izolatının tümü LEV’e duyarlı bulunmuştur24. Çalışmamızda ÇİD-TB izolatla-rında saptadığımız LEV direnci (%2.5), OFL’ye benzer orandadır.
LIN, oksazolidon grubunun klinik kullanımdaki ilk temsilcisi olup DSÖ’nün anti-TB ilaç sınıflandırılmasında beşinci grup olan “anti-TB etkinliği kanıtlanmamış ilaçlar” ara-sındadır3. Çalışmamızda ÇİD-TB izolatları arasında LIN’e dirençli izolat saptanmamıştır. Dünyada ve ülkemizde yapılan geçmişteki çoğu çalışmada benzer şekilde LIN’e direnç-li izolat gözlenmemişken, son yıllarda nadiren in vitro LIN MİK değerlerinde artış ile ka-rakterize dirençli izolatlar bildirilmektedir25,26. Ancak Schecter ve arkadaşları27, 30 ÇİD-TB olgusunda LIN etkinliğini araştırmışlar ve ilacın tedavide oldukça etkin olduğunu bil-dirmişlerdir. Erturan ve Uzun28da yaptıkları çalışmada, 39 ÇİD-TB izolatının tümünün LIN’e in vitro olarak duyarlı bulunduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte yine de LIN’ın, in vitro olarak duyarlı bulunsa bile in vivo etkinliğinin net olarak gösterilebilme-si ve ÇİD-TB tedavi protokollerinde kullanılabilmegösterilebilme-si için daha kapsamlı klinik çalışmala-ra gerek vardır.
Çalışmamızda, test edilen ilaçların birbirleriyle ilişkilerinin karşılaştırılması sonunda, LEV-OFL (p< 0.01) ve AMK-KAN (p= 0.01) arasında direnç durumları bakımından istatis-tiksel olarak anlamlı uyum bulunduğu saptanmıştır (Tablo I). Bu ilaçların etki profillerinin ve direnç mekanizmalarının benzer olması nedeniyle bu sonuç şaşırtıcı değildir29. Dikkat çekici olan STR ve ETN dirençleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir sonucun (p= 0.04) bulunmasıdır. Literatürde STR ve ETN arasında çapraz direncin olduğuna dair ve-riye rastlanmamıştır. Bu ilişkinin daha net ortaya konabilmesi için çok sayıda ÇİD-TB izo-latı ile yapılacak anti-TB ilaç duyarlılık çalışmalarına ihtiyaç vardır.
TEŞEKKÜR
Çalışmanın metodolojisine katkılarından dolayı İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Moleküler Tüberküloz Epidemiyoloji Birimi’nden Doç. Dr. Kaya KÖK-SALAN’a teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz. ANKEM 2007; 21(Ek 2): 76-80.
2. Baylan O. Çok ilaca dirençli tüberkülozdan sonra yaygın ilaca dirençli ve tüm ilaçlara dirençli tüberküloz formları: Eski hastalığın yeni yüzleri. Mikrobiyol Bul 2011; 45(1): 181-95.
3. Baylan O. İlaca dirençli tüberkülozun tedavisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2012; 32(3): 788-804.
4. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: World Health Organization Report 2010. WHO/HTM/TB/2010.7. WHO, Geneva.
5. World Health Organization. Multidrug and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis (M/XDR-TB): 2010 Glo-bal Report on Surveillance and Responce. WHO/HTM/TB/2010.3. WHO, Geneva.
6. Avkan Oğuz V, Akbal H, Sarıbaş S, Karagöz T, Öztürk R. Edinsel çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculo-sis suşlarının major ve minör antitüberküloz ilaçlara duyarlılığı. İnfeksiyon Derg 2000; 14(3): 383-6. 7. Clinical and Laboratory Standards Insitute. Susceptibility testing of mycobacteria, nocardiae, and other
ae-robic actinomycetes. Approved Standard. CLSI Document M24-A2. 2011, 2nded. CLSI, Wayne, PA.
8. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu. Sağlık Bakanlı-ğı Yayın No: 845, 2011. Fersa Ofset, Ankara.
9. Tansel Ö, Yüksel P, Kuloğlu F, Akata F. Çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis suşlarının sekonder an-titüberküloz ilaçlara duyarlılık sonuçları. İnfeksiyon Derg 2003; 17(3): 313-5.
10. Özkütük N, Sürücüoğlu S, Gazi H, Coşkun M, Özkütük A, Özbakkaloğlu B. Second-line drug susceptibiliti-es of multidrug-rsusceptibiliti-esistant Mycobacterium tuberculosis isolatsusceptibiliti-es in Aegean region-Turkey. Turk J Med Sci 2008; 38(3): 245-50.
11. Uzun M, Kiraz M, Kaya D, Aktan G, Kasımoğlu Ö. Mycobacterium türlerinin antitüberküloz ilaçlara duyarlı-lıkları. ANKEM 1993; 7(4): 273-6.
12. Yüce A, Yücesoy M, Ercan H, Çeliktepe E, Yuluğ N. Mycobacterium tuberculosis suşlarının antitüberkülo ilaç-lara direnç paternleri ve izoniazid direnci ile katalaz aktivitesi arasındaki ilişki. Klimik Derg 1997; 10(1): 33-5.
13. Çiçek Saydam C, Çavuşoğlu C, Burhanoğlu D, Özkalay N, Badak FZ, Bilgiç A. Susceptibility of Mycobacte-rium tuberculosis strains to first-line and second-line anti-tuberculosis drugs in Ege University hospital. Turk J Med Sci 2001; 31(5): 395-400.
14. Toungoussova OS, Mariandyshev AO, Bjune G, Caugant DA, Sandven P. Resistance of multidrug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis from the Archangel oblast, Russia, to second-line anti-tuberculosis drugs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24(3): 202-6.
15. Ermertcan S, Hosgor-Limoncu M, Erac B, Tasli H, Cavusoglu C, Bozkurt H. In vitro activity of linezolid aga-inst Mycobacterium tuberculosis strains isolated from Western Turkey. Jpn J Infect Dis 2009; 62(5): 384-5. 16. Mitchison DA. Drug resistance in tuberculosis. Eur Respir J 2005; 25(2): 376-9.
17. Springer B, Lucke K, Calligaris-Maibach R, Ritter C, Böttger EC. Quantitative drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis by use of MGIT 960 and EpiCenter instrumentation. J Clin Microbiol 2009; 47(6): 1773-80.
18. Morcillo N, Di Giulio B, Testani B, Pontino M, Chirico C, Dolmann A. A microplate indicator-based method for determining the susceptibility of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis to antimicrobial agents. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(2): 253-9.
20. Kayali R, Cöplü N, Ceyhan I, Ocak F, Citil BE, Esen B. The rates of resistance to second-line drugs in mul-tidrug resistant Mycobacterium tuberculosis strains. Mikrobiyol Bul 2006; 40(1-2): 1-7.
21. Şatana D, Yeğenoğlu Y. Çoğul ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis kompleksi suşlarının sekonder ilaç-lara duyarlılığının BACTEC ve agar proporsiyon yöntemleri ile araştırılması, s: 198. Uzun M, Erturan Z (ed), 4. Ulusal Mikobakteri Simpozyumu (31 Ekim-2 Kasım 2002, Abant) Kitabı. 2002, Türk Mikrobiyoloji Cemi-yeti Yayın No: 45, İstanbul.
22. Abate G, Miorner H, Ahmed O, Hoffner SE. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis strains isolated from re-treatment cases of pulmonary tuberculosis in Ethiopia: susceptibility to first-line and alternative drugs. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2(7): 580-4.
23. Di Perri G, Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis? J Antimicrob Chemother 2004; 54(3): 593-602.
24. Sürücüoğlu S, Akçalı S, Kurutepe S, Saydam C, Özkütük N, Özbakkaloğlu B. Mycobacterium tuberculosis izo-latlarının levofloksasine in vitro duyarlılığı. İnfeksiyon Derg 2000; 14(2): 197-200.
25. Richter E, Rüsch-Gerdes S, Hillemann D. First linezolid-resistant clinical isolates of Mycobacterium tuberculo-sis. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(4): 1534-6.
26. Huang TS, Liu YC, Chen YS, Tu HZ, Chen BC. In vitro activities of linezolid against clinical isolates of Myco-bacterium tuberculosis complex isolated in Taiwan over 10 years. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52(6): 2226-7.
27. Schecter GF, Scott C, True L, Raftery A, Flood J, Mase S. Linezolid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 2010; 50(1): 49-55.
28. Erturan Z, Uzun M. In vitro activity of linezolid against multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis iso-lates. Int J Antimicrob Agents 2005; 26(1): 78-80.
